关键词：中西医结合专业；重症医学；理论考试
0引言
重症医学（CCM）实际就是对以所有疾病或损伤为对象，就其所造成的机体向死亡发生、发展的规律与特点方面的全面化研究，并且结合此些特点及内在规律性，治疗重症患者的一门学科。需要指出的是，伴随当今医学理论的持续更新，技术的不断完善，住院患者在具体生存期上的延长，重症患者在住院患者中所占比重日渐提高[1]。近年，随着医疗教育水平的不断提升，重症医学学习在此背景下，呈现出迅猛的发展势头，且已取得瞩目成绩：在对各类突发公共卫生事件处理中，CCM均为最可靠且值得信赖的战斗堡垒，能够为人们健康提供更好的维护[2]。本文结合中西医结合专业教学，就开展CCM的可行性作一探讨。
1资料与方法
1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。
2结果
观察组理论考试成绩、情景模拟考试成绩相比对照组，均显著偏高（P0.05）。
【摘要】
从中医问诊症状术语描述及其内涵的规范、中医症状量化分级、中医问诊信息采集的规范、中医问诊信息的规范化处理等方面对中医问诊客观化研究进展进行了概述。
【关键词】 问诊 规范化
近二十多年来，国内外对四诊客观化的研究日益深入，取得不少进展，使四诊所获得的信息资料能够进行一定的定量定性分析。问诊在四诊中占有重要地位，但因其受医患双方的主观因素影响最大，其客观化、规范化研究也就有一定的难度。近年来，许多学者对问诊客观化、规范化研究进行了探索，取得了一定的进展，概述如下。
1 中医问诊症状的规范化研究
中医问诊症状包括主观症状和他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证型的基础和辨证论治的依据，在诊断中至关重要。临床症状的规范化是中医病、证规范化的前提和基础，其现状尚不能满足科研与临床的实际需求，今后应加强其方法学的研究及研究成果的推广与使用［1］。目前中医问诊症状的规范化研究包括症状描述及其内涵的规范、症状的量化分级等均取得了一定的进展。
1.1 中医问诊症状描述及其内涵的规范历代中医典籍都把症状描述作为医理阐述的重要内容。中国文字内涵深奥，故中医学对问诊症状的描述丰富多彩。临床上使用的症状名称比较混乱，一症多名、多症一名以及证症混淆等现象比比皆是，应用起来无所适从，故问诊客观化研究首先是对症状的描述及其内涵的界定进行规范。
各种中医药辞典中涉及了一些症状方面的内容。一些专著涉及了症状规范化的内容，如：秦伯未编著的《中医临证备要》收集症状417条，赵金铎主编的《中医症状鉴别诊断学》收集症状500条，均对各症的概念、鉴别和辨证辨病意义有较详细的阐述。这对症状的规范化研究大有裨益，然而其系统性、涉及范围均较为局限。统编教材《中医诊断学》中症状的内容比较系统，国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，在一定程度上比较规范地使用所涉及的症状。2000年6月出版的《中医症状鉴别诊断学》(第二版)，在第一版的基础上新增条目123条，共涉及各科常见症状623条，每一症状条目，都按“概念”“鉴别”“文献别录”三项内容编写，其编写涉及专家众多、内容广泛，受到各方面的关注。这些对中医症状的进一步规范研究起到很大的推动作用，但症状方面的规范化程度与国家《标准化法》、《标准化工作导则》、《确立术语的一般原则与方法》等的要求尚有一定的差距［2］。
产生症状名称混乱的根源除了学术流派、医家的治学经验等外，还有古今词义、古文通假、古代语法、句法等特点及古文修辞方法等方面的原因。因此，解决的方法除了文献学方法考证外，注意以现代语言表述形式来统一中医药学中的名词术语概念。崔氏［3］从语言学视角，通过对唐代以前21部古医籍症状描述语言的客观分析，发现中医症状语言在表面纷繁无序中蕴含着条理分明的规律：呈现多种语法形态、表述方式基本固定、重言与比喻在症状表述中起着重要作用等。其中三种语法形态比较容易规范，构成中医症状中最基本的词汇，提出只有全方位多视角研究中医症状规范化，才能取得丰硕的成果。
朱氏［4］从临床使用惯例及中医理论的内涵出发，提出症状的描述及内涵的规范化方法有：症名规范，将实际含义相同的症状，选定最恰当者作为正名；症状各自独立，对似是而非的症状，加以区分，不得混同；不使用诊断性术语；症名的使用要利于反映病情的本质；正确诠释症状等。
目前许多中医学者［5］认为中医症状的规范化，可以参考这些方法：症状应使用当今语言习惯的、统一的名称；症状应是单一意蕴的词组；症状应与病理行描述剥离。在症状名称规范之后，应对相应的内涵做出明确、严谨的界定，由中医理论及临床专家、医古文专家、语言学专家和心理学专家组成专家组进行审核。当然医疗实践是一个动态的、不断发展的过程，随着临床实践的不断丰富，规范后的症状内容也可动态地完善发展。
1.2 中医问诊症状的量化分级对症状在量化上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（如口渴与口不渴等）、症状持续出现的时日（如热三日与热五日等）、症状涉及的机体范围（如腰以下肿与一身悉肿等）、类比的方法（如身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度词（如口微渴、口大渴、微热、高热等）方式进行有关症状的量化表达，后人也多沿用此类方法，但是这类量化描述比较简朴、模糊，也常因不同医者而异，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。
为了满足临床科研的需求，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中的一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化研究。适当的症状量化，不但可以把主观化的感受转化为客观的定量，而且还可以更好地指导治疗和对临床进行评价。
