[关键词] 公立医院；经济管理；方法措施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 13. 091
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）13- 0164- 03
1 加强公立医院经济管理的组织建设，保障各项经济管理工作的正常运行
公立医院的经济管理工作牵涉面广，仅依靠财务部门或审计部门是不够的。医院领导要高度重视经济管理工作。建议医院应建立经济管理的三级管理网络，明确相应职责，即：领导组组长、领导组、经济管理办公室。领导组组长应由院长担任，作为医院经济管理的第一责任人，其职责是对医院各项经济管理制度的建立健全及有效实施负责，对经济管理资料的真实性、完整性负责。领导组成员中应包括院级领导、财务审计部门、采购部门、纪检监察、总务后勤、设备管理、医护管理部门等。其职责是：按照国家有关规定定期召开会议，梳理医院各项经济活动业务流程，在此基础上指导经济管理办公室建立健全各项经济管理内部管理制度并督促认真执行，对医院经济管理中遇到的问题及时研究解决，及时优化、改进各项经济管理流程。经济管理办公室一般应设在财务管理部门，其职责是根据医院经济管理工作的各项制度和规定，负责组织实施医院预算管理、收支管理、成本控制、资产管理、绩效考评、内部控制等各项经济管理具体工作。
2 强化医院经济管理各方面的制度建设，营造良好的经济管理工作氛围
各项经济管理制度的完善与否，医院管理干部及职工熟知程度如何，管理制度能否得到有效执行，直接关系到医院经济管理工作的成败。公立医院经济管理的相关制度一般包括：医院内部控制制度、医院预算管理制度、成本核算控制制度、重大经济活动集体决策制度、采购管理流程、绩效分配制度、固定资产及库存物资管理规定、资金支付流程管理规定、财务报销规定、各项费用控制规定等，涵盖了医院经济管理工作的方方面面。公立医院应严格按照制度规定，结合工作实际，一要梳理优化各项经济管理业务工作流程；二要补充完善各项制度建设，对重大经济活动要实行集体决策制度；三要将医院各项管理制度汇编成手册，印发至相关科室及全院管理干部，以供学习执行；四要明确对各项经济活动进行有效管理的科室部门，加强内部控制，强化管理权责，进而使制度的执行落实到实处。
3 公立医院各项经济活动管理的方法措施
3.1 医院预算管理
医院的财务部门应根据医院年度工作计划，按照规定程序编制每年的财务收支预算及物资设备采购预算；对按照程序上报批复的预算及时进行指标分解、具体落实各科室部门的预算管理任务，下达科室二级预算管理指标；根据批复的预算安排医院各项收支和物资采购，确保预算严格有效执行；对超出预算的各项收支，严格管控并按规范程序办理各项预算的追加、调整；每季度对预算执行情况进行分析并将结果汇报医院预算管理委员会。
作为医院管理层面，应定期召开预算分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性；同时应强化对预算执行情况考核结果的应用，应将各科室预算执行的考核结果与综合目标管理相结合，进一步强化预算管理对医院各项经济活动的约束。
3.2 医院财务收支管理
医院应明确各项收支由财务部门归口管理核算，严禁设立账外账，严禁科室及部门私自截留收入不入账；进一步规范资金支付和大额现金发放管理；通过加强内涵管理，进一步优化医院收入支出结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重。
作为具体负责医院收支管理的部门，应各司其责，相互配合，确保医院的各项收支活动真实、合法、完整。其中，医院物价管理部门应根据省市医疗收费制定的公立医院医疗收费项目、标准，进一步补充完善医院医疗收费体系，依法组织各项医疗收入，做到不多收、不漏收，确保医院收入的完整性，同时要进一步完善价格监督检查机制，加强对收费标准执行情况的检查，将检查结果纳入科室绩效考核；医院财务部门应设置票据专管员，加强各类财务票据的购买、使用、核销的登记管理工作；会同医保管理部门加强对各项医疗应收款项的催收回笼工作；完善退费管理制度，加强退费审核；建立健全医院各项支出内部管理制度，确定各项支出标准，明确支出报销流程，严格按照制度规定办理各项支出事项。医院费用结算管理部门应严格按照规定流程办理门诊及住院病人的费用收取及入出院手续工作；完善病人各项费用结算资料；建立患者费用复核制度，减少收费差错；收费员每天必须出具日报表并及时上交财务审核，严禁截留挪用，强化对收费行为的监管；进一步加强医疗欠费病人的管理，减少坏账。医疗质量管理控制部门及医保管理部门应在保证医疗安全的前提下，积极推进临床路径应用及单病种付费管理，加强病人次均费用控制；进一步优化医院业务收入结构，严格控制药品比例及耗材比例。医院人事部门应进一步落实公立医院定员定岗管理工作，制定切实有效的绩效考评方案，在保证医院各项经济工作运转的前提下，合理控制人员数量，提高医务人员薪资待遇，充分调动医务人员积极性。
3.3 医院成本核算与控制管理
医院应成立成本管理工作领导小组，设立成本管理机构和岗位；建立健全成本控制考核制度，定期召开成本专题会议；强化全员的成本控制意识，制定切实有效的措施有效防止资源浪费；引进医院成本管理信息系统，科学开展成本管理工作，并将成本控制结果纳入科室绩效考评体系；积极推进保安、保洁、洗涤、食堂、停车等后勤服务社会化。
医院财务部门要按照规定的方法与流程开展医院全成本核算工作，在以科室、诊次、床日为核算对象的基础上，利用信息化手段，探索开展项目成本与病种成本核算；定期对核算结果进行分析，提出合理化建议。医院医务护理管理部门应进一步强化科室成本意识；在保证各项医疗活动正常运转的基础上，科学合理控制人员数量；在保证医疗安全的基础上，严格控制高质耗材使用，减少卫生材料消耗，控制药品费用。医院后勤管理部门应积极探索开展后勤服务社会化模式，在条件成熟的情况下，通过公开招标方式确定有资质的专业机构提供后勤社会化签约服务；应进一步建立健全节能管理制度，控制能源消耗，推动节约型医院的建设。基建采购管理部门要加强对设备、工程、材料采购成本的控制，降低采购成本，提高资金使用效率。
3.4 医院国有资产管理
医院应按规定要求设置资产管理部门，明确管理职责，合理配置和有效利用国有资产，提高资产使用效率；规范房屋等资产出租出借行为，对外投资必须进行可行性论证并按规定报批；加强负债管理，严格按照规定程序控制医院建设标准和配置大型医用设备；严格资产管理，明确管理职责，确保国有资产的保值增值。
医院资产管理部门要严格按照《行政事业单位国有资产管理办法》加强医院固定资产的采购、验收、出库、调拨、处置等环节管理。医院财务管理部门应加强银行账户管理和货币资金核查；及时清理应收及预付款项；严格执行负债审批制度。医院采购管理部门在保证临床安全使用的基础上，合理确定存货库存定额，加快资金周转；加强库存物资盘点、效期的管理，对高值耗材实行条形码追溯。医院基建及审计部门要进一步完善基建项目的管理、议事决策与审核机制，健全建设项目招投标和监理制度，强化建设项目的过程管理，基本建设项目及超过一定金额以上的零星维修项目应按规定办理决算审计。
3.5 医院采购业务及合同管理
医院应进一步建立健全物资采购管理制度，在充分论证的基础上，根据医院发展和需求编制每年的物资设备采购计划；严格遵循国家省市相关规定，落实药品耗材网上集中采购交易制度和备案交易制度，应纳入政府采购的必须按规定执行，未纳入政府采购范围的，医院应严格按照院部物资采购流程规定进行采购；进一步强化财务部门、纪检及审计部门对采购过程的全程监管。建立健全合同管理制度，对合同履行情况实施有效监控，对重大经济合同的签订应组织法律、技术、财务专家参与谈判。
医院财务部门在汇总相关部门专项采购计划的基础上，制定全院物资设备采购专项预算并按规定报上级部门批准；医院采购管理部门采购药品耗材必须在省医药采购平台上运行，禁止平台外交易；应遵循政府采购规定及院部采购物资流程进行各项物资的采购；进一步完善各项物资的采购计划、验收入库、领用审批等环节管理；对计划外的采购业务，应严格按程序办理追加预算后方可按程序进行。医院行政管理部门负责对医院的所有合同业务实施统一规范管理，各科室签订的合同均应由院办进行统计、分类、归档，实行合同的全过程管理。医院审计部门重大经济合同履行情况应进行专项审计。
3.6 医院绩效考核与分配机制建设
