新医改政策的颁布落实，意味着我国医疗事业改革进入到全新的阶段。该政策回归公益性，强调政府在基本医疗卫生制度中应当担负的职责义务，提高投入力度，加快构建统一的城乡基本医疗保障制度，从而为每个人提供优质的医疗卫生服务。为了满足新医改政策的要求，医院应高度重视医疗服务成本管理工作，努力寻求有助于增强医疗服务效率的方法手段，不断调整完善内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，激发医务工作者的工作热情，保证服务水平及效率监管作用。
关键词:
新医改；公里医院；内部审计
公立医院内部审计具有四方面的特征：首先，公立医院内部审计将卫生系统内部审计机构和审计人员作为了主体部分，将医院及其所属机构的财务收支、经济活动等作为了客体部分；其次，公立医院内部审计涵盖了真实规范的财务收支和经济活动，以及财务收支、经济活动的实际效益；此外，发挥了内部审计的独立性，由医院主要负责人指导内部审计机构与审计工作者的工作，独立于被审计单位及相关部门之外；再有，明确强调内部审计机构与内部审计工作者进行审计工作过程中，要充分贯彻落实相关的内部审计准则。
一、公立医院内部审计存在的问题
(一)内部审计风险大，质量低
在我国社会性质的影响下，医院性质一直处于公益组织与盈利组织之间举棋不定，而为了保证达到预期的利益目标，医院常常对管理力度进行不断的变通调整，这就一定程度上削弱了内部制度的强制性，法规建设意识薄弱。虽然我国已有一些医院针对此情况实行了相关的规则制度，但与完善的内部审计制度体系还相差甚远，发挥不了应有的控制作用。由于医院缺乏内部审计法规体系和制度体系，给审计工作带来了极大的风险，阻碍了内部审计工作质量的提升。现阶段，多数医院的内部审计工作只负责优化处理财务活动的后期事项，忽视了准确预测和详细分析导致财务风险的因素，所以难以全方位的监管事前预测、活动过程及活动后期活动的事项，无法及时有效的防范财务风险，无法为医院管理层提供强有力的决策依据，最终影响了内部审计质量。
(二)内部审计人员构成不合理
为了实现内部审计现代化目标，就必须有一批政治素质、专业素质过硬，熟知现代管理、计算机等知识以及审计技术复合型人才。然而目前，公立医院内部审计人员的构成还满足不了内部审计与医院医疗改革深化发展的要求，具体表现在：一，内部审计人员紧缺；大部分医院中从事内部审计工作的人员数量只有一两名，这完全达不到我国内部审计机构的平均水平。内部审计人员的紧缺将严重阻碍了医院内部审计工作的正常运行。二，内部审计人员构成专业过于单一；内部审计工作除了内部人员的参与外，还需要有其他专业人员的参与。多数公立医院认为内部审计岗位只是财务人员岗位轮换的中转站。大部分内部审计人员之前都从事的是财务方面的事项，只具备财务专业水平。当前，随着内部审计独立于财务审计之外，朝着风险管理方向发展，内部审计人员构成专业的单一性对内部审计工作的稳定有序发展无疑将造成不小的影响。而导致此情况发生的主要原因是公立医院并非是为了自身更好的发展而自发性的组建内部审计，这就使医院部分领导缺乏内部审计意识，认为内部审计机构只是为医院等级评审工作服务，对强化医院经济管理和提升经济效益毫无作用。
(三)内部审计范围过窄
多数公立医院内部审计工作只具备了事后监督功能，只服务于财务收支审计，防范违规行为，但在我国医疗卫生事业的不断发展和经营业务量的增加下，各医院将面临着严峻的市场竞争，对医院内部管理体制与运行机制有了更高的要求。单一的财务收支审计工作很少注重为医院效益提升服务，为领导决策提供服务，同时内部审计工作还忽视了管理审计与效益审计两项工作，满足不了现代医院对内部审计的要求。
二、新医改政策下加强公立医院内部审计的对策
新医改政策明确指出，公立医院在强化自身工作的基础上还应通过高标准、高要求，探索新的审计理念、突破审计职能，同时加大对经营活动、内部控制、风险管理等事项的监督和评价力度，从而为医院管理层提供有力的决策依据。
(一)构建规范统一的风险评价体系
医院内部审计必须准确的识别职能领域、风险领域、风险要素，以及重大的审计结果，要和风险问题相对应。所以，一套具备共性标准、行业分类标准、项目补充标准原则的风险评价标准体系不可少。这三个标准原则是相互作用、相互补充的，要求内部审计工作者侧重于风险因素较大的领域，保证内部审计水平和质量。此外，内部审计工作者应和管理层积极的沟通协商，共同分析评价标准体系是否具备规范性、导向性，从而确保评价结果发挥应有的公正性和权威性。
(二)培养一批复合型内部审计人员
构建一批业务水平及素质都很高的复合型内部审计人员，对新医改政策下公立医院内部审计的开展具有重要推动作用。实际培养过程中应从各方面着手进行，构建一套完善高效的培养体系，强化内部审计人员的业务技能与管理水平。首先，应构建行之有效的多专业引入机制；公立医院的内部审计职能不仅涉及面广，而且对人才也有多样化的需求。专业单一的内部审计人员，很难促进内部审计功能的发挥。其次，应保证内部设计人员的良性循环；公立医院内部审计人员要具备各方面的能力，为此，医院应加强内部审计人员的整体素质，积极开展职业资格考试、交流、轮岗等各项活动，丰富内部设计人员的知识面，优化他们的知识结构，确保他们熟知更多的技能，从而具备较高的判断能力以及问题的处理能力，为医院内部审计工作服务。
(三)科学扩大内部审计范围
当前，公立医院必须扩大内部审计工作范围，除了要涉及财务收支审计等事后监督领域外，还必须对医院各项工作起到综合监督的作用，逐步向效益管理方向迈进，如实施内部控制制度审计；实施院领导离任审计，找出其任职时不规范的行为，并提出相应的科学建议。通过扩大内部审计工作范围，促进内部审计职能作用的全面发挥，从而奠定内部审计在公立医院中的地位与权威性。
(四)健全内部审计组织架构
内部审计不仅是医院内部控制中的核心部分，而且对医院内部控制的运行又起到监督作用，是对内部控制的再控制。当前，要想将内部审计在内部控制方面的监督、评价作用全面发挥，就必须尽快构建一套行之有效的内部审计机构。公立医院应严格按照《卫生系统内部审计工作规定》的要求，建立规范的内部审计机构，确保其独立行使内部审计职能；同时配备足够的审计人员，将内部审计本有的监督职能、评价职能以及服务功能淋漓尽致发挥，最终促进公立医院社会效益与经济效益的提升。
(五)强化后续跟踪审计
内部审计并不只是揭露问题，更重要的是根据审计中发现的问题提出合理建议，以此促进公立医院有条不紊的发展。内部审计工作关注审计提出的意见和建议是否落实到位，是否转化为被审计单位加强管理、提高效益的实际行动，是否解决了患者“看病难”、“看病贵”的压力。所以公立医院内部审计部门应做好后续跟踪审计工作，对存在的问题有效整改，为健全机制体制提供保障。
三、结束语
综上所述可知，随着新医改政策的实施，公立医院的内部审计应注重内部控制与风险管理两方面，这是现代医院管理的实际要求。新医改过程挑战重重，作为内部审计人员，应充分的掌握了解外部环境，并根据当前的改革形势不断的调整和完善自己，切实发挥内部审计工作在医院效益方面的作用，从而推动医院持续健康发展。
作者：臧海鹏 单位：莱西市人民医院
参考文献:
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[2]张志伟.当前医院内部审计工作存在的问题和对策[J].中国药物经济学,2013年02期
[3]沈文立.推进公立医院内部审计发展的探讨[J].中国城市经济,2011年05期
[4]郭旭.加强内部审计与内部控制研究——以医疗卫生系统为例[J].中国集体经济,2012年30期
关键词：内部审计；问题；对策