近年来，国内主要的中医问诊症状体征量化方法有：对可分级的症状体征，有学者［6］分为无、轻度、中度、重度4级，分别记为0，1，2，3；有学者［7］是分为轻度、中度、重度、严重四级，分别记着1，2，3，4。难以分级的症状体征分为无、有，分别记着0、1。粱茂新等［8］根据记忆力的下降特征是远记忆力还是近记忆力，将“健忘”一症的严重程度划分为：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分(重)；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分(中)；近事记忆力减退为1分(轻)。综合多个因素，将“心悸”一症严重程度划分为：无感触而发，发作频繁，持续时间长，症状重(3分)；有无感触均可发作，间断出现，时轻时重(2分)；感触而发，症状轻，持续时间短(1分)等。徐迪华等［9］在《中医量化诊断》中，列出内、妇、儿常见四诊信息393个，分轻、中、重3级，附注栏内酌情提出定位、动态、性状描述的要求，对四诊信息模拟定量(级)的方法进行了探索。亦有学者［10］提出5级计分法，例如患者主动诉出，显著且持续存在计4分；问出显著或持续存在计3分；问出较轻或间断出现计2分；问出轻微或偶尔出现计1分；提问后否认计0分。
2 中医问诊信息采集途径的规范
传统的中医问诊是耳闻口述，在问诊内容及形式上带有很大的主观性，所以诊断结果往往难以统一。问诊量表的使用及中医问诊网络采集系统的设计与建设，为中医问诊信息采集的规范化、客观化、程序化研究提供了新的思路和方法，并取得了一定的进展。
2.1 量表的制作与使用量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具，主要评定被调查者的“主观感受”，与中医问诊的内容相似。近年来，中医界引进了不少国外的标准化调查问卷及量表，有些中医机构也自行设计了一批问卷及量表，用于症状的系统性收集和症状、证候规范。王哲等［11～13］采用临床流行病学调查、条目分析及经验性筛选等方法，编制简明抑郁症中医证候自评量表及中医肝脏象情绪量表；刘凤斌等［14］根据中医临床辨证思维逻辑，提出了中医脾胃疾病PRO（patient reported outcomes）量表理论结构模型的构建思路。
一份好的量表必须具有较高的信度和效度。量表的信度反映调查对象填写调查问卷的可信程度，包括内部一致性信度和重测信度，分别反映调查表的一致性和稳定性。信度是评价调查对象的一个指标。计算信度的方法很多，有平行信度测定法、重测信度法、分半信度法、克朗巴赫系数α、Theta系数法和Omega系数法［15］。效度反映调查问卷设计者的意图能否让被调查者理解，即问卷能否有效地测量各项变量，各问题与实际要研究的问题中的概念相符合的程度。中医问诊量表可以根据中医问诊的特征来设计与使用，使之能为中医问诊信息采集的规范化研究提供新的有效的途径。
2.2 中医问诊网络采集系统的研究中医问诊网络采集系统在设计与建设过程中，既要遵循量表的设计原则，又要兼顾中医问诊自身的特点，兼顾中医理论与临床的特点［5］。在量表制作完善的基础上，可以结合现代计算机技术，研制问诊信息采集系统，实现问诊病史记录的完整性、规范性，实现中医问诊信息的真正规范化、程序化及数字化。
中医问诊采集系统首先要构建规范的信息采集量表，量表涉及的症状和体征描述及内涵规范、症状客观量化、结构合理。在此基础上，与计算机及网络技术相结合，建立中医问诊信息采集系统。张氏等［16］提出研制中医数字问诊系统的构想，采用专科量表和一般量表结合的模式构建中医问诊系统，不但符合临床医患双方的思维习惯，而且还可实现问诊的数字化和程序化。杜布尔［17］研制了应用问诊对颈椎快速分型的微机程序，对专科疾病的问诊内容及疾病分型的客观化和规范化研究提供了一定的思路和方法。采集系统建设是一个逐渐完善的过程，经过实践和时间的验证，不规范的内容会逐渐修正，因此也有助于中医问诊规范化的研究和发展。
2.3 中医问诊信息采集人员的素质培养问诊是医患交流的开始。医者应面容亲切，表情端庄，言语温和，询问耐心，以消除病人的焦急、疑虑心理，使病人在交谈中获得抚慰，树立信心，积极合作。对病人的询问应当是启发式的，不能暗示、诱导病人，避免医学术语的使用。中医问诊的客观化、规范化研究对人员的培训是个重要的环节。采集量表或采集系统确规范后，采集人员对其的理解及使用更为重要，对每一个变量涵义的理解，是量表及采集系统的具体应用的基础。对一些常见症状，针对其各自的特点，进行询问方法的规范，在调查研究中也是很有必要的。
3 中医问诊信息分析方法的研究
问诊被视为“诊病之要领，临证之首务”，是中医辨证的重要依据。中医辨证存在一定的模糊性，临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异，科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果，这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展，因而建立统一的、客观的中医证候诊断标准成为目前中医药研究工作的重中之重。中医问诊信息分析方法的研究在一定程度上为中医辨证的客观化、规范化起到积极作用。
近年来，随着计算机技术、多媒体技术、数据库技术、数据挖掘技术、网络技术的迅猛发展，人们对中医四诊客观化的深入探索及新的成果不断出现，为中医规范化、客观化研究做出了许多创新性的尝试，亦为中医问诊信息分析方法的规范化研究提供新的途径。
中医诊断是基于中医知识的推理过程，是把机体看成一个统一整体，直接找出输入、输出的关系。这些关系是从大量的实践中总结出来，能反映一定的客观规律性，在实践中行之有效。疾病诊断是医生的最基本的工作，中医专家系统就是运用电子计算机技术来模拟中医专家的综合、分析、判断等处理中医临床四诊信息的过程。也就是将四诊或其他诊断信息输入计算机，中医专家系统将模拟医生的思路进行辨证施治，从知识库中提取中药或针灸的治疗方案。自从20世纪70年代关幼波老中医诊治肝炎的专家系统诞生至今，中医辨证系统已经遍及中的内、外、妇、儿、五官以及针灸等各科［18］，技术涉及多维空间数学、贝叶斯网络、神经网络等现代数理、统计及计算机等专业的理论及方法。包含了许多的核心理论和方法。如：基于多维空间数学模型的智能化辨证论治研究［19］，广泛采用神经网络模型建立中医辨证系统［20～23］，应用数据挖掘技术和决策树方法进行中医证型分类，采用基于信息熵的决策树算法［24］，基于粗集理论的中医诊断模型的建立［25］，基于贝叶斯网络的中医专家系统构建［26］，基于模块化思维的模糊ISODATA中医证候诊断体系［27］，基于隐结构法的肾虚辨证模型的研究［28］等，相关研究不断涌现，取得了一定的进展，丰富了中医问诊信息分析的方法。