医院应结合公立医院改革实际，完善公立医院内部考核与奖惩制度，充分调动医务人员工作积极性。加强各科室综合目标管理，进一步强化考核结果的应用。通过科学制定内部绩效考核方案和设立专项绩效考核资金，建立规范诊疗的激励约束机制，促进规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提升医院服务能力和水平。
医院人事财务部门要结合医院经济运行情况，制定切实可行的绩效分配方案和专项绩效考核奖励方案，要重点突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、风险程度、成本控制、预算管理、医德医风患者满意度等指标。医疗质量管理部门应结合公立医院改革相关政策，进一步完善各科室月度绩效考核和年度综合目标考核方案；并将考核结果与绩效方案挂钩。
[关键词] 经济管理；运营；精细化管理；投资评估
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 18. 011
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）18- 0016- 02
新医改形势下医院经济管理中暴露出医院经济管理理念落后、管理模式比较粗放[1]的问题。医院的粗放式管理究其原因主要是对先进的管理理论、方法和工具的运用比较滞后，相比民营医院而言，公立医院经济管理粗放的问题尤为突出。因此有必要借助更科学的经济管理理论和工具来解决目前的现状，提高公立医院的资源配置效率和效益，提升自身竞争力。现代的经济管理理论和实践经验为解决这一问题提供了可能性。
1 科室运营管理引进分析工具
随着公立医院医改的深化，许多大型公立医院逐步加强了医院的预算管理和成本管理，但一般是从医院整体的角度出发，较少对医院下属各个科室进行宏观到微观逐步的分析和管理。许多科室负责人对本科室的管理，将主要精力投入到医疗服务质量和安全的管理上，而对科室的财务管理，资源管理则投入时间较少。然而医院运营得好坏，除了医院从战略层面进行规划和执行之外，也需要医院的下属科室能够更主动地发展学科、建设品牌，突破管理局限性。目前民营医院逐步壮大，公立医院的垄断地位已逐渐降低，外部竞争加剧，也对科室管理者提出新的挑战，因此有必要对科室的经营状况更加深入地分析，及时地了解科室的经营状况和外部环境的变化，以便改善科室的运营状况。
1.1 内外环境分析工具
借助企业管理分析工具来对科室进行分析，运用波特五力模型分析科室的内外部环境 ，这5力为：①供应商讨价还价的能力，可以分析医疗物品供应商或设备器材租赁者议价的能力；②客户讨价还价的能力，可以分析患者的价格选择能力；③新进入者的威胁，可以分析该行业的进入壁垒的高低；④替代品的威胁，可以分析患者除了这种治疗方法之外是否有其他的医疗方法可以替代；⑤本地区竞争者，可以分析该地区提供该医疗服务的同行数量和能力，也可以运用SWOT矩阵分析科室在其所处地区位的优势与弱势、机会与威胁；⑥可以用PEST分析工具分析医院所处的外部宏观环境，分析科室的政策支持和专业技术发展趋势。
1.2 财务管理分析工具
运用杜邦分析法对科室的运营指标加以分析，比如我们根据管理需求来甄别影响医院毛利率基础指标中在给定条件下不可控或不适宜通过管理影响而增加医院毛利率的指标，最后找出可通过管理来影响和控制的指标[2]，进一步分析这些可控指标的优劣，并加以改善。
运用财务雷达图绘制医院或科室的经营指标，方便了解经营状况的变化，及时了解到哪些指标变化比较激励，对这些指标进行分析和控制。有些医院已经借助一些管理软件（如HERP管理系统软件、HIS系统）可以更加快捷地获得科室的人力资源、物力资源和财务数据，为分析内部经营状况提供便捷的途径。
2 精细化管理模型
公立医院逐步取消药品加成，降低医疗检查费用，医院原来的收益模式受到空前的挑战。除了得到政府补贴或调整医疗服务价格外，需要医院自身改变原来的粗放式管理模式，引入精细化管理的工具和数学模型，精打细算，控制好成本，最大限度地减少资源浪费，降低管理成本。
2.1 采购订货模型
以采购订货为例，探索医院在经济管理方面的精细化管理方法。现在已经有多种订货模型为采购的精细化管理提供了科学的订货模型。采用经济订货批量模型（EOP）可以控制医院的合理采购量，在EOP模型中，考虑库存的持有量、库存的成本、订货的周期等变量，通过计算可以得到最优订货量。此外还可以结合再订货点模型（ROP）计算出何时以经济订货批量订单进行再订货，以及采用固定订货间隔模型（FOI）进行合理的下单。针对不同药品和不同订货条件可以选择不同的订货模型进行计算，得到最有利于医院的订货决策。医院不仅可以减少因过度库存引起的资金压力，还可以减少因药物过期引起的报废数量。当然，还需要对采购进来的医疗物品进行科学的管理，否则仍然可能造成浪费，结合运用物联网技术可以控制仓存物品保持先进先出，防止过期，有条件的医院可以运用采购管理软件对低于安全库存量的物品报警，防止缺货。
2.2 流程再造工具
对医院的业务流程进行整合与再造，用标准化、精细化的职能分工来提高医院的运营质量和效率，真正体现精细化管理的核心理念：优化流程，减少浪费，提高效率，节约成本[3]，真正体现以病人为中心的服务理念[4]。在如何优化流程方面，运筹学给我们提供了一些成熟的工具，其中的网络计划技术基本工具CPM（关键路线）和PERT（计划评审技术）方法在实践中证明能够有效地计划与控制流程[5]。运用CPM和PERT方法优化医院大型设备CT和MRI检查流程，缩短病人的检查耗时，不但提高了检查成功率和舒适度，而且提高了医院资源利用率，在投入较少资源的情况下改变作业流程，实现更大的经济效益产出，为医院带来更多的经济效益和社会效益[5]。
3 投资项目评估方法
公立医院虽然可以获得国家一定的财政补贴，在资金使用方面具有一定的优势，但为了让医院的资金运用得更加理性，更具价值，需要对医院的投资项目进行评估。运用财务管理的分析工具对医院投资项目进行分析，合理评估投资的可行性。实际操作一般分3个步骤：①评估投资项目是否符合医院发展战略；②评估投资项目的收益；③评估投资该项目给医院带来的间接收益。第一步采用定性的描述，如果投资项目符合医院的发展方向，能够给医院带来更多的病源，为病人提供更多的医疗服务和更好的医疗质量，就可以接着进行第二步的评估。第二步的评估也是整个评估的核心部分，目前广泛使用的评估方法一般用净现值NPV法或内部报酬率IRR法来评估，对比以往单独以静态回收期来衡量更加科学，实践中会遇到以静态回收期评估项目投资是可行的，而以NPV或IRR来评估则通不过，因为NPV或IRR考虑到货币的时间价值。第三步评估是对第二步的补充，对于大型综合医院来说，往往会有一些相关科室因为某个项目投资间接带来收益，因此当第二步的评估未能通过时，有时需要考虑可以用货币来估算的间接收益，综合评估投资项目。
4 提供医疗服务计算边际贡献
根据2014年4月国家发改委等三部委联合印发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》指出：非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节，由非公立医疗机构按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定。表明未来民营医院的价格竞争优势更大。公立医院的医疗服务价格由地方物价局定价，为提高公立医院的竞争力，减少病人的负担，特别针对团体服务价格，许多公立医院自愿降低医疗服务价格，为了不让医院因为降价而亏损，需要对医疗服务价格进行评估，这里需要引入边际贡献和利润率的概念来对服务价格进行测算。当医疗服务资源处于闲置的时候，通过测算边际成本来衡量边际贡献，决定是否提供医疗服务，测算得到边际贡献达到预期目标时，则可以提供医疗服务。
在市场竞争日益激烈的今天，医院如何立于不败之地，关键是建立一套适应社会主义新形势的人事、经济管理体制，最重要的是强化经济管理力度[6]。公立医院进一步深化改革有必要引进先进的经济管理理论、方法和工具，提升资源配置能力和效率，增强自身竞争力的同时为更多的患者提供更优质的服务。
主要参考文献
[1]吴君.对新形势下医院经济管理的相关思考[J].中国集体经济，2014（3）：28-29.
[2]田柯，许崇伟，等.杜邦分析中指标分解法在医院经营分析中的应用[J].中国卫生经济，2011（12）：65.
[3]周南兰.精益理念在医院管理中的应用[J].现代医政与医院管理， 2006（4）：12.
[4]蒋联群，朱迎阳.精细化管理是医院管理的好模式[J].中医药管理杂志，2007（6）：406.
