1病名
中医多以症状作病名已沿用数千年。然而，历史在前进，科学在发展，中医内科学也要与时俱进，沿用几千年的病名有的已经不适应当今临床的诊治要求，到了必须改革的时候了。以中医内科学的咳嗽病为例，咳嗽只是呼吸系统疾病的一个症状，常见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多数疾病仅以咳嗽来辨证论治是远远不够的，是难以治愈的。如肺癌，仅以咳嗽来辨证论治只能减轻咳嗽的症状，不可治愈，甚者延误病情。又如黄疸，只是临床上的一个症状或体征，常见于肝、胆、胰腺病及血液病，以黄疸为主症的疾病几十种，其治疗更是十分复杂，只以黄疸作病名来辨证论治显然是行不通的。因此，如何提高中医药治疗疾病的疗效，认清中医药在治疗不同疾病中所起的作用，这是摆在每一个中医临床工作者面前的首要问题。要解决这些问题，首先须解决病名问题。诊断不清，治疗就无从谈起。笔者认为，中医内科学的病名以病因病机结合病位来命名为好。西医的病名正是以病因病理结合病位来命名的。如胸痹可改为心痹，积聚可根据不同的病位和西医的病理改为肝癌、肝硬化、胃癌、结肠癌、胰腺癌等。有的同仁可能会问：这不是西化了吗?回答是否定的。中医古籍中早有“癌”这一病名，我们今天为何不用呢？
2病因病机
病因病机是中医内科学教学中的难点，如何突破是教学之关键。由于中医内科学的病因病机比较抽象，难以理解，因此给学生学习带来不少困难。要突破这一难点，笔者的体会是：中医的病因病机尽可能与西医的病因病理结合，这样有利于学生理解。
以胃痛为例，胃痛常见于西医内科学中的消化性溃疡、慢性胃炎等。西医学认为，导致消化性溃疡的病因之一是精神因素。根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。长期的精神刺激或创伤，如丧偶、丧子、事业失败、失恋等，可产生一系列的生理、神经内分泌、免疫功能等方面的改变，可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔［1］1568。西医学这一引起消化性溃疡的精神因素与中医的肝气犯胃引起胃痛的病因病机是一致的。中医五行学说中肝与脾是相克关系，由于肝气过于亢盛导致相克太过，相克太过就导致肝气犯胃而出现胃痛，即木乘土证。该证是由于情志所伤或气郁恼怒，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃痛；忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅而导致胃痛。从上不难看出西医的精神因素与中医的情志所伤的病因是完全一致的，只是所用术语不同而已。通过将中医的病因病机与西医的病因病理对比讲授，从而使学生对抽象的五行学说从感性认识上升到理性的认知。进而对情志不畅引起胃痛这一病因病机有了深层次的理解，教学难点也就迎刃而解了。
又如中医内科学的水肿与西医内科学的急性肾小球肾炎的病因也有相似之处。西医学认为，急性肾小球肾炎系由感染溶血性链球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃体炎、咽喉炎等链球菌感染后或皮肤化脓性疾病后引起；②患者血中抗链球菌溶血素“O”抗体升高；③在发病季节用抗生素控制链球菌感染，可减少急性肾小球肾炎的发病率；④肾小球中找到链球菌细胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中医学认为，引起水肿的主要病因之一是湿毒浸淫，内归脾肺。肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失通调导致水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。因脾主肌肉，而扁桃体属肌肉组织，因而该组织致病就内传于脾；肺主皮毛，皮肤化脓性疾病往往内传于肺。故反复扁桃体发炎或皮肤化脓性感染，即肌肤因痈疡疮毒而导致水肿就不难理解了。《中医内科学》中病因病机的论述有的缺乏科学性。以水肿为例，导致水肿的病因之一是风邪外袭，肺失通调。
即风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。解读这一病因病机不难看出其病因是感受风邪。即只要感受风邪就可以引起水肿。而临床所见，并非如此。日常生活中感受风邪者众，而引起水肿者寥寥。可见这一病因病机与临床相差甚远。关于这一病因病机笔者认为应该这样解读：素体肾脏亏损（素有慢性肾脏疾病者），感受风邪，内舍于肺，肺为水之上源，上源不通，下源水道不利，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。临床上鲜有无慢性肾脏疾病感受风邪即出现水肿者。以上是《中医内科学》病因病机中存在问题之一斑。笔者认为，中医内科学的病因病机也应与时俱进，保留其精华，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西医的诊断。中医的优势是辨证，西医的优势是辨病，因此，我们应充分发挥西医这一优势，先辨病后辨证。临床上流行一句口头禅：没有诊断就没有治疗。可见诊断的重要性。而中医内科学在辨病方面存在诸多问题，难以给患者以明确的诊断。以下举例说明之。如腹痛，这是临床上常见的一个症状，是由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，其病因极其复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。腹痛主要包括两个方面的病变：腹腔脏器病变，腹外脏器与全身性疾病。腹腔脏器有胃、大小肠、肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、阑尾、子宫、卵巢、血管等，当这些脏器出现病变都可出现腹痛；腹外脏器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹、腹型癫痫等也可出现腹痛。因而，腹痛的诊断与鉴别诊断非常复杂而且相当重要。中医内科学腹痛篇中关于诊断的内容只有不到5行字，且无实质的内容，对诊断和鉴别诊断无参考价值。笔者认为，中医内科学腹痛的诊断与鉴别诊断应在体现中医学特点的基础上与西医学融会贯通，充分发挥西医学诊断与鉴别诊断的优势并为中医所用。因此，腹痛应按腹痛的部位划分来进行诊断与鉴别诊断。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指肠、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、胆、结肠、右肾，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝肿瘤、急慢性胆囊炎、胆石病、结肠炎、结肠息肉、肾石病以及右下肺炎。将以上主要疾病的诊断要点作重点阐述，使学生对产生腹痛的主要疾病有系统的认识、全面的了解、重点的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及时作出正确的诊断、正确的治疗，或延误诊治，将导致严重的后果，直接威胁着患者的生命安全。
又如中医内科学的黄疸，黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状或体征，常见于肝脏、胆系、胰腺疾病及血液病。黄疸的常见病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸。《中医内科学》中关于黄疸的诊断只有寥寥数言，于诊断无甚参考价值；而鉴别诊断更无临床常见相关疾病的鉴别内容。笔者认为，《中医内科学》中的黄疸应参考西医内科学黄疸中诊断和鉴别诊断内容，分别将溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的临床特征、化验室检查、影像学检查予以介绍，使学生全面掌握各类黄疸的诊断要点，以及各类黄疸如何鉴别。