4 回顾与展望
综上所述，目前中医问诊规范化研究主要有三个方面：①中医问诊症状的规范化，包括症状的描述及其内涵的的规范、症状的量化。②中医问诊信息的规范化采集，包括量表的制作及使用、问诊采集系统的研制和使用。③中医问诊信息分析方法的研究。这些也为中医辨证的规范化及客观化奠定了好的基础。但是也存在一些不足：中医症状体征繁多，文字深奥，描述及内涵难以统一；没有统一的症状量化分级标准；量表的制作多是参考国外的资料，不能完全适应中医问诊的需要；中医问诊信息采集系统不够成熟和完备；中医问诊信息分析方法的局限性，为了计算的方便，筛选症状参与分析计算，删除部分症状，而且没有统一的量化标准，所以不能完全反应中医辨证的实质，等等。
中医四诊客观化、规范化关系到中医辨证规范化、病证诊断标准化及教学手段的现代化，是中医现代化的重要内容。在以后的工作中，我们可以在以下几个方面进行探索：第一，组织中医专家、语言学家等多方面专家对中医症状体征进行描述及内涵的规范；第二，建立在群体调查的基础上的统一的症状量化分级标准；第三，制作并使用有中医特色的中医问诊信息量表及采集系统，实现中医问诊信息的规范化采集；第四，寄希望于基于计算机技术的多维多息的柔性分析方法，等等。进一步为中医问诊的规范化、中医的现代化研究做出努力。
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关键词：重症；骨干医师；短期培训方式；效果评价
中图分类号：R19；G64 文献标识码：B 文章编号：1009－5551（2016）03－0381－04 doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2016．03．031
重症监护室是临床重要科室，是危重症患者抢救生命和延续生命的重要场所，走在了高级生命支持领域的前沿，配备了各种先进的生命支持仪器，为患者的救治提供了多种可能性。随着医疗科技水平的不断提高，医师的职业技能也需要逐步提升，因而要对骨干医师进行相关知识与技能的培训，以提高服务质量，较为常见的方式为短期培训［1－2］。然而不同的培训方法，取得的治疗效果是不同的，较为常用的教学方法为问题式学习（problem－basedlearn－ing，PBL）教学法和案例式学习（case－basedlearn－ing，CBL）教学法［3－4］。为了探讨重症基层骨干医师短期培训方式及效果，本研究选取2010年10月－2014年10月行短期培训的重症基层骨干医师68名，分别实施PBL教学法和CBL教学法，对2种教学方法的效果进行对比分析，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2010年12月10月－2014年10月在新疆医科大学第一附属医院行短期培训的68名重症基层骨干医师，采用随机数字表法分为两组，34名重症基层骨干医师实施PBL教学模式为对照组，年龄24～45岁，平均年龄（29．8±4．3）岁，其中男性19例，女性15例。学历：专科11名，本科21名，硕士2名。34名重症基层骨干医师实施CBL教学模式为观察组，年龄23～40岁，平均年龄（29．5±3．8）岁，其中男性20例，女性14例。学历：专科10名，本科21名，硕士3名。两组重症基层骨干医师的基础情况（年龄、性别、学历等）差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
对照组重症基层骨干医师实施PBL教学模式。由1名主管医师进行辅导，让所有医师根据病例资料寻找相关概念，探求知识缺陷，然后提出问题，并进行归纳总结，形成一个完整而系统的全面提问，再进行查找资料并解决问题，每名重症基层骨干医师都要参与到其中，都要针对具体问题进行发言，并和其他医师进行讨论，归纳总结后形成一个合理的答案。观察组重症基层骨干医师实施CBL教学模式。重症基层骨干医师的病例资料是其实际经管的病例，在上级医师的指导下，由重症基层骨干医师进行查阅资料，并初步拟定治疗方案，在交接班时由进修医师向全科医师进行病情汇报，提出相应的治疗方案，然后进行全科讨论，由上级主任医师进行点评，分析问题，确定最终的治疗方案。
1．3观察指标及评定标准
（1）重症基层骨干医师问卷调查的评定标准［5］：内容包括认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度4个项目，每个项目25分，总分100分，分数越高，医师的状态越好。（2）重症基层骨干医师考核成绩的评定标准［5］：内容包括理论考核、临床操作、病例分析3个项目，每个项目分别评定，满分100分，分数越高，医师能力越高。（3）重症基层骨干医师评判性思维能力的评定标准［6］：内容包括开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度7个项目，每个项目满分50分，总分350分，分数越高，医师评判性思维能力越强。（4）重症基层骨干医师对培训模式满意度的评定标准［7］：从知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能4个方面分别进行评定，分为满意与不满意。
1．4统计学处理
数据资料用SPSS16．0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（－x±s）表示和t检验，计数资料用率（％）表示和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组重症基层骨干医师培训后问卷调查得分比较
观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1．
