【关键词】 重症医学 管理探讨
一 危重病医学
危重病医学，是一门新兴的临床医学，是医学进步的重要标志之一。重症医学科是研究各种危及生命的病理生理状态的发生，发展规律及其方法学一门临床一级医学学科。它通过对各种原因导致危及生命或处于危险的病理生理状态并且有一个或多个器官与系统功能障碍的危重病人，及时采取系统的，高质量的医学监护和救治手段，应用先进的诊断，检测，监护和治疗设备与技术，对病情进行连续，动态，定性和定量观察，并通过各种有效的干预措施，为危重病人提供全面规范有效的生命支持，以最大程度挽救病人生命，改善病人生存后的生命质量，ICU即重症监护病房，是重症医学科的临床基地，是医院集中监护和救治危重病人的医疗病区。重症医学科，也是独立的医学学会学科，在医学会中属于危重病学会。我院ICU是个年轻的新型科室，创建于2006年，共有10张病床。近年来随着我院蓬勃飞速地发展，重症医学科走上了正规化专业发展道路。
重症监护病房，作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理科室，其病人来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾，只要患者的生命体征不稳，有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。危重病医学的特征，决定了ICU对危重病患者，必须有连续，动态和定量监护观察的同时，对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速，连续，又要准确，精细和全面，以最大限度，挽救患者的生命。ICU的主要病人来源是医院内危重病患者。大多数患者病情复杂，涉及多系统，变化快，临床治疗要求准确果断，深入理解这些关系掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的医疗技术水平具有重要意义。因此，ICU也是医院临床医师医学技能的重要培训基地。
二 严格的管理制度
ICU严格执行三级医师查房制度，病历书写制度，病历讨论制度，请示报告制度，危重病人抢救制度及会诊制度等现有院级规章制度，在此基础上ICU进一步制定相应工作制度和细则，改进及完善本科室的诊疗常规。包括；ICU的收住指征，出入ICU交接班制度。ICU病人的评估制度，ICU病人管理制度，抗生素应用原则及更加严格消毒隔离等预防感染的规章制度；多种耐药菌感染管理制度，呼吸机相关肺炎和导管相关感染控制措施，ICU探视制度等。ICU病床实行全程护理，由专职护理人员负责，不设陪护。ICU病人病情危重，抵抗力差，为减少感染机会，一般安排家属定时，定入并穿指定隔离服装入室探视。
三 ICU医护人员专业要求
ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项检测与治疗要求。ICU医师应经过规范相关学科轮转培训。 转贴于 ICU医师必须具备掌握医学科相关生理病理学知识，ICU相关，临床药理学知识和伦理学概念。ICU医师应掌握重症患者主要器官，系统功能检测和支持的理论与技能。ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成监测和常规急救技术的能力。如；气管插管，深静脉置管等，掌握各种抢救治疗仪器的使用，如；呼吸机，监护仪，除颤仪等，ICU护士必须经过严格专业培训，熟练掌握重症护理理论和技能。
四 科学管理
学科的规范化和系统管理是科学发展的基础。重症医学科集中了有生命危险的患者，要降低这些患者死亡率，不仅需要坚实的学术基础和先进的治疗手段，而上需要团队合作与有效的执行力。重症医学科的工作特点是团队工作。在专业方面首先有正确的医疗理念，要有不断提高这个团队的工作效率，这些理念不仅要被自身团队的每个人所接受，并真正要消化吸收。这样才能使这个团队成为具有共同语言，合作默契的整体。重症医学科的人员组成，模式，工作程序，对重症疾病的认识程度，对设备的掌握能力，医院其他科室的专业水平设及科室之间合作，都对重症医学科具体工作的实施有重大影响。
五 探讨
充分发挥ICU的作用，ICU室内的患者多属急，危重症患者急要进行及时，正确有效地抢救治疗，延误即会加重病情，甚至会失去抢救机会，危及患者生命。因此，我科充分利用ICU配备的先进仪器设备和训练有素专业监护人员，将重症患者收入ICU进行监护治疗，针对不同病情分别进行，复苏，心电，呼吸监护，血氧饱和度监测，血气分析，机械通气，微量输液泵应用等，在危重患者的抢救治疗工作中起到重要作用。重症医学科内容包括，人，财，物，时间和技术五要素。有机地将这五要素结合起来，并通过管理措施提高各要素质量及工作效率。随着人们生活水平的不断提高，医疗需求的不断增大及危重病医学的不断发展，我院ICU也不断发展，更新，ICU的发展提高了医院的综合实力，提高了医院危重患者的抢救水平，提高了医院医护人员的整体医疗水平，提高了医院应对突发医疗事件能力，提高了医院开展各种高难 技术能力，提高了医院医疗设备的使用率，提高了医院经济效益，提高医院的社会声望。
ICU作为重症医学科的临床基地，正逐步建立健全了各项规章制度，随着学术指南性文件的增加和内容的逐渐完善，重症医学科的发展及ICU的工作规范化正向新阶段的迈进。新时代对社会和科学所提出新要求，永远是学科发展强大动力。
参 考 文 献
[1]占群，冯永文.吴颖川等中型综合医院SICU的管理与建设，临床麻醉杂志，1996，12，(5);256.
[2]刘大为.重症医学的学术内涵建设与发展[J]，中国危重症急救医学，2009.1，(1);1-2.
关键词：护士心理健康；新生儿重症监护；护理工作；重要性
由于社会的发展和护理事业以及服务观念的转变，对护理人员也有了新的要求，工作环境以及工作压力对护士的身心健康有很大影响。因此护士的心理健康就显得极其重要，新生儿是我国未来培养国之栋梁，良好及健康的护理对新生儿的日后发展有着严重的影响。本文将具体分析重症监护室的高风险护理工作和护理人员的心理压力，采取相应措施缓解重症监护室护士的生活以及工作压力，减少亚健康，从而加强对重症监护室新生儿的护理工作，同时研究护士的心理健康对重症监护室新生儿的重要性。
1重症监护室新生儿的基本分析
重症监护室收治的都是一些高危儿，由于其病情变化较快的特点。所以，护士必须熟练掌握相应仪器的使用和抢救措施等。由于新生儿重症监护室的患者护理工作具有较高的风险性工作中稍有不慎，不仅给患儿带来身体上的伤害严重时可危害到生命而承担巨大的责任[1]。这就要求护理人员时刻保持高度的警惕性以及拥有强大的责任心，防止错误的发生造成不良后果。
2护士心理素质的基本要求
由于活动领域的特定性，使各不同岗位的护士存在一些特殊的心理现象，职业心理是护士对工作的价值以及意义的本职思考，以及综合了在本职环境下的特殊观念、情感和意识等。
3护士心理健康的影响因素
3.1职业压力与超负荷工作 新生儿重症监护室护士的工作琐碎造成了体力上的压力，事业方面的相互竞争以及患者家属对护理要求越来越高，护士需要及时更新自己的知识来达到要求，形成了智能上的恐慌，不规律工作"三班倒"使护士脑体并用导致长期超负荷工作，对护士的心力和体力造成了严重的影响[2]。
3.2社会对护士工作的不理解不尊重 由于人的自尊和受人尊重是人体所需的精神需要，在医疗事业中，护士工作相对较为辛苦，报酬较低，在自身付出得不到相应回报的同时，得不到人们相对的尊重与公平评价，从而给护士带来了严重的心理压力。，同时失去对患者以及工作的热情，伴随着升职降职福利待遇的不合理导致护士心理上产生失落感，失去了心理上的平衡[3]。
3.3各种环境压力 重症监护室护士经常会面临饱受折磨的患儿以及生离死别的场面等，会让护士感到无助压抑以及悲伤，很难在短时间内摆脱这种负性心理。还由于护理人员相对较少，一线护士长时期负荷劳动，得不到相应的劳动回报，导致护士想要改行换工作，从而对工作的热情大大减少。
3.4护理心理学知识的缺乏和人际关系 护士所接受的心理培训知识不够，对医学心理学的知识匮乏，不了解患者的心理以及不会适当的调整自己的心态。再由于传统的偏见，使护士成为了执行医嘱的"工具"，导致护士不安心工作。
4解决措施
4.1管理者重视、关心护士 由于新生儿重症监护室护士的工作具有较高的风险，相应管理者可营造一种愉快、宽松的工作氛围来缓解护士本身的紧张感与压迫感，并且可以组织相应的郊游或者文艺活动缓解工作压力，同时，定期对护士进行培训，提高自身技能水平，倾听护士心理的感受并及时安抚，建立咨询室以及活动娱乐中心等，让护士在身心疲惫的时候可以有调节情绪以及宣泄情绪的地点[4]。
4.2掌握放松技巧合理安排时间 积极工作的同时要学会控制自己的情绪以及调节情绪，正确处理工作与生活之间的关系，正视压力的存在以及积极面对，遇到困难及时解决，同时培养自身的能力，养成积极向上的人格营造愉悦的心境使自己的心理健康，并且在休息过程中保证足够的睡眠以及合理安排聚会时间等。
5总结
护士的良好心理健康状态，可以为重症监护室的新生儿提供良好的服务，可以提高护士自身的服务质量，可以更好的得到社会的认可。同时，加强了护士的观察能力与综合判断能力，能更好的为新生儿的心理健康打下基础，对新生儿的成长有着至关重要的作用，护士的心理健康，可以加强护理人员对新生儿的责任感，减少错误事件的发生，为医院赢得了良好的声誉。
总之，加强重症监护室护士的人性化管理工作，满足护士的基本生理需求，对患者采取人性化管理的同时实施到护士的管理中去，加强护士人员本身的职业技能，并提升能力，这是缓解自身压力与心理健康维持的有效途径，加强自身的心理素质培养，以愉快的心情工作[5]。但重症监护室的新生儿的护理要求相对较高，护理人员拥有健康的心理，可提高专业技能的同时把护理水平达到最高标准，同时为新生儿患者营造了良好的治疗环境，可见，护士心理健康对新生儿重症监护的护理工作有着重要的影响意义。
参考文献：
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【关键词】 重症监护室；多元化护理；临床效果
重症监护室属于重症医学学科临床基地，它能够及时给由于各种原因致使多个器官及系统出现功能障碍危及生命的患者提供高质量医学监护及救治技术。ICU通过先进的诊断及治疗设备与技术，对病情作连续，动态的定性和定量观察。ICU还通过有效干预措施，为重症患者提供高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平是医院综合救治能力的直接反应，是医院整体医疗实力的体现。为了了解重症监护室行多元化护理的临床效果，对濮阳油田总医院接受诊治的患者行多元化护理，现今具体情况如下所示。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院自2010年7月～2013年7月在重症监护室接受急救诊治的患者100例，其中男患者65例，女患者35例，患者的年龄在35～70岁，平均年龄为（50.4±8.4）岁。两组患者在患者性别，年龄，病程时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组50例，患者均行常规护理作重症患者监护，观察组50例，患者在常规护理的基础上行多元化护理作重症患者监护，对两组患者的护理差错，患者满意度及医疗纠纷发生率作比较。