随着我国医疗体制改革的逐步推进，公立医院的发展也面临着前所未有的机遇和挑战。在新的形势下，建立健全医院内部审计制度，促进医院经济持续健康发展已经刻不容缓。尤其是公立医院属于公益性质的医院，如何保证广大职工的个人利益不受损失，又能使医院避免不合理的支出，提高医院的经济效益便成了医院内部审计人员的重要职责。而目前许多医院的内部审计大多是执行的传统审计方法，没有上升到对医院内部控制和经营管理的审计层面上来。医院为了适应新的医改形势，管理模式必然发生相应的改变，以便顺应市场竞争的需要，实现经济效益和社会效益的双丰收，而医院内部审计作为医院管理的一个方面，就要根据医院发展的新形势做出相应的改变。本文主要研究目前我国公立医院内部审计存在的问题并提出相应的对策。
一、公立医院内部审计存在的问题
(一)内部审计机构缺乏独立性，专业素质不高
内部审计作为医院的一个科室，同其他科室有着千丝万缕的联系，很难像社会第三方审计机构如会计师事务所一样独立的开展审计工作。很多公立医院甚至没有内部审计部门，缺少专业的审计人员。有些公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这样在审计过程中就很难保证其独立性和客观性，同时由于医院审计人员的审计知识和技能不足，在执行审计工作时难以达到相应的效果。
(二)医院内部审计工作不受重视
很多公立医院没有进行内部审计的主动性，认为内部审计工作不重要，都是为了应付上级检查或者完成审计的职能，对医院的财务收支以及账务进行象征性的检查，这些检查往往流于形式，而在检查过程中，医院内审人员为了避免得罪人，对被检查科室往往不能深入检查，没有能够对医院财务风险进行有效的控制，缺乏调查和跟踪，这就会使得医院内部审计质量很差，公信力受到很大的影响，由于没有能发现医院财务管理方面存在的问题，每年的内审报告领导也不会重视，长此以往就会形成恶性循环。
(三)医院内部审计方式传统、手段落后
目前很多公立医院的内部审计还是将重点放在了日常的财务核算上，主要针对的是财务收支的账务处理中是否存在差错、财务票据使用是否合理以及医院资产的完整性和安全性等方面，没有上升到对医院财务管理和财务风险进行控制的层面上。财务信息都是滞后信息，内部审计在对上述方面进行审计时只能是停留在对结果的审计上，没有能够起到过程审计应有的作用，同时也缺乏对医院大型设备购置、基建项目审计等关系到医院未来发展的重大经济项目的审计。而随着医院之间的竞争不断加剧，医院的信息化建设也日益成为医院之间竞争的焦点，这就为医院内部审计提出了更高的要求。对大量的医院后台数据和财务数据进行分析对比，没有信息系统的支持是很难完成的。而目前很多公立医院的审计工作还是以手工查账为主，通过翻阅原始凭证、记账凭证和会计报表等相关资料对医院财务收支进行审计，审计的信息化进程严重滞后，这样不仅很难发现财务处理方面的问题，还有碍于医院内部审计职能的发挥。
二、针对上述问题的对策
首先医院必须保证内部审计工作的独立性，这也是审计的特殊性所决定的，医院领导要重视审计工作，认识到内部审计对提升医院财务管理水平，降低医院财务风险、提高医院经济效益方面所起的重大作用，应该合理规划审计部门，保证审计工作的独立性，在内部审计人员审计过程中遇到的困难要主动帮忙组织协调，给予必要的支持，这样才能保证内部审计工作的正常开展，为内审人员的审计工作营造良好的氛围，提高审计工作的质量。其次要健全审计机构职能，不能仅仅把审计的工作重点放到医院财务收支、专项资金的使用以及设备购置和基建投入等方面，而是应该拓展审计范围，多角度、全方位的掌握医院经济运行的各个环节，如审查医院财务内部控制制度是否完善，能否避免相应的财务风险、医院医保、农合报销流程是否符合制度规定等。加强与外部审计的沟通，充分利用外部审计的结果，应该把审计工作体现在事前事中监督、事后完善上，这样整个审计工作才算圆满完成，内部审计工作的价值才能得以体现，对于审计过程中发现的问题要及时向相关部门和主管领导汇报，督促相关科室尽快提出整改措施并完善相应的机制。最后，要注重审计工作的信息化。医院经济运行数据量十分庞大，内部审计人员要充分利用信息化优势，提高信息化技术水平，对医院内部控制的风险点利用信息化技术进行控制并进行有针对性的整改，提高审计的效率和效果。总之，医院的内部审计工作对公立医院的改革和发展有着重要的作用，公立医院应该重视内部审计工作，创造良好的内部审计环境，扩大审计的影响，为医院的健康、良性发展提供必要的监督和保障。
作者:宋延海 单位:邯郸市第一医院审计科
参考文献：
[1]何娟.医院内部审计存在的问题及解决措施[J].当代经济，2016(06).
随着社会大发展和经济水平的提高，人民群众对公立医院的要求和期待有明显提高。市场经济的快速发展为公立医院带来的发展的机会，同时也产生了很多问题，公立医院的财政经济活动也不断变化。这些问题的出现和变化，让内部审计工作面临更多的挑战，就目前的形势而言，公立医院内部审计工作的重点就是解决这些存在的问题，推动医院的高效运营。下文就介绍了公立医院内部审计工作的重点和面临的问题：
1.内部审计制度不完善
审计工作需要完善的制度才能有效进行，这也是宏观调控和指导审计工作的依据。但实际上，有很多公立医院在审计工作中并没有明确的制度，国家对公立医院的内部审计工作也没有确定的规则来指导工作。没有工作依据，很容易在工作中遇到实际性状况的时候就无从下手，找不到解决方案，最终导致了工作效率低下的情况。公立医院的性质与非公立医院的性质是不同的，它的经济活动直接关系搭配社会公共利益，没有完善的内部审计制度工作很难进行。
2.审计工作职能定位不科学
审计工作是综合性的，它涉及到的工作职能很广泛。我国公立医院的审计工作包括监督、指导和服务，但往往人们看到的、认为重要的内容是监督，把所有的精力和资源放在了监督职能上，往往忽视了内部审计的指导和服务功能。对内部审计工作的片面认识，导致在工作中出现很多问题，工作的开展会遇到很多情况。工作的不到位导致医院的整体运营失去现有的方向，从而做出的规划和计划是不合实际的。因此，进一步对内部审计工作的职能定位工作需要加强，解决实际中遇到的问题，促进工作的顺利和有效开展。
3.审计手段缺乏创新
审计工作中采用的方法和技术被称为审计手段。随着科学技术的发展和意识的提高，很多行业都会加大对科技的投入，以确保在激烈的竞争中不落后、被淘汰，就目前来说，各行各业对计算机技术的投入力度不断加大，很多工作都需要借助计算机进行。公立医院的内部审计工作也不例外，很多审计工作是需要借助计算机开展的。目前，很多公立医院对计算机的使用主要表现在简单的登记和数据计算，并没有完全利用好计算机的功能。计算机的应用应该不是只停留在基础功能上，而是挖掘计算的深层功能，在审计工作做能更好地利用计算机开展工作，并提高工作效率，比如进行数据和统计分析，根据现有的资料制定长远的发展策略等等。科学技术的作用是广泛的、深远的，因此在公立医院内部审计工作中要发挥科学技术的作用，促进公立医院内部审计和其他闭门工作的有效开展。因此，在内部审计工作中要善于创新，丰富审计手段。在实际工作中，审计工作遇到很多的问题，内部审计工作人员应该不断完善工作制度、科学定位审计工作职能、创新审计手段，提高审计工作效率。审计工作的工作重点应该解决目前的组要问题，与医院及其他部门的发展和工作相协调，彼此促进。公立医院内部审计工作的质量直接影响着医院的整体运营，作为审计工作着应该走好每一步，为审计工作提供良好的氛围和发展。
二、总结
（一）部分公立医院内部审计制度不完善，相关法规不健全