4辨证
辨证，就是分析、辨识疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊搜集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病的性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断。辨证是中医学的核心。辨证正确与否直接决定着疗效。笔者认为，中医辨证应突出每个证的特点，只有把握了每个证的特点方可作出正确的辨证。其证的特点包括症状特点、体征特点、舌象特点、脉象特点。如胃痛的脾胃虚寒证，症状特点包括脾胃气虚证的特点：纳少，腹胀，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特点：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛增，喜温喜按。体征特点是面色萎黄、神疲乏力、四肢不温。舌象特征是舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白或厚或腻。脉象是沉细无力或沉缓无力。脾胃虚寒证是脾胃气虚证的进一步发展，故此证应首先具备脾胃气虚证的症状，然后是脾阳虚的症状。因此脾胃虚寒证与脾胃气虚证各有其证候特点，不可混为一谈。第七版《中医内科学》中辨证部分分主症、兼次症，如胃痛中的脾胃虚寒证，主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。兼次症：面色不华，神疲肢怠，四末不温，食少便溏，或泛吐清水［2］182。该证症状特点、体征特点不清，主、次症不清，本应是主症的神疲肢怠、四末不温、食少便溏当作兼次症，完全没有反映出脾胃虚寒的特点，给辨证带来困难。
又如水肿脾阳虚衰证，主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。兼次症：神疲肢冷，脘腹胀闷［2］306。脾阳虚是脾气虚的进一步发展，因此，脾阳虚证首先应具备脾气虚的特点即纳少腹胀便溏、神疲乏力，其次是阳虚的特点即畏寒肢冷、四末不温、喜热饮。然而水肿脾阳虚衰证的主症既未能体现脾气虚的特点，更无脾阳虚的症状。
5方药
方药是中医治疗疾病的武器，没有锐利的武器是不可能战胜疾病的。中医内科学历经数千年临床，积累了很多有效的方药，特别是新中国建立以来，党和政府对中医药非常重视，使中医药得到了长足的发展。尤其是改革开放以来，国家加大了发展中医药的投入，科研经费不断增加，对中医药的研究不断深入，取得了不少的科研成果。中医内科学作为中医临床的基础学科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如运用中医药治疗心血管疾病、脑血管疾病、消化系统疾病方面都有了突破性的进展，取得了不少的科研成果。而第七版《中医内科学》根本没有反映近年来中医内科学的科研成果，在方药的运用上沿用前几版教材陈旧的内容，有的甚至是临床运用无效的方药。如胁痛的瘀血阻络证，选用方药是旋覆花汤，该方由旋覆花、新绛、葱茎三味药组成，现已无新绛可用，而旋覆花、葱茎又无祛瘀通络之功，因此用此方治疗胁痛瘀血阻络证，其疗效可想而知。
【摘要】目的 通过远洋船员急症电话处理分析疾病分布情况，指导船舶药品、设备配备及高级船员对急症的应急处理培训。方法 对215例远洋船员急症救治电话处理分析疾病发生分布情况及处理效果 。结果 远洋船员疾病内科系统发生率48.37%，其中消化道系统疾病有34例，占内科疾病32.69%；外科系统疾病发生率39.54%，其中泌尿系统疾病32例，占外科疾病37.65%；以腹痛为主要症状的疾病74例，发生率34.41%。结论 国际航行船舶推荐药品配置需要进行更新；提高高级船员医疗技术培训水平及急症处理能力。
【关键词】远洋船员，急症电话，疾病分析
远洋运输船舶常年航行在国际航线上，船舶开航后，船员突发急症通常由具有救护资质的高级船员初步判断病情后[1]，通过无线电与岸上医生取得联系，汇报病情后，在医生指导下用药及操作。通过近四年我科接到船舶急症求治电话215例，并对结果进行分析，为船舶药品配备及船员急症处理提供指导。
1资料与方法
1.1 一般资料
我科2009年1月至2012年12月，接到远洋求治电话215例，医生与求治者直接通话，详细询问病情，通过船上人员简单的体格检查和问诊得知病人大概情况，指导进行基本救治（包括用药）和病情观察。
1.2 统计学处理 应用Excel和SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 各科疾病分布：远洋船员急症电话各科例数见表1。内科疾病中消化系统疾病32例，占总比15.81%，外科疾病中泌尿系统疾病32例，占总比14.88%。
2.7 对215例急症电话分析发现内科系统以消化道系统疾病为多见，其中急性胃肠炎占比例较大。外科系统以泌尿系统疾病为多见，其中以泌尿系结石与外伤发生比例大。船员急症救治电话大多数为常见病，经电话指导处理后大多数病情好转或得到控制，继续于航行中治疗。即避免了盲目拖延病情，危及船员生命又防止了盲目呼叫直升机或者急救船甚至改变航线等，避免了不必要的经济损失[2]。
3 讨论
远洋船舶环境相对封闭，医疗设备、技术、药物等条件受限，距离陆岸遥远，又时常面对巨浪颠簸，在船上开展医疗救治工作难度较大。
结果分析表明，内科疾病中以消化道系统疾病为多见，说明消化道疾病仍是船员的常见多发病，船上要配备必要的消炎、制酸、止血药，还要加强饮食卫生管理，合理安排饮食，防止暴饮暴食和酗酒，防治结合。呼吸系统疾病中以感冒、发热多发，嘱多喝水，房间内保持通风，症状重者口服感冒药和抗病毒药物，多休息，进食清淡饮食。咳嗽剧烈可口服止咳药，加服抗生素。船上人员做好保护性隔离，可用白醋熏蒸房间。
在14例循环系统疾病中，8例患者既往有高血压病史，占57.14%，在远洋航行中，血压控制不当，加上各种诱因容易发生脑血管意外等严重疾病。对有基础疾病的船员，应加强保健工作。岸上休养时配合医生治疗，控制血压；上船工作后要按时服药，不能随意停药；发现头晕、头痛等不舒服时及时通知同事，采取紧急措施。船务公司应印发相关小册子，达到提醒和警示作用。
泌尿系结石在外科疾病中占比较大。船员在体检发现有泌尿系结石后，应咨询医生意见，及时在岸上做排石治疗，为出海作准备。出海航行时应注意饮食合理，多喝水，特别是炎热天气，出汗较多时，以达到冲洗的作用。船上应配备必要的解痉、止痛药和抗生素，最好能配备止痛效果较好，副作用小的药物。
五官科疾病22例，占10.23%，除了眼部疾患较难处理，其他通过医生指导都能得到控制。大多数五官科疾病都不是突发病，在船员上船前就已存在而没有及时诊治，如牙龈肿痛、流脓等，上船后炎症发作，造成身体上的痛苦。船员上船前应及时治疗各种慢性炎症，以免因不能得到及时救治而发生严重后果。
意外事件造成伤害约占17.21%，提示船舶作业要注意安全，加强安全防范教育，加强安全防护措施的落实，防范严重工伤事故的发生[3]。高级船员培训要加强作业外伤救治的培训，止血、包扎、固定知识要牢固，要训练突发事件的应变能力。
4例电话咨询消毒隔离措施，多为发现肝炎病人后船舱的消毒措施。群发事件中1例3名船员出现恶心、呕吐症状，另1例为流行性感冒，6名船员发病，经对症处理后，病情好转，后续工作着重于消毒隔离措施。防疫部门应对高级船员进行培训，对常见消化道隔离、呼吸道隔离知识进行普及，发现传染性疾病，及时采取简单、必要的隔离措施，做到早诊断、早隔离、早治疗，保护船员安全。