（1）坚持五个倾斜原则：一是向临床一线倾斜，临床高于医技、药剂、行政后勤的原则；二是向注重医疗质量与医疗安全以及高尖新技术倾斜原则；三是向关键岗位倾斜原则；四是向业务骨干及做出突出贡献和短缺人才倾斜原则；五是向管理和效率倾斜原则。
（2）坚持效率优先、兼顾公平、多劳多得、优绩优酬的分配原则。
（3）坚持“发展医院，服务社会，回报职工”的办院理念，实现多种分配形式并存的分配原则。
（4）坚持财经统收统支，规范财物管理，严肃财经纪律，严格审计审核和审批制度，落实医院经济活动内部审计和院务监督管理的分配原则。
（5）坚持控制总量、调整结构的原则，从降低药品、降低高值医用耗材等方面来控制医疗成本，实现资源节约、效益共享的分配原则。
（6）坚持体现医务劳动技术效价，实行医护绩效分开核算的原则。
二、我院在经济管理中实施的成本控制
（1）导入成本管理的理念。从经验式预测管理走向数字化务实管理，从过去结果管理走向预算管理与绩效关键指标管理。医院引进HRP财务运营系统，统一科室辞典，细化120多个成本单元，实施责任成本控制。
（2）发挥成本管理的作用。运用量化为基础的成本核算，统计近年成本比例，找出降低成本切入点，成本支出加调节系数控制，从而降低消耗，提高员工成本意识。
（3）改变成本管理的误区。查找投入不计成本，产出不计效益，物品不正常消耗，培训学习费用支出不从严控制和非生产性支出成本得不到控制等成本管理误区，并限期整改。
（4）剖析成本管理问题的原因。目前以收入为导向的成本管理，如“收支结余提成法”尚存在一些问题，难以区分医、护、技的劳动投入价值，且医疗经济价值无法完全取代医疗服务价值。收支结余无法管理所有成本，加重了科室追求“短期效益”的诱导作用；收入采取分类提取，缺乏有效控制和科学依据等问题，在新绩效考评中要逐项加以解决。
（5）注重成本管理的控制。成本核算，查找漏洞；成本分析，查找原因；成本预算，事先控制，成本控制，达到目的。通过这些总体原则加以控制成本。
（6）利用成本管理的工具。借助现代医药物流信息技术，逐步建立院内药品、卫耗材物流平台和卫耗材使用二级库，降低配送成本，以耗用取代领用。
三、我院在经济管理中实行的路径改变
（1）健全监督机制，实现“采管”分离模式。依托采购中心牵头，院务监督和财务内审双线管控，全年82次项目招议标，预算金额935万元，实际议价成交707万元，下控比例24％。
（2）调优债务结构，盘活现金存量和银行金融资金利用。争取7000万元项目贷款，利用承兑汇票敞口信用近6000万元，长期负债占比83．2％，短期负债率低，全年既节约财务利息支出230万元，又缩短付款周期4个月。
（3）优化收入结构。收入分类计提，药品及检查等收入均不作计奖收入，药占比同比下降5％，医疗收入上升明显，医疗增加值上升达到36％以上，人力支出占比达到27．9％。
（4）严控可控成本。医技科室成本实行可控成本比例控制，超出部分直接在绩效中扣除，节余部分院科共享。如检验科支出比例同比要求下浮3％，全年节约试剂耗材支出近200万元。
（5）设备折旧计提。实行科间协作分比例待摊使用，如呼吸机及手术室共用设备，全年提高资源利用，实现产值100万元以上。
（6）开放沟通的行为持续贯穿在医院经济绩效管理之中。经管办实行月小结、季评估、半年微调、年职代会修订方案制度，充分了解诉求，一线工作法让职工满意度稳步提升。
（7）经济核算评估评价机制。由职代会授权，遇重大政策影响院长办公会行使微调权。临床科室系数，如内、外、妇、骨科实行同系数30％，达到兼顾公平绩效目标。
（8）医疗耗材、低值易耗品实行调节系数控制，增加5％虚扣比例，全年累加科室成本支出近200万元，强化耗用支出控制管理。
（9）招待费、电话费、办公用品、总务物资等计入科室直接支出成本，强化非生产费用支出成本管理。全年维修维保资金下降45％，同比节约380多万元，四费每年实现下降10％目标。
（10）综合服务考评和医疗质量考核奖惩按会计恒点式计算进入核算公式之中，综合得分以百分制比例换算科室绩效工资，质量服务指标绩效权重作用明显。
四、我院在绩效分配中推进的路径探索
（1）建立全新的绩效考核评价机制。改变单一的财务指标收支结余提成法，完善非财务指标，如工作业绩和服务质量及服务评价等指标，直接计算绩效工资。发挥职能科室质控目的，激发医务人员求知欲望。
（2）完善药品、卫耗材阳光采购和使用配送机制。减少并规范流通环节，保证多元素分配补偿和有效动态激励经济来源，调动员工工作积极性。
（3）推进人事绩效分配制度。加快推进人事定岗定编定薪，建立绩效差别，确定绩效类别，用科学的劳动效价激发全体职工潜力。
（4）实施科室二级分配指导意见。结合岗位特点、技术能力、临床质量、制度落实、职业道德、科教能力、劳动强度、学识水平和社会多维度评价等指标指导科室二级分配，打破平均分配制度。
（5）试行医护绩效分开和护理垂直管理。引入护理时数和以工作量为主，以岗位、班次、质量等系数标准的二次分配原则，深入推动医护薪酬体系改革，提高临床护理劳动生产力。
（6）结合医改需要，建立医疗风险基金管理制度。科学预算配比基金，实行院科共御风险，科室分岗设立风险比例，实现权责对等，风险共担，降低医疗事故和医患纠纷发生率。
（7）搭建实践绩效增长模式内部交流机制。推广科内同质化管理经验，运用绩效模式导入机制实现全面完成组织价值目标，提升科室整体绩效水平。
五、结语
【关键词】公立医院 经济管理 绩效考核 指标体系
一、效绩考核体系的重要性
绩效考核管理最先是在国外的企业中衍生而出的，随着医疗改革的提出，这一管理理念也运用到医院的经济管理中去。公立医院实行效绩考核管理具有重要的意义。在新的医改中，强调了公立医院应该更加注重公益性质，而效绩考核管理恰恰能更好地、客观地反映出公立医院在经济管理的情况和管理的不足之处，以便于在作出决策时，能很好提供了可以参考的资料。作为一种科学的管理方法，是符合一个管理现代医院的重要办法之一，有利于增强医院的经济管理能力。同时也有利于提高医院员工的工作积极性，对员工的工作作出评价，不但使得员工自身能对自己的工作能力有所了解，也可以为管理层的领导们了解其管理方式的状况，从而可以不断的进行调整和完善管理方式，使得员工的优势得以发挥出来。
二、公立医院经济管理存在的问题
（一）公立医院的公益性质弱化
目前仍存在许多公立医院对自身性质的不明确，存在两极化的现象，一是单方面的追求医院盈利最大化，二是追求社会效益的极大化。公立医院单方面追求极大化利益，把自身定位成一个盈利性的医院，这一做法就与私立医院没有差别了，只虑考虑医院自身的利益，而忽视人民群众的利益是不被允许的。例如，公立医院的医生给病人开药方，只开最贵的药，或者做最贵的身体检查等等，并不是依据病人的自身病情而开药，而是想法设法抬高医药费用。对于另一种极端化的表现，是指公立医院认为应该把医院自身的全部财务资金最大限度的应用在为社会提供福利的方面，这显然是把医院的公益性绝对化了。这两个现象是非常极端的，忽略了客观事实，这样下去公立医院是无法发展下去的。
（二）公立医院缺少预算工作
公立医院缺少制定预算计划，要么就是只有简易的预算计划，并没有起到其作用。主要体现在：会计人员只是机械性地记录简单的支出项目，对于资金应该如何合理使用，没用作出良好的预算，会计账单的记录缺少完整性，只有支出项的部分，缺乏事前预算计划和事后账目核计的部分。
（三）资金运转能力低下
公立医院对于财政下拨的资金，资金的使用能力底下。一是缺少有效、合理的长期性投资。往往公立医院只能进行一些短期投资，没办法着眼于长远的目标，降低资金的使用率。二是缺少科学的决策，资金投资途径窄，回报率底下，亏损的风险同时也会增大。
（四）公立医院财务紧缺
公立医院的主要经济来源是政府下拨的补收入，然而政府却对公立医院的投入较小，医院仅仅只能靠这些维持部分员工的工资支付，其他方面的开支全都由医疗收费和药品提成来填补、周转，使得公立医院发挥不出其自身的公益性质。再加上因为资金的管理能力欠缺，造成了资金结构的不合理，容易造成公立医院负债累累。
（五）缺少内控机制
主要体现在一下几个方面：首先，公立医院在设备、药物、固定资产采购方面能力欠缺，事前没有做好预算准备，对于采购的物品没有计划，事后缺少物品的逐一核对，监管不严格。其次，医院领导对于财务管理工作的不重视，使得财务部门缺少实际的职能，会计人员没办法发挥出其专业的知识技能。最后对于内部审计的环节，许多公立医院根本就不存在内部审计，或者只是流于形式的内部审计，在实际中并没有发挥出审计的作用。
三、公立医院的绩效考核指标体系
因此应该通过绩效考核管理的手段来解决公立医院在经济管理中出现的问题。确保公立医院能较好的发挥出自身的公益性质，同时也避免了资金的浪费，主要还是可以提高员工们的工作效率，为公立医院的经济管理打下良好的基础。《关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社[2009]66号）提出了，“建立健全科学合理的绩效考评体系对医疗机构及其提供的医疗服务进行量化考评，并将考核结果与政府投入相结合”。所谓绩效考核，是指不同对象对医院的医疗服务进行全方面的考评。例如病人对医院的评价、投资人对医务人员或者医院本身进行评价等等。
（一）如何制定公立医院的绩效考核指标