针对医院的内部审计，国家没有出台过明确的具体准则和实施细则。因此，导致了公立医院的内部审计法规的滞后或缺失，使得内部审计人员在对医院经济活动实施具体审计时，出现无法可依、无章可循的尴尬局面，最终使得医院内部审计的评价与建议失去了应有的权威性，以至于审计出来的问题和提出的建议难以得到解决和有效落实。
（二）医院内部审计职能定位过于单一、忽视服务职能
医院的内部审计不仅只是一个经济活动的监督部门，同时也应是一个经济活动的服务部门。然而，目前很多大中型医院对内部审计职能的认识和理解，还仅仅停留在医院财务资金领域的后期监督层面，极大的忽视了医院内部审计的决策参与职能，以至于很多医院将内部审计工作的覆盖范围缩小，使得医院的内审工作处于被动地位。
（三）管理者任期内的经济责任审计机制尚不健全
医院领导班子是医院的管理中心和决策中心，领导班子的管理水平和决策能力决定着医院发展速度和发展方向，因此，医院建立管理者内部经济责任审计制度是非常必要的，并要形成长效机制，每年一次。审计内容主要应包括：重大事项决策的正确性；计划目标和任务的完成情况等等，以此来加强对医院管理的监督力度，避免错误决策的发生，保证管理者在任期内完成任务的质量。同时，对医院领导班子内部好的工作作风、工作思路及长期的规划做出延续性评价，让医院的决策和政策能够拥有连续性。
（四）内部审计人员的知识结构、人员力量有待加强
良好的内部审计人员素质是保障医院内部审计工作开展的基石。相对企业来讲，医院开展内部审计工作起步较晚，现有的内部审计人员大都来自医院的财务部门或纪检监察部门，普遍存在着专业和知识机构比较单一，且工作人员少的情况，很难适应现代医院发展的需要，亟待解决。目前，对大型综合性医院来说需要充实懂基建、懂合同的专业人员到审计部门。当然，现有的审计人员也要做到不等不靠，努力学习国家有关的法律法规，学习和掌握相关学科专业知识，提高自身素质，跟上医院发展的步伐。
（五）部分财务指标审计要重视和加强
1、加强负债审计
随着医院的发展和规模的扩大，医院的负债形成了一定的规模。因此，医院应将负债审计作为重点进行单项审计。在对负债审计的过程中，应该把重点放在长期负债和流动负债的划分；长期负债和流动负债形成的原因；长期负债偿还期限及使用效率；流动负债构成的合理性；各类应付账款清理的及时性以及账目真实程度。通过审计，对医院的负债规模控制提出意见和建议，引导医院合理负债、适度负债，避免负债过多，给医院造成负面影响。
2、重视坏账审计
随着医院业务量的不断增加，医院的应收款项的数额越来越大。为了体现医院管理的稳健性，在《医院财务制度》中规定医院要进行坏账准备金的计提和坏账损失的处理。在进行坏账准备金计提方面要注意审查：计提基数的确定是否准确，即是否进行了往来款项的及时清理，医疗保险机构拒付的医疗费用是否合理；坏账准备金计提比例是否按规定执行。在坏账损失处理方面重点审查：坏账损失确认是否按照规章制度办理了相关手续；是否按照上级部门规定及时进行了坏账冲销；对坏账确认后收回的款项是否及时进行了账务处理。
二、如何加强医院审计工作建设，适应医院发展要求
（一）建立健全内部控制审计
医院想要健康发展，健全的内部控制必不可少。哈佛大学的Sabin教授认为，即使医疗卫生服务是纯粹的公共产品，但医疗卫生服务的支出任何国家都应该要有所控制。要想控制违规、防止工作中的差错、杜绝行为，把医院的运作效率提高、更好的承担社会赋予的服务职能，就必须要有一个健全的内部控制。管理审计、财务审计、工程项目审计、采购审计、合同审计等等，这些都属于内部控制审计工作的范畴。内部审计要在医院经济运行的内部控制中充分发挥其监督、评价以及改善、控制的作用，最终达到降低医院的运行成本、服务成本以及防范风险的目的。
(二)强化内部审计工作的服务作用，拓展内部审计工作新思路、新途径
根据公立医院的特点，医院必须把内部审计机构放在一个独立的位置，以确保其权威性和独立性。并让内部审计能够向高层次发展，从体制上保证内部审计工作能够全面开展。同时要根据医院的特点进行内部审计管理办法的选定。随着医院现代化信息系统的广泛应用，医院的审计手段和途径有了新的改变。审计工作不单只停留在纸质文件的审计上，而是要充分利用医院现代化信息管理系统，检查违规行为，确保医院收入、财产安全。积极推进药品、各类材料及设备的集中招标采购工作，降低采购成本。这就要求内部审计人员在工作中要将审计的视角前移，利用微机网络系统对医院的经济活动进行全方位的跟踪和监控，跟踪药品、卫材、其他材料等的采购过程及价格，检查出入库手续的办理情况，账目和实物是否相符等，同时还要会同资产管理部门加强对报废资产的监督管理，防止资产的流失转移，保证国有资产的安全、完整。
（三）明确内部审计机构的性质和定位，把握、调整工作重心
在医院的管理工作中，审计工作即是医院的内部控制工作的一个重要的组成部分，同时是内部控制中其他工作的监督和评价的重要手段。随着社会环境变化的加快、医院经营规模的扩大及内容的增加，医院在经营管理中的风险也逐步增大，促使医院的内部审计工作要在风险控制和管理方面发挥监督控制和审查评价作用。同时通过规范化和系统化的方法，改进和评价风险管理控制的效果，使医院能够顺利实现其经营管理的目标。同时，内部审计工作还要协助医院进行医院“软环境”的改造。作为内部审计人员，要督促医院建立积极健康的医院文化，促进医院与患者之间建立和谐的医患关系。
（四）探索内部审计新模式
文章编号：1009-3729（2017）03-0062-06
关键词：内部审计；独立性；机构设置；权力配置
摘要：在公立医院的发展中，内部审计的作用越来越突出，并逐渐成为公立医院健康发展的重要保障，其制约、防护、鉴证、评价等功能，对公立医院制约违规违法现象、维护合法权益、客观公正评价财务活动、辅助决策等具有重要作用。调查发现，河南省公立医院内部审计在部分医院的管理体系中尚处于较为边缘的地带，其功能与作用难以全面彰显，内部审计的独立性存在着严重的缺失。我们应当在充分认识和理解内部审计独立性内涵的基础上，通过强化公立医院内部审计机构的独立地位、提升内部审计人员的沟通技巧与行为能力、积极引进外部审计模式、尝试构建公立医院内部审计统管统派机制等途径，提升河南省公立医院内部审计的独立性。
在公立医院的发展中，内部审计的作用越来越突出，并逐渐成为公立医院健康发展的重要保障，其制约、防护、鉴证、评价等功能，对公立医院制约违规违法现象、维护合法权益、客观公正评价财务活动、辅助决策等具有重要作用。公立医院内部审计功能的发挥对其独立性具有较强的依赖性，二者关系呈正相关。在实践中，受公立医院特殊的行业属性限制，其内部审计的独立性依然不够突出，面临诸多问题，这无疑会对公立医院内部审计功能的发挥产生较大的负面影响。目前，学界围绕相关问题已进行了不少探讨，产生了一系列较有价值的研究成果。但现有研究多从理论视角进行探讨，在广泛调查的基础上进行证研究的成果还相对欠缺。鉴于此，本文拟通过对河南省公立医院内部审计独立性的调查分析，以厘清现状、查找问题、寻找原因，提出对策和建议，以期对河南省公立医院内部审计独立性的完善有所裨益。
一、样本选取与调查方法
按照卫生部颁布的《医院分级管理办法》对病床规模的分类，参与问卷调查的二级和三级医院较多。其中，病床数在500张以上的三级医院126家，占比为31%；病床数在100―500张的二级医院196家，占比为49%；病床数在100张以下的一级医院86家，占比为20%。样本医院年度业务收入情况如下：49%的医院在5000万元以下，15%的医院在5000万元到1亿元之间，30%的医院在1亿元到5亿元之间，4%的医院在5亿元到10亿元之间，2%的医院在10亿元以上。从被调查的医院回收的有效样本来看，有效样本为408家，调查范围涵盖河南省公立医院不同的隶属级别。其中，省级医院19家，占比为5%；市级医院125家，占比为30%；县级医院264家，占比为65%。从有效样本的数量上分析，基本上与河南省各级别的医院总数相匹配，且为随机取得，故较具有代表性。从有效调查样本的床位设置与年度业务收入上分析，样本也具有一定的广泛性和代表性，有效样本具有统计学意义。