2．2两组重症基层骨干医师培训后考核成绩比较
观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。
2．3两组重症基层骨干医师培训后评判性思维能力评分比较
观察组评判性思维能力中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表3。
2．4两组重症基层骨干医师对培训模式的满意度比较
观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能的满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表4。
3讨论
随着医疗科技水平的不断提高，医院各个功能科室也得到了快速成长。重症医学科是卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加的诊疗科目，其主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持，发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持，防治多脏器功能障碍综合征等。重症医学科的合理配置已成为卫生部对各个医院等级考核的重要指标之一［8－9］。而随着重症医学科的快速发展，其基础建设和人员素质的能力提升问题日益凸显，也对目前重症医学专业从事的医师队伍提出了更为严峻的挑战。重症医学科很多从业医师是从其他科室抽调的，例如内科、外科、急诊科、麻醉科等，其成员对重症医学相关知识的掌握度和理解力较差，缺乏重症基层骨干领域的操作能力，对突发应急事件的处理不佳。因而如何提高重症医学科医师的能力是医院面临的重要问题之一。目前，可采用短期培训的方式对重症医学科医师进行系统化的教育，内容包括理论培训＋操作模拟＋临床实践，以提高其知识水平和操作能力。这种培训模式是临床教学中较为常用的，可取得较好的效果。经过短期培训后，大多数学员可以较好地掌握相关操作技能。但不同的教学模式取得的教学效果也是有差别的，目前较为常用的教学模式有PBL教学模式和CBL教学模式［10－11］，其中PBL教学模式是较为传统的教学方法，是一套设计学习情境的完整方法。PBL是以问题为导向的教学方法［12－13］，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中。PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。其是以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。CBL教学模式是一种新型的教学模式，不同于PBL教学模式，其以案例为基础［14－15］，通过引入真实生活情景或案例学习，要求运用实际工作中的主题内容和方法来观察并探究案例的解决方案，同时强调以具体病例为导向、以学生为主体、由教师做导向的一种启发式教育。其典型特点为师生共同分担责任，通过充分准备来引导学生探索问题、发现问题、解决问题。常规来看，CBL教学模式与PBL教学模式是有相同点的，都强调了学生的主观能动性，并将寓理论于实例。从教学目的来看，CBL教学模式更加侧重培养学生的自主分析和决策能力，要事前对理论进行讲解。从教学方法来看，CBL教学模式如果因条件受限，还可在课上完成，而PBL教学模式要由重症基层骨干医师业余时间去搜集资料并解决问题。本研究结果表明，观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，说明CBL教学模式可显著提高重症基层骨干医师的学习积极性和主动性，传授知识也易于理解，有助于医师良好的把握。观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，说明CBL教学模式的培训效果更佳，可显著提升重症基层骨干医师的知识水平和操作能力。观察组评判性思维能力评分中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，经CBL教学后，重症基层骨干医师可显著提升评判性思维能力，能够针对问题，展开有效分析和讨论，并解决问题。观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能满意度均明显高于对照组，说明CBL教学模式得到了众多重症基层骨干医师的认可与肯定。综上所述，PBL、CBL均是重症基层骨干医师短期培训的常用方法，其中CBL的培训效果更佳，不仅能提高医师技能，还能提高医师满意度。但本研究也存在一定的弊端，重症基层骨干医师的样本量较少，数据与真实存在一定的偏差，需要进一步扩大研究。
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【关键词】 中医男科理论； 萌芽与发展； 继承与创新
理论研究是各自然科学里学科建设的最高层次，它来源于社会实践并对其起到指导作用。随着时间的变迁，经验的积累，认识的延伸，理论也不断获得新的补充和完善。一门学科的理论研究水平，规定并影响着整个学科领域的发展。21世纪中医男科学要生存和发展，理论的继承和创新是关键，它体现了中医男科学鲜明的时代特征和发展轨迹。通过继承、移植、创新三者结合，实现对传统的中医男科疾病的诊治水平得到提升和超越。
1 中医男科学学科理论的形成和发展
中医男科理论从萌芽到形成，经历了漫长的历史过程，其起源可追溯到两千多年前的殷商时代。商周至秦汉时期的中医著作就已经涉及部分男科病名、治疗及有关病因病机，并对男性生殖发育及性医学等内容作了一定的描述。从殷墟出土的甲骨文及商周的著作中可以看出，当时已认识到男女生殖器的结构和功能不同，提出了针对男科病的用药。
西汉马王堆出土的医简《五十二病方》，其成书年代约在先秦时期，记载了治疗52类疾病，用药达247种，其中所载男科病就有癃闭、淋症、阳强、阴肿、疝气等。尽管记述内容及使用方药较为简单，但实为中医男科学的萌芽。