2 结果
两组患者护理差错及医疗纠纷发生率对比。见表1。
3 结论
[关键词] 危重症护理学 学科发展 发展趋势
危重症医学已经成为日趋成熟的新兴独立学科，依傍这门新兴学科的危重症护理学也得到了相应的发展。危重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的，与重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）的兴起和完善密切相关。由于各类危重症患者往往同时存在多器官、系统的病理生理改变，病情复杂多变，要求护士掌握跨学科、跨专业的知识与技能，通晓各种危重病症的治疗与护理方法，熟悉各种危重症监护的技术操作，掌握多种现代化监测与治疗设备的正确使用方法，迅速发现患者的主要问题，采取积极有效护理措施，密切配合医生，抢救患者生命。
1 学科发展历史
早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔（Nightingale F,1820-1910），她曾撰文提到应该为外科手术后的病人建立单独的病区，并在1854-1856年克里米亚战争期间为严重负伤的士兵创建了护理病区。在第二次世界大战中，欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心，救治许多战伤和失血性休克病人，并促进了创伤与休克的基础和临床研究，从而形成ICU的原始模式。1952年北欧爆发流行性脊髓灰质炎，出现许多脊髓型麻痹导致呼吸衰竭的病人，当时组建了呼吸治疗单位，把抢救器械和危重病人集中在一处，通过气管切开，畅通气道和肺部人工通气进行救治，使病死率明显下降，从而促进了ICU在欧美地区的发展。1956年美国Baltimore city 医院建立了较为规范的综合性监护病房。1968年美国麻省理工学院倡导建立“急诊医疗服务系统”（emergency medical service system, EMSS），即把院前急救、医院急诊室救护和重症监护治疗病房形成一个完整的医疗服务系统。EMSS的出现，得到了世界各国的认同。在EMSS的三个服务环节中，危重症护理学成为急诊医疗服务系统中的重要组成部分，发挥着不可替代的功能和作用。1969年美国创立重症加强护理学会，1971年正式命名为美国危重症护理学会（American association of critical care nurses, ACCN），并出版美国危重症护理杂志。
20世纪80年代后，我国危重症护理工作有了很大发展。中华护理学会成立了“危重症护理学专业委员会”，我国香港特别行政区成立了“香港危重病学护士协会”，大大促进了ICU护理在香港的发展，也加强了与内地ICU的联系。为适应危重症护理学科的发展和专科护理工作的需要，满足广大护理人员的要求，使更多合格的ICU护士充实临床一线，中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班，组织学术交流活动，加强护理队伍建设，许多大型医院相继设立ICU，以适应危重症医学发展的需要。
任何一门学科都不能孤立地取得进展。在多种学科相互交叉、相互渗透的边缘地带，思维和研究往往最为活跃。随着危重症医学和医学电子学的进步，对危重症的监护治疗进入了一个飞速发展时期，监护仪器设备和技术日新月异，监测手段和方法不断更新，有创监测技术正在被无创监测技术所取代，监测指标愈来愈客观和精确，特别是计算机的广泛应用，使监护治疗更加科学化、智能化，管理更方便、快捷，ICU的功能不断扩大。护理专业理论与基础医学、危重症医学和急诊医学有机结合，监护技术与护理技术紧密结合已成为必然趋势，经过100多年的发展，重症护理学已经逐渐发展为一门跨学科的新兴学科，以危及生命的急性重症患者为服务对象，对他们进行全人、全时段、全身的监护。
2 危重症护理学重点领域发展和研究回顾
2.1 以危重病人为中心
护理工作不是简单的技术操作，其重点应放在以病人为中心的护理服务上。在监护病房，尤其强调做到病人的身旁护理，需要有明确的分工和充足的注册护士，重视医生、护士和患者家属三者之间的协作，找出最好的沟通方式，发现病人所需，促进患者康复[1]。
基础护理研究方面，在机械通气患者身上充分体现了以病人为中心的护理理念。机械通气病人由于气管插管或器官切开，不能用语言表达自己的症状、想法和要求，与医护人员和亲属在交流上的困难常导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感，不利于医护人员及时发现和处理医疗护理问题。目前国内外有关同机械通气患者交流方法的研究成果有两类，即无声的（非语言的）方法和有声的（语言的）方法。无声交流法包括手势、观唇辨音（lip reading）、纸和笔、选认图片等；有声交流目前较前沿的方法是使用发声治疗装置，针对已气管切开、并且有完整的发声器官的患者，其应用效果随病人的年龄、疾病诊断、损伤类型、呼吸辅助装置的类型和心理因素而异。与置有人工气道（气管插管或器官切开）、正在机械通气病人交流的最好方法尚无定论[2]。
另外关于危重病人的选择权方面的探讨提出：不仅要尊重病人的“生的权利”，而且要尊重病人对危重病的救治的“自决权”。有些医院开展了病人清醒时的预嘱，将签名了的预嘱绑在腕上或做成胸卡，以便抢救时遵从病人的意愿，还进行了“尊重人的尊严”的哲学探讨[3]，趋向将此作为护理的哲学主题。注意遮盖病人的身体，尊重病人的隐私，使病人选择舒适、无疼痛、无痛苦。倾听病人的心声，死亡时，不孤单，身体洁净，死得体面、有价值。不仅关怀临终的病人，还开展对家属的服务。
2.2 全面护理质量管理
健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证，制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量，而护理质量与患者的生命安危紧密相关，关系着危重患者的抢救成功率、死亡率和病残率。现有的ICU质量管理的基本原则是依据管理学和护理学的双重特点确定的，体现了以患者为中心、以质量为首要、以预防为主、以数据为依据的特点，实行标准化的全面质量管理。
护士的工作充分量化，英国重症监护协会制定有明确的标准，每周工作的时数定量，每班的工作都有具体的指标，能较好的评估护士的工作负荷；ICU制定有明确的入院标准和住院时间，有完整的经济核算系统，尽可能的节约卫生资源；在临床、科研和护理的学术效果的评估中，经济核算、病人消费、卫生资源的消耗作为医疗护理效果的重要指标。如在评估一项护理成果时，同样也要评估它的经济效益。因为在ICU住院费用高、卫生资源消耗大。还因为部分病人占有床位时间延长，影响需要紧急救治病人的治疗时机，影响医院的抢救效率。
2.3 护理技术发展以医学发展为导向
危重病护理技术的发展是随着各医学专科的发展而进步的。特别是随着各种高难度手术的开展，急、危重病人的复苏、各脏器支持的新技术等，危重病的护理不断总结出新的经验。根据这些经验，结合历史上的经验，以及检索文献所获的资料，发展成为新的工作依据，制定出有依据的护理程序。将这种护理模式称之为“循证护理实践”(Evidence-based nursing practice)。例如在心血管外科新开展高难手术，通过细致的护理，更好地控制生命，减少或平稳度过心衰，提高生活质量，减少病人的花费；血管介入治疗中抗凝的护理，制定出较好的护理措施，减少血管的并发症；对冠状动脉搭桥手术病人进行术前心理探访，术后监护护理，提高护理质量；在护理严重颅脑损伤的病人过程中总结出全面快速生理复苏的护理措施，降低颅内压，加强基础护理，减少了死亡和致残，降低了经济消费等。护理人员还总结了呼吸机依赖的病人的脱机办法，持续肾替代(CRRT)技术的操作与护理等等。随着新、高、难医技的开展，高水平的护理专项技术应运而生，总结出“循征护理实践”(Evidence-based nursing practice)的模式。这种护理模式大大提高了监护病人的服务质量。
此外，护理技术涉及的领域也在不断拓宽。在澳大利亚圣文森医院的监护病房内，护理人员自己动手取标本，在另室自己检验，约5分钟能获得结果[2]，不仅有利于掌握及时的病情变化的信息，指导临床医疗护理工作的顺利进行，而且提升了护理工作的技术含量与价值。在不久的将来，ICU护士将逐渐进行目前属于医生的操作与处置，如Swan-Ganz导管插入、气管内插管、动脉穿刺以及一些药物的使用与管理。
2.4 信息技术占有重要地位
随着人类生活水平和生命质量的不断提高，人类正从工业社会向信息社会过渡，医学诊疗技术、计算机技术、网络与通信技术的迅猛发展，远程医学（telemedicine）已成为现代医疗技术发展的方向和代表。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育等所有医学活动。
作为远程医学的一个重要组成部分，危重病的远程护理更是目前发展十分迅速的跨学科的高新技术，为危重病护理学的发展提供了高效的技术手段，并可大大节约并充分利用医疗资源，提高救治成功率，使偏远地区也享受到高水平的医疗护理服务，从而真正实现医学信息共享。另外，护理的文件处理逐步实现电子化，微机的使用日趋广泛。为了“循证护理实践”，快速的检索护理信息已消除了时间和地域的障碍，危重病人护理的社区服务也将以信息为中介，从ICU向外延伸。医护人员可以通过网络获取安放在病人家中的一些医疗设备，如无线监护、心电遥测装置、心血管信息系统、24小时动态心电记录仪（Holter）等采集的病人数据，及时地分析诊断，进行治疗和护理，并可以建立传呼系统，便于病人及时与医护人员建立联系[2]。
目前环球护理专业网站已开始运行，如美国危重症监护护士协会的网站等。通过全球的护理网站，护理技术的交流，信息的传递必将促进护理专业的快速发展。
2.5 危重病人的心理护理和护士的心理调整