本次调查主要是问卷调查，使用随机整群抽样的方法抽取河南省现有县级以上500家公立医院进行调查，以e-mail的形式发放问卷，并要求各调查对象对问卷相关内容充分理解并根据实际情况确定选项。本次调查共发放问卷500份，实际回收调查问卷408份，问卷回收率为81.6%，根据课题组拟定的调查方案，对回收的调查问卷全面复核把控后，确认均属有效问卷。
二、当前河南省公立医院内部审计独立性存在的问题
对调查情况进行归纳分析，在内部审计独立性上河南省公立医院普遍存在以下问题。
1.内部审计机构设置覆盖面不全、独立性较弱
公立医院的领导层多为医疗专业出身，对医院经济管理缺少专业知识，对于各种新兴的经济手段多难以给予有力的支持。内部审计作为一种经济管理手段，其绩效很难在短期内彰显，因此医院管理层往往对内部审计机构的设置不够重视，设置内部审计机构很难成为医院管理层考虑的重要议题。
在所调查的408家医院中，设置内部审计机构的有291家，占比为71%；未设置内部审计机构的有100家，占比为25%；统计缺失占比为4%。可以看出，公立医院内部审计机构的设置尚未完全覆盖，还有25%～29%的公立医院没有设置内部审计机构，与内部审计的规范要求仍有不小的差距。
在设置内部审计机构的291家医院中，有38%的医院将其作为职能部门独立设置，有12%的医院将其设在财务部门，有3%的医院将其与纪检监察合署办公，有6%的医院将其与物价核算合署办公，有2%的医院将其与院办、人事合署办公，有10%的医院以其他形式设置该机构。可以看出，绝大多数医院的内部审计机构并非独立设置。即使在设置有内部审计机构的公立医院中，也还有很多并不是出于医院管理的需要，而是迫于外部或上级的要求与压力，或者是基于同行之间的对比而被动为之。从结构与功能的相关理论视之，若结构不合理，组织功能也就很难发挥出来。公立医院内部审计机构独立性的缺失，势必会影响医院内部审计工作功能的发挥。
2.对内部审计人员的赋权不足
在291个设置有内部审计机构的医院中，有224家医院认为其内部审计被赋予了足够的权力，占比为77%；有67家医院认为其内部审计赋权不足，占比为23%。由于内部审计旨在发现问题、解决问题，常会遇到来自于各方面的压力和阻力，这就要求内部审计人员拥有足够的权力以保障审计工作顺利进行，否则，审计的成效将会大打折扣。从调查结果可知，还有相当一部分的公立医院没有赋予内部审计人员相应的权力，这是制约审计职能充分发挥的重要因素。
3.内部审计人员在审计过程中的独立性有所欠缺
在320个对内部审计人员在审计过程中是否能保持独立性的有效调查样本中，有278家医院的内部审计人员表示在审计过程中能够保持独立，有42家医院均存在不同程度的缺失独立性现象。内部审计的独立性不仅指其机构设置的独立性，更重要的是指内部审计人员在审计过程中的独立性。从调查结果可知，部分公立医院内部审计人员在审计过程中还常常受到一定程度的干扰，如资料调取困难、审计范围受限、审计对象阻挠等。
4.对审计结果的干预难以消除
在346个关于审计结果干预情况的有效调查样本中，有83%的受访人表示单位领导不干预内部审计结果，有17%的受访人表示单位领导会干预内部审计结果。审计的本质是促进组织经济运行的规范化、制度化、程序化、科学化，审计所蕴含的巨大纠偏功能，是组织获取最大利益的有效保证。鉴于审计结果的客观、公正、独立是审计功能正常发挥的重要前提，因此，应采取有力措施，消除对审计结果的人为干扰。
三、河南省公立医院内部审计独立性的制约因素
上述调查结果反映了河南省公立医院内部审计独立性的现状，整体而言不尽如人意。内部审计独立性的不足或缺失，会直接影响内部审计的效率和效益，进而影响到医院整体管理效益的提升。因而，对河南省公立医院内部审计独立性的制约因素进行分析，并有针对性地提出可行的解决方案，是提升河南省公立医院内部审计独立性的前提条件。当前，影响河南省公立医院内部审计独立性的因素主要有以下几个方面。
1.内部审计机构的组织构建动机出现偏差
从宏观视角分析，公立医院内部审计机构不是在医疗市场激烈的竞争中为了自身的生存与发展而自发地组建起来的，也并非起源于内部受托责任，而是在政府推动下强制性建立起来的从属于国家审计下的审计，是国家审计职能的延伸和补充。具体到医院微观层面，很多医院设置内部审计机构，不是为了业务的需要，而是为了满足等级医院评审的需要或其他各种检查的需求。组织构建动机的偏差会导致内部审计在发展过程中处于两难境地：一方面，要满足国家监督公立医院管理行为的需要，接受国家审计机关、卫生行政主管部门内部审计的指导和监督，配合其他行政职能部门做好对医院的审计工作；另一方面，要向医院的主要负责人报告工作，满足公立医院增加效益的需要，为医院管理工作服务。这种角色上的矛盾、理念上的偏差，使内部审计无所适从：医院内部审计的重点到底是“对管理进行审计”还是“为管理而审计”。[1]这种两难处境，对内部审计的独立性显然是一种强力的冲击，致使内部审计很难站在独立、客观、公允的立场上对医院的整体运行状况做出评价。
2.内部审计独立性的制度支持匮乏
现行的医院内部审计制度源于2006年国家卫计委的《卫生系统内部审计工作规定》，这与其他行业的审计制度相比略显单薄，而相关部门至今尚未根据国家审计工作的发展与医院的实际情况对此进行补充与完善。[2]河南省的相关制度出台较晚，2012年河南省卫生厅制定并下发了《河南省省直医疗卫生单位内部审计工作管理暂行规定》，但并未根据省内的具体情况制定相应的具体准则和实施细则。虽然有关制度均明确了医院内部审计独立性的要求，但是在微观层面，医院内部审计的独立性还面临诸多操作难题。公立医院内部审计制度的匮乏，使得审计工作缺乏相应制度保障，内部审计权力被削弱，这增大了审计工作难度，再加上大量人为性干预行为，公立医院内部审计的独立性更难保证，相应的审计风险也会增加。
3.医院领导层对内部审计重要性的认识不够
多数医院领导层在一定程度上均存在重视医疗经营而轻视内部深层管理的问题，这极大地影响了内部审计在医院管理体系中的准确定位。[3]多数医院领导较为关注经营结果，忽视控制过程，对审计的认识还停留在查错防弊层面，将内部审计工作重点放在财务领域而未深入到管理和经营领域，没有意识到内部审计在经营管理中的重要作用和对医院管理的价值。部分医院领导甚至认为内部审计是经济监督部门，代表国家对医院领导进行监督，是国家安插在医院的“眼线”，从而对内部审计具有一定的戒备心理。还有一些医院领导认为，医院内部审计机构仅仅是依要求而设置，或多或少地带有应付性，忽视了医院内部审计的应有价值。[4]由于缺乏领导层的支持，内部审计机构很难获得应有的地位和权力，也很难发挥其应有的作用。
4.审计人员对医院内部审计独立性的认识不到位
作为内部审计独立性的践行主体，审计人员对内部审计独立性的认识直接关系到其效能的发挥。当前，还有很大一部分人员对该问题的认识存在偏差。比如，有相当数量的内部审计人员认为，只要有单位领导支持，只要获得了足够的重视和权力，内部审计就能很好地彰显其独立性，发挥其应有的作用；还有一部分内部审计人员存在顾虑，觉得本单位的人情面很难拉开，既想干好工作又怕得罪人，其审计结果难以反映客观事实；还有一部分内部审计人员认为自己是独立的监督部门，对部门之间沟通协调的重要性认识不足，在审计过程中缺乏相应的沟通技巧，不注意言行和工作方法，有一种高高在上的感觉，给被审单位造成了很大压力，直接导致审计部门与被审计部门之间的关系僵化，增加了审计难度。