在制定公立医院的绩效考核指标应该充分根据医院的在市场的竞争中所处的位置，以及目标来制定。通常来说，公立医院具有三个主要任务：医疗服务、科研、教学。所以在制定指标是也要围绕着着三个主要任务展开。
首先是经济效应指标。政府一般只对公立医院下拨专款，例如突发的紧急事件、科研项目资金、教学设备采购等的专项资金。在政府对公立医院下拨的资金中，公立医院只能依靠自身的运转来维持医院的日常开销，在保证不损害病人利益又保证医院能较为合理的开展医疗服务工作的前提下，同时也确保公立医院的经济利益提高，这对于一个公立医院来说，是需要良好的经济管理能力的，所以应该作为首要的绩效考核指标。只有确保了经济能力的提高，才嫩更好的开展医疗服务工作，也确保了公立医院能发挥出自身的公益性。
其次是医疗服务质量指标。公立医院的宗旨就是为人民提供最好的医疗服务工作，将这一指标作为考核的标准是非常重要的。例如医务人员出现了医疗事故，应该根据情节的严重情况对相关的负责人进行惩罚，扣除相关的考核分数，因为考核分数与工资等员工待遇相挂钩，因此这样与医务人员的个人利益相联系在一起，所以可以提高医务人员的责任心。
再有是科研水平和教学成果的指标。科研水平的不同说明了公立医院在我国医学界的地位高低，科研水平高说明公立医院医资力量雄厚，在国内医学界有较高的地位，因此，这一指标的制定可以促使公立医院加强关于医疗方面的科研，不仅可以解决老百姓的看病问题，也可以推进我国医疗工作的进步。教学成果指的是医院可以为将来培养更多的人才，鼓励公立医院的员工不断学习新知识、新技能，在日常工作的同时也做到完善自身能力，加强对员工的专业素养的培训，提高公立医院在医疗市场竞争中的自身优势。
（二）成立绩效考核委员会
公立医院应该聘请专业的人员对绩效考核进行管理，成立绩效委员会。绩效委员会在对公立医院经济管理的事前、事中、事后三个方面全权管理和监督。建立每一个医务人员的绩效数据库，定期对员工进行考核并记录。实行轮流换岗制度。避免存在某写员工利用职务之便，做出违反乱纪的行为。
四、总结
综上所述，公立医院提高绩效考核的管理是为了确保医院能在科学的管理下运营，并更好地为人民服务，实现民有所医的目标。
关键词： 多维度； 公立医院； 经济管理
公立医院作为一个特殊的经济实体在不断深化的医疗体制改革中面临的风险和挑战越来越大，特别是医改提出的实施药品零差价销售，医疗服务价格调整，降低大型设备检查等都对公立医院产生重大影响。另一方面，新实施的事业单位工资改革及养老保险和职业年金制度，在财政补助机制尚未启动的情况下，公立医院的人员经费支出迅猛增长。此外，大量的进口耗材和药品，大型新设备等的引入，使医疗业务成本和管理成本也不断加大，很多公立医院的年末收支结余甚至出现了负数。如此的现状，需要医院上下通过不断提升经济运行管理能力，创新管理思路，加大改革步伐，来促进医院由传统的粗放型管理向精细化管理转型。本文就如何提升医院的经济运行管理能力，从多个维度进行考量。
一、医院上至管理层，下至普通员工，都必须从思想上高度重视，与时俱进，深度把握国家医改政策脉搏
在全国卫生与健康大会上指出，将人民群众的健康放在优先发展的战略地位，这对医疗卫生事业的发展来说是一个前所未有的机遇也是重大的挑战。公立医院在这个大背景下，要积极参与医疗卫生体制的改革，以抓好医疗质量为核心，以改革创新为动力，大力加强学科建设、学科发展、人才培养，确保新医改政策在医院顺利开展，为人民的卫生与健康提供更好的服务。
二、搭建基于“大数据集成的财务管理HRP平台”（医院资源管理系统）
HRP作为一种新型的有效的管理模式，其最大的优点是：尽可能将医院现有的信息数据系统，包括医疗（HIS、PACS、LIS等）、科研管理系统和教学管理系统进行全面合理整合。围绕医院日常开展的医疗、科研、教学等活动，为医院构建起一整套以会计核算为中心，以全面预算为主线，以全成本核算、精细化管理为基础，绩效薪酬为杠杆的医院管理目标决策体系，最终实现“财力、物力、人力”的有效统一。据不完全统计，北大人民医院、北京肿瘤医院等几家大型公立医院也率先引入了HRP系统[1]。通过搭建HRP平台（医院资源管理系统），可以从根本上改变公立医院“人财物”方面的粗放型管理，医院管理层通过系统对平台大数据的深度挖掘、分析、展示，可以及时、准确地掌握各种所需要的信息，为科学决策提供有力保障。
（一）财务管理由传统的“收支核算型”向“经营管理型”转变
信息化大数据时代，财务管理的理念不断延伸到经营战略制定、预算、采购、研发等更广泛性的领域。收集、处理、分析与业务有关的一切数据将成为今后财务管理的主要任务和中心目标[2]。医院财务人员除了切实履行会计核算和监督职能外，还可以通过HRP医院资源管理系统实行财务横向、纵向一体化。HRP系统通过运用输入的各种财务数据，决策层可以根据需要生成各种角度、指标、方法的报表，多方面、多维度地为医院管理层提供决策分析。
（二）以全面预算管理为基础，进行院级、科级、个人三级成本核算，有效降低医疗和管理成本，提升医院管理水平
1.在HRP平台下，通过全面预算管理系统，根据过去的运营情况和现有的医院状况确定下一期间的医院运营战略目标，由财务部门和临床科室、职能部门编制预算计划。在医院运营过程中，管理层根据HRP系统对各临床科室和职能部门的预算进行实时和动态的监控，做到“资金未动，预算先行”。根据HRP系统提示的预算执行进度，及时进行调整和追加；最后，根月度末决算结果再次进入预算考核环节，并纳入绩效考核范畴，使整个预算管理构成一个闭环系统。通过HRP全面预算系统，加强医院日常运行过程中对预算的管理，提高预算的执行率。
2.通过对医院“人财物”流程的全程信息化，建立对医院、科室、个人三级成本核算制度，以最小单位核算为基础的全成本核算方式。通过HRP对全院的“人财物”进行全成本核算与分析，对所有医疗资源和业务进行重组。根据医改政策和要求及医院自身中长期的发展规划，建立合理的人事结构、岗位定员、薪酬机制，有效控制人力资源成本；在保证医院正常有序运转下，确定最佳资金持有区间，节约资金成本；强化卫生材料、药品、总务物资及设备采购价格监督，从严控制采购成本。通过HRP控制下的全成本核算，最大限度地降低医院经营成本，促进资源最优化配置。
（三）加强对药品、卫生材料尤其是高值耗材、固定资产特别是大型医疗设备等的精细化管理
随着医疗技术的发展，新技术新项目的开展对提升医疗质量、帮助患者方面发挥了很大作用。但随之而来亟待解决的是如何对如此巨大的物资和设备进行有效管理。对于卫生材料，现行医院大都采用以领用的金额作为科室的消耗成本，造成收入与支出不匹配，甚至出现收支倒挂。由于卫生材料存在“库外库”的现象，保管不利，遗失、过期等现象时有发生，造成较大损失[3]。固定资产的管理更是公立医院的硬伤，几个亿甚至几十个亿的资产，由于购入时间长、数量多，种类杂，分布广，管理非常困难。如果没有基于HRP平台的物资管理系统的支持，医院就无法对全院的固定资产、卫生材料及药品进行全过程跟踪管理，无法监控其在每个环节的运转，更不能杜绝管理“盲点”。借助HRP系统，通过对高值耗材“一物一编码”管理，对固定资产二维扫码管理，最终实现“全程可追溯管理”。另外固定资产使用情况的分析、最佳使用率、保本点、目前是否闲置等，HRP系统都可一一知晓，提高设备运行的效率和效益，对医院精细化管理大有提升。
三、完善经济管理组织架构，设立运营管理部门
一般情况下许多公立医院院长与临床科室之间是通过相应的职能科室进行串联，从而达到院科两级管理的。但是随着医院规模的不断扩大，临床科室越来越细化，职能科室做为沟通桥梁的作用也日渐弱化，各科室之间的沟通、交流和配合也越来越困难。如何破解部门之间的壁垒，促进各科室的协同配合，如何自下而上及时发现并反馈医院管理中存在的不足。借鉴华西医院先进的管理经验：设立运营管理部，或许是今后医院发展的一个方向。运营管理部门通过使用HRP平台（医院资源管理系统）不仅可以有效串联沟通各科室，还能在资源评估与配置、流程管理、成本控制与绩效管理、项目管理及病人满意度测评等不同的层次给予医院管理上的提升。
四、积极推进“医银通”项目，树立以病人为根本的经营理念
信息时代“互联网+”改变了很多传统行业，但是看看我们的医院，还是人满为患，患者为了看病不得不排着长长的队伍，这合理么？这正常么？医院管理者应该站在病人的角度，在如何提升就医体验、改进就医流程上下功夫。目前许多医院实行的“医银通”项目就是以此为目标，通过信息化再造就诊流程，达到方便患者就医。温州附属第一医院陈肖鸣院长说过一句话让我印象很深，“我们要让信息多跑路，让人少跑路”。这句话诠释了医院管理者“以人为本”的理念，体现了医院管理工作的出发点。通过“医银通”项目的推进，功能的不断完善，后期如果把特殊病种、儿童等无身份证的人群都纳入该平台，结合我们的服务热线、健康平台、微信等预约，不仅可以合理安排病人的就诊，也减少了单位时间内医院的无效人流，这样医院的就诊秩序和就诊环境都能更好。项目成熟后还可以针对“医银通”客户的需求进行进一步开发，比如院内的订餐、购买日常生活品、停车费的支付等等，既可以满足客户的个性化需求，又能扩展后勤服务范围，增加医院收入。
在党和政府将人民卫生健康放在战略发展地位的背景下，我们医院的管理者更应该与时俱进、锐意进取、改革创新，保证医院健康、持续发展，为人民提供更好、更优质的医疗服务。
参考文献：
[1]王曼.姚刚.基于财务一体化管理的HRP系统设计[J].中国数字医学，2013（9）：39-42.