一些慢性病及传染性疾病的发生提示船员上船前体验的重要性，负责船员体检单位应加强工作责任心，工作细致，确保体检质量，为船员生命安全负责。
远洋船舶开航前应根据国际航行船舶推荐药品表分别准备好各种药品[4]。根据结果消化系统疾病和泌尿系结石高发率，提示解痉止痛药和制酸、止血、等常用药品要备齐备足；心血管急救药品如硝酸甘油片、硝苯地平片在急救处理时非常有效，而且价格便宜，可配置，同时要准备适量的抗生素。烫伤药磺胺嘧啶银乳膏、京万红软膏可适当配置。血压计、体温计等为基础设置，静脉输液设置、清创缝合包、局麻药以及各种型号的夹板、三角巾、敷料等急救设施要完善。健之素牌消毒片是医院常用消毒剂，可用于日常生活环境、食具、物品表面、容器浸泡及手的消毒，而且使用方法简单，便于掌握，建议船舶配备用于日常消毒及传染性疾病发生后的消毒。
高级船员通过救护资质培训，考试合格后上岗进行船员急症的紧急处理。但掌握知识有限，而且疾病发生突然，疾病种类繁多，有的医科大学毕业的医生也不能立即判断准确，所以培训应有针对性，以常见病的处理和急救处理为重。要掌握生命体征的测量、简单的体格检查，能准确的向通话医生描述病情，便于医生判断；要掌握止血、包扎、固定技术和浅表的简单的伤口处理能力和心肺复苏术等急救技能，能早期处理突况，防止伤害加重，为抢救船员生命创造条件和时间。建议要建立继续教育机制，不断提升急救应急能力，并加强船员出海期间医疗保健工作，保障患病船员得到良好的保健和治疗。
参考文献
[1]陈悦华.谈高级船员的医疗培训.交通医学，2000，14（5）：448
[2]吴琴.远航船只急症电话处理体会.交通医学，2000，15（3）：335
基金项目:湖南省教育厅科研基金资助项目(08C041)。
作者简介:侯飞燕(1962-),女,副教授,主要从事临床药学、药剂学研究。
【摘要】目的:促进基层新型农村合作医疗机构合理用药。方法按地方常见疾病调查部分基层新型农村合作医疗机构药物使用情况。结果对地方常见疾病的治疗,供临床用药选择的范围窄,药物治疗地方常见疾病的品种较少。结论基层新型农村合作医疗机构应普及推广使用价格适中的《国家基本药物目录》中的药物品种治疗常见疾病。
【关键词】基层新型农村合作医疗;地方常见疾病;药物治疗
新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)是党中央、国务院在新时期为解决农民基本医疗问题而提出的一项根本制度,党的十七大将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的一项重要目标,并要求全面推进新型农村合作医疗制度建设。2009年1月21日,国务院召开常务会议,审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平将明显提高。2008年,湖南省新农合制度实施县市区数达到一百多个,覆盖农业人口约4900万人,占全省农业人口总数的96.30%,正逐步从根本上化解农民看病难、看病贵的问题。湖南西部地区由于地理位置及历史的原因,经济发展水平较为低下。卫生发展遇到的主要问题,一是经济文化落后造成人们健康素质不高,二是生存环境和人文因素带来地方性疾病高发。如何安全、有效、合理、经济地使用药物是确保广大农民身体健康的重要课题。因此,对地方常见疾病及基层新农合定点医疗机构药物使用情况进行调查分析,具有重要的现实意义。
1 常见疾病
1.1 高血压:与吸烟、大量饮酒、高盐、高脂饮食有关[1-2]。湖南西部地区农村高血压发病主要与大量饮酒、高盐饮食有关。人均摄盐量高,腌菜、腊肉制作使用食盐量多。特别是侗族人群爱吃腌鱼、腌肉,大多数人嗜酒,所饮之酒多是家酿的米酒。农村群众缺乏主动测量血压的习惯,对高血压的知晓率不高,对高血压临床症状认识不足,导致发生了严重并发症后才发现患上高血压。
1.2 妇科疾病:常见的妇科疾病有妇科炎症(阴道炎、盆腔炎、宫颈炎)、月经失调、不孕不育症、子宫内膜异位症和妇科肿瘤等[3]。农村已婚妇女中发病率较高的是妇科炎症。与卫生习惯有关,农村女性大多居住环境不好,洗澡不方便,也没有勤换贴身内衣裤的习惯,有些女性虽然知道自己患有妇科疾病,但因为封建思想,认为是见不得人的事,而未能及时诊治。
1.3 皮肤病:调查中发现皮炎、湿疹、真菌性皮肤病、球菌性皮肤病的发病率较高,特别在夏、秋季节,儿童脓包疮、痱子等皮肤病易发。主要与个人卫生和环境卫生有关,没有养成勤洗澡、勤剪指甲的卫生习惯。
2 常见疾病的用药分析
2.1 抗高血压药用药分析:2004年中国高血压委员会颁布了《中国高血压防治指南(实用本)》中推荐6类一线降压药物:利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂[4]。美国预防、检测评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7)明确指出,大多数高血压患者为达到目标血压需要联合应用2种或2种以上降压药,起始是否需要治疗取决与基线血压水平,合并糖尿病的患者通常需要3种以上的药物治疗[5]。表1显示,新农合三级医院、县级医院、乡镇医院抗高血压药单药服用率分别为15.31%、18.52%、82.12%,基层新农合定点医疗机构抗高血压药单药服用比例最大,其中大多数患者单药服用的是寿比山片或复方降压片。虽然复方制剂的正确配伍可达到协同或叠加作用,但不适合高血压患者个体化给药。
2.2 妇科疾病:治疗妇科炎症,妇科外用药物治疗必不可少,不仅使用方便,副作用小,且联合全身用药,可缩短治疗疗程。妇科外用药按照药物剂型可分为栓剂、溶液剂、片剂和散剂。新农合三级医院、县级医院、乡镇医院治疗妇科炎症按照局部给药、局部+口服给药、局部+注射给药方式分布,表2结果显示三者差别不大。基层新农合定点医疗机构治疗妇科炎症外用药中栓剂使用居于首位,其中克霉唑栓、甲硝唑栓最为常用。值得一提的是,泡腾片在妇科局部用药中具有起效快、吸收完全、不伤黏膜等特点,像双唑泰泡腾片、米可定阴道泡腾片和洁尔阴泡腾片等品种在基层新农合定点医疗机构几乎还没有得到使用。
2.3 皮肤病:目前治疗皮肤病应用最多的为抗真菌药物、激素类药物、消毒药物等。皮肤病病因多、病种繁、临床表现复杂,给明确诊断带来一定困难[6],因此,皮肤病的治疗需要规范用药。表3结果显示,基层新农合定点医疗机构治疗皮肤病的给药方式,首选是局部外用给药,局部外用+口服给药次之,局部外用+注射给药比例最小,与新农合三级医院、县级医院治疗皮肤病的给药方式的比较基本一致。主要存在的问题是激素类药物和维生素类药物的不合理使用。
3 结论
对地方常见疾病的治疗,基层新农合定点医疗机构供临床用药选择的范围窄,药物治疗地方常见疾病的品种较少,应普及推广使用价格适中的《国家基本药物目录》中的药物治疗常见疾病。高血压病重在预防,基层新农合定点医疗机构应建立个人健康档案,对30岁以上首诊患者测量血压,医务人员应免费为农民群众测量血压。开展相关健康讲座和卫生知识宣传,宣传的内容要简明扼要,通俗易懂,提高农村广大群众的自我保健意识,科学饮食。新农合乡镇医院急需与高血压病防治相关的专科医生,基层医生对高血压患者要根据不同的特点选用各类降压药物进行个体化规范化治疗,并对高血压患者做到定期随访管理。基层新农合定点医疗机构应组织妇女定期进行妇科检查,患有妇科炎症的已婚妇女需要得到丈夫的关爱和配合治疗,男性也应注意个人卫生。基层新农合定点医疗机构应积极承担宣传任务,增强农村妇女自我保健意识,提高健康水平。
参考文献
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作者单位:418000 湖南怀化医学高等专科学校1、2、3