四、提升河南省公立医院内部审计独立性的对策和建议
公立医院内部审计的独立性是由多个子项共同支持的闭合系统，诸如制度构建、机构设置、权力配置、责任赋予、人员配备、领导重视等，因此全面彰显公立医院内部审计的独立性，需从多个视角出发，修正各个子项的不足与缺陷，形成合力。
1.充分认识和理解内部审计独立性的内涵
内部审计是内审人员依据相关法律法规，利用专业的知识、手段和技巧，对组织内部的经济活动进行审核，全面考量其合法性、合规性、真实性、可靠性和有效性，发挥着其他监督不可替代的作用。因此，无论是医院领导层还是内审人员、普通员工，都应该提高对内部审计的内涵、作用基础、应用C理、运行效用等的认识，加深理解[5]，彻底转变审计就是“查人、治人、整人”的惯性思维和错误意识。内部审计的独立性是内部审计的立身之本。内部审计的独立性包括两个方面的内容，即组织上的独立与精神上的独立[6]。机构设置不合理，内审机构很难取得独立性地位，内审部门也很难站在独立、客观、公允的立场上，对医院的财务状况做出评价。[7]因此医院管理层不能将内部审计置于摆设状态，更不能抱着应付检查、应付差事的思想，而应该在如何发挥内部审计的职能方面多思考，摆正内部审计在整个医院管理体系中的位置。
2.强化公立医院内部审计机构的独立地位
2006年6月，卫生部的《卫生系统内部审计工作规定》，要求规模以上的公立医院必须设置内部审计机构。该《规定》颁布实施已有多年，但在公立医院中依然存在内部审计机构设置的盲区。某些公立医院虽设置了内部审计机构，却与财务、物价、监察等部门合署办公，内部审计机构显然被置于从属地位，扮演了边缘角色，带有不同程度的应付色彩，这使得内部审计的独立性大大减弱。
内部审计肩负着监督职责，行使的是监督职权，任何隶属性的存在，都会使监督职权大打折扣、监督效能有所削弱、监督的公正性与客观性受到质疑。因此推进内部审计机构的独立设置势在必行。在这种推进过程中，政府、医院管理层和内部审计人员三方应合力协同、并肩而行：政府应在政策方面给予支持；医院管理层应大胆尝试并创新管理模式；内部审计人员应积极呼吁，用实实在在的审计效能证明内部审计独立存在的必要性。
3.提升内部审计人员的沟通技巧与行为能力
公立医院内部审计效能的发挥与医院管理层和其他部门的配合密不可分，这就需要内部审计人员通过良好的沟通技巧和卓越的行为效果，取得领导层的支持，获得被审单位或人员的理解和配合。因此作为内部审计人员，应与医院领导层多沟通、多汇报，让领导层充分认识到内部审计的重要性和必要性，使其自觉执行相关法律和规定。另外，应通过努力工作，多出审计成果，使内审人员成为医院名副其实的经济建设的“卫士”、领导决策的“谋士”、反腐倡廉的“勇士”，充分展示内部审计机构存在的价值，有力彰显内部审计工作效果，使内部审计机构切实获得应有的权力、承担相应的责任，进一步增强内部审计的独立性。
4.积极引进外部审计模式
有选择地利用审计业务外包方式，是公立医院内部审计的重要组成部分，也是公立医院内部审计独立性的重要体现和延伸。内部审计外部化的核心内容就是将审计业务工作全部或大部分承包给外部审计组织。由于外部审计组织与委托人之间不存在行政上的隶属关系，因此在行驶审计职能和职权时，受干扰较少，能有效地对委托人的委托事项进行全面、客观、公正的审计，这对于提高内部审计工作的独立性大有裨益。
引进外部审计模式并不意味着医院对其内部审计机构的审计业务可以不管不问，而是要积极参与，加强与外包审计单位的协调和沟通。相对来讲，外包单位对医院的业务和流程不是十分通晓，对问题的界定可能会与医院内部审计机构有不同的看法和标准，这就需要双方有效沟通和交流，避免小题扩大化、大问题缩小化的情况出现。对于外包单位审计发现的问题，内部审计机构要认真对待、深入研究、仔细甄别，看哪些是新问题，哪些是老问题，哪些是个别问题，哪些是共性问题，从而做出切实可行的审计报告或建议。同时，通过引进外部审计模式，内部审计人员可以获得较好的学习机会，快速提高审计技能，改变内审人员的惯性思维。
5.尝试构建公立医院内部审计统管统派机制
公立医院内部审计统管统派是指公立医院的内部审计业务由所在区域的卫生主管部门统一委派审计人员来完成，这不仅有利于内部审计功能实现、保证审计结果真实客观，更是公立医院内部审计独立性的重要体现。构建公立医院内部审计统管统派机制，需要医院所在辖区卫生主管部门做好充分的引导，以政策的形式催生辖区内部审计统管统派运行机制的形成；需要对参与审计的人员进行保密教育和约束，使其遵守审计工作的职业道德和自律原则，解除医院对可能泄密的后顾之忧；加大对派出人员的管理力度，以持续教育培训的方式不断提高内部审计人员的业务水平和审计技能，以严格的考核机制督促内部审计人员更好地履行审计职责，以定期轮换制度规避审计过程中的利益冲突。
参考文献：
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[2] 赖大成.对完善医院内部审计的探讨[J].商场现代化，2010（14）：128.
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[4] 程晓燕，翁文基.医院内部审计存在的问题和对策[J].审计与理财， 2008（10）：20.
[5] 王晏青.浅谈加强医院内部审计的必要性[J].财经界，2009（11）：116.
关键词：风险导向 公立医院 审计
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）08（b）-0000-00
Analysis of the Internal Audit Problems of Public Hospitals under Risk-orientation Tang Liang
The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
Abstract： era development requires that everything about human beings must be taken seriously and cautiously. Business activities of public hospitals or to say the forms are getting increasingly diversified and complicated. Therefore some inevitable problems appear concerning expenditure accounting etc. for public hospitals which seem to be related to their long-term development and its significance is self-evident. With the present internal audit problems in public hospital as the core， this paper tries to seek the solutions to these problems.
Key words： risk-oriented； public hospitals； audit