由于ICU的环境的特殊性决定了护理工作应注意对病人及亲属，以至护士本身的心理调整，有利于治疗、护理工作的顺利开展。研究表明，在危重病人的护理中，人文和心理因素及病人的文化背景、种族类型、伦理道德、法律法规、的影响对疾病的康复起了关键的作用。因此在危重病人的临床护理中，心理护理占了较大的比重。目前部分国家和地区的ICU开展了对病人及家属的心理服务和心理咨询，通过多种措施和方法，使得过度焦虑等不良情绪得以调整。患者由于与亲人隔离而产生的分离性焦虑引起了护理人员的广泛关注。许多研究表明，家属探视并不是造成院内感染的主要因素，允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独，因此，弹性的ICU探视制度的理念正在逐步形成[2]； ICU护理人员要能运用创造性的策略来减少床旁技术对患者的躯体损伤，调整患者的病理心理，对于疾病的康复是非常有利的[4]。
由于ICU特殊的工作性质及环境，护士所承受的压力比普通病房的护士要大，尤其是新护士[5]。BROSCHE等[6]指出，较多的学者都在探索如何帮助家属面对病人的死亡，但护理人员经常面对死亡的负面刺激，如何减少这种负性刺激对护理人员的危害却为人们所忽视。ICU的护士不仅要有敏捷的思维和快速的应变能力，而且要善于调整自身的心理，增强自制力、表达能力和适应能力以适应紧张的工作，实现理性思维和创造性思维的完美结合。目前研究主要集中在护理管理者对工作负荷的调配、护士情感的疏通、重视给予护士心理调整的时间，如可按个人意愿安排脱产学习等方面。研究表明通过规范工作流程、开展ICU心理咨询有助于缓解ICU护士的心理压力[7-8]。
2.6 ICU专科护士资格认证
按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专业护理人才已成为当务之急。国内外关于ICU专科护士的培养进行了多角度的论述和研究。在欧美国家，ICU专科护士是一个能够为所有危急重症病人及家属提供满意的护理并具有资格的职业护士。1975年，美国重症监护护士委员会成立了AACN资格认证有限公司，开始进行急危重症监护护士资格（critical care registered nurse, CCRN）的认证。截至2002年底，美国已有超过40000人持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人重症监护病房工作，其ICU专科护士资格要求：①必须是学士学位的注册护士（RN）；②在两年内直接护理重症病人（新生儿、儿童或成人）时间必须达1750小时；③具备该资格后，方可参加CCRN考试，才能获得证书，并且每三年更新1次 [9]。其主要职能是对病人的健康状况进行评估；对心电监护资料分析处理；对心肺骤停进行救治；对机械通气系统进行维护，并能掌握拔管和停机指征及掌握允许使用的药物和药量，并能对用药反应做出解释等[10]。继美国之后，加拿大、英国等欧美国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后需进行6-12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半。结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病房护士。1995年日本成立了专科护士认定制度委员会，并开始在ICU领域培养专科护士[11]。可以说，实行ICU专科护士准入制度已成为全球护理界关注的发展趋势。
中国护理事业发展规划纲要(2005―2010年)中指出，根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。2002年，北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”，为期3个月，目的在于对ICU护士进行专业化、规范化、标准化的培训并颁发“危重症护理学业文凭证书”，率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作。随后上海、浙江、江苏等地也相继开展了ICU专科护士的培训。但是我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立，从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在论证和起步阶段，ICU专科护士的发展还有待于更加系统的专科培训、规范专科认证标准、明确专科护士的岗位职责、完善实践能力的评价手段。
科研和教育相互促进，相辅相成。在护理科研开展方面，各个国家的护理组织及学会，积极提供资金，鼓励和支持护理研究。丹麦等北欧护士联盟，为了发展护理研究，从提高护理教育水平入手，重点培养护理研究生、博士生；香港中文大学和香港威尔斯亲王医院是澳大利亚“以实证为基础的护理作业”研究中心和亚洲护理协作中心，共同推动中西方以实证为基础的护理作业[12]。
2.7 ICU工作负荷及护理人力配备的评估方法
在ICU 成本消耗当中，护理人力资源的消耗占ICU总成本消耗的一半以上， 因此，ICU护理人力资源的合理配置非常重要。ICU人力资源配置的研究同样以护理工作量的评估为基础，其研究起因是由于ICU评价疾病严重度和成本效益的需要。评估护理工作量的工具主要是趋向于发展各种护理工作量的评分系统，评估主要是基于临床护理活动及治疗干预内容等[13]。所有这些评估工具主要归为两大类：一是以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量；二是依据护理活动内容来测量护理工作量进而进行人力配置。
目前以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量的评估工具主要有：1974年由Cullen提出的治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS）和NEMS量表（Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score）。TISS是一种衡量工作人员工作负荷及指导人力资源配备的评估方法，对我国ICU的建设有一定的借鉴意义[2]。但由于存在操作不方便等的局限性，TISS已不再占主导地位。NEMS量表内容包括专科系统支持、护理诊断、ICU或非ICU治疗干预项目, 共有9个条目，与TISS28计分有很高的相关性，目前有相应的软件对病人电子病历中与NEMS中相关的治疗干预进行筛选，评分省去了由医生或护士人工进行评分的过程,在欧洲各国广泛应用[14]。依据护理活动内容评估测量护理工作量的方法还有GRASP量表及OMEGA评分系统等。GRASP系统包括50项护理操作，将护理项目分为11类：饮食、排泄、生命体征、辅助呼吸、吸痰、清洁、翻身及协助病人活动、治疗、给药或输液、采集标本、转送病人及其他。其中每一类和每一类中的具体项目都是选取花费护士时间多或出现频率高的项目，根据测量每一项工作的平均时间给每一项操作固定的点数，护士根据每个病人所需护理项目的点数再加上一定百分率的延误或疲劳时间点数来决定护士工作。GRASP已被开发成为软件，成立了GRASP网络维护中心软件，可以不断地维护升级。目前此评估软件在英国被广泛应用。不同国家的不同医院以大量的临床研究为基础，通过评估工作量根据自己的特点及需要发展了适合自身的人力资源配置方式，它们之间虽然有着较大的差异性，但其研究发展为ICU病房合理配置人力资源提供了科学依据。
文献资料中关于我国用量表或评分系统评估工作量以进行人力配置的研究较少。目前多采用床护比来配置护理人力。ICU是各类危重病人集中治疗监测的特殊病房，对护理人员的配置要求明显高于其他科室。卫生部2005年的《医院管理评价指南》（试行）评价指标中要求重症监护室床护比应达到1:2.5～3。而根据福建省卫生厅的《福建省护理事业发展规划（2006-2010年）》资料显示，我省ICU的床护比平均仅达到1:1.75，达到1:2.5-3的要求的仅占11.76%。
3 福建省ICU病房建制及护理人力资源现状
根据ICU建制的相关标准，福建省护理学会危重症护理专业委员会对福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状进行调查，采用方便抽样的方法对二级乙等以上医院的重症监护病房以信函的方式就ICU管理模式、人员配备及仪器配备等方面情况进行调查。调查表参照国内外有关文献，结合我省实际自行设计，经专家咨询并予以修订后，形成正式的“福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状调查表”，内容由两部分构成；第一部分为医院概况，第二部分为医院ICU设置及仪器配备情况等。调查采用方便抽样的方法对参加“福建省重症监护培训班”的77所二级乙等以上医院以信函的方式发放问卷。资料收集完成后，对资料进行整理并统一编码，使用Epidata3.02软件建立数据库，用SPSS11.5统计软件包进行统计分析。调查共发放问卷91份，共回收问卷67份，回收率73.6%，有效问卷62份，有效率为92.5%。
3.1 福建省ICU病房的专科化尚处于起步阶段
ICU大致可分为综合ICU、专科ICU和部分综合ICU[15]。本次调查的医院中多种类型ICU 并存，共有各类ICU 62个，其中综合性ICU 23个（占37.1%），专科ICU 30个（占48.4%）及部分综合ICU（包括外科ICU、急诊科ICU、内科系统ICU等）9个（占14.5%）。
目前对于何种ICU模式是最佳尚无定论。现阶段国外ICU逐渐向专科ICU发展，因其能显著降低院内死亡率、减少住院天数及削减医疗费用[16]。美国ICU发展轨迹是初始专科ICU―综合ICU―更高层次的专科ICU，美国目前的专科ICU的技术水平与装备数量均属于综合ICU层次，只不过其收治的病种限于某专科[17]。我省ICU以专科化ICU为主流，但处于起步阶段，与美国等发达国家存在一定的差距，今后还需进一步完善。
3.2 福建省ICU的规模尚不能满足临床需要
调查的62个ICU总编制床位数为542张，实际开放床位数565张，占医院总床位数的1.1%，床位使用率平均为95%，62.9%的ICU床位数在8张以下，仅有19.4%的ICU床位数在8-12张。62个ICU中平均每张床占地面积约13m2，其中32个ICU有设置单人间，平均占地面积约25m2，但仍有48.4%的ICU未配备单人间；在房间布局方面，大部分的ICU采用长方形的布局（64.5%），其次分别是扇形（19.4%）和环形（12.9%）。