[2]秦荣生.大数据时代的会计、审计发展趋势[J].会计信息化，2014（32）：81-84
关键词：内部审计 公立医院 经济管理 价值优势
当前随着我国市场经济的不断发展，医疗卫生事业也面临着激烈的市场竞争，给医疗机构带来了发展的新机遇和挑战。医疗机构为了适应激烈的市场竞争环境，必须不断改革和完善医院内部的管理和运行机制，加强和健全医院的内部审计工作，创建一个高水平、高质量、高效率的内阻发展机制是当前我国公立医院所面临的一项共同任务。近些年来，公立医院的管理人员逐渐意识到内部审计在医院整体发展中的重要作用，一个健全的内部审计机制是医疗卫生改革得以顺利进展的前提，也是提高医德医风，促进医院健康可持续发展的必要保证。因此，从某种意义上说医院内部审计决定着医院的生死存亡，必须引起相关管理人员的高度重视，积极采取措施，从根本上提高内部审计工作水平，真正发挥出其在医院经济管理中的重要作用。
一、公立医院经济管理中存在的问题和弊端
（一）思想上缺乏重视，内部审计人员积极性不高
当前，在我国公立医院内部经济管理中面临的一个严重的问题就是医院相关管理人员和员工对内部审计缺乏思想上的重视，医院领导不够重视和支持，也无法得到财物管理人员和会计人员的理解和配合。许多医院领导片面地认为医院内部设置内部审计机构没有太大的必要，领导层思想上的不重视直接影响了下属各部门人员的认识，在一定程度上极大地削弱了内部审计的监管职能，导致很多医院内部审计机构缺失。一些医院虽然也象征性地设置了审计部门，但是却没有配备专门的审计人员，无法充分发挥内部审计的重要作用，流于形式，无法真正落到实处。此外，由于大多数的医院在制定具体的审计目标时，没有严格遵循医院自身发展的实际情况，制定的审计目标脱离了医院的总体目标，极大地削弱了内部审计的工作效果，大大降低了内部审计人员的工作积极性和创造性，影响了内部审计目标的实现。
（二）会计素质不高，内部监督机制不健全
医院与其他企事业单位相比，具有自身的独特性，它是一种具有公益性质的事业单位组织，是一种特殊的企业类型。医院自古以来给人的印象就是一个救死扶伤、神圣的地方，但是当前大多数的医院为了节省开支、谋求最大化的经济利益，都会聘用一些资质不高或是没有具备专业资格的少数医务人员和财务会计人员。这些会计人员由于自身专业水平有限、素质不高，在实际会计工作和财务管理中缺乏相关熟练的理论知识和技能技巧，再加上职业道德素质不高，各种违法犯罪现象时有发生，不仅会严重影响医院的经济管理工作，造成大量的经济损失，严重阻碍医院的经济管理工作，也在一定程度上影响医院的社会形象，破坏预期的社会效益和经济效益。此外，由于国家在医院经济管理方面的法律法规不够健全和完善，严重影响了内部监管机制的制定和实施，内部机制的不健全直接制约了医院的各项经济管理工作，也产生了各种各样的问题。大多数医院内部没有设立专门的内部审计部门。因此，当前为了进一步加强医院的经济管理工作，必须聘用一支高水平高素质的会计队伍，不断健全和完善医院内部审计制度，加强内部审计监管力度，才能推动医院的健康、稳定地发展。
（三）医院内部会计控制制度不够完善
随着公立医院改革的推进，健全医院和基层医疗卫生机构的内控制度是时代和改革的需要，有利于医疗机构加强财务管理和会计核算，全面提升管理水平，提高服务效率和市场竞争力，有利于科学制定医疗服务价格，维护公共医疗卫生服务的公益性，保障医疗机构财务行为和会计核算合法、科学、规范和透明。目前很多医院存在管理层缺乏内部控制意识，单位缺少规范的内部控制制度的问题，内部控制制度建设主要基于传统经验，缺乏有效的内部控制标准或框架指导，对各项经济活动存在的风险认识不足，未能对关键控制点实施有效控制，重视会计基础工作，而轻视管理工作，致使单位内部控制普通薄弱。
二、发挥内部审计在公立医院经济管理中的价值优势
（一）加强内部审计监督，有效预防经济违法犯罪行为
随着我国市场经济制度的不断完善，市场经济经历着前所未有的飞速发展，新的市场经济体制给医院的经济管理带来了新的挑战和要求，为了进一步适应市场经济发展的时代潮流，医院的经济体制和经济管理方法也在不断更新变换着。但是，任何一次体制和管理模式的变革必定会带来一系列难题，近些年来随着医院经济体制改革的逐步深入，各种经济违法犯罪现象时有发生。这些不良现象逐渐由起初的公开型发展成为隐蔽型，很多不法分子通过采用各种高科技手段实行经济犯罪，增大了查处难度。因此，公立医院必须积极采取相应对策加强内部审计监督，将内部审计督查真正落实到实处，在实时的跟踪监督过程中及时发现一些问题和不良的现象，并在第一时间采取有效地手段解决问题，遏制不良行为的进一步发展。通过不断完善内部审计机制，强化内部审计力度，才能有效地预防医院日常工作中的各种违纪违法犯罪行为，为医院顺利开展经济管理工作打下坚实的基础。
（二）加强内部审计监督，实现医院资金的合理配置
在公立医院加强内部审计，有利于推动医院进行经济管理体制的改革和创新，实现资金的最优化配置，从根本上真正提高医院的经济效益和社会效益。医院要想取得长远的发展，就应统筹兼顾经济效益和社会效益，不仅要关注自身的经济效益，而且要注重建立良好的医患关系，不断积累自身的社会效益。医院应树立以病人为核心的理念，努力提高医疗服务质量，满足人民群众的医疗保健要求；同时应该根据自身发展的实际情况，尽量减少不必要的人财物的浪费。加强内部审计，可以适时检查和监督医院的各项资金运行情况，及时发现问题并采取相应的措施，减少各项不必要的资金浪费，最大化地实现预期的经济效益。一方面，加强内部审计可以及时到位地检查和审计医院内部的各项业务收支和财务预决算等情况，能够较为准确地掌握医院真实的资金运行状况，根据审计结果有针对性地制定措施，对医院资金的分配实现严格有效的控制，在确保医疗服务质量的前提下最大化地降低各项费用的使用，实现资金的最优化使用。另一方面，加强内部审计，可以对医院各项经济管理制度的贯彻落实情况进行跟踪监督，杜绝各种浪费行为，对医院经济管理中出现的各种不良现象可以起到有效的遏制和预防作用；促使医护人员在各自岗位上尽职尽责，确保医院内部的控制体系更加科学和完善，进一步推动医院的长远健康地发展。
（三）加强内部审计监督，是实现医院健康发展的内在需求
与经济手段、行政手段及法律手段相比，内部审计具有独特的优势，它可以在这些传统手段之外发挥重要的调整作用。内部审计工作人员是由医院内部不同工作部门的人员组成，并要求这些人员必须具备较高的业务素质和职业操守，才能真正满足医院经济管理工作的具体要求。加强内部审计，可以有效弥补其他监督手段的空白和不足，将监督管理工作渗透到医院经济管理的各个环节和细微处，积极敦促医院的稳步发展。首先，加强内部审计，可以促使医院各项费用的收取严格遵循物价部门的相关规定，监督各项收入及时核算，确保核算信息的真实性和客观性。内部审计还可以监督和查询医院的财物购进及转让情况，对各项财物实行跟踪监督，维护医院的整体利益。此外，加强内部审计，可以有效监督和审查本医院和其他医院之间的经济往来情况，确保医院自身的资产安全。其次，内部审计可以监督工资数额和其他待遇或奖金的落实发放情况，保证工资数额的准确性，积极发现工资待遇发放过程中出现的各种违纪行为并及时督促其改正，有利于维护医护人员的合法权益，推动医院内部稳定、有序地发展。
三、结论
综上所述，内部审计在公立医院经济管理中发挥着不可替代的重要作用，直接决定着医院的生死存亡。因此，为了充分发挥出内部审计的监督管理和服务职能，应该提高医院领导的思想认识，在医院内部强化内部审计的思想，进一步采取措施不断完善医院的内部审计制度，提高审计人员的素质，确保内部审计工作的顺利开展。只有完善的内部审计制度和强有力的内部审计执行力才能有效地预防医院经济管理中的各种违法犯罪现象的发生，进一步实现医院资金的优化配置，推动医院实现长远健康稳定的可持续发展。
参考文献：
[1]许荣芬.现阶段卫生系统内部审计存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理，2006，（3）：45-46.