内部审计作为公立医院内部自我约束机制的重要组成部分，已经愈来愈引起公众及管理者的重视。总的来说，内部审计具有监督、评价、控制和服务四种主要职能。现实需要公立医院管理者不仅理清内部审计的重要性，还需面对风险导向下公立医院将会遇到的审计方面的问题并找到合理有效的解决策略和方法。
一、 公立医院内部审计问题的现状
1、 公立医院管理者缺乏认识，对内部审计的重视不够
公立医院作为寻常百姓治病求方的医疗机构，承担着为百姓提供医疗服务的重责，其内部审计尤为重要。在我国虽然医疗技术有着迅猛的发展，但支撑公立医院运转的内部审计却有诸多弊端。从管理者的层面来看，可归结为管理者对内部审计重要性缺乏深刻认识。从严格意义上来说，内部审计是一项涉及面广、政策性强、涉及多方面利益的特殊重要工作，需要组织高层的领导以及下层员工的倾力合作。其中须强调的是在现实的执行情况中没有突出上行下效的原则，内部审计机构及其内部审计人员没有实现在主要负责人领导下依照国家法律法规及相关规定来开展审计工作。从根本上来说，这就是负责人领导意识、责任意识的缺失，没有认清内部审计对公立医院长远发展的重要性和必要性。
2、 公立医院对内部审计机构人员配备不足、器械落后、人员素质有待提高
各司其职，是企业对员工的基本要求，但要真正实现各司其职还需要多方面的配合。首先，公立医院内部审计是一个相对独立的机构，它需要配备适当的人员数以便完成相应的工作。其次，公立医院内部审计是一项复杂化的工作，这就对在内工作的工作人员的素质提出了严苛的要求。再者，随着时代的发展，内部审计所依靠的硬件设施愈来愈高端，这需要公立医院甚至是国家的拨款或者资金资助等。同时，公立医院内部审计中工作人员存在工作能力、受教育程度层次不齐的现象，这里并不是要否认这些工作人员，而是针对审计工作人员职业能力培养问题所提出。这种层次不齐的水平无疑会成为影响内部审计效能的一大因素。在硬件设施方面，公立医院在进行内部审计工作时往往需要依靠科技革命的产物，然而随着时代的发展，这些凭借物似乎鲜有更新换代。有公立医院出于节约成本，吝惜在这方面做投资和保险。
3、 内部审计机构缺乏监督与评价机制的约束
公立医院内部审计作为事业单位的黄金岗位吸引着一代又一代人去竞聘，很多人一旦入职就本着随心所欲的心态过着安逸的生活。在这一机构中甚至还存在着专兼职的内审人员，其中部分人的职业态度不得不令人怀疑且担忧。此外还存在内部审计机构为了应付上级部门检查或者等级医院考核临时抱佛脚的窘境。
公立医院作为紧系百姓安危的庇护所，其审计部门不容有失。面对这些困境，无论是公立医院管理者还是在岗的审计工作人员都应当战战兢兢，为顺利有效完成相应的工作而尽职尽责。
二、风险导向下内部审计问题解决的策略
开展风险导向下的内部审计，是一种居安思危的科学做法。它以假定的风险为前提和基础，对内部审计的对象、目标、职能等进行重新定位，推动内部审计正常运作，规避风险。内部审计还有一个重要担当就是要实现公立医院有效的内部控制系统，内部系统是实现公立医院正常运作的保障。
1、以风险为导向，提升公立医院管理者对内部审计重要性的认识
内部审计已然关乎公立医院发展大计，公立医院管理者要尽力将工作集中在对内部审计重要性等方面，以便重新树立起理顺内部审计工作的思想。为提升公立医院管理者或者内部审计管理者对内部审计重要性的认识，有必要开展系统的理论教育和实践教育。
2、 提升内部审计人员素质，引进先进器械以促进内部审计工作正常高效进行
风险导向下的内部审计要求公立医院为其配备合理人数的工作人员，这是出于公立医院经营规模的宏大、经营业务的复杂以及内部审计业务内容的多样化等。内部审计工作人员不应当局限于把自己当做会计，而应涉猎多方面，如工程、器械、计算机、法律等专业。既要熟悉本职工作的内容，还要熟悉该机构和单位财务制度及其相关法律法规，甚至还要掌握单位的各种业务。只有这样才能对本单位的资金运转状况进行全方位的跟踪和监督，最大限度的发挥了资金的使用效益，确保内审工作的质量。内部审计这一神圣职业需要知识面宽广的复合型人才，为此，内部审计人员当加强学习，要重视与内部审计相关的法律法规、政策制度等等，以便跟上时代对这一行业人才的要求。
3、 确立监督、评价机制，发挥公立医院全员监督、评价职能
消解内部审计工作人员捧着金饭碗工作的落后思想，确立监督及评价机制。平等社会中透明的制度是百姓所希望的，内部审计作为公立医院的重要组成部分，虽然不是人人可看可知。但就作为公立医院的并行的其他部门当是有资格的，这些部门可进行绩效评比，相互监督相互评价。此外在内部审计这一机构中，工作人员可以进行相互评价、相互监督，由此在工作中形成一种积极向上、你追我赶的态势。总之，内部审计的职责应当是为医院决策、经济管理服务、促进医院健康有序发展。
审计工作的纷繁复杂使其遭遇各种各样的风险，内审人员若能建立起风险导向下内审问题及其策略的方案，势必能省时省力。实践证明，风险导向下的审计有利于提高审计效率，能为医院增加价值，更有效的实现资源的合理分配，还能提高管理者的决策能力、解决问题的能力等等。
参考文献
关键词：医院；工程项目；内部审计
中图分类号：F239 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）09-0-02
近年来，国内医疗市场竞争日趋加剧，为改善患者就医环境与谋求医疗事业的发展，各大医院纷纷加大工程项目的投入，医院工程项目支出占医院总支出的比例日益上升，而医院工程项目又有别于办公写字楼等通用工程，有如手术净化层流系统、医用供氧抢救系统、药品自动输送系统、病人污被服隔离传送系统等等，因此，随着医院工程项目的规模越来越大，技术越来越复杂，风险也同样在不断增大，工程项目内部控制日益被医院管理人员所重视。在新形势下搞好医院工程项目的审计，督促规范建设项目和保证工程造价相对真实准确，是医院成本控制的一个重要方面，更成为公立医院内部审计的一项重要任务。本文主要从突出工程项目重点环节的审计管理，制定切合实际的规范程序，以侧重事前、兼顾事中、保证事后的方式，加强内部审计在工程项目控制中的作用进行了探讨。
一、明确审计职能和目标、开展工程项目施工前重要环节审计管理
《内部审计准则―实务指南》中对建设项目内部审计的定义：是指组织内部审计机构和人员对建设项目实施全过程的真实、合法、效益性所进行的独立监督和评价活动。其根本目的就是服务与督促单位建设项目目标的实现。
为加大医院工程项目的审计力度，内部审计首先必须摆正位置，尽力“关口前移”，从事后监督向过程控制转变，坚持“审、帮、促”相结合的宗旨，坚持监督与服务并重，制定规范的工程项目审计工作程序和管理程序，加强内部控制管理，才能有效控制工程造价、防范工程项目风险，实现医院价值保护的目标，发挥内部审计的“免疫功能”作用。鉴于成本效益原则，结合当下医院实际情况，可以进行部分重点环节的阶段性跟踪审计，主要包括投资立项、招投标、合同管理、设备材料采购、工程造价预（结）算等过程的审查、评价和管理控制：
（一）项目前期工作合规性审计
1.工程项目的前期工作关系到工程建设程序执行合规与否的问题。内部审计就要审查其立项、勘察设计管理、招投标等前期工作是否合规合法。比如有无违反基建“核准―设计―概预算―招标―合同―开工”程序；避免出现未批先建的“三边或多边”工程：即边论证、边审批、边施工、边设计工程，这些问题如不规范，其后果极可能导致损失浪费；又如是否执行建设项目的“四制”：即法人制、招标投标制、合同制和监理制，在相关会议或日常工作中尽可能事前向有关部门或分管领导提出，确保程序上的合规合法。