416400 湖南花垣县人民医院4
419200 湖南新晃县人民医院5
正是由于头晕和眩晕涉及多个学科（也是许多专科医生所不重视的或是其知识最缺乏的部分），而且其病因诊断主要依靠临床而非辅助检查，导致我国很大部分的患者未能得到及时和正确的诊断，被错误地接受了大量不必要的检查和无效的治疗。
在当前突出的“看病难、看病贵”现象中，头晕和眩晕的误诊误治就是最典型的代表。究其原因，除了非学术的利益驱动原因外，患者的文化和科学知识贫乏、就诊时间短（患者没有足够的时间诉说、医生没有足够的时间问询）、医生临床基本功差（不会进行症状学分析、不了解常见病因、不熟悉常见疾病诊断标准）都是其中重要的原因。
基层医院诊治头晕中存在许多问题和错误，突出表现在知识结构欠缺、临床技能缺乏、辅助检查泛滥和治疗不规范等方面。
知识结构欠缺
相关概念认识不清 头晕是非常常见的临床症状，是患者就医的重要原因（尤其见于老年人群），也是患者急诊就医的主要病因。传统上，认为头晕是包含多种症状的非特异性症状或是一组症状群的统称，具体包含有眩晕（最常见，约占头晕的半数）、失衡（不稳或姿势）、晕厥前（眼前发黑、站立不住、欲跌倒）及非特异的头重脚轻等4组症状。
许多全科医师对之概念和含义本质不明，误以为头晕就是一件事，导致问诊中不会对症状进行进一步的问询和分析。经常也能看到这种概念不清的诊断被到处使用，甚至还进行病例总结和分析。再者，许多医生连头晕、眩晕（属于头晕范畴）、头胀（属于头痛范畴）、头昏沉不清（属于精神症状范畴）等症状概念都不能区分，使得症状学分析无法开展。
疾病相关知识认识不足 许多疾病和临床情况可以导致头晕和眩晕，涉及神经科、耳科、精神科、内科等。国内外大量临床病例的队列研究显示，良性发作性位置性眩晕、前庭偏头痛、梅尼埃病、精神障碍是最常见的头晕和眩晕病因。
但是，我国许多专科及全科医师并不知晓这些重要的流行病学信息，根本不知道什么是常见病、什么是少见或罕见病，眼里只有自己知道的病。如神经科医师眼里全是多发性腔隙性梗死或脑供血不足，骨科和康复科医师眼里全是颈椎病，耳科医师眼里全是梅尼埃病，中医科医师眼里全是“虚证”。
还有不少医师仍然沿用早已被淘汰或不再被推荐的诊断概念，如椎-基底供血不足、颈椎病或颈性眩晕等。缺乏对头晕和眩晕疾患的整体认识，是导致我国大量患者误诊的根本原因。
临床技能缺乏
临床问诊技能缺乏 诊断头晕最重要的是病史的问询，正确诊断的基础还是临床基本功。在对眩晕的问诊中，应特别了解相关的临床特征，如起病形式、症状程度、病程、发作频度、伴随症状、诱发及缓解因素等。在对非特异性的头晕问诊中，应特别注意患者的系统疾病史、精神状态及神经系统疾病史。临床医生只要掌握了不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者作出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查无法提供的。
通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确70%～80%的眩晕的病因。许多常见的头晕疾患具有一定的临床特征，需要掌握。如良性阵发性位置性眩晕是发作性的位置性眩晕最重要的病因；自发性复发性眩晕的最重要病因是前庭偏头痛和梅尼埃病；单次持续的剧烈眩晕的重要病因是前庭神经炎；经常性短暂的头晕发作最重要病因是前庭发作；没有其他神经系统症状的持续的头晕（尤其是不稳）最主要病因是心因性（焦虑、抑郁障碍）。
我国许多全科医师缺乏这些临床问诊技能的训练，不能在短暂的问诊时间内迅速抓住临床特征。再者，由于不知偏头痛、精神障碍、内科疾病及使用多种药物是头晕重要的病因，故而问诊中不去问，患者更不会主动讲，使得诊断思路极为狭窄。
针对性临床检查技能缺乏 在充分问诊的情况下，结合很好的床旁检查，能够诊断出绝大部分的头晕和眩晕的病因。如：常规的神经系统检查能够发现患者是否存在脑神经、运动、感觉、共济运动等体征；听力检查对诊断梅尼埃病和突聋伴眩晕有效；诱发试验（如Dix-Hallpike和Roll试验）能够及时诊断良性阵发性位置性眩晕；卧位和立位血压测量可以明确直立性低血压；甩头试验能够很好地区分周围性与中枢性急性前庭综合征。对有经验的医师而言，上述检查只需数分钟。
而我国大量的医师几乎没有受过训练（虽然教科书、网络、文献上有大量的资料可学），全然不知如何做检查，也不知晓这些检查的意义，甚至连基本的体格检查和神经系统检查都不做，根本无法进行定位诊断。
辅助检查泛滥
结合充分的病史问询和必要的体格检查，绝大多数的头晕病因诊断可以明确，且并不需要各种辅助检查。辅助检查必须有针对性，用于明确临床诊断假设和排除重要情况。如：对可能有前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定；对怀疑前庭中枢性病变者则应进行磁共振（MRT）检查而非CT检查（受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变）。相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。
研究证明，在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力测试及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率
在我国，大量的头晕和眩晕患者被错误诊断，根源恰恰就是没有很好地问诊且过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。如不对良性阵发性位置性眩晕患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。
再如，不了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的脑白质病变或腔隙性脑梗死或颈动脉斑块等来解释症状，甚至是随意地诊断为“脑供血不足”。
治疗不规范
既然头晕和眩晕是多病因导致的一组症状，因此对之治疗就必须先明确诊断、再规范治疗。不同病因应该使用不同的治疗方法，除控制急性眩晕症状外（抗组胺类、抗胆碱能类、神经安定剂等），并不存在“什么都能治”的万能药物（如活血化瘀、神经营养、改善微循环等）。
而目前在基层医院，大量头晕患者被接受长期、定期的输液治疗，给患者家庭带来极大的经济负担、严重不良反应的风险，同时还因不能及时治疗导致明显的医源性伤害（导致症状慢性化、躯体症状障碍等）。虽然目前还缺乏高级别的证据，但国内外对良性阵发性位置性眩晕、偏头痛、梅尼埃病、抑郁焦虑障碍都有明确的治疗指南推荐，基层医院的医师必须遵守。
另外，有部分医师错误地认为经过输液治疗，患者的症状改善，对治疗“很有信心”，却不知这些输液可能只是安慰剂效应，更有许多患者的症状本身就是自限性的（如良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、后循环一过性缺血发作等），并非治疗所愈。
学术信息
对头晕概念认识的新进展
近年国外的神经病学及内科学专著均将头晕看作一个大概念，包括以下几种亚型。
眩晕 其概念本身没有变化，只是被放在了头晕项下。
平衡失调 感指患者平衡感知系统或平衡维持系统功能障碍，导致患者产生的不稳感，不伴有旋转感，以区别于眩晕。相当于以前“头晕”的概念。也有人称之为无眩晕的头晕。
晕厥前状态 指在晕厥发生过程中意识丧失之前的状态，主要表现头昏眼花感，核心是不稳感，其实它也可以被包括在平衡失调感当中。但因其是晕厥类疾病发病的一个阶段表现，为了体现晕厥的属性，故将其单独列出，称晕厥前状态。
精神性头晕 特指由精神疾患引起的不稳感，可表现为头昏眼花感、身体内在旋转感、脱离躯体感。平衡失调感与精神性头晕的主要区别是前者由躯体疾病引起，有客观不稳体征。后者由精神疾病引起，无客观不稳体征。