《重症监护学科建设指南》中指出：从医疗运作角度考虑，每个ICU管理以8到12张床位为宜；床位使用率以65-75%为宜，超过80%，则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模；此外，一般来说，从人员配置、经济效益和管理的角度，8-12张床位的数量作为一个ICU的管理单元最为合适。另有学者提出：一个ICU单元最多设置12-15张床位，因为超过12-15张床，对于一个护士站来说是难以应付的。如果床位需要超过12-15张，那就最好建2个或更多的ICU[18]。本次调查结果显示，我省ICU床位使用率平均高达95%，另外，从ICU的占地面积来看，我省ICU开放式病床平均每张床占地面积13m2，而指南建议为15-18m2，实际每张床的占地面积较标准小，拥挤的环境将会给护士的操作和患者的情绪带来不良的影响。此外，设置单独的隔离病房是用于收治器官移植等需保护性隔离的病人，或收治严重、特异性感染，需进行严密隔离的重症病人，有利于降低ICU院内感染率[15]。而本次调查中仍有42.8%的ICU未设立单间病床。福建省ICU的规模不能满足医院的临床需要，有待于进一步扩大。
3.3 ICU基础设施及装备与建议标准尚存在差距
每床用房面积平均13.0m2,单间病房配备率是51.6%。按实际床位数计算，所有ICU均配备监护仪和微量泵，平均每张床配备1台监护仪及1.5台微量泵；66.1%的ICU有配备输液泵，平均每张床0.6台输液泵；95.2%的ICU有配备呼吸机，平均每张床0.5台呼吸机，即每两床配备一台呼吸机； 24.2%的ICU配置纤维支气管镜；主动脉内球囊反搏仪和床旁X线机的配置率分别为13.1%和26.2%；22.2%的ICU有配备血液净化机，均来自三级医院。在空气消毒设置方面，54.8%的ICU使用空气消毒净化器，其次是自然通风加紫外线消毒（30.6%），仅有19.4%的ICU采用中央层流净化装置，表明空气消毒净化器已逐渐成为我省ICU空气消毒最常用的设备。大多数医院的床旁X光机和血液净化机都是共用的，基本能满足ICU病人的需要。《指南》中规定：三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机，我省三级医院平均每两张床1台呼吸机，远不能达到规定要求。仍有部分其它项目与《指南》中的规定存在差距。
监护病房(ICU)是危重患者集中监护和治疗的场所，人员走动多、操作多、患者插管侵入性监护与插入导管多、输液输血或其制品多等，再加上如果ICU无空气净化设备或通气不足，易造成严重空气污染。本次调查得出空气消毒净化器已逐渐成为我省ICU空气消毒最常用的设备，原因可能为通常使用的紫外线照射和产生的臭氧对人体均有害，所以不宜用于人正常活动状态下的空气消毒；使用层流净化装置，杀菌效果虽然好，但价格昂贵[19]。空气消毒净化器与紫外线消毒相比, 具有动态、连续消毒的作用, 其广谱特性优于紫外线消毒,并能除去空气中的尘埃和异味；与建筑层流净化相比, 具有费用低、能耗小、结构简单等优点，在实际使用中应根据医院ICU房间的大小, 正确选用空气消毒洁净器、定期更换活性炭过滤器,这将是ICU空气净化消毒器达到净化和消毒作用的基本保证[20]，以有效防止发生院内感染。调查中仍有43.5%的ICU采用自然通风及紫外线消毒等，还需进一步完善。
3.4 辅助用房和辅助人员的配备需进一步完善
62个ICU中，79%的ICU有设立医生办公室，37.1%设有工作人员休息室，82.3%和71.0%的ICU设立了专门的更衣室和值班室。另外有2个ICU（3.2%）设有实验室，18个ICU（29.0%）设有家属接待室，40个ICU（64.5%）设有配药室， 10个ICU（16.1%）设有配膳室，还有2个ICU分别设有图书室和示教室。
在辅助人员配备方面，62个ICU中，有6个ICU配备了呼吸治疗师，共8名；仅有1个ICU配备了1名物理治疗师、1个ICU配备了1名营养师、1个ICU配备了2名临床药剂师、1个ICU配备了1名康复治疗师。
虽然我国目前并未对辅助用房（如家属休息室、图书室等）和辅助人员（如呼吸治疗师、物理治疗师等）的配备做出硬性规定，但此方面的配备在日常医疗护理工作中所起到的作用是不可忽视的。随着生物―心理―社会医学模式的开展，人们对医疗护理的期望和需求不断提高，除了做好患者的心理护理外，患者家属的良好心理支持对患者身心康复的促进作用也得到了越来越多的关注。李玲[21]建议在ICU病室附近设立家属休息室，同时也应准备书、报、杂志等，定时播放音乐、小品、卫生常识及最新医疗成果，使家属放松，以良好的心态去影响和感染患者。另外，张振伟[22]提出为提高危重病人抢救快捷程度，如条件允许，ICU可设立（或与检验科共建）临床实验室，应有工作人员休息室、办公室、患者家属接待室、会议室等；朱晓玲[23]认为ICU内有多种高精尖监护医疗设备，应配有一定数量的专科治疗师，如呼吸治疗师、营养师、理疗师、专业维修人员等，定期调试维修设备，根据病人病情变化及时有效地处理和调整治疗计划，以防止ICU护士承担非护理性工作而影响临床护理工作时间，确保在编在岗。可见设立辅助用房及辅助人员的意义已不局限于人性化的层面，扩展到了在不断追求高质量的抢救水平的同时，重视健康知识的普及以及医患关系建立的层面上。提示在今后的ICU建设中应更多地将医疗技术和人文有效结合，使人员和设备成为提高医疗技术、创建和谐医患关系的平台。
3.5 ICU的管理模式
目前国内ICU管理模式分为开放式（无专职ICU医生）、半开放式（ICU医生与原专科医生共管）和封闭式（ICU专职医生专管）等三种模式[24]。本次调查结果显示,我省ICU的管理模式以半开放式为主（占43.5%）,患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理; 其次是开放式ICU（占35.5%）,它只有一支护理队伍，患者由各专科医生管理；最后是封闭式ICU（占21.0%），患者的医疗活动完全由ICU医师负责，专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。等级不同的医院ICU管理模式不同，差异有统计学意义（见表1， 2=6.270，P＜0.05）。
何种管理模式较适合ICU的发展目前尚无统一结论。现阶段国内外倾向于采取封闭式的管理模式，认为封闭式管理能显著降低患者的死亡率，医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗优势，而开放式管理存在医师顾此失彼，与专科病人相冲突的现象，半开放式管理存在责任不明确，相互间协调不一致，出现学术上的矛盾等问题[25-26]；另有国内学者提出选用何种管理模式应根据具体情况，条件具备的医院，应选封闭式管理模式，基于现有人力资源及国内医学整体水平，参考广东的实际经验，半封闭式管理不失为一种合宜的选择，尤其对于人力资源较紧缺的医院，封闭式和半封闭式均为可选管理模式[17]。因此，ICU管理者应在实践中不断探索，以形成适合我省实际情况的管理模式。
3.6 ICU护士处于缺编状态，不利于ICU护理质量的提高
本次调查的ICU护士固定编制人数为862人，编制床位数542张，床护比为1:1.6；现有护士数1012人，ICU实际床位数565张，床护比为1:1.8。
人员编设是否正确、合理，会直接影响护理岗位人员的数量与质量，影响护理人员的积极性、流动及流失率，继而影响到工作效率、护理质量[27]。根据《指南》的要求：专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上，而通过本次调查得出：护士与床位数之比为1.6:1，可见现有的ICU护士人力配备严重不足，处于一种超负荷运转的状态，而原因是多方面的，如政策法规、岗位设置、护理标准等。目前部分医院的管理者认为先进的仪器是解决人力资源问题的有效途径，而临床上需要大批经过专业培训、精通业务、技术熟练的护理人员来监视仪器并护理病人，所以对重症监护病房性质误解为仪器多了可以节省人手的看法是完全错误的[28]。如果ICU护士编制过紧，往往会出现以下弊端：①不得不空床，重点处理抢救病人；②不得不降低收治病人的危重程度，而收治一些不够住ICU标准的轻症病人；③降低治疗护理质量，甚至发生差错事故；④护士因工作量大，长期紧张，积劳成疾[15]。在调查中发现实际床护比高于编制床护比，原因可能与各医院往往会根据工作量的实际需要等另外聘请相应数量的编制外护士来满足临床工作的需要有关。
3.7 ICU护士整体素质不高，专业可持续发展力量不足
ICU护士中男性32名（3.2%），女性980名（96.8%）；年龄方面，45岁以下人员占总人数的84.0%，其中25-34岁年龄段人员最多，占总人数的51.6%；其次为25岁以下年龄段，占32.4%，说明我省ICU护理人员整体上年龄结构较为合理。学历方面，以大专学历的护士所占比例最大（46.2%），其次为中专及以下学历（39.4%），本科及本科以上学历护士所占比例最小(14.3%)。由表2可见，等级不同的医院之间ICU护士的学历构成不同，三级医院以大专学历为主，而二级医院则以中专学历为主，差异有统计学意义（Mann- Whitney Test，z=16.870，P＜0.05）
本次调查中以初级职称所占比例较大(占85.8%)，其次为中级职称者119人，占11.8%；副高及以上职称24人，占2.4%。由表3可见，等级不同的医院之间的职称构成差异有统计学意义（Mann-Whitney Test，z=2.220，P＜0.05）
从表4中可见，工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%），其次为工作59年者（19.6%）。
福建省ICU护士45岁以下的比例达84.0%，从经验、能力、体力等方面综合评定，中青年（即25～40岁）是护理人员在临床发挥作用的最佳年龄段[ 29] ；学历方面，大专学历所占比例最大（46.2%），从年轻护士精力及体力充沛，反应灵活，接受能力强，适应ICU病房工作量大、病情变化快的角度来看，总体而言此次调查中，年龄及学历结构比较合理，也表明近年来随着高等护理教育工作日益受到重视，我省大量本科、大专毕业护士开始不断进入临床工作，同时可见相当一部分临床护士在承受繁重的工作和生活压力的同时，坚持自学，努力提升自身综合素质，使护理人员的素质有了明显的提高，不再以中专学历为主体；但二级医院高学历人才缺乏的现象较突出，仍以中专学历为主。
值得重视的是，在我国高等护理教育快速发展的今天，我省的护理学硕士研究生教育取得了较大的发展，招生规模逐年扩大，护理博士教育项目也已开展。但本次调查显示，ICU护士中硕士及以上学历者缺乏，可能与我省培养的高层次护理人才目前数量较少， 大多数毕业生从事的是教学和科研工作，从事临床护理工作的研究生较少等原因有关。