2.改造装饰修缮项目，就要审查其是否在批准的财务年度预算范围内，是否由使用或需求部门报经行政职能科室再按经费管理程序，报经院领导批准。否则，应及时向经管部门或分管领导建议先按规定程序办妥，再送内审部门编制或审核预算后组织招标等推进下一环节。
3.严格审查招标项目范围和规模标准的执行情况，防范肢解项目逃避招标。如公开招标的只是主体工程，而附属工程采取化大为小直接发包。
（二）项目招标文件的事前审计
招标文件是对招投标活动的制度安排，是合同签订前招投标双方的法律文件，如存在失误或问题，将可能带来纠纷或不可挽回的损失。内部审计应根据有关法规制度对招标文件的重要条款进行审查：①评标办法和标准，如采用综合评估法的技术文件、商务文件、投标报价的分值构成（权重）和评分标准是否适当、明确、合规。②合格投标人资格条件的合法性、适当性和有效性，如资质、业绩等加分有无存在倾向性、排他性或“量身定做”。③合同价格形式和价格调整办法及变更的估价原则等实质性的中标后不许违背的条款内容，这些直接影响工程造价的条款是否合理、合规，是否维护院方权益，事先进行约定对定标后的合同签订起到至关重要的约束作用，可由源头控制或降低招标风险和合同风险。④工程预付款及起扣点、进度款、竣工结算款、质量保证金及履约担保金的支付（或扣留）比例及方式，是否适当和符合相关制度规定，防范未来资金支付的财务风险。⑤财政性项目还要审查有无竣工结算必须接受审计机关审计再监督的条款，否则，予以补充，以免审计机关必要的抽查审计时因无约定导致与中标方产生不必要的纠纷。
（三）项目预算造价实行编制和审核不相容岗位分工控制
项目预算造价（标底或招标控制价）是招标人用于对工程发包的最高限价，其合理性、准确性与否，事关投资成本控制或资金损失浪费问题，其误差超过规定的范围，可能产生造价虚高问题，必须在招标前对其进行审核，完善工程预算监管，确保招标控制价编制与审核的分工控制。（1）政府投资大中型项目，施工图工程量清单及其预算造价的编制或审核，经委托有资质的工程造价机构编制后，必须送财政部门审核后方可随同招标文件（规定不能公开的除外）。（2）自筹的改建装饰修缮小型项目，其工程量清单及预算造价，由基建部门负责编制，必须送内审部门组织审核；必要时事前就由内审部门负责委托有资质的造价咨询机构进行编制，并由内审部门做好保密工作，待开标时方可现场公布。
（四）开标评标阶段事中参与
该阶段是招投标活动的重点环节，内审人员应事中参与对政府投资大中型项目公开招标的专家抽取、开标、评标、定标过程的监督鉴证，检查其程序及结果是否公开、公平、公正、合规，防范评标中出现不合理的结果因招标过程的合法而合法化的问题。
（五）工程设备和材料采购及工程服务性项目收费的事前比价审计
医院实行物资采购与使用、采购与付款分工控制，批量采购由业务部门经申购审批程序后报采购小组进行招标谈判（按规定需委托公开招标的除外）。内审人员对改造工程项目中所需甲供设备、材料和服务性项目的收费，如地质勘探、桩基检测、施工监测、招标费等项目，依托国家工程定额、日常已审项目历史资料及经验、以及走访商家或厂家了解市场价格行情、查阅有关服务性项目收费标准等，获取第一手信息资料，采用比价审计法和追溯跟踪审计法，对拟购设备、材料或收费项目先行询价，比质比价，以保证采购成本和项目竣工结算价格及服务项目收费的经济、合理、适当。
（六）施工合同或服务承揽等合同签订前的审计
经济合同是与外部发生经济业务往来的重要依据，种类繁多、涉及领域广。合同签订前的审计业已成为医院内部审计的一项重要内容。工程经济合同主要从以下方面进行审计：
1.着重从经济的角度，严格审查合同是否有悖于招标文件中专用条款的实质性内容，如合同价（中标价或服务费）、工期、预付备料款、进度款和竣工结算、质量及质量保证金等支付或扣留比例及抵扣方式、项目增减及价格变更调整计价办法等，是否给工程计价取费留下活口，为竣工后高报结算价格埋伏笔；还有开口合同的开口范围、工程质量缺陷责任和保修责任、违约奖罚、索赔等等内容是否合规、合适、平等，是否有利于合同执行和维护医院合法权益，尽力事前防范和控制投资价格风险，减少或避免事后审计时因合同存在不够缜密、约定失误或严重缺陷而既成的损失。
2.从审计管理的角度，审查有无与审计衔接的条款，即工程款结算是否有先经审计后付款的约定，避免工程款结算时因合同无约定而发生摩擦纠纷。因从司法的角度解释，目前“建设工程承包合同案件应以当事人的约定作为法院判决的依据，只有在合同明确约定以审计结论为结算依据或合同约定不明确、合同约定无效的情况下，才能将审计结论作为判决依据”。因此，形成制度强制要求经办部门予以采纳审计衔接的条款。
二、突出重点、加强施工过程结算环节审计管理控制
工程施工过程是合同实施和投资控制的关键环节，对形成的工程造价合法合规与否、投资成本与效益适当与否至关重要。审计的目标，主要审查其合同履行是否有效，审查工程价格的取定、结算造价与实际完成投资额的真实性、合法性，审查是否存在虚列项目或重复列项、高估冒算、弄虚作假、套取现金等行为。
（一）工程变更和现场签证控制
对于工程项目而言，工程变更是不可避免的，施工过程中的工程变更将对施工进度和工程造价产生很大的影响，因此，工程变更、现场签证是施工合同履约管理中的重要内容之一，最大限度地减少工程变更对工程造价的影响就显得非常重要。
内部审计主要关注，变更项目对施工图预算增减的影响程度能否控制在政府规定的预算超概算3%、结算超预算10%范围以内，该调整概算或追加预算的，重大变更有否报经项目原审批部门审批，在日常审计中或相关的会议上就提醒督促经管部门严格控制变更签证、现场签证，并要求事中健全签证确认手续程序；对工程结算超预算部分，要求经管部门分析超支原因，并出具报告，由分管院长签字认可，以督促经管部门在施工过程管理中严格预算控制；对不符合变更手续要求的不能列入结算。否则不予受理工程结算价款审计。
（二）实施工程价款结算“二审制”审核制度
工程价款结算包括进度款结算和竣工造价结算。结算审计实行经管部门初审、审计部门复审的审核制度，财务部门依据咨询机构审核成果报告或内部审计报告办理进度款支付和竣工结算支付，保证了造价结算的真实、合理和准确。
1.工程进度款支付控制审计。①工期较长的大中型工程，每期（月）完成的进度款，首先必须经工程监理和基建部门进行核实，并形成审核报告，然后送内审部门委托经招标择定的工程造价咨询机构（下同），进行全面地再审核控制。②短期小型项目，合同约定需要分期支付进度款的，工程进度款先由经管部门审核后报内审部门再审核。确保进度款结算的准确性和支付过程的规范管理，避免资金支付风险。
2.工程竣工造价结算审计控制。竣工结算造价是工程的最终交易价。为搞好工程结算审计，有效控制工程造价，尤其要强调监理机构和经管部门或经管部门和项目使用科室对项目的工作内容、工作量、改造修缮项目原始派工单及现场各种签证资料的真实性、可靠性共同进行确认，健全施工管理中的基础性工作，保证结算送审资料的完整性和有效性。
三、单位可自行招标工程项目的全过程审计
内审部门根据本单位授权，直接事前、事中、事后参与可自行招标项目的全过程审计监督，除了参照进行上述各重点环节的审计外，内审人员还直接充当有表决权的采购小组成员。（采购小组由纪检、审计、财务、总务、设备、信息等部门负责人构成）。这样能较好地规范小型项目立项、招标程序、控制项目造价、发挥评审中的咨询作用，同时有利于以后环节合同审计、竣工后结算等几乎全过程的跟踪审计。
总之，通过内部审计监督与服务并举，内部审计“免疫系统”的功能和价值得以充分体现，发挥了内部审计“一审、二帮、三促进”的作用，完善医院工程项目控制，促使内部审计的职能得以进一步提升。
参考文献：
[1]卫生部规范财务司.卫生系统内部审计操作反击[M].人民卫生出版社.