晕动病 指晕车、晕船、晕机等。因为这类患者就诊时主诉为头晕，国外学者也把它放在头晕项下。虽然晕动病也属于头晕范畴，但它不是真正意义的疾病症状，大部分人的晕动病为生理反应，只要受到足够强的刺激，所有人都能产生晕动病。
神经病学根据引起头晕的责任部位分为中枢性头晕和周围性头晕。
近日，记者就这一话题，采访了已在浙江大学附属第一医院从事重症医学医疗工作23年的外科重症加强治疗病房科室副主任、浙江大学重症医学学位点研究生导师卢安卫主任医师。
采访伊始，卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展，与其所在医院其他学科的发展是息息相关的。它不能独立于其他学科寻找自己的路线。医院的发展带动了重症医学学科的发展，这是必然的规律。所以，重症医学学科的发展模式，应根据医院的等级与规模的不同而不同，而人才的培养则是重症医学发展的关键因素。合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素。
重症医学学科发展
应视医院等级与规模而定
据记者了解，重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等。
2009年1月19日，原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出具体的规定。例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗服务的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目。“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构，不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。”
对此，卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些医院——如我们医院，还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制，是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗，负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作。当然，我非常希望在不远的将来，我们的重症医学学科，能有自己的、具有一定规模的实验室。” 卢安卫主任介绍说，在我国中小型医院，ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命，由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制，发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中，ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航，如肝肺心肾等器官移植，肝胆胰、心肺外科的大手术，手术对象老龄化，术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高，以前不敢做的、认为不能做的手术，有了ICU的支持，为这些患者的手术成功提供了保障。
卢安卫主任认为，强大的外科发展需要ICU的支持，外科重症加强治疗病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用，并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大，很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳，如肝胆外科每年有3000例左右的手术，按5%计算，每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右，还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例，这几类患者术后全部要进ICU。除此之外，还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症，或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者，都需要ICU的支持。“总之，仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU。这么多的学科亚专科，有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式，那就需要建立很多个综合ICU，这样势必会引起管理的混乱，比如病人收治，院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题，这显然不合理。所以，重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要。重症医学是二级学科，学科的细分是学科发展的标志与方法。” 卢安卫主任总结说。
亚专科的建设使重症医学
在各领域得以深化
事实上，重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科。它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象。
重症医学科（ICU）的任务，则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此，从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。
但在采访中，卢安卫主任则强调，重症医学医师的基本技能，是对全身脏器功能的综合支持。这是必备的技能，故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类，单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理。
对此，卢安卫主任举例说，一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭，那么这个心脏内科的水平就谈不上高深。只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时，才由ICU医师处理。如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU，慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把这几类患者都集中在一起治疗，从医院的角度而言，很不合理。这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大，医师很难去把握这些机制与疾病的规律，更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持，这样一来，呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了。