[2]尹玲.如何加强和改进医院内部审计工作[J].青岛医药卫生，2008，（5）：398-399.
[3]马幼鸿.推进医疗机构内部审计转型与发展[J].中国卫生经济，2008，（27）：64.
[4]余真鹏.谈如何加强医院内部审计工作[J].中国卫生经济，2005，（10）：63.
[5]罗春蓉.浅谈如何做好医院内部审计[J].中国实用医药，2008，（12）：212-213.
[6]杜凯.新形势下医院内部审计存在的问题及对策[J].科技创新导报，2009（7）.
关键词：公立医院 体制改革 社会效益 经济效益
中图分类号：C939 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）09-244-02
在社会主义市场经济条件下，各行各业的竞争日益激烈。新的医疗卫生体制改革中，公立医院的改革是整个医疗体制改革的难点，也是改革成功与否的关键。加强公立医院经营管理是推进公立医院改革、提高公立医院经营管理水平,建立价廉、低耗、优质和高效的服务体制，提高卫生医疗资源利用效率,实现社会效益和经济效益统一的重要手段。
一、公立医院改革下开展医院经济管理的意义
在改革开放前的计划经济条件下，我国的医院经济体制是国有单一的产权制度，医院的改革发展与维持的大部分费用由政府负担，缺乏经济管理的能动力。在社会主市场经济条件下，医院成为自负盈亏的经济主体，医疗行业的体制改革形成了医疗竞争环境的基础。随着市场经济的完善，不仅给卫生事业的深化改革带来了新的机遇，更带来了新的挑战。所以医院必须制定适合自身发展的中长期战略，加强经营管理，才能在市场经济发展中立于不败之地。
当前，卫生行业面临体制改革、财政补偿大幅度减少等问题，这就迫使每个医疗单位必须转变原来计划经济条件下办医的模式，要转变观念，强化经济管理，以实现医院两个效益双丰收。按照新的医疗改革要求，全国公立医院的改革已经启动，改革公立医院的财政补偿机制，要进一步完善财会管理制度，严格管理预算，加强对医护数量质量考核，提高医疗质量，服务效率，提升患者满意度。公立医院改革经济管理和财务管理是不可分割的。在市场经济体制下激烈的竞争使加强医院经济管理工作逐渐引起了医院管理者的高度重视，医院的一项重要职能是经济管理，在很大程度上决定了公立医院的生存与发展。
二、公立医院改革下的医院管理工作中存在的问题
（一）目前公立医院面临计划经济和市场经济的双重影响
效益低下、人事体制僵化和配置效低是体现在公立医院的卫生服务提供体制上的主要问题。这表现在一些医院盲目扩大硬件设备，成本意识不强，医务人员积极性不高等等。一直以来我国公立医院被定性为非营利性质的医院。但随着我国社会主义市场经济体制的推进，公立医院的日常运行成本是按照市场化的机制，随着医用耗材和医疗的设备等不断涨价而增加的，特别是人力成本随着物价的指数上升。近年来，医院的养老保险、待业经费、医保经费及职工的公积金也都按企业标准收费，这些均给事业单位性质的医院增加了沉重的负担。而医院内部职工的身份以及医疗服务收费制度是按计划经济方式运行的，我国医院的人事制度改革很艰难，人员的结构和人才的缺乏不合理地同时存在着，医院要自行消化多余的人员，给医院的生存和发展带来了危机。
（二）医院经营管理机制与市场化竞争主体相矛盾
随着我国从计划经济体制转向市场经济体制，医院实际上也已逐步进入了准市场的状态，这需要医院逐渐转变为市场化的竞争主体，但医院现有的经营管理机制还与市场化的竞争主体要求相差甚远。
1.在经营管理的体制上，公立医院的产权关系不是很明晰。首先容易导致政府的政务不分，使得从政府办院向管理医院转变的道路较艰辛，这是我国一部分城市提出来的研究管院和办院分离的最主要原因之一。其次公立医院的产权关系不明确，也很容易导致医院国有资产的经营权与代表权难以分离。
2.公立医院法人的治理的构不太明确，公立医院虽具有其独立的法人资格，但不具备独立的法人机制和地位。公立医院的法人是医院的院长，但公立医院院长承担的责、权、利难以统一，最终造成公立医院院长畸形的权力，在某些方面没有任何权力，而在另一些方面却又有过大的权力。例如院长在人事的权力上过小，基本上没有任何的人事权力；在某些地区，医院的人事权在人事局（厅），甚至就连卫生局（厅）也没有人事权力。
3.没有建立有效的成本管理的制度。长久以来，医院的经营管理缺乏严格有效的内部核算制度，存在低产出高投入、医疗资源严重浪费，闲置人员过多，造成了医院医疗成本过高。目前相当一部分的医院经营管理和经济成本核算工作仍然处在初级的阶段；经济成本核算管理模式很单一，成本项目的划分不是很规范，成本核算的方法简单、工具落后，并且有较大的主观性和随意性的操作。收入和支出数据量大，处理不合理还会造成分配上的不配比，这违背了医院医疗服务的宗旨，同时也给科室的经济核算以及利益的分配带来了不好的影响。医院有很多经济管理的工作和财务部门的管理权限相互混淆、责任划分不清，缺乏系统的、科学的管理方法。全院科室成本核算的目的最主要是为了奖金核算，使得室成本核算不完整，这不仅不利医院的经营管理，同时影响着医院经济长期、稳定的发展。由医院的会计核算到科室核算、病种核算、医疗明细项目的核算发展；由不完全的成本核算逐步向全成本核算发展；由临床科室一线核算向医院行政管理部门的核算发展；由医院经济成本为奖金核算向成本控制和财务分析发展，把全成本核算同奖金核算区分开来，使成本核算提高到一定的理论高度；把全成本核算结合每个医院管理不同的特点作为现代管理方法。
Abstract： To develop students' sense of social responsibility is one of the requirements for the current education reform， and it is the training of the concept of public welfare for medical college students. Aiming at teaching content of course of hospital financial management of health care management specialty in medical colleges， it not only focuses on the basic theory of financial management， application of basic financial calculations in health care management， but also should make the concept of public welfare reflect in the financial management decision-making， so as to provide more applicable teaching content for training applied personnel of hospital management.