关键词：医改 内部审计 问题 对策
随着医疗体制改革的不断深化，医院的经营及发展是当前社会关心的一个焦点，对医院内部的管理体制和运行机制提出了更高的要求，而医院内部审计工作相对滞后，不能适应医改要求。本文结合本单位的内部审计工作实践与经验、体会，就新医改形势下县级医院内部审计存在问题及对策浅析如下。
一、医院内部审计存在的问题
（一）领导者对内审工作重要性认识不足
医院领导对内审工作不够重识，认为内审工作可有可无，能不设就不设，一些医院设立内部审计机构也是迫于法律规定或行政命令，一般是设在财务部门，并没有融入到医院的管理工作中，这种为了应付检查而设立的内审部门，是根本无法真正执行内审职能的，发挥它的管理、监控双重职责。
（二）内审机构和内审人员地位低独立性差
医院内部审计机构和内审人员的地位不明确，独立性差，医院普遍采取设在财务部门，这种内审组织体制往往因利益关系制约、人际关系影响，医院内审人员存有畏难情绪，造成不敢讲真话、讲实话。也就不能对客观做出保证。
（三）内审人员素质参差不齐
医院内部审计人员一般是来自财会队伍，随着医院管理信息系统的普及，医改政策的深化，对内部审计工作提出了新的要求，内部审计人员不能再局限于以前的工作方法和思路，内审人员专业比较单一，后续教育又没有跟上，知识结构与工作需要对不上。现在医院内部审计方式也比较单一，审计时效也无法跟上，审计方法落后，应该事前审计的无法做到事前审计，错过最佳审计时间，这些都与内部审计人员素质偏低有关。内审人员素质偏低，影响到医院开展内部审计工作的深度与广度，影响了医院的正常运转和发展。
（四）内部审计的范围比较狭隘
《内部审计实务标准》指出内部审计的工作内容：是对风险管理、内部控制和治理程序进行评价，而不仅仅是对内部财务控制进行评价。目前医院内部审计工作一般仅限于财务收支审计，将大部分精力投入到财务数据的真实性、合法性的查证及生产经营的监督上，审计的对象主要是报表、账本、凭证及相关资料，其工作主要集中在财务领域而未深入到管理和经营领域。不能适应当前新医改要求。
二、强化医院内部审计的措施
（一）营造良好的工作环境
医院要开展内部审计工作，首先要保证它的独立性，“内部审计是一种独立的、客观的保证工作与咨询活动”这就要求医院内部审计机构是相对独立的机构，只有保证它的独立性，才能做到客观的评价，这样才能发挥内部审计的监督、评价、监证、管理等职能。内部审计良好工作环境做好三个方面：第一是领导的重视与支持，要让领导重视，首先要让领导了解理解内审工作性质，其次就要多汇报审计的工作，让领导看到内部审计工作成绩，知道它的重要性，引起医院领导重视内部审计，同时争取医院在内审工作上才会加人才财物的投入。第二是群众的拥护与理解，在全院进行内审知识宣传教育，宣传审计工作的重要性、宣传审计工作的工作业绩，以身作则，树立良好形象，赢取全院职工的支持。第三是部门之间的理解与配合，任何一项审计业务必须经过两个人或两个部门以上来处理，所以部门之间的理解与配合营造良好内部审计环境的关键。
（二）拓宽医院内部审计业务领域
医院内部审计不能只停留在最初的财务审计中，要充分结合医院的特点将风险前置，不能仅局限于事后监督作用，应通过超前渗透和介入管理，实施尽责程度和能力的评估以及绩效考核。内审必须扩大自身的审计范围，超前介入到医院重大方针、政策、制度的制定，把问题掐灭在最初阶段。对医院经营活动进行事前、事中、事后跟踪监督职能，做到内部审计无空白。将财务审计与非财务审计相结合，通过全面内审达到为医院领导提供可靠、真实、准确的经济活动监督信息，为领导决策提供最全的信息。
（三）不断改进工作方法提高内部审计工作水平
知识经济作为世界经济发展的潮流正逐步对经济发展产生着革命性的影响，新知识、新技术、新思维对传统的理念形成强大冲击。医改的方针政策对医院的经营环境和经营方式都产生重大影响，医院管理信息系统与临床信息系统更新快，客观上要求内部审计部门的工作方式必须及时作出相应的调整。针对这种情况， 内审人员因正确解读医改文件，深入了解医院相关运行系统，探索新的审计程序，来应对这种变化。
对于公立医院来说，内部会计控制制度的实施，主要是为了确保医院内部各类财务信息的真实、完整、客观，保证内部各项财务活动的合法性与有效性，对于确保各项规章制度的有效执行和落实具有重要的作用。但目前，不少公立医院在内部会计控制管理方面也出现了不少的问题，特别是对内部会计重视不够，内部会计控制管理制度不完善以及缺乏有效的审计监督等问题较为突出。强化公立医院内部会计控制管理，进一步规范公立医院的财务管理以及经济活动，已经成为当前公立医院管理的重要内容，这对于促进公立医院内部管理水平的不断提升，提高公立医院的经济效益，也有着至关重要的作用。
1公立医院内部会计控制有关概念介绍
公立医院的内部会计控制，主要是为了提高公立医院财务会计信息质量的真实可靠，确保公立医院内部各项资产的安全完整而采取的一系列控制管理手段。公立医院内部会计控制，在内容上主要包括了医院内部的货币资金管理、实物资产控制、药品库存管理、物资采购控制、收支控制、对外投资等有关经济业务活动的会计控制管理。加强公立医院内部会计控制，其必要性主要体现在以下几方面：
（1）内部会计控制是确保公立医院财产安全的重要保障。在公立医院内部实施会计控制管理，能够对公立医院日常经营管理过程中的各种资金资产使用以及具体流向等进行完整的记录分析，对于保障公立医院财产安全可靠，提高会计信息质量，以及评价分析医院内部工作绩效有着非常重要的作用，同时也是防范公立医院内部风险，改进管理效率的重要手段。
（2）内部会计控制是提高公立医院经济效益水平的关键因素。加强公立医院的内部会计控制管理，能够进一步提高公立医院的财务预测以及预算管理水平，尤其是能够实现对一些业务的事前预测、事中控制以及事后分析等，提高成本控制管理水平，对于减少支出，提高公立医院的经营效益有着重要的推动作用。
（3）内部会计控制是提高公立医院运营管理水平的重要内容。强化公立医院的内部会计控制管理，可以进一步加强对公立医院内部财务会计以及具体医疗业务科室的管理控制，而且借助于内部会计控制中有关的监督考核机制，对于促进公立医院内部绩效提升，确保经营管理目标实，非常有利。
2当前公立医院内部会计控制管理中存在的问题分析
（1）内部会计控制管理理念落后。当前，很多公立医院的管理层人员主要出身于医院医疗专业技术人员，在内部管理过程中，普遍存在着重医疗业务、轻内部管理的问题，对于内部会计控制管理重视不够。有的甚至认为内部会计控制管理，主要是会计记账管理和会计信息披露，对于内部会计控制的管理职能没有准确认识，造成了医院内部会计控制管理工作流于形式，难以取得实际效果。
（2）内部会计控制体系不够完整。很多公立医院在内部会计控制管理工作实施以来，还未进行系统的梳理完善，公立医院内部会计控制的各种制度、流程以及具体实施细则等都存在着混乱的问题。特别是在内部会计控制管理制度体系方面，很多关键控制管理制度还不完善，内部会计控制制度呈现出零散薄弱的问题，未能真正发挥好提供真实信息以及强化监督控制的作用。
（3）内部会计控制管理中的监督检查不到位。对于内部会计控制管理的具体实施，有的公立医院还未能进行有效的内部审计监督，造成了内部会计控制管理工作实施过程中出现的一些问题得不到及时的纠正处理，影响了内部会计控制有效性的提高。有的公立医院在经营管理过程中出现会计核算不规范或者是会计信息失真问题，很大程度上与公立医院的内部审计监督不到位有关。
3公立医院内部会计控制制度改进完善措施
（1）完善医院内部会计控制主要管理制度。提高公立医院内部会计控制管理水平，关键应该对公立医院有关内部会计控制制度进行完善，重点是以下几项基本制度：完善公立医院货币资金控制制度，加强对公立医院货币资金收支、财物保管、流动资金、银行存款的控制管理；完善实物资产管理制度，建立资产管理台账，对公立医院的大型医疗设备、医疗耗材、药品以及有关器械等固定资产进行管理；完善采购支出管理制度，对公立医院药品以及库存物资的采购支出等环节加强控制管理；完善收入控制管理制度，确保公立医院各项收入真实完整，有关的票据、退费以及欠费等管理妥当；完善对外投资管理制度，严格按照对外投资授权审批权限进行控制，强化对外投资的会计核算管理；完善公立医院债权和债务控制，加强对各类账款的催收和清欠核查。
（2）优化公立医院内部会计制度控制方法。对于公立医院的内部会计控制管理，在具体的实施过程中，应该注重选择更加科学合理的控制方法。具体来说，主要是通过以下方式进行内部会计控制管理：严格落实不相容职务分离制度，特别是在会计业务处理过程中，防范职务舞弊行为的发生。加强公立医院的授权批准控制，对有关的经济业务、资金收支等加强管控。强化公立医院会计系统控制，对公立医院的会计凭证、会计账簿、财务报告、会计分析、会计核算等方面，加??控制管理，进一步提高公立医院的会计基础工作水平。完善预算控制管理体系，严格按照财务预算编制、审批、执行、分析、控制、考核的环节，强化预算的执行力和约束力，提高财务规划控制能力。强化财产保护控制，重点通过定期核账以及应收账款管理制度，固定资产清产盘点制度等，提高对公立医院的资产价值和资产实物控制管理水平。风险控制管理，全面分析公立医院经营管理过程中存在的各种风险隐患，防范公立医院风险控制问题发生。
（3）进一步强化公立医院内部监督检查机制。在公立医院内部会计控制管理方面，首先应该健全完善监督检查机制，特别是充分发挥好内部审计的作用。要注重进一步提高内部审计部门的独立性，完善内部审计工作流程，明确内部审计工作重点，并将内部审计逐步推动向内控审计和绩效审计转变，重点加强对公立医院的重大项目、重大固定资产投资等方面的审计监督，通过审计及时发现公立医院财务会计工作中存在的问题，尤其是内部控制管理方面的漏洞，有针对性地制定改进完善措施。同时，还应该注重积极地引进外部监督，通过具有较强专业性地注册会计事务所以及审计主管部门等，审计发现内部会计中的重大缺陷以及薄弱环节，加强整改提升，促进提高内部会计控制有效性。
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