另一方面，技术职称普遍偏低，以初级职称为主(占85.8%)，高级职称的护士仅占2.4%，中高级职称者偏少,表明我省ICU还没有形成合理的护理人才结构；与此同时，护士临床经验缺乏的现象显著，工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%），这在一定程度上影响了ICU临床教学和护理学术水平的提高。可见我省ICU护士整体素质不高，成为制约本学科发展的不可忽视的环节，而如何解决高学历护士年轻化导致的工龄短、技术职称低和临床经验缺乏的问题是今后护理管理者需要解决的关键问题。
4 福建省危重症护理学科发展趋势与思路
福建省危重症护理学科在护理管理、护理技术、护理教育、护理科研及护理理念等方面都得到了全面的发展，研究领域不断拓宽、研究内容不断深化。总的趋势是：以人为本、以提高护理质量为核心、以技术为手段、以教育为阶梯、以医学发展为导向，以人文护理为着眼点，向逐步完善的护理专科发展。未来一是要充分利用各相关学科的最新研究成果，多角度地开展危重症护理相关课题研究工作；二是要从国内外循证护理的角度来看，更加侧重于实用性研究，目的是切实高效地服务于患者。发展目标主要集中在以下几个方面。
4.1进一步完善ICU专科护士培训和资格认证
推动一门学科的发展需要两方面的条件：一是客观需要以及科学技术发展到一定高度，二是需要一批先驱者的开拓以及后继人才的发展。然而，提高护理专业人员的学术素质是危重症护理学持续发展的关键。我国目前缺乏健全的危重症专科继续教育体制，已呈现“高技术装备和护理人员技术水平不高”的矛盾局面，而ICU护士资格认证培训处于起步摸索阶段，因此，目前迫切需要成立相应机制承担起省内ICU护士的继续教育和培训任务，结合当前急需和北京等城市的实践，总结国内的经验，借鉴国外的理论和方法，建立ICU专科护士及护理专家的准入标准，尽快将ICU高级护理人才培养与使用列入我省护理人才资源研究范畴。可以分步走，首先在省内建立ICU专科护士培训基地，实施ICU专科护士培训准入制度；再进一步论证在有研究生教育的资深护理院校建立CNS教育培训项目，构建合理的人才梯队，以培养高素质的ICU护理人才。
4.2重视人力资源的合理配置和核心能力的培养
调查表明，我省基层医院如何进行合理的ICU护理人力资源建设是今后学科发展的关键点。各级医院应该按照国家卫生部门的要求，根据本医院的级别、ICU实际工作量合理配备人员，重视ICU在医院危重病救治中的重要作用，给予大力支持，建立规范的ICU病房，配备训练有素的医务人员，形成合理的医疗护理人员梯队。核心能力是帮助护理专业发展的工具，可指导护士如何在临床持续有效地发挥专业功能，达到“以病人为中心”的护理[30]。省级综合性医院可成立多个监护小组，如：心脏监护组、器官移植监护组、呼吸机管道管理小组等，形成一支相对稳定的专业化队伍，提高全省的监护水平和管理质量，并积极借鉴国内外同行的成功经验，才能在今后的工作中探索出一条符合我省实际的ICU发展道路。
4.3 完善危重症护理质量管理体系
根据全国危重症学科建设指南，以循证护理为根本，完善危重症护理质量的持续改进。首先，结合各医院的实际，进一步规范我省的危重症护理实践标准、各级人员岗位说明书、绩效考核标准、重症专科护理管理制度等。其次，以病人为中心优化护理流程，重视病人的基础护理工作，满足病人重症期的基本生理需求。第三，专科护理和院内感染预防工作与护理科研紧密联系起来，实现以数据为根本的质量管理。第四，加强多部门的协调沟通，实现医疗、护理、医技、后勤为一体的全面质量管理体系。第五，以病人安全为核心，建立风险管理的预警机制，完善各项紧急预案。
4.4 开展护理科研，加强危重症护理学的理论体系建设
明确学科定位和归属，将理论体系系统化和条理化，改变目前学科研究“大而散”的现象，规范研究对象和研究方法。以临床实际需求为着眼点，以解决问题为目的，开展护理科研工作。重点领域有：重症护理评估、病人舒适、院内感染的预防、护理并发症预防等方面。同时，加强现有ICU护理研究成果的收集整理工作，分析成果应用的可行性，为避免重复研究及研究的持续性和深入性奠定良好的基础。
4.5 规范危重症护理学教材和课程体系
目前我国各高校护理专业危重症护理学教材和课程体系参差不齐，因此从危重症护理学的课程教育入手，撰写与临床紧密结合的危重症护理学教材，设置合理的课程体系很有必要。福建医科大学护理学院是我省一所有研究生教育的资深护理院校，如何以此为依托建立我省CNS教育项目，也是今后学科发展的重要课题，必将为促进我省危重症护理学科与国内、国际的早日接轨、提高ICU护士的整体素质，起到强劲的推动作用。
4.6 积极开展国际交流与合作
护理学要从“描述性”到“解释性”，提高科技含量，与国际接轨，否则临床资料将失去可比性，不利于国际交流。因此，不断引进新理念、新技术，并广为传授，实属重要之举。引进不是单纯模仿，而是一种革新，必须结合我省的实际，探索前进的道路，得出自己的见解和经验。危重症护理学是一门应用性很强的学科，在参与国家重大课题研究的实践中，可以使本学科在理论和方法上得到进一步发展，并争取能够联合有关单位和个人，为研究资源的充分利用、信息的交流等发挥枢纽作用。由此可见，发展危重症护理学，既要走中国的道路，又要与国际的进展相接轨。通过合作与交流，一方面借鉴相关的研究成果，缩短摸索周期，另一方面充实我国、我省危重症护理学的研究内容及理论方法体系；在参与重大课题的研究中丰富和发展危重症护理学。与此同时，还应致力于开辟国际间人才培训交流渠道，争取在未来的5～10年或是更长一段时间，在各方共同努力下，造就出一批在危重症护理学领域具有国际水平的骨干人才。
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课题组成员：
1．姜小鹰，福建医科大学护理学院院长，教授，博导。
2．李 红，福建省立医院副院长，副主任护师。
3．许 乐，福建医大附属协和医院护理部主任，主任护师。
4．方东萍，福建医大附属第一医院护理部主任，主任护师。
【摘要】目的 分析目前ICU护士重症护理工作中存在的不足之处及改善对策?方法 根据重症护理中暴露的不足之处采取针对性的措施对重症护理的护士进行培训?结果 ICU大部分护士已熟练掌握各科危重症的基本理论?知识?急救技能及各种监护仪器的操作?结论 综合ICU护士必须经过相关知识和技能的培训经考核合格后，才能胜任ICU危重症护理的工作?
【关键字】重症护理；问题；对策
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，它对因这种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的?高质量医学监护和救治技术，是医院集中救治重症患者的专业科室?ICU应用先进的诊断?监护和治疗设备与技术，对病情进行连续?动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的?高质量的生命支持，改善生存质量?同样实践证明，ICU重症专业护理也有效提高了危重病人的抢救存活率和生命质量?我们医院ICU属于综合性ICU，也就是院内唯一跨学科集中人力?物力对各种危重患者集中监测?治疗和护理的一个场所?接收各种急性?可逆?已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，例如休克?脑血管意外?心跳骤停综合征?重型颅脑外伤?急性中毒?ARDS?MODS等危重患者?这些患者大部分是多器官?多系统的损害，它涉及多科（妇?儿?内?外?肿瘤等）危重症?要求重症病房护士不仅要具备扎实的专业技能，也要具有良好的心理素质?笔者根据多年综合重症病房护理经验，分析了目前重症护理中存在问题，并给出改善的举措?
1 重症护理中存在的问题
1.1 相关知识面及护理技能不足
重症护理对护士素质要求较高，不仅要有扎实的重症护理专业知识，还要有多学科及边缘学科护理知识?同时随着重症医学的发展?新技术引进?指南的更新以及多学科交叉，渗透发展的，对护士的知识全面要求也不断提高?ICU护理的患者年龄跨度大，基础疾病涉及多个脏器组织，病情复杂变化迅速?但目前许多ICU护理人员接受专业教育的程度各有不同，自身对知识的接受能力也因人而异，后天的努力和护士低年资等因素的影响，都让我们护士的专业理论知识?技能出现参差不齐的情况?对ICU危重症的监护?观察?护理带来一定影响?
1.2 应急能力差异
应急能力包括专业技能和急救能力?由于ICU的患者病情往往都比较复杂，而且病况多变，这就要求护士必须熟练掌握多种急救措施，各种紧急救治手段和监控仪器的操作?目前ICU护士工作年限以及能力存在个体的差异，所以，她们的护理水平也各有不同?
1.3 护士缺乏必要的心理素质
ICU的护士除了要具备过硬的护理知识和技能外，还必须有强大的心理素质，往往接诊护理的病人病情都危重，随时都可能出现生命危险，急救的场面一般人难以接受?因此，作为ICU的护士心理素质必须强大，面对突发的各种状况，能沉着应对，发现患者病情变化及时采取措施，有条不紊的采取各种急救手段?
1.4 重症护理记录单不规范
护理文书是临床护理内容的客观反映，也是有效的法律依据?危重抢救护理过程中常出现护理记录不明确以及遗漏现象严重，这给ICU护理质量及医院带来的不少的麻烦?重症护理记录单不规范主要表现在：（1）抢救过程中用药与医嘱?医生的病情记录与护理记录有出入?（2）患者出现病情变化或特殊用药，用药后无效果评价?（3）应用微量泵泵入药物剂量描述不规范，更改泵入速度后未及时记录?（4）用词不准确，未应用医学术语，不规范应用简称?（5）护理记录中忽略各种护理措施，如胸部物理治疗?皮肤护理等不记录?
1.5 法律意识和沟通能力欠缺
ICU患者病情重，变化快，人工气道等语言沟通障碍，又无家属陪伴，尤其家属的心理都有焦虑?这就要求护士具有强烈的责任心和慎独精神以及良好的沟通能力?法律意识淡漠和语言等沟通不擅，容易引起医疗纠纷?
2 对策
2.1 加强重症医学护理知识及多学科理论的学习，开展重症护理专科准入
在综合ICU护士选拨中，一定要选取工作年限在3年左右且轮转科室比较多，临床经验丰富，综合素质突出的护士?进行岗前培训，阶段考核，不合格者给予退出重症护理病房?鼓励护士学历提升，每周个案查房及业务学习，参加专科培训?学术交流会?市?省级专科护士培养?
2.2 加强应急能力的培养
定期对不同等级护士按资质要求分别进行急救技能的培训及考核?急救技术包括CPR?除颤仪?简易呼吸器的应用?专科操作如呼吸机?血气机?气道管理等?安排护士到麻醉科及心电图室轮转，学习气管插管，识别心律失常，观察以及发现病情变化的先兆?
2.3 提高心理素质及团队协作能力
重症病房护士应培养自己沉着?冷静?遇事不乱?敏捷的处事能力，在工作中凭借良好的心理素质，正确娴熟的操作技术，有效的团队协作挽救病人的生命?