而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景，是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的。“内科、外科及其所有的亚专科的重症，都涉及到全身多脏器功能的衰竭，所以，专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥。” 卢安卫主任说，“我认为，重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理，如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等。之所以这样说，是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性，放在一起管理能使重症医学医师把握住规律，使在这一领域的诊治及科研水平得到深化，多个亚专科就可以使多个领域得到深化，从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高。”
卢安卫主任说：“也许有人会问，要怎样来管理这么多专科ICU？”对此问题，卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为，大型综合性医院应该成立重症疾病中心，由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下，协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作。如果各专科ICU各自为政，将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用。”
人才培养是重症医学学科发展的
关键因素
一般而言，重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质等等。
而卢安卫主任则认为，“与其他学科相比，重症医学如同一个刚起步的幼儿，它势必需要一个成长过程。在这个过程中，人才是决定性因素。” 卢安卫主任认为，重症医学人才如何培养，关系到学科发展的速度与前景，必须引起高度重视。
另据卢安卫主任介绍，浙江大学附属第一医院非常重视人才培养，每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任，专门分管教学工作。教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任，而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一。
卢安卫主任说，重症医学学科的人才培养，涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养。记者了解到，浙江大学重症医学学位点刚成立了几年，卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一。“因为重症医学是新的学科，全国重症医学研究生学位点还很少，目前对重症医学研究生培养关注还不够。” 卢安卫主任说，事实上，研究生培养很重要，它将是未来重症医学发展的基础与根本动力。
卢安卫主任继续介绍说，浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验，科学学位的研究生重点培养其科研能力，重点放在实验室培养，在毕业前要求写出较高水平的科研论著，如SCI。这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位，他们将是重症医学学科发展最强大的生力军。
卢安卫主任认为，一个学科，不会搞学术就不会有提高，没有科研的发展，临床水平就不可能产生飞跃。专业学位研究生培养的目的是培养临床医生，其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同，但作为老师，要特别注重研究生的临床观察与思维培养，培养其对病情的分析与总结，从而也能得到一些科研能力的训练。
在现实中，重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的，但重症医学专科医师的培养，当前在全球还没有一个标准化的模式，欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养，等成为上述专科医师后再从事重症医学工作。
谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作，卢安卫主任介绍说，我国这方面的状况与国外类似，重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成。重症医学有了自己的学科后的四年多以来，重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养。随着大型综合性医院强大外科学的发展，外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源，这些病人来势汹，起病急，风险高，但救治效果好，这就对重症医学专科医师有了更高要求，不仅需要有扎实的内科学基础，还要求有丰富的外科学知识。因为手术医师没有在ICU值班，每天只能来看一次术后的病人，所以外科大手术后患者病情的观察与治疗，是由重症医学专科医师承担的。
据此卢安卫主任认为，按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷。总体来说，现有的ICU医师大多缺乏外科思维，对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺，对于二次手术的手术指征掌握不好，对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好，经常会到患者情况严重时，才联系外科医师，有时会耽误手术及救治时机。
我国亟需建立规范化培训新模式
“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学，至今已有23年，曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护。我在硕士研究生期间读呼吸内科，博士研究生期间读普外科，专攻肝移植术后监护。我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别。” 卢安卫主任认为，重症医学的专科医师知识面要求很广，并需要有很强的应急能力，所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式，应该在内科、外科均培训，并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习。
卢安卫主任强调，更重要的是，一个专科医师的培养不是读几本书，上几天课，考几门试那么简单，还必须在临床学习，并有优秀的老师指导。在科室轮转学习期间，要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术。
卢安卫主任进一步强调，重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任，应作为重症医学专科医师的培训基地。“至于培训期，目前国内所有的专科医师培训均为三年，这三年都是在各个科室轮转，并没有多少时间在重症医学科工作。三年结束时，很难成为一个合格的重症医学专科医师。”