我国最早的中医经典著作《黄帝内经》对男性的解剖、生理、病因病机及病症方面，都有许多科学的阐述。书中所涉及的男科病症主要有遗精、、阳痿、阳强、缩阳、不、房室茎痛、疼痛、不育、癃闭、下疳、疝气、白淫、房劳伤等近20种。生理方面指出男子在“二八”肾气逐渐旺盛，男性生殖器官已发育成熟，并具有排精功能，进入青春发育期；到了40岁以后，男性机能及生育水平开始下降，即“五八，肾气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”从而揭示了男性生、长、壮、老的发展过程及生殖生理学机制。病因方面强调不节，情志异常以及寒、热、湿与男科发病有密切关系。《素问•腹中论》：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，指出了过度，醉后行房，会给人体造成伤害。《灵枢•本神篇》：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，而不止，恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”；《灵枢•经筋篇》：“经筋之病，热则筋驰纵不收，阴痿不用”；“足厥阴之经，伤于寒则阴缩入”。这些精辟的论述，指出了情志损伤，感受寒热之邪均可导致男的异常。
东汉张仲景《伤寒杂病论》对男子失精，精冷无子、遗精、淋症、阴狐、疝气等男科病症多有论述。尤其是治疗遗精滑精的桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗肾气不足、精亏、精冷无子的金匮肾气汤，均体现了理法方药的整体辩证观。
晋隋唐时期，男科理论及临床均有新的发展。主要反映在治疗方剂增多，病因病机认识进一步加深，病症范围进一步扩大，性医学研究更加深入。隋•巢元方《诸病源候论》对男子虚劳失精、尿精、遗精、少精、血精及男性不育多从肾虚立论。孙思邈的《备急千金要方》与王焘的《外台秘要》是唐代两部综合性医书，载有疝气、核肿、核痛、阴卵大，阴痿、阴缩、失精、少精、尿精、遗精、阴冷、阴痛等30多种男科疾病，反映了唐代对男科病认识有了进一步的扩大和深入，《备急千金要方》所记载的具有补肾温阳益精的七子散治疗男性不育症，至今仍有医家沿用，对阳虚不足的不育症，确有较好疗效。丹波康赖《医心方》从《备急千金要方》、《玉房秘诀》、《玉方指要》等晋唐隋期间的多部医方中辑录了12首治疗阳痿的方剂，在这些方剂中，补肾药物是为主要用药方向。
宋及金元时期，《太平圣惠方》、《圣济总录》是宋代官修两大著名医书。《太平圣惠方》收载男科病方30余首，其中治遗滑精方13首，阳痿方10首，少精不育方7首，阴疮方4首。同时所载方剂，不仅详细记述药物组成及应用方法，还将病因病机与主症、兼症简要列出。《圣济总录》收载治疗男科病白淫方14首，阴疝方9首。李东恒创制的龙胆泻肝汤，被广泛用于男科疾病，如阳强、淋证、炎、炎等。朱丹溪《丹溪心法》创制的大补阴丸，知柏地黄丸等各方，至今在阳痿、阳强、不育症的治疗中仍沿用不衰。宋金元时期众多男科方的记载，客观的反映了该时期诊治男科病的认识水平，为后世男科病的辨证论治思想的形成奠定了理论基础。
明清时期，男科病的理论有了进一步的提高和发展，辨证论治更趋完善，许多重要医著对男科病都有重要阐述，而且出现了对阳痿及男性不育两类男科病的专门著作。明代俞桥所著《广嗣要语》认为男精女血是孕育胚胎的两种基本物质，男子精血的充盛，是孕育胚胎的基本条件。岳甫嘉《医学正印种子篇》为论治男性不育的专篇，载方52首，认为肾的功能失常是该病的直接原因，七情、六淫等病因也可导致肾的功能失常而引起不育，论治主张审因求本。清末韩善徵著《阳痿论》（未刻本），是我国现存最早的阳痿病论治专著，本书论治阳痿的独特之处，在于提示阳痿的发病“因于阳虚者少，因于阴虚者多”的发病规律，指出了阳痿滥用温热药治疗的危害，改变了前人将阳痿与阳虚等同认识的偏见。万全《广嗣纪要》对男性不育发病提出了夭、犍、漏、变、妒“五不易”的发病原因，即“夭，原身细小，曾不举发；二曰：犍，外肾只有一子，或全无者；三曰：漏，未至十六其精自行，或中年多有白浊；四曰：变，二窍具有，俗谓二仪子也；五曰：妒，妒者，忌也。男子有五病不能配合太阴，乏其后嗣也。”充分认识到原发性阳痿、先天发育不良、隐睾、性病、前列腺炎，生殖器畸形（两性人）等，均可导致男性不育。并提出对男性不育的治疗以益精固精法为主。张景岳《景岳全书》对男科临证理论有许多独创见解，书中对疝气、癃闭、淋证、血精、遗精、阳痿、不育症等多种男科疾病有较详记载，主张辨证论治，在其“阳中求阴，阴中求阳”的理论原则指导下，创制的左归丸、右归丸、赞育丹对男障碍及男性不育症的治疗有较科学的理论意义和临床实用价值。总之，明清时期对男科病名、相关概念、鉴别诊断、治疗方药等认识都远远超出之前的任何时期，并相继出现了以“男科”命名的书籍。如《男科证治全篇》、《傅青主男科》（内容以内科病为主）等。
新中国成立初期，中医学虽然得到发展，但因政治、经济、社会发展等诸多客观原因，男科医学发展缓慢。进入20世纪70年代末以后，随着国际“男科”热和我国改革开放后国内经济的迅猛发展，社会政治环境的宽松及人们健康生活的要求，中医男科学也迎来了较好的发展时期。一些有远见卓识的医家在浩如烟海的中医古代文献中挖掘、整理和研究古人的诊治经验及学术思想的基础上，开展了继承和创新的努力。1985年王琦教授等学者从临床实践和理论构建两方面开始了创建男科专业学科的工作。1986年，青年学者秦国政撰文首次明确提出了“中医男科学”临床学科概念[1]。1988年，王琦等主编的《中医男科学》专著出版，标志着中医男科学作为中医临床医学的一个专门学科得以形成，其学科的基本理论体系得以构建，成为中医男科学发展史中的一个重要里程碑。之后经广大中医学者的努力开拓，众多中医中西结合的男科专著相继出版，如《中华中医男科学丛书》（王琦等）、《实用中医男科学》（秦国政）、《中西医结合男科学》（何清湖等）、《男科病特色专科实用手册》（秦国政等）等男科学专著近百种，从深度、广度进一步充实了男科学的内容。特别是1997年王琦主编、秦国政任副主编推出的我国首部大型中西医合璧的男科学专著《王琦男科学》，书中编录了165个男科病症，并评列了17种男科常见病，对每个病分别阐明其概念、沿革、病因病理、辨病、类病辨别、辨证要点、治疗要点、论治及原则、其它治疗、转归与预后、预防与护理、文献选录、现代研究进展、诊疗标准参考等。进一步深化、充实和完善了中医男科学的学术体系，提高了中医男科学的学科理论水平，也具有较好的临床实际应用价值。这些专著的出版对中医男科学理论体系的构建和完善，继承与创新做出了积极贡献，丰富和发展了中医男科学的理论内涵。