2.4 规范书写的对策
针对重症护理不规范的情况应从以下几方面加强规范：（1）加强法律法规学习，使其认识到护理记录是重要的法律文书?（2）按照医院文件书写制度要求进行记录 ，做到有章可循，有据可依?（3）加强与医生的配合，沟通?参加医生的查房，了解患者的病情?治疗和护理?（4）责任组长的及时质控，质量控制小组有效分工?
2.5 法律意识和沟通能力的培养
结合实际案例加强护士的法制教育，进行人际沟通知识的培训?有经验的护士介绍与各类患者及家属的沟通技巧?
3 结果
经过实践证明，我院制定的一套系统?全面的重症护理阶段培训及考核的方法，在对重症病房护士进行培训考核后，基本了解各危重症的基本理论和知识能，熟练操作各种急救仪器?结果表明，通过培训可以将患者的伤残率及病死率降到最低?尤其是在抢救心博呼吸骤停患者的心肺复苏中的急救操作，护士能与医生同时进行独立操作，为患者的急救赢得了宝贵时间?历年来ICU危重患者不断增加，而抢救成功率不断提高?
4 讨论
4.1 随着经济的发展，人们生活水平和质量的不断提高，对医疗服务要求也越来越高，这就对护士的综合素质提出了更高的标准?不仅要有扎实的专业护理知识，也要有全面的综合素质?目前国内在重症护理各医院培训水平参差不齐，考核体制也不健全，又没有统一的上岗证书及专业资格认证，与国际水平差距很大?
4.2 目前我国关于重症护理教学还没有专业化，因此，对ICU护士进行必要的培训及考核是不可规避的环节，必须经过严格的技能培训和知识考核，才能成为ICU护士?
4.3 重症护理的发展需要兼顾护理直接的效果，关乎重症医学发展?现阶段护士在校未受过重症护理教育或非常有限，无法独自操作一些急救及科技更新仪器，更不会分析监测结果，故仅在实践中学习是不能满足重症护理发展需要的，如何建立规范的重症护理教育，培训体系是首要和必要的任务?
参考文献
[1] 龚媛媛，张玉贤.护理基本技术技能考核方法的改革实践[J].卫生职业教育.2011（08）
[2] 李美琪，刘丽红.ICU常见护理危险因素及应对处理[J].中国临床研究.2012（02）
摘要目的：探讨客观结构化临床考试（OSCE）在心血管重症监室护人员培训中的应用效果。方法：选取2013年1月~2014年1月间我院参与心血管重症监护室护理培训的护理人员40名，随机等分为试验组和对照组，其中对照组按照常规模式对护理人员进行培训，而试验组将客观结构化临床考试应用于心血管重症监护室护理人员培训中，培训周期结束后，对护理人员进行吸痰术、心肺复苏术、呼吸机应用技术、相关仪器监测监护术等4个方面的考核。结果：培训周期结束后，试验组护理人员在心血管重症监护方面的考核成绩明显高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。结论：客观结构化临床考试能客观、公正、全面评价心血管重症监护室护理人员的综合能力，有利于在培训中查缺补漏，有重点、有针对性地对护理人员开展培训。
关键词 客观结构化临床考试；心血管重症监护室；护理人员；培训；效果
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.065
作者单位：518110深圳市广东省深圳市龙华新区观澜人民医院内科
粟连辉：女，本科，主管护师
The application effect evaluation of objective structured clinical examination in cardiovascular intensive care nursing personnel training
SU Lian-hui（Guanlan People′s Hospital of Longhua New District，Shenzhen518110）
AbstractObjective：To explore the application effect evaluation of objective structured clinical examination in cardiovascular intensive nursing personnel training.Methods：Selected 40 cases of nurses who participate in the cardiovascular intensive nursing training of nursing staff from January 2013 to January 2014，randomly divided into experimental group and control group.The control group accepted conventional mode of nursing personnel training，while the experimental group accepted objective structured clinical examination application in cardiovascular icu nursing staff training on the basis of routine training，After the training period，carries on the exam on two groups of nursing staff，and statistics of two groups of patients involved in nursing during the occurrence of nursing error and the number of cases received testimonials.Results：After the training period，the experimental group the inspection examine result was significantly higher than the control group，the statistical result has obvious difference（P<0.05）.Conclusion：Objective structured clinical examination can be objective，fair and comprehensive evaluation of cardiovascular intensive care nurses’ comprehensive ability and focused，targeted to the nursing staff to carry out the training，can adopt to the promotion.
Key wordsObjective structured clinical examination；Cardiovascular intensive care unit；Nursing staff；Training；Effect.
客观结构化临床考试（OSCE），是英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden1975年提出一种考核框架。OSCE并不是某一种具体的考核方法，实际上OSCE只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试，测试内容包括标准化病人（SP）、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文件检索等。考站设置分长站、短站，时间从5~20 min不等。由主考人或SP对考生进行评价［1-2］。目前在国内，OSCE在临床中的运用已经迅速发展，使相关护理领域的护理质量得到一定程度的改善。ICU是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者的临床治疗都有重要意义，因此ICU护理人员对相关仪器的合理使用以及护理措施的操作选择对患者的病情恢复起到关键作用［3-4］。为了提高心血管重症监护室中护理人员的护理质量，为护理培训提供一种新的思路，我院于2013年1月~2014年1月尝试将OSCE应用于心血管重症监护室护理人员培训中，取得理想效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院心血管ICU护理人员40名，其中男2名，女38名。年龄22~39岁，平均年龄（31.51±3.74）岁。护士长4名，护士36名。其中合同护士17名，正式护士23名。工作年限3~18年，平均工作年限（8.32±4.11）年。学历：中专21名，大专11名，本科3人。职称：护士21名，护师10名，主管护师9名。随机等分为对照组和试验组，两组护理人员在性别、年龄、参与工作年限以及职称等方面的比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组护理人员以传统的常规模式进行培训，即教师授课与实践练习相结合，而试验组在对照组常规训练的基础上引入OSCE，具体如下：
1.2.1OSCE站点设置在此次心血管ICU护理人员培训中，结合我院的具体资源以及心血管疾病具体情况，将OSCE分为5个站点进行考核，具体考核过程包括站点1为基本理论知识的测试，采取书面考试形式，考试时长为20 min，以此测试培训人员的理论知识的掌握情况；站点2，采取书面考试与现场操作相结合的形式，主要测试培训人员对基本仪器的操作操作掌握情况，时长为20 min；站点3，采取现场情趣模拟形式，主要测试培训人员对在监护过程中对患者的日常检查、监护以及记录情况；站点4，主要对培训人员的护理过程中的护理操作以及措施的规范进行考核，采取书面与现场操作相结合的形式；站点5，以情景再现的模式对培训人员进行应激事件的考核。
1.2.2实施规则在护理人员进行OSCE考试前，由主考医师对试验组参与培训人员进行考试规则及其流程讲解，明确考试注意事项以及评分规则，对于“站点5”需借助于SP参与，模拟突发事件情景，由护理人员进行抽签选择相对应的突发事件情景进行作答；而对于“书面考试”由采用闭卷形式，由护理人员进行书写作答；“现场操作”护理人员在具体仪器和情境中进行现场操作，并由考官进行评分。各站点实行10分制，6分及格，每个站点的得分为所有考官打分之和取平均分，在培训中期进行测试。