关键词： 公益性；公立医院；财务管理
Key words： public welfare；public hospitals；financial management
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）11-0234-02
――――――――――――
基金项目：本课题由北京中医药大学科研基金、北京中医药大学创新团队项目资助。
作者简介：吴欣（1974-），女，河南辉县人，北京中医药大学，讲师，博士，研究方向为医院管理。
0 引言
“教育改革，观念先行”体现了教育观念对提高教育教学质量的关键作用。引导学生形成正确的世界观、人生观、价值观，着力培养学生服务国家服务人民的社会责任感[1]，高校教师在教学中不仅要注重专业知识的传授，更要注重对学生社会责任感的培养。因此，医院财务管理作为卫生事业管理的核心课程之一，不仅在《医院财务管理》课程中，教师不仅要注重财务管理基本理论、基本财务计算方法的讲解，更要注重公立医院的公益职责与经济效益相结合，通过提高经济效益实现其公益职责，培养医学院校学生的公益观。
1 公立医院的公益性内涵
2012年3月22日，国务院印发《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，强调了公立医院的公益性质，“逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制”。
公益性主要是指组织实施非营利满足大众需求。社会组织的公益性就是一定社会组织通过自己有目的的活动，以非营利方式向社会提供某种满足社会和公众基本需要的产品或服务的行为属性[2]。
公立医院提供的是物品是医疗服务，医疗服务作为公共物品，具有非排他性和非竞争性。公立医院的公益性表现在医院通过提供医疗服务以满足公众平等享有公共卫生服务和基本医疗服务的需求，具体表现为公立医院按照社会公众意愿，在保证质量的前提下，向社会提供的疾病预防和保健，医学科研和医学教育等公共卫生服务，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务等活动。
医疗卫生服务是政府公共服务职能的重要内容，保障人民健康是政府的一项基本职责。公立医院作为政府职责的载体，公立医院公益性要与政府的意愿一致。因此，公益性是公立医院的本质属性。
2 公益性质与经济目标的关系
公立医院的社会效益目标与经济效益目标是一致的。公立医院的公益目标是为了保持公共品的可及性和平等性，为民众提供基本平等的医疗服务；经济目标是为国有资产的保值和增值，提高公立医院的医疗服务水平，为患者创造良好的就医环境。因此，在为民众提供社会福利方面两个目标具有一致性。
两个目标相互促进。公立医院实施公益行为，有利于在公众中建立良好声誉，吸引更多患者就诊，有助于医院达到经济效益目标。同时公立医院的非营利性使得公立医院实施公益行为的能力取决于政府的投入水平，但在目前政府投入有限的情况下，公立医院通过精细化管理，提高医院运营效率达到经济效益的内生性增长，提高实施公益行为的经济能力，“医院的效益目标为最大化的社会效益与适度经济效益的统一[3]”。
在财政拨款尚不能完全支持公立医院发展的情况下，公立医院的公益性与经济性共存。但与其他营利组织不同的是，公立医院通过财务管理手段取得经济效益的内生性增长，以保持其公益性。因此在对医学院校学学生讲授财务管理内容时要将公益理念贯穿始终。
3 体现公益性的公立医院财务管理活动
公立医院财务管理主要包括财务分析、资产管理、对外投资管理、筹资管理及预算管理、成本管理等内容。公立医院的财务管理具有其特点：在运用财务管理各类决策过程中，要以公益为前提，在不损害患者利益的基础上进行经济效益的获取；由于公立医院的收入来自于财政拨款，为了财政资金的合理使用，预算编制与考核是公立医院重要的财务管理活动组成部分；成本核算精细化为医疗服务合理定价提供依据；公立医院的结余“按规定使用”，因此公立医院无需考虑股利政策的制定。
3.1 注重社会效益指标的财务分析指标 公立医院的财务分析指标包含6个方面[4]，资产运营指标、发展能力指标及结余和风险管理指标、预算管理指标及成本管理指标。其中具有社会效益性质指标的是每门诊人次收入、每出院人次收入及药品收入占医疗收入比重等财务分析指标既可以分析成本管理效果，也可以衡量患者的医药费用负担，指标的下降幅度表明公立医院公益目标的完成程度。与营利组织的财务分析指标有所不同的还有预算管理指标，既反映公立医院的预算管理水平，也考核其对财政专项拨款使用规范化的管理，如预算收入执行率、预算支出执行率、财政专项拨款执行率等指标，对预算编制与执行水平的管理可以促进公立医院优化资金配置，提高公益能力。
3.2 资产管理活动中的公益体现 资产管理对非营利性的公立医院有重要的意义。经济效益的内生性增长要求提高公立提高工作效率，降低成本，采用财务管理策略对公立医院的资产做到精细管理。
①减少现金的持有成本。广义现金包括现金、银行存款和其他货币资金，现金是医院流动资产的重要组成部分。在市场经济条件下，医院的一切经济活动表现为货币的交换形式，医院要进行医疗服务活动，必须具有一定数量的货币资金[5]。虽然现金的流动性较大，但在一定时期现金具有相对稳定性，为了增加经济效益，公立医院可通过购买短期国债等流动性较强、收益稳定的短期金融证券，减少现金的持有成本，提升公立医院实施公益行为的经济能力。
②尽量足额及时回收应收医疗款。应收医疗款占用医院的流动资金，且近几年有上升的趋势。公立医院的应收医疗款归因于医疗保险欠款以及患者欠费等原因。根据对应收款项管理策略，要控制应收医疗款额度，缩短应收医疗款时间，减少应收医疗款相关成本，提高应收医疗款周转率。针对目前大部分地区医保付费方式“总量控制、定额结算、普通病种与单病种结算相结合”，可采用分科指标和临床路径管理方式[6]，限制医生过度医疗行为以及患者过度医疗需求，合理有效使用医保基金，掌握医保结算周期和医保结算标准，缩短医疗欠款收回时间并避免医保违规被扣款；对欠费患者要及时催交，如欠费超过三年，报批领导列入坏账冲销，事后追回的款项，则冲回已核销坏账。由于公立医院承担了对贫困人口提供免费或低费的医疗服务的公益任务，因此对于无主病人，或孤寡老人等患者的欠费，可以向政府申请补助，为公立医院持续实施公益行为提供经济保障。
③固定资产的全过程管理。大型医疗设备在公立医院的资产中占比较大。公立医院的大型设备购置费大部分来源于财政拨款。大型医疗设备的重复购置、闲置等问题产生，既导致财政资金的浪费，设备的低效率和低效益也加大了医院的运营成本，同时在患者不能增多的情况下，医院会采用各种方式，如过度医疗、过度检查等方式增加经济收入，将成本压力间接释放到患者身上，违背公立医院的公益性本质。因此政府要对医院购置大型医疗设备进行预算控制和预算绩效进行考核监督的同时，公立医院自身也要对设备做成本―效益分析，在考虑时间价值的基础上运用净现值、内部报酬率等投资决策指标决定对购置方案进行决策，并对固定资产使用过程进行监管，报废过程进行严格审查，尽量减少固定资产的重复购置、滥用或闲置。
3.3 尽量选择低成本的筹资方式 公立医院为了持续发展，需要增加或更新医疗装备，需要扩大现有医院规模或提供更高质量的医疗服务，筹集资金是其扩大发展的必由之路。财政补助、项目合作、慈善捐款、融资租赁、政府贴息贷款及银行贷款等筹资渠道都是其可选择的方式公立医院要从公益性的角度尽量选择财政补助、无息贷款、贴息贷款筹资方式，减少财务负担转嫁患者的风险。
3.4 对外投资的动态管理 新《医院财务会计制度》中对公立医院对外投资规定“医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。医院不得使用财政拨款、财政拨款的结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资”。新制度对规定了公立医院对外投资的投资前提、资金来源、投资领域，表明公立医院对外投资要以保障不损害社会效益的基础上决策经济效益的提升，同时公立医院的资金只能投入医疗相关领域，公立医院对医疗相关领域投资顺利会使更多患者受益。公立医院对外投资前运用投资决策指标等方法对项目科学论证且将投资事项报批上级主管部门，投资过程中根据项目成熟度采用不同的财务战略，对项目进行动态管理，同时要对投资进行全过程监控，避免财务风险，保证国有资产的保值和增值。
3.5 科学编制预算，加强预算绩效管理 公立医院是财政拨款单位，预算编制与考核对于公立医院双效益的在其中的作用相对于财务管理其他管理活动来说同样重要。新制度中对公立医院明确规定“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，并对医院预算的编制、执行、决算等各个环节所遵循的方法、原则、程序等作出详细规定，明确了主管部门、财政部门及医院等主体在预算管理各环节中的职责。对于财政拨款是主要收入来源的公立医院，合理组织收入，严格控制支出，才能以尽可能少的消耗取得尽可能多的经济效益和社会效益。
3.6 成本核算的精确化 成本核算精确化，为医疗成本的分摊和核算提供口径一致、可供验证的基础数据，为管理部门制定合理的医疗服务价格提供参考数据，有利于降低患者的医疗费用，缓解“看病贵”的矛盾。运用作业成本法等成本核算方法将公立医院成本分摊至各类医疗服务项目，并延伸至病种成本的核算。成本核算精确化为物价部门合理定价提供数据，减轻患者负担，也可以对公立医院实施社会效益任务进行合理补偿，同时激励公立医院积极主动控制成本，引导公立医院未来管理的精细化，最终患者也是受惠方。
4 小结
“教育改革，观念先行”，医学院校学生尤其要培养公益意识，树立以社会效益为前提实施财务管理策略，提升医院经济效益为更好地达到社会效益目标观念。理论知识和行业特点相结合，是医院财务管理课程内容的特点，也为医学院校学生更好地适应医疗行业的发展奠定思想和理论基础。
参考文献：
[1]北京中医药大学2012年教育教学大讨论，2012.5.
[2]张明月.对公立医院公益性的认识与思考[J].中国卫生经济 2008.27（12）：8-11.
[3]冯斌.社会效益最大化与适度经济效益的统一[J].中国卫生经济，2001.20（3）.
[4]王振宇，樊俊芝，刘辉.新医院财务会计制度详解与实务操作[M].北京：中国财政经济出版社，2011年7月第1版.