2 中医男科学理论的继承与创新
中医男科学的相关内容起源于殷商时期，后经历代医家不断充实完善，到了明清时期，有了明显发展。进入20世纪80年代至今近30年的时间得到迅猛发展，形成了一门独立完善的专门学科。广大中医学者在继承整理传统中医诊治男科病经验基础上，从临床实践、实验研究、辨证模式、理论探讨诸方面，均呈现新论叠出的可喜局面。在具有代表性的男科疾病中，阳痿、男性不育、慢性前列腺炎是最常见的世界性难治性疾病，本文选择性地介绍以上三种男科常见疾病理论继承和创新概貌，旨在帮助中医男科工作者了解和掌握中医男科疾病的新理论和新观点，以促进中医男科事业的进一步发展。
2.1 阳 痿
阳痿，现代医学病名为功能障碍（ED）。阳痿的诊治，历代医家多有阐述。但古代医家的论述多从“肾虚”、“阳虚”论治，或单从某一脏腑或某一病因立论，且以治法为主体，理论阐述不系统，单凭经验用药，有的治法甚至缺乏科学依据，不能被大多数医家接受。现代中医在古代医家诊治阳痿的基础上，从理论到实践深入研究，提出了许多新的诊治论点。
近年来，在阳痿的病因病机方面，不少学者逐渐突破了在脏腑定位上以“肾”为中心，在病因病机上以“虚”为重点，在治疗上以“补肾壮阳”为主导的传统观念，开始从多角度、多方位探讨了阳痿的发病原因及诊治方法。如以王琦教授为代表的现代中医学家1985年首次明确提出从肝论治阳痿[2]，使阳痿的治疗原则上升到理性认识。王琦提出：“男子有曲情，非女子独有；前阴为肝所统，气血充盈则振；宗筋为肝所主，治痿当重调肝；临床辨症为先，阳痿肝病居首。”并强调“从肝论治阳痿，关键是抓住肝伤以致气血失调，运行障碍，宗筋失充这一病机核心，辨明证侯，法以证立，方从法出。”临床中提倡调肝疏肝，活血通络，补气生血，潜阳凉肝，清热利湿，暖肝散寒，培土抑木，滋水涵木，益肝壮胆等九种治法。王琦以肝与宗筋、肝藏血、情志伤肝与阳痿等生理病理方面，阐述了阳痿从肝论治的理论基础，使阳痿从肝论治形成了较为完善的理论体系。王琦在论述“阳痿从肝论治”的基础上，提出了治疗血管性阳痿以“调合气血，充润宗筋”为治则的观点。动脉性阳痿以“瘀”为重点，以活血药物为主，改善的供血，方以柴胡疏肝散、桃红四物汤为主；静脉性阳痿注重“气”，其病机是气血不和，气的摄血功能失常。因为血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治疗宜气血双顾。以当归补血汤加减以补气调气为主。秦国政教授通过对阳痿患者进行了前所未有的较大样本的临床资料调研发现[3]：在当代社会环境条件下，对于病因学来说，房劳损伤已不再是主要原因，情志之变则是主要病因学基础，不良生活习惯是不可忽视的因素；对于病机学来说，实多虚少是病机转变的普遍规律，脏腑功能改变以肝肾为中心涉及其它脏腑；对于基本病理学来说，最基本的病理病化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁又是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且三者有机联系，互为因果，共同作用。因此，疏肝解郁，活血通络，补肾振痿是其基本治疗法则。这进一步提高和丰富了从肝论治阳痿的理论内涵，突破了几千年补肾壮阳治疗阳痿的定式，这一观点经受了实践验证，受到中医男科学术界的广泛认同。
2.2 男性不育
传统中医对男性不育多从肾虚（阳虚、阴虚、精亏）、精少、精冷立论，历代医家都强调肾精在男性不育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。现代中医男科在继承传统中医病因病机认识的基础上，吸纳当今先进科技检测手段和现代医学知识，与之移植嫁接，认识到传统中医学中从未论述过的许多病机和病症，如精索静脉曲张，免疫异常，染色体异常，前列腺疾病，纤毛不动综合症及现代工业发展所带来的环境污染等均可导致不育。并利用现代实验室检测协助分析致病原因和阐述发病机理，结合宏观辩证和微观辨病，提出了一些新的观点和研究方向，报导的文献超千篇，使男性不育症的病因病机及分类的研究不断深化，不仅诊治思路产生了重要变革，而且理论认识也得到了较大提升。
自20世纪80年代以来，众多报导男性不育的文献研究异常活跃，其中最具代表性的当数男科名家王琦和徐福松教授的学术思想。王琦提出“肾虚挟湿热瘀毒虫”是现代男性不育症病因病机理论的新观点[4]。认为现代男性不育症的病性是“邪实居多，正虚为少”。肾虚：指先天禀赋不足，后天肾失滋养，肾精亏虚的生殖功能低下，少精症，弱精症；湿热：过食肥甘辛辣，或过量饮酒酿热生湿，或感受湿邪浸淫对生精功能的损害，包括前列腺炎及其它生殖系炎症；瘀：指各种生殖系统的慢性病变形成的血瘀、痰瘀、精瘀等病理因素，精索静脉曲张，液化不良等症；毒：指化学药品，汽油，农药，工业废气，微波，放射线，辐射，食棉籽油（棉酚）及腮腺炎引发的病毒性炎等对生殖器官、生精功能的损害；虫：指性传播疾病的各种微生物、类微生物感染，包括梅毒螺旋体、淋球菌、支原体、衣原体、结核杆菌及弓形虫、滴虫等。王琦通过438例男性不育症的调研发展，实证最多（54.11%），其次为虚证（21.0%），无证可辨（13.7%）及虚实挟杂证。在实证中瘀血阻络及湿热下注者居前两位（21.69%或15.75%），虚证肾虚以肾阳不足和肾精亏虚为主（7.76%和7.08%），虚实挟杂症以肾虚挟瘀、肾虚湿热居多（4.11%和3.89%），据此可以看出瘀血阻络、湿热下注、湿热挟瘀、肾阳不足和肾精亏虚是男性不育最常见的五种证型（均大于7%）。调查结果表明，男性不育虚实挟杂症占据了证型中的大部分，单纯虚证占的比例较少（21%）。在实证中瘀血阻络和湿热下注两种证型出现机率远高于其它证型，肾阳不足在肾虚中仅占15%左右，瘀血、肾虚、湿热三者构成不育症病变核心，它们单独为患或相互作用对疾病的发生和发展及演变起着决定性的作用。因此，用药指导思想为补肾填精，活血化瘀兼清湿热为治疗男性不育症的重要法则。王琦通过研制的第一个国家治疗男性不育三类新药黄精赞育胶囊就是在此理论指导和临床调研基础上开发的[4,5,6]。经临床应用多年证明，确有较好的临床治疗效果。徐福松在对古今中医理论与临床研究的基础上，从男性生理、解剖及病理特点出发，首次提出了腺、性、精、育男科四大主症的理论学说，认为腺是基础，性是外象，精是物质，育是结果，四者存之以共，缺一不可。即腺（指主性腺和副性腺）为纲，睾系疾病、精囊腺疾病、前列腺疾病为目；性（指男子为主的疾病）为纲，性器官疾病、疾病、性传播疾病为目；精（指、病变）为纲，排精异常、异常、异常为目；育（指与生育有关的问题）为纲，男性生育，优生优育，男性节育为目。