1.3观察指标在培训效果理论方面，根据心血管疾病重症监护室和相关心血管疾病具体特性，并在相关领域专家以及护理人员的指导下，制定“心血管疾病重症监护室问卷调查表”，具体内容包括心肺复苏术、吸痰术、呼吸机应用术以及相关机器监护监测术4个方面，每1项满分100分，在培训周期结束后对两组护理人员进行考核。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件，计量资料的比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段，临床能力是指完成医疗保健活动所必需的特殊能力。OSCE实际上就是针对以上各种评价目的所能采用的各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。其考核标准较为统一，对于考生临床技能的评价具有广泛连续性，所采用的测试手段与临床实际情景结合的非常密切。美国医师考试委员会认为医学生应当具备下列临床能力：收集病史，体格检查，运用诊断性辅助检查，诊断能力，作出医疗决策能力，执行医疗决策能力，继续医疗决策能力，继续治疗护理能力，正确处理医患关系以及职业态度［5-7］。而在此次研究中，我院在对心血管重症监护室护理人员的技能培训中引入客观结构化临床考试（OSCE）系统，设置5个站点，对护理人员进行系统、全面有针对性地评价，由实验结果看，较传统培训方式，临床效果更为明显，表1显示，试验组护理人员在培训中引入OSCE考试，在培训周期结束后，对其进行心血管疾病重症监护室相关知识技能测试，在心肺复苏术、吸痰术、呼吸机应用术、相关机器监护监测术等4个ICU必备知识测试得分相对于对照组有明显提高，统计结果具有统计学差异（P<0.05），由于OSCE考试系统是在真实场景下对护理人员进行较为全面的考核，评估阶段性培训效果，在寻找不足的同时，在一定程度上促进继续学习积极性，成绩的信度也更高，因此当周期结束的成绩测试中，各项分数较高也是必然。
传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题［8］。OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性，使考试情景更为真实。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动3个领域，充分发挥了考试的功能。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在实践技能考试中运用OSCE势在必行［9］。
参考文献
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【关键词】 重症监护室；院内获得性重症肺炎；危险因素
【中图分类号】R563.1+9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）22-0157-01
进入21世纪以来，医疗技术和医疗器械不断发展革新，重症医疗技术和临床抗感染治疗已经取得了较为显著的研究成果[1]。但是，在重症监护室的临床工作中，院内获得性重症肺炎的防治仍是工作中的重点和难点。为了降低重症监护室患者重症肺炎的发生率和死亡率，改善患者的预后，本院对重症监护室发生院内获得性重症肺炎危险因素进行了相关分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2012年6月至2014年6月本院重症监护室收治的68例患者，所有患者均符合重症肺炎的诊断标准。68例患者中，男性患者49例（72.05%），女性患者19例（27.94%）；患者年龄43～81岁，平均年龄（69.32±4.64）岁。
1.2 诊断标准 院内感染标准参考卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[2]。无明确潜伏期的感染，医院感染为患者入院48h后出现的；有明确潜伏期的感染，患者自入院开始，在正常潜伏期之后出现的感染可划为医院感染。
重症肺炎的诊断参考美国胸科学会2001年标准[3]，符合以下1条主要条件及2条次要条件者，属重症肺炎。主要条件：①需要机械通气；②48 h内肺部浸润增大≥50%；③脓毒性休克；④急性肾功能衰竭。次要条件：①呼吸频率≥30/min；②动脉血氧分压/吸入氧分数值
1.3 方法 68例患者在进入重症监护室后，相关人员严格监测患者的生命体征，监测患者的血压、心率、心跳、体温等临床指标[4]。医师应认真分析所有患者的X线胸片、血气分析、CT进程。此外，还应该监测患者的凝血功能、血糖浓度、肝肾功能等，给予所有患者机械通气、抗感染治疗；纠正患者的内分泌情况，维持肝肾功能，控制患者的血糖水平；有效改善患者的微循环、凝血功能障碍以及免疫力低下的情况[5]。入选本次临床研究的患者中，53例患者使用了机械通气，占总例数的77.94%。患者在进入ICU病房后，有关人员应该采用吸痰的方式清除患者气道内的分泌物，并对患者气道内的分泌物进行检测。
1.3 观察指标 观察年龄情况、基础疾病情况。
1.6 统计学方法 数据采用Excel频数分布表进行统计分析。
2 结果
2.1 各年龄阶段院内获得性重症肺炎的发生率分析 年龄在65岁以上的患者发生率为69.12%，高于其他年龄阶段患者发生率，其次是15岁以下患者。见表1。
2.2 重症肺炎与基础疾病的关系 68例患者均合并基础疾病，但与其他基础疾病相比，重症肺炎中合并慢阻肺的人数较其他基础疾病的人多。见表2。
3 讨论
近年来，重症监护室患者院内获得性重症肺炎的高发病率和死亡率引起了有关专家和临床工作人员的广泛关注。尽管国内的医疗技术和抗感染治疗手段在不断提高，但重症肺炎的发生率和死亡率却长期居高不下。只有科学有效的分析重症监护室患者院内获得性重症肺炎的危险因素，才能以此为依据，提出重症肺炎的预防和治疗方案，最大程度的挽救ICU患者的生命。
2012年6月至2014年6月本院ICU例患者115例中，有68例患者被诊断出重症肺炎，重症肺炎的发病率高达59.13%。年龄低于65岁患者重症肺炎的发病率为30.88%，年龄超过65岁ICU患者重症肺炎的发病率为69.12%。由此可见，患者的年龄越大，感染重症肺炎的可能性也会随之增大。本文试分析老年ICU患者易感染重症肺炎的原因，主要概括为以下几点：①老年患者存在气管、支气管萎缩的现象，增大了肺部细菌感染的可能性[6]；②老年患者免疫功能下降；③老年患者口咽部的防御能力较弱；④老年患者常合并多种基础疾病。从重症肺炎患者基础疾病类型分布中可以看出，慢性阻碍性肺疾病患者的感染重症肺炎的可能性显著高于其他基础疾病患者，发病人数占总发病人数的60.29%；合并两种及两种疾病以上患者感染重症肺炎的可能性也高于单一疾病患者[7]。本研究只是从患者角度考虑了相关危险因素，其实重症肺炎的发生还与是否使用呼吸辅助装置，留置胃管时间以及用药等因素有关，另外要想进一步了解上述危险因素与患重症肺炎的关系，还应该做Logistic分析。
针对ICU患者感染重症肺炎的危险因素，笔者提出以下预防措施：①加强环境干预，增加ICU病房室内湿度，减少尘埃；②加强昏迷患者的日常护理，定期翻身，尽量避免因误吸而引发的肺部感染；③积极治疗基础疾病，给予支持疗法，提高患者的免疫机能和抗病能力；④在护理机械通气、气管切开患者时，严格执行无菌操作，处理好患者气道内的分泌物，定期清洁和消毒呼吸机管道，在给予患者吸痰操作时，使用一次性吸痰管；⑤胃管、尿管、动静脉置管及体腔引流管等有创性操作，在感染控制后应该尽早拔管；⑥合理使用抗生素，杜绝滥用。
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大家好！我叫*，自19*年从*卫校毕业，至今已在护理岗位上工作了26个年头。多年的磨炼，使我从一名普通的护士成长为重症监护科的护士长，回首走过的路，有惊喜、有感动，虽然从事的是一个普通而平凡的岗位，但在为病人真诚的服务中，实现着自我人生的价值。
我汇报的第一个题目是：学无止境，锻造过硬的一身本领
卫校毕业后，我被分配在基层医院工作，由于好学肯吃苦，很快被医院培养成为多面手，曾兼职干过麻醉、心电图等工作，19*年6月调入文登中心医院普外科，很快又成为科室的业务骨干。
19*年*月，我调入急诊科任副护士长。这次角色的转换，我感觉压力很大，急诊科是医院的窗口单位，是抢救急危重病人的场所，这里的病人病情危重复杂，这就要求护理人员必须具备较高的综合素质：即业务理论广、技术操作精、抢救意识强，病情观察能力准。然而要达到这一境界，绝非一朝一夕之功。为此，我利用业余时间加紧充实自己，除参加了学历的再教育外，还结合科室特点、工作需要有针对性地加强学习，循序渐进地掌握新的护理技能：洗胃、电除颤、气管插管、心电监护、呼吸机应用、降温毯应用等一系列急救技术，通过不断地学习实践，自己能够得心应手。
19*年的一个夜晚，一名饮酒过量呕吐窒息的病人被送入了急诊科，病人生命垂危，需要立即气管插管清理呼吸道，此时如果等通知麻醉科来插管，将错过最好的抢救时机。这时容不得我多想，凭借平时的强化训练，我大胆地为病人进行了紧急气管插管，插管顺利一次成功，接下来排除异物，应用呼吸机......最终病人苏醒得救了。当时病人家属的感激之情溢于言表，令我终生难忘，病人转危为安，这无疑是对一名护理工作者最好的肯定。通过这次操作，极大地增强了我的信心，也带动了急诊科气管插管技术的开展与提高。
我汇报的第二个题目是：托起一片爱心，建立和谐的医患关系
在急诊这个特殊的岗位上，我一天比一天更能体会到护理工作的神圣。从病人的需要出发，用爱心抚慰着病人伤痛的心灵，用行动为患者排忧解难。
20*年10月的一个夜晚，忙了一天的我拖着疲惫的身躯刚回到家中，早已放学回家的儿子直嚷着要吃晚饭，这时电话又响了，科里来了三位不同的急诊病人。病情就是命令！我放下电话，来不及安慰饥饿中的儿子，就急奔到科室。一位病人是重度有机磷农药中毒，正在机械通气下洗胃；一位病人是复合伤需要马上护理检查；还有一位45岁的病人刚诊断为急性大面积心肌梗塞，三位值班的护士忙得团团转。我立即接手了心梗的病人，当一切溶栓的准备就绪时，家属却没有钱拿药。了解了情况后，我当机立断，立即请示了总值班，以我的名义先从药房取药为病人溶栓。当价值一万多元钱的药品输入病人体内，家属眼含热泪连声说道：“谢谢！谢谢！”由于用药及时，患者终于溶栓成功。事后，病人和家属都称我是“救命菩萨”。是啊，从常人眼光来看，一万多元钱相当于一个护士大半年的工资，我深知自己对此所要承担的风险和责任。虽然这个病人与我非亲非故，但是我觉得这是一个急诊护理人员的本分。
在急诊工作十年，我为病人垫个百八十元钱的时候有,为三无病人买饭的时候也有，替病人代打电话联系家属的时候更是家常便饭，“救死扶伤、扶危济困”，我和同事们以自已周到热情的服务和病患者建立了不是亲人胜似亲人的和谐医患关系，用我们的爱心在医院与患者之间架起了沟通的梁桥，赢得了越来越多的康复患者对急诊护理的交口称赞。急诊护理组也多次被评为市级及省级“青年文明号”称号。
我汇报的第三个题目是：适应角色再转变，重症监护写新篇
20*年院里组建重症监护病房前夕，我到大连医科大学第一附属医院中心重症监护学习三个月，回来后积极投身重症监护的组建，并成为重症监护第一任护士长。重症监护病房的成立，掀开了护理工作的新篇章。重症监护的护理模式不同于病区，在这里无家属陪护，病人的一切工作包括大量的治疗、基础护理、生活护理，全由护士来做，这种工作模式对习惯了以往病区护理模式的人员提出了新考验。