一、新医改方案对科学发展观的理解
（一）科学发展观 十七大报告指出：“科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。”这是对科学发展观的内涵所作的最全面、最深刻、最简明的概括。
基于科学发展观，认真总结多年来公立医院成本控制中的各种经验，是破解当前深化医院改革、促进医院可持续发展进程中出现的深层次矛盾和问题，实施科学的发展策略，推动医院的协调发展、全面发展的重要途径之一。医疗改革的实践证明，坚持以发展为主题，用发展的眼光、发展的思路、发展的办法解决前进中的问题，就能把中国医疗卫生事业不断推向前进。
（二）新医改方案中公立医院的科学发展和建设 新医改方案要求加强医院经济运行管理，推行成本核算制度，完善监管机制。所以要完善定额管理和成本控制与补偿机制，严格控制医院运行成本，努力降低医疗服务成本，增加效益，更好地为社会提供医疗卫生服务。
最关键的是厘清两对关系：
其一，规模扩张型发展与内涵建设型发展的关系。新医改方案要求“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”。所以内涵建设是公立医院科学发展的关键。公立医院应该把更多的精力和工作重点放到医院的内涵建设上来，加强成本控制。要从盲目扩展地盘、增加床位、购置高新设备的投资性增长和扩张型发展，转变到依靠科技进步、提高人员素质、提高公信力、创新医疗服务模式、拓宽服务领域、充分发挥资源效益的内涵建设型发展上来。所以医疗改革要求公立医院要形成有效地医疗成本控制制度。
其二，经济效益与社会效益的关系。公立医院是具有公益性、福利性的特殊服务机构,也是社会经济构成的重要部门之一。公立医院承担为人民群众提供基本医疗服务和公共卫生、社会突发事件的医疗救治任务，肩负着重要的社会责任，理应把社会效益放在首位。然而，医院作为一个经营实体，经济效益又是医院可持续发展的基础，也是提供更多、更好的社会服务、实现社会效益的前提。因此，要正确认识和处理好两者之间关系，努力实现社会效益和经济效益的同步增长，克服盲目“做大，做强”的倾向、重硬件轻软件的倾向、片面追求经济效益的倾向，坚持走质量效益型的发展道路。有效的公立医院医疗成本约束是公立医院科学发展的基础，是公立医院走“优质、高效、低耗、可持续发展”之路的重要保证。
二、公立医院成本控制现状分析
（一）公立医院成本特性首先人力资源成本成为了各公立医院主要成本项目。其次，公立医院直接成本比率低，大部分成本均需按不同分摊方式转摊到各个收益部门。最后成本中心多，独立性低，跨部门现象极为突出，造成医院成本费用分摊困难。同时公立医院固定成本高，设备使用率难以科学掌控，无法按常规方法完成单项成本的计算，更不能合理核算每一病例的成本。
（二）现阶段公立医院成本控制现状主要内容有：
（1）成本核算方面。其一，在领导意识方面，由于公立医院成本管理措施实施难度极大，以致影响管理者的积极性，公立医院管理者一般只关注收入指标，导致成本核算形成的成本费用信息使用价值不高。
其二，大部分公立医院目前未建立规范、合理、有效的成本费用核算体系，现阶段公立医院主要按《医院会计制度》规定核算成本费用。
其三，在组织人员保证方面，公立医院财务部门成本管理工作焦点集中在劳务费的分发、计量，无法对医院成本管理工作提供持续改进意见，更不能对医院成本控制风险提供预警。
其四，现阶段公立医院大多实行收付实现制，并且财政部门制定了部门预算、国库集中支付、政府收支分类改革、政府集中采购等一系列制度，造成公立医院的会计核算系统和成本核算系统在某些方面存在相互矛盾，资产负债表按固定资产原值计量，合并报表时按固定资产净值计量。
其五，公立医院成本中心多，独立性低，跨部门现象极为突出，致使医院成本费用核算工作复杂。成本费用考核环境、体制、技术等方面的相关问题有待解决。
综上所述，现阶段公立医院的成本核算大部分仅是医院经济部门为分配奖金，分科室、班组对其进行收支和工作量的测算，并未就部门真实的项目成本、病种成本、治疗成本、作业成本、标准成本、目标成本等进行系统、全面、真实的核算管理，缺乏完善规范的成本费用核算资料记录和档案记录。
（2）成本控制方面。具体表现在：
其一，公立医院成本控制问题在理论和实践上均未得到妥善解决，造成医院成本费用控制缺乏应有的控制目标、控制标准。
其二，大部分公立医院管理基础比较薄弱，成本费用控制作为管理工作的组成部分在其管理配套性方面存在许多问题。主要表现在以下方面：在成本分析中，缺乏科学的分析方法和指标体系；在预算制定和执行过程中，预算目标测算方法不科学，预算编制上下协调困难，缺乏预算调整机制并且考核体系不健全，导致预算管理工作随意性比较大；在定额管理时，材料消耗定额、材料储备定额、管理费用、医务人员劳动定额没有明确的制定方法和流程，没有进行科学量化管理。
其三，医院成本费用控制理论研究和实践应用方面，院校的研究成果与医院目前体制、现状、专业特性结合度不够，导致应用价值不高。
其四，管理措施方面，医院成本费用控制措施与其他管理措施不能完全实现联动，严重影响了医院成本费用控制的实施和效果。比如成本费用控制不能与效益挂钩等。
三、公立医院成本控制完善对策
由于医疗体制改革和努力降低患者医药费用负担的客观要求，公立医院在财政投入不足、医院收入结余大幅下降、医疗服务成本加大等多重不利因素状况下，基于科学发展观，树立系统管理观念，把公立医院的成本管理视为一项系统工程，强调整体和全局，对医院成本控制的对象、内容、方法进行全方位的分析研究，不断深化和完善科学的成本管理体系，积极探索公立医院的成本控制和核算方式方法，针对医疗服务成本的特点，重点抓好以下几个环节。
（一）树立成本控制意识加强宣传教育，增强公立医院全员成本控制意识，树立时时处处的成本思想以及持续改进和不断提高成本控制体系的有效性和效率的思想。
（二）修订《医院会计制度》强化预算约束机制 明确预算程序、方法和控制要求；加强成本控制，努力实现低耗高效。具体而言：明晰医院经济业务的会计核算办法，增强制度的可操作性；充分体现权责发生制原则，真实反映医院业务活动成果；建立固定资产折旧制度，夯实医院资产。
（三）建立公立医院成本控制组织系统为了充分发挥财务部门对公立医院的成本控制业务指导作用，应明确各部门及相关人员的责任和权限，建立健全公立医院财务成本分析、预算管理、定额控制等工作的部门岗位设置，对财务机构进行改革，使管理分工更明确，各职能模块对医院的成本控制管理工作给予有力支持。同时，公立医院的财务人员的业务素质要能适应现代财务管理和成本控制的要求，对于医疗服务和管理过程中成本风险事项的识别与防范，以及业务流程的改进，信息系统的安全，成本的降低等提出有价值的改进建议，保证医院成本方针在组织内部得到沟通和理解，并坚决贯彻执行。
（四）完善日常成本核算事前预算是公立医院制定成本计划的依据，是成本控制的重要手段，编制包括院级和各个科室的业务预算和财务预算在内的全面预算，达到平衡资金运作，实现医院成本控制目标。事中定额控制就是要科学合理控制材料消耗定额、材料储备定额、管理费用、医务人员劳动定额，使医院的成本降到尽可能低的水平。事后成本审核通过责任会计和财务会计的双轨制核算，加强对医院各部门和科室的考核和成本控制。
公立医院具体的成本核算首先按业务流程、业务类别、业务项目、部门分解成本费用控制目标，反映各科室的成本状况，明晰盈亏的科室和项目，制定相关成本核算及成本控制制度和成本控制标准。清楚不同项目对成本水平的影响，找到成本控制点，改变公立医院事后成本控制的被动局面，使各科室能够分别控制成本，减少和避免乱开药、乱检查问题，并且制定相关成本控制奖惩标准和办法，形成全面成本管理的局面。
（五）建立健全成本控制保障和监督体系 公立医院通过强化成本分析，合理定价和配置整合医疗资源。同时加强作业分析、作业管理，优化医疗服务和管理工作的业务作业流程，以提高人员设备的配合度，推行标准化成本管理，建立健全成本控制保障体系。在保证和提高医疗质量的前提下，控制医疗成本支出。
现阶段公立医院要加强审计，控制成本考核监理招标管理体系、制定并实施消耗定额管理、推行人力成本控制、控制管理行为和业务行为、控制医疗人员工作行为、建立健全内控体系。
四、结论
公立医院没有一定的卫生资源的投入，就不可能有一定量的医疗服务产出，要实现经济效益和社会效益的最大化，首先就要使医院成本最小化，加强公立医院成本控制，准确及时地计算医院业务活动中的成本消耗，客观反映出不同项目成本的变化情况，促进公立医院管理的科学化、现代化，改进医院经济管理模式，提高医院管理水平；能增强医院职工的成本观念，节支降耗，增强医院竞争力；有利于遏制医疗费用的上升，减轻各方面的经济负担；促进医院走优质、高效、低耗、可持续发展之路，为人民群众提供质优价廉的医疗卫生服务；同时能为科学制定医疗服务价格和完善医院补偿机制提供考核依据。
同时，公立医院可持续发展的经济保障主要依赖于政府的财政补贴和医院的自给能力。医疗服务补偿结构的变化使“以药补医”的模式正在改变，同时也产生了现行政策无法弥补的亏损缺口，导致公立医院可持续发展的经济基础日渐削弱，应当引起高度关注。对维持医院运行的补偿投入，应尽快建立科学、稳定的增长机制， 综合考虑各方面改革政策的配套、物价指数的增长、医疗服务需求的变化等因素，加大各级政府财政补偿力度，保证医院政策性亏损能得到及时足额的补偿，从而实现公立医院的科学发展。
参考文献：
［1］陈玉芳：《医院成本核算中的几个误区》，《财会研究》2003年第6期。
［2］何旭东：《新形势下推行医院全成本核算的思考》，《中国卫生经济研究》2008年第2期。
［3］唐宗全：《医院成本核算的现状、难点与对策》，《卫生经济研究》2005年第2期。
［4］吴琛、张晓伟、李丽：《医院全面预算管理流程及成本控制关键点》，《财会通讯》2009年第11期。
［5］胡善联：《现代医院经济管理理论与方法》，《医院管理杂志》2005年第12期。
［6］李信春等：《医院成本核算》，人民军医出版社2003年版。
［7］苏红：《医院成本控制及相关因素分析》，《中国卫生经济》2004年第5期。
购物车(0)