“肾虚挟湿热瘀毒虫”这一现代男性不育症主要病机的理论认识以及“腺、性、精、育”男科四大主症理论观点的提出，不仅为男科临床医学疾病谱增添了新的研究内容和方法，同时也为男性不育症的病因病机探索和临床辨证治疗的研究起到了提纲挚领、执简马叉繁的指导意义。为男性学科研究的纵深发展提供了新的思路和理论基础。
2.3 慢性前列腺炎
现代中医男科学之慢性前列腺炎（CP）属移植西医泌尿男科之病名，属祖国医学“淋浊”、“白淫”、“尿浊”、“精浊”、“白浊”等病症范畴。因前多数学者认为湿热瘀结是主要病因，气滞血瘀贯穿本病始终，久治不愈则气虚血瘀。戴春福认为，血毒，瘀血，气虚为慢性前列腺炎的三大主因；热毒内蕴，瘀血内阻，正气亏虚为其三大主要病理变化。其中热毒是主要因素，因热毒内蕴，煎熬血液成瘀，因热毒耗气致气虚；又因瘀血阻滞，影响脏器组织的营养供给，病变组织难于康复，气虚无力祛邪，气虚又加重瘀血内阻。热毒内蕴、瘀血内阻及气虚三大病理因素往往互为因果，相互影响，使慢性前列腺炎病情缠绵难愈。《王琦男科学》将慢性前列腺炎分为湿热、瘀血、寒热错杂三个证型。王琦提出慢性前列腺炎的病机特点是瘀浊阻滞[8]，故治疗过程中应紧紧围绕瘀浊阻滞这一特点辨证用药。“瘀”不仅指血瘀，还包涵淤积不出，“浊”为秽浊之分泌物。辨证过程中除全身整体辨证外，还须注重前列腺指检及各种理化检查的局部辨证。其治疗主张分期论治，即根据慢性前列腺炎的不同病理发展阶段加以治疗，其更具针对性。初、中期以清热解毒为主，辅以祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品以防湿遏伤阳；后期以祛瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品。秦国政提出慢性前列腺炎从疮疡论治[9]，认为慢性前列腺炎的早期病理表现为前列腺间质组织炎性充血、肿胀、腺泡增大，腺泡及周围组织可见多形核白细胞浸润，并可发生小脓肿。在前列腺液涂片中，可见较多的中性粒细胞和脓细胞，这与疮疡的病理表现极为相似，从病症的各阶段表现也与疮疡相似。因此将慢性前列腺炎与疮疡论治是基于现代医学和中医学对二者的认识基础上，在理论上具有可行性，临床实践中也得到了良好的印证。李春华提出慢性前列腺炎从肝论治，认为前列腺位居下焦，在脏主要与肝肾相关，在经络主要与足厥阴肝经最为密切；足厥阴肝经所绕阴器，抵少腹。前列腺炎多见会阴坠胀疼痛不适，或小腹不适，或阴囊、疼痛，胸胁闷胀等，均属肝郁血瘀所致。针对肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁化热，肝经湿热等辨证治疗，不仅能有效地缓解和治疗前列腺炎的有关症状，亦能明显改善全身表现出的植物神经功能紊乱症状。笔者对慢性前列腺炎多从气痰瘀热论治，认为“久病成瘀”、“久病多痰”。慢性前列腺炎发病虽然不外乎六淫之邪乘虚侵入下焦，或房劳，或七情所伤，脏腑功能失调等原因所致，但起病多由湿热蕴结为因，其病机关键是气血凝滞，痰瘀互结，核心是气（气滞气虚）、瘀（血瘀）、痰（痰浊）、热（湿热郁热）相互为患，聚于前列腺体形成慢性炎症。因此，治疗该病关键是气痰瘀热同治，以理气行滞，活血化瘀，益气消痰，清热解毒为四大治疗原则。在临床应用中，还应把握好治痰治瘀必先调气，调气重在疏肝健脾，清热散结避免过伤阳气的灵活辨证用药法则。
新的世纪里，在继承中医药的基本理论、观点和方法，深刻领会其科学内涵的基础上，选准切入点，通过流行病调研和移植现代医学病名和科学思维，同时把吸收现代科技成果应用到所有男科各个疾病当中，才能使整个中医男科学的理论与实践水平得到新的提升。
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1．1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用
危重症医学始终处于维护生命的最前沿，坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新，同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面，一些新的监测评价方法应用于临床：组织血氧饱和度（StO2）、血管阻断试验（VOT）、床旁超声技术和Pcv－ACO2等；治疗方面，包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面，提出了ARDS新的诊断标准，ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统，机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面，提出了多项新的理论和方法，比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等，为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面，分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石，重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏，才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。