建科伊始，只有几位同志对危重病人管理及上呼吸机护理方面有点经验，其他人员可以说是一片空白，各项业务都需从零开始学习。重症监护成立的当日就住进了病人，因此我只有带领大家边干边学、边学边干。记得重症监护收住的第一个病人是70岁高龄的ARDS、多脏衰的老大爷，这位病人在重症监护成立前两个月入院，上呼吸机40多天病情十分危重。可以说，没有重症监护就没有他的重生。但也就是这位病人在入住重症监护之前，他的女儿声泪俱下地说：“护士长，我们不放心哪！我爸的病实在太重了，经不起一点点地疏忽，你们不让我们陪床，你们能护理好吗？我们实在是不放心！”当时做为护士长的我，想的也很多，怎样带领大家尽快投入角色、适应角色，怎样消除家属的顾虑，这将是伴随重症监护护理工作的一大焦点问题。我感到了肩上担子的沉重，正如家属讲的，老人经不起点滴闪失，就是专业的重症监护护士也不一定能护理得很好、很到位，更何况当时的护士们大部分是新手。因此，那段时间我几乎是吃住在监护区，亲自带班护理，及时地提醒大家，要随时地去关注病人的一切细微变化，要善于为病人想一想：这个卧位舒适吗？这种病情变化符合常规吗？血压维持在多少适宜？心电监护显示的波形正常吗？要保持好气管插管的深度；要会听呼吸机正常工作的声音；翻身的时候，要照顾病人身上的多条生命管道；要掌握吸痰的要领等等。我希望大家能张开嘴，多提问、多思考，务必用心做，用脑想。在重症监护成立的初始阶段，可以说我完全付出了自己的热情、心血和精力，这么做目的只有一个，就是要把重症监护带好。家属们从怀疑到信任，最后是感动。老大爷康复之际，他的女儿面对记者，发自内心地讲：“重症监护的护士个个都很棒，特别是有一位素质高、有爱心的护士长，病人住在重症监护我们一百个放心，都说治病靠医生，而我感觉在重症监护护士更显重要。”病人的康复、家属的认可，使我对重症监护的护理工作充满了信心与自豪。在重症监护的护理队伍中，我是护士中间年龄最大的，工作中是严师，工作之余是朋友，我用真诚去对待每位护理姐妹。在这个大家庭里，大家互相学习，相互促进，人人想着科室，人人想着病人。大家对我的工作非常支持，这也是我能够把工作做的得心应手的一个重要原因。同时这也是激励着我更加严格要求自己的原因之一。“打铁需要自身硬”，不论是纪律和制度的遵守，还是学习、操作、考核，一切的一切，我都起到了率先垂范的作用。在医院20*年举行的护理技术比武中，我取得了第一名的好成绩。
正当重症监护的工作步入轨道时，20*年我病倒了，手术、化疗，这期间有朋友劝我，还是离开重症监护吧，何苦再去挑这份重担。我理解朋友的担忧，但是重症监护就像是我的另一个孩子，我看着它成长，从内心舍不得离开。病后在领导的信任与支持下，我又踏上了重症监护的工作岗位，虽然科里的工作依旧十分繁忙，但我的热情很高，常常是一见到病人，就忘了自己也是病人。我考虑得最多的是重症监护的发展，重症监护的护理工作应该向更深层次深入，让重症监护成为危重病人抢救管理的一个亮点。为此我更进一步地抓技术，抓质量，抓服务，并积极响应护理部号召，开展了人性化的护理服务模式，制定了人性化的服务流程；规范了每日两次的告知家属义务，增加了护患家属间的沟通；进一步重视了清醒病人的沟通技巧；实行了弹性排班制度，一切以病人最需要的时间为护士工作的时间；规范了护理病历的书写，结合个案病历加强学习等等。我强调重症监护的护士不但要有丰富的理论知识及实际操作技能，更应该有一颗纯洁的爱心，要通过温暖的话语、亲切的关怀、适时的鼓励，使病人感受到来自护士的爱，在没有家属陪伴的情形下，使病人感到安全。重症监护成立以来，接诊了众多的多发伤、各种中毒、大面积心梗、格林巴利、多脏器功能障碍等等病人，他们的康复浸透着护士的爱，更浸透着我的心血，多位病人在出院之际，在家人的陪同下，专程来到重症监护病区向医护表示感谢，他们激动地说：“没有重症监护，就没有我们的再生。”
[关键词] PDCA循环管理；先天性心脏病；肺动脉高压；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）03（a）-0191-03
先天性心脏病合并肺动脉高压是婴幼儿外科中一种常见疾病，一般患者年龄较小，多为刚出生的新生儿，身体免疫力较低，稍有不慎，肺动脉压力会不断升高，可逐渐衍变为肺动脉高压，加重心脏的损害，一旦发展到重度肺动脉高压，不仅会严重影响患者的治疗效果和预后，增加围术期死亡率，而且极有可能会使患儿丧失手术机会，严重危害患儿的生命健康，因此，建立一套高效的先天性心脏病合并肺动高压患儿的围术期护理措施也就显得尤为重要[1-2]。PDCA循环管理模式是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，又叫戴明环，是全面提高管理质量所应遵循的科学程序，是质量计划的制订和组织实现的过程，不断重复，周而复始。目前这种循环管理模式已被广泛应用于临床护理工作之中，也已经取得理想的效果[3]。为了加强对先天性心脏病合并肺高压患儿的临床监护和护理，进而减少并发症的发生，提高患儿的术后存活率，本院尝试将PDCA循环管理模式应用于先天性心脏病合并肺动脉高压患儿围术期护理之中，取得了理想效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年5月～2013年6月于本院进行确诊并接受治疗的先天性心脏病合并肺动脉高压患儿60例，其中，将2011年5月～2012年6月进行就诊治疗的30例患儿作为对照组，选择2012年7月～2013年6月进行治疗的30例患儿作为实验组。在治疗前，患儿的临床症状表现为肺动脉压升高，营养不良，心脏衰竭，左房压、体动脉压下降，中心静脉压上升，心率增快，呼吸系统感染，喂养困难，肝脏在短时间内增大，排尿较少，在经过心脏B超检查和体外循环前直接测压综合诊断，均被诊断为先天性心脏病合并肺动脉高压。对照组中，男性13例，女性17例；年龄3～16个月，平均（9.28±1.93）个月；房间隔缺损16例，室间隔缺损9例，完全性肺静脉异位引流5例。实验组中，男性14例，女性16例；年龄4～15个月，平均（8.98±2.01）个月；房间隔缺损14例，室间隔缺损12例，完全性肺静脉异位引流4例。两组患儿在年龄、性别以及病情等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对所有患儿均采用气、静脉复合麻醉，经鼻气管插管，中度低温体外循环等手术治疗方式。对照组针对先天性心脏病合并肺动脉高压患儿采取常规护理方式，而实验组在常规护理方式的基础上采取PDCA循环管理模式进行护理，具体如下。
1.2.1 计划（plan）
1.2.1.1 收集信息 建立患儿症状信息表，统计患儿的一般信息，表中详细描述先天性心脏病合并肺动脉高压患儿的临床表现以及严重程度，家长在护理人员的指导下填写治疗自愿书，保证患儿家长的知情权，之后，由护理人员统一收集并反馈给医生，有针对性地制订每位患儿的护理计划。
1.2.1.2 心理方面 增进与患者及家属的交流，对患儿的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后向患儿父母交待清楚，以取得家长的信任和配合，全力配合手术治疗的进行；此外，针对先天性心脏病合并肺动脉高压疾病，护士长要培养护理人员的危机意识，为患儿的术后监护和护理做好思想准备。
1.2.2 实施（do）
将患儿送至重症监护室，严密监护，在监护室内事先准备吸氧、心电监护等必备设备，并对室内进行严格消毒，防止患儿的再次感染，避免病情加重；制订患儿用药时间表，选用敏感抗生素，根据患儿的心衰程度以及药物的半衰期，合理用药；如发现患儿出现烦躁（大哭）情绪时，可以适当地给予镇静剂。
加强呼吸道管理，护理人员使用震动拍背法对患儿背部进行适当扣击，便于患儿分泌物的排出，按需给患儿进行氧气雾化，然后刺激患儿咳痰，必要时护理人员将吸痰管放至患儿的喉咙处，刺激患儿出现咳嗽动作，然后快速将吸痰管拔出，促进患儿排痰，扣击和刺激的同时要注意患儿生命特征的变化，如果患儿出现不适反应，应立即停止，并向医生汇报，防止不良反应发生。
1.2.3 检查（check）
肺动脉高压危象是在术中以及术后危害患儿生命的一个重要危险因素，因此在此期间，应严密对患儿的肺动脉压进行监护，建立患儿Pp/Ps值表，每小时由护理人员定时对患儿进行监护记录，每天记录24次，并算出每日数值即为24 h平均值，同时记录桡动脉压，得出Pp/Ps值，如发现Pp/Ps值持续异常的患儿，护理人员应及时向主治医生汇报，采取紧急救治措施。
实行护士长负责制，负责对护理人员每天的护理工作进行检查，对护理人员的护理质量、态度和防范措施实施情况进行定期、不定期的全面检查，如发现操作不当，应及时纠正，并详细记录，及时总结。
1.2.4 处理（action）
术后1周是患儿的危险期，每天护理人员应对患儿的各项生命特征进行准确及时的记录和护理，一旦发现生命指标出现异常情况，及时向医生汇报，并将处理措施进行详细总结，待处理完毕，2 d召开1次例会，对实验组患儿较多出现的问题进行及时总结，并会同医生制订出最新的护理计划，力求将患儿的术后并发症发生率降到最低。
1.3 临床观察指标
肺动脉高压危象是患儿外科治疗的危险因素，当患儿肺动脉收缩压与血压收缩比Pp/Ps>0.75时，即可说明患儿出现重度肺动脉高压危象；当0.45
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对相关数据进行分析，计数资料采用Fisher确切概率法，以P
2 结果
2.1 两组患儿肺动脉高压危象情况的比较
术后1周，对两组患儿的Pp/Ps值进行统计，结果显示实验组患儿重度及中度肺动脉高压比例明显小于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
婴幼儿先天性心脏病合并肺炎及肺动脉高压症是婴幼儿外科中一种常见的疾病，随着手术技术、体外循环技术、监护技术等相关技术的提高，设备的不断改进，手术年龄及适应证不断放宽，婴儿甚至新生儿反复合并肺炎无法治愈时可行急诊手术，因此，加强对肺动脉高压危象的监护，实行高效的优质护理模式对降低手术治疗的并发症发生率及促使患儿病情的痊愈都具有重要意义。本研究表明，实验组患儿经过PDCA循环管理模式的管理，有1例患儿处于重度肺动脉高压危象状态，3例患儿处于中度肺动脉高压危象状态，而对照组在观察期结束时有4例重度肺动脉高压危象患儿和9例中度肺动脉高压危象患儿，可见PDCA循环管理模式对于改善患儿术后肺动脉高压危象较常规护理方式更为有效；由表2可以看出，实验组在观察期期间一共出现4例并发症，而对照组患儿出现15例并发症，两组患儿在住院期间接受同样的治疗方式，不同的是实验组患儿在对照组的基础上使用PDCA循环管理模式对整个护理过程进行管理，由并发症的统计结果看，PDCA循环管理模式对于减少术后并发症、改善患儿的肺动脉高压危象都有重要的促进作用。
PDCA循环管理模式即计划（plan）、实施（do）、查核（check）、处理（action），是从事持续改进过程中提高质量管理的一种基本方法，其整个过程凸显着有效性和逻辑性[8-9]。对于先天性心脏病合并肺动脉高压患儿来说，围术期极易出现肺动脉高压危象，因此早期、持续的对患儿的生命体征进行监护就显得尤为重要，PDCA循环管理模式以计划开始，在每位患儿刚入院时就初步为患儿详细制订了治疗和护理计划，树立护理人员的危机意识，并由其严格、安全地执行，严密监护患儿的Pp/Ps值，实行每小时一记录，一旦发现异常，及时向医生汇报，护士长对护理人员的护理工作进行定期或不定期的检查，发现不当操作并及时进行纠正，完善了常规护理流程，也使整个流程更加快速、高效，如此循序渐进，不断重复，护理人员一旦碰到突发状况也会很好地做到有例可循，对先天性心脏病合并肺炎及肺动脉高压症患儿护理质量的提高也是必然的[7-10]。
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