在采访中，卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年。他们的重症医学专科医师培养需要六年，前三年叫‘base training’，相当于基础培训，第一年叫实习医师，第二年到培训结束前叫‘training doctor’。他们认为实习医师还需要从一年改为二年。前三年跟我们一样在全院各科轮转，经考核合格后，进入后三年‘high training’，相当于高级培训。这三年是在ICU中培训，到第七年通过临床技能及理论考核合格，后才成为重症医学专科住院医师。他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期。基础培训三年后若考试不合格，就从第一年开始重新培训，第七年考核没通过，就从第四年开始重新培训。同一个级别的培训若两次没通过，一般这样的医师以后就不从事医疗工作了。他们住院医师时间很长，今后能不能再上升，就看有没有岗位，没有岗位永远就做专科住院医师。”
“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理。” 卢安卫主任继续阐述说，在国内，三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室，而在ICU的轮转时间却很短。规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师，这不论是基础扎实程度，还是专科临床技能，都达不到主治医师的要求。
采访将要结束时，卢安卫主任总结说，重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高，当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后，年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始。此时，重症医学学科要做的一项重要工作，就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台，建设好重症医学的学科及其亚专科，为有特长、有经验，在某一领域有兴趣爱好的优秀医师，提供充分发挥作用的场所。而作为年轻的重症医学专科医师，则必须在各个专科ICU中轮流工作，高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作。如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就，可以固定在某一专科ICU工作，这样有助于其才能的发挥，使其成为在这一领域的栋梁，在学科主任的领导下，协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用。
卢安卫主任最后说：“我相信多个亚专科的建立，会使重症医学在各个领域的临床、科研水平都得以深化；同时，也会给更多的优秀医生提供发挥才能的平台与空间！”
出诊时间： 每周星期一上午出诊。
随着人们对生活质量要求的提高，以往常常被忽视的健康问题逐渐浮出水面，如腰腿痛、颈肩痛、肥胖症、心理问题，等等。
非常常见 影响深远
过去，很多腰腿痛的病人认为“老了不中用了”，从没想过就医。其实，腰痛是最常见的疼痛之一，约30%～40%的人在某一时期有腰痛；有60%～90%的人在一生中的某个时候经历过腰痛。腰腿痛并非老年人的专利，只是很多人缺乏诊治的意识，不采取合理的治疗罢了。
腰腿痛是影响人们工作的最常见原因之一。在欧美国家，由于腰腿痛而花费的费用排在所有疾病的第二位，仅次于感冒，由此请病假而造成的社会劳动力损失排在所有疾病的第一位。
症状类似 原因不一
腰腿痛无明显的性别差异，所有年龄都可以发病，但以中年人最为常见。各种原因引起的腰腿痛症状往往比较类似，如腰部的钝痛或锐痛，疼痛可以牵涉到臀部区域，在特殊的姿势时疼痛加重，包括向前、向后弯腰，或者向一侧旋转。起床时疼痛加重，伴有腰部僵硬，有时疼痛往往在咳嗽、喷嚏时加重，合并下肢的麻木。严重者可以有大小便、的障碍，下肢变细，不能行走。
引起该部位疼痛的原因众多，腰椎及其相关的肌肉、韧带与腰痛均有密切联系。导致腰痛最常见的原因有：腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰肌扭伤、腰椎关节炎、腰椎肿瘤、脊柱侧弯、骨质疏松症、肌筋膜炎、椎管内肿瘤、腰椎管内脂肪沉积症、骶管囊肿、陈旧性的腰椎骨折等。尽管症状类似，但有经验的脊柱伤病医生还是能够从中去伪存真，找出真正病因。
基本措施 保守治疗
任何腰部损伤的医治都应该寻求专科医生的帮助，在腰背部有外伤、疼痛持续时间长或者合并下肢疼痛的情况下尤其如此。因为相当多的医生缺乏脊柱外科的培训和经验，发生误诊，在所难免。
多数腰腿痛的原因都不是很糟糕，而且大多可在相对短的时间之内得到康复。多数症状可以通过数周的休息、药物治疗、理疗、按摩、持续牵引、加强腰背肌功能锻炼以及改变和生活习惯等保守方法得到恢复。药效较好的多为非甾体类抗炎药、局部肌松药以及麻醉剂，但是使用时间过长会导致药物的依赖性，不建议长期使用。理疗、针灸均可以达到活血化淤、疏通经脉的作用，可以尝试。中医推拿一般要在明确诊断、病情稳定的基础上才可以进行，有些不规范的推拿不但不能治疗疾病，而且会加重病情，延误治疗。
多种手术 该做当做
极少数保守治疗无效或者甚至症状加重的腰痛患者常常需要进行手术治疗。社会上存在夸大腰椎手术风险的现象，对于专业的脊柱外科医生来说，腰椎手术基本都是常规手术，比如腰椎间盘突出症手术就已经有70多年的历史。但是常规手术并不能说没有丝毫危险，如椎间盘压迫神经了，要从压迫的地方把神经解救出来，应该说是有风险的。一旦决定接受腰椎手术，尽管是常规手术，仍需在专业的脊柱外科医生处接受诊疗。
常见误诊的病人方面原因大致有以下几种:
挂错号了:一个青光眼患者因头痛、恶心、呕吐就诊内科,诊断“胃肠型感冒”,治疗无效,转诊神经内科,做了很多检查,仍治疗无效,最后请眼科医生会诊才确诊为青光眼,但已因辗转延误而失去最佳治疗机会。
在被称为北京协和医院挂号“第一难”的风湿免疫科,这种病人误诊情况也很常见。该科主任张奉春表示,除了常见的关节炎等疾病外,近60%的病人走过弯路。他曾接过一个肺部有阴影的病人,这是一种血管炎非常典型的表现,却被误诊为癌症,做了肺部切除手术。他说:“挂错号就走错了门,走错门往往意味着你难以得到及时、科学治疗,是导致误诊的重要方面。一般来说,在新发展的科室,这种情况相对严重。”
目前大医院越来越细的科室划分,增加了患者走错门的几率。
上世纪60年代,一般医院只有内科、外科、妇科、儿科四个科室,但现在随便哪一家大医院都有几十个科室。有些医生只看本科室的病,甚至只能看一种病,这对已确诊的患者来说确实是好事,但对初诊者来说很容易走弯路。科室细化是全球普遍现象,不过美国已开始重新重视综合科室。
隐瞒病史:有的病人有难言隐私,怕影响声誉,不愿向医生坦露真实情况。
夸大病情:不少患者就诊时怕得不到医生同情,在诉说病史时夸大病情,把医生注意力和判断引入错误方向。如一些老年高血压患者本是轻度属一期,因夸大自觉症状,医生又忽视全面多器官检查,误诊为重度,不适宜的加用降压药,结果诱发心绞痛和脑中风。
缺乏合作: 少数患者诉说病史漫无边际,杂乱无章,常偏离医生引导性问话,答非所问。特别是在繁忙门诊中造成病史采集不全,在体检时又不太合作也易导致误诊。
迷信权威: 有些人常托熟人、找关系,找名家权威看病。专家在接待属于自己专业范围内的病人时确诊符合率较高,但慕名而来的病人所患疾病并非都属于自己专业范围,只能凭主张印象暂作诊断。如果对专家过分迷信和盲从,很可能南辕北辙,造成误诊。
为尽量减少误诊,北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系副主任钮文异给出的建议是:一是看病前多从权威健康书刊和网上了解相关信息;二是先到社区医院首诊,到大医院看病时先向导医人员询问;三是挂号时,可以先挂综合科室的号,如大内科、大外科、骨科、心脑血管科等,并听从分诊人员的安排;四是若始终不见效,就多问医生几个为什么,提醒其有没有可能是其他科室的疾病,并尽可能多地为医生提供疾病症状和相关信息。
记者也在此为您总结几种容易走错门的病症――
头疼:如果能感觉到血管一张一缩,可能是血管方面问题,应挂神经内科;如果是长期放射性疼痛、多位颈源性头痛,应挂疼痛科;若是头部外伤引起,不论有没有出血,均应到神经外科就诊。
腹痛:腹痛首先应看消化科,若是下腹痛且伴有阴道出血,或正处孕期,可能就得挂妇科;若同时伴有尿频、尿痛、尿急等尿道症状,则可能是泌尿外科;部分癌症患者的顽固性腹痛属于疼痛科。此外,胃食管反流症食管外症状约有20%病人走错门,因此若出现咽炎、哮喘等症状,在其他科室久治不愈的,也可能需到消化科就诊。
胸痛:如果胸口或胸前疼痛较固定,向内肩放射性疼痛,有压迫感,且伴有心慌气短等症状,可能与心脏疾病有关,应挂心内科;如果因骨折等外伤导致的,在进行弯腰、侧弯等转位动作时疼痛加剧,可能属骨科;若是有持续性胸痛,也可能是带状疱疹感染,属皮肤科。由于心脏疾病较严重,因此出现胸痛应首先到心内科就诊,通过心电图等筛查。
为何查不出病？面对医生的检查结果，她并不放心，相反她更怀疑自己有病没查出来，还是经常感到不舒服，有时头痛，有时胸闷，有时胃痛……反正就是难受。
近日，她在家人的陪同下，又来到了某医院精神科。在医院里覃女士经过检查，身体仍没发现什么器质性病变。专家认为，她患了一种当今中老年人很常见的神经症――躯体形式障碍。这种病的主要特征，就是持久地担心或相信自己患有各种躯体疾病。病人常因这些症状反复就医，但通过各项医学检查却都查不出问题，病人经过医生的解释仍不能打消疑虑。覃女士经过两个多月的药物和心理治疗，她的这些症状逐渐消失了，人也变得开朗了。
临床发现，“身体不适”是躯体形式障碍患者的主诉，患者出现的症状可以涉及身体任何系统和部位，常见的是心脑血管系统不适、胃肠道不适，甚至还伴有一些妇科、男科的病症。
躯体形式障碍症女性发病率比男性高
躯体形式障碍症女性的发病率要比男性高，尤其女性在更年期比较多见。这与女性性格比较敏感、多疑，对自身和生活要求更严格都有一定关系。这类女性患者往往过度关注自己的身体，过度担心自己的健康。男性患者被发现往往有追求完美性格。
躯体形式障碍的患者常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。其实患者的这些不适症状的出现，是患者心理因素的表现，称为“情绪失读”。以覃女士为例，在接受治疗的过程中发现，她面临着家庭问题和女性更年期的困扰。一方面，身体的不适变化造成她长期情绪低落，同时，由于她对身体和家庭的过度担心而焦虑，这种不良的情绪同样影响到躯体，出现了多种不适症状。
躯体形式障碍的患者一般会拒绝探讨心理病因，坚持认为自己是身体有病，而倾向于长期反复就医。这些往往会影响到生活和工作，经济负担加重，生活质量也越来越差。专家认为，目前对此类病人的识别率较低，提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力，无疑具有重要的现实意义。同时，患者本人和家人也需多了解一些该病的医学知识。
躯体形式障碍有三大类型
躯体形式障碍主要有三个类型：躯体化障碍、疑病障碍和躯体形式的植物神经功能紊乱。了解这三种类型的临床表现，病人或其家属可以及早进行相关的治疗。
躯体化障碍：临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部位或器官，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。常见症状为疼痛、胃肠道不适，尤其慢性疼痛较多见以及泌尿生殖系统（常见的有尿频、排尿困难）、呼吸和循环系统（如气短、胸闷、心悸等）、假性神经系统的症状。
疑病障碍：患者持续存在疑病观念，在并不确定自己是否有病时，她们总认为自己患有一种或多种躯体疾病，而且常将注意力集中在身体的某一个器官上。这些患者会反复就诊，却又往往拒绝医生的解释和治疗，坚持认为疾病是存在的。
躯体形式的植物神经功能紊乱：这样的病人会出现心悸、出汗、脸红、颤抖等症状。还会出现部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。病人把这些症状归于心血管系统、呼吸系统和胃肠系统等与植物神经相关的特定的器官或系统，但经过检查却没有发现这些器官有病变。
专家提醒，有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过45岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，以免误诊。
治疗需要心理疏导
一般来说，躯体形式障碍的病程都较长，基本在两年以上，患者常伴有社会、人际及家庭行为方面的长期障碍。比如在工作和生活中持续出现不愉快的事，与遇到的困难、冲突密切相关。
1983-1986年在云浮硫铁矿医院内科病房工作，牢固地掌握了现代医学基础知识，熟练掌握内科各种治疗技术，能对内科常见病、多发病诊断治疗，熟识了解用中西医方法治疗内科急、危重症以及疑难病。
1986年新调入**医院到**中医药大学附院内科进修学习半年，1986年7月-1994年5月在**医院门诊急诊工作，此期间用中医药治疗内科常见病、多发病以及一些疑难病，疗效较好，特别是在治疗外感性热病，如感冒、流感、急性支气管炎、急性扁桃腺炎、急性肠胃炎以及泌尿系统感染及一些传染病，如：腮腺炎、登革热等，使用温病学的理法方药，取得很好效果。在1995年我区发生登革热流行时，使用温病学中名家的理法方药治疗登革热，取得非常好的疗效，本人治疗了多例，全部痊愈。在急诊期间，积极开展中医药治疗急症，特别在高热、厥症、痛症、血症等方面治疗取得一定成绩，为实践中医药治疗急症做出榜样。
1994年6月-现在，本人走上领导岗位，曾任业务副院长，现任党总支副书记，除搞好管理工作外，坚持在门诊主诊，特别在治疗糖尿病、心脑血管病、胃肠病以及一些内科疑难杂病中，取得一定建树。主诊糖尿病专科，在治疗糖尿病及糖尿病并发症上坚持辨病和辩症相结合的原则，坚持使用脏腑气血协调冲和，相互为用去理法方药，疗效甚佳，求医者甚众。在治疗心脑血管病，抓住这类病皆由瘀血、痰浊、湿邪致病因子造成体内气血，阴阳不协调所致原因，采用活血祛瘀通络，祛痰浊、化湿结合补气、补血、补肾等治疗方法，取得很好疗效。在治疗胃肠病方面，重点在于调节脾气升、胃气降，使两者处于平衡，使肌体阴阳、气血平衡，基于上述观点，本人自拟治胃肠病十几首处方，临床使用得心应手，取得很好疗效，得到群众的赞赏。
在1994年6月-1997年9月，任医院医务科长，在任期间主要为医院“创二甲”做了大量艰苦卓绝的工作，使医院建立完善一系列规章制度，使**医院成为我市二甲中医院。到1997年9月至现在，任业务副院长，一直参与医院管理工作，逐步完善了医院医疗质量体系，使医院的各医疗技术水平得到很大的提高，在此期间，还重点抓业务发展，坚持走有特色专科的道路。目前**医院创立省重点专科-针灸科挑科，市重点专科-脑血管病专科、骨科，以及本院重点专科康复科（推拿按摩理疗科），这些专科在本区、本市有一定知名度，也受到群众欢迎，取得很好社会效益与经济效益。
自1994年以来，是市卫生局中医院上等达标评审组成员，是市中医药学会常务理事，市科技局科研评审专家。此期间，大力支持市卫生局中医科，市中医药学会各项工作，为振兴我市中医药事业作出较大贡献。被**市人民政府授予“**市名中医”荣誉称号。
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