1．2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进
重症医学从20世纪60年代兴起，就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展，给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上，与医疗决策和临床实践相结合，使重症医学诊疗模式不断更新和进步，主要体现在以下几个方面：循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一；循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展；循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性；循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域，循证医学的理论和实践已经深入其中，直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中，我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用，为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。
1．3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科，代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育，培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求，也是社会发展和学科建设自身发展的需要．医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养，加强重症医学科临床基地建设，注重临床技能的训练以及知识的更新，培养学生整体看待疾病和患者的观念，培养正确的临床思维．要注重传授循证思维，达到寻找最佳的循证原则，同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础，受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样，重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募，并接受系统的重症医学基础训练，熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术，取得专科学会认证后，独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的，其专科医师的资格应每6～8年予以重新认证，以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心，重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念：①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中，其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大，而且需不断更新；同时，重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖，紧密合作，只有在综合实力较强的医院，ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”，设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU，同时配套完善各级医院的双向转（会）诊制度，依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科，搭建大型重症医学平台，才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势，也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外，还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队，既有重症医学专科医生护士，也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师，还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此，ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设，要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1／4达到当前要求的1／2左右。此外大力发展社区照护中心（NursingHome），帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者，也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。
1．4人文伦理思想与先进的生命支持
技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关，因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战，包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多，如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者，同时随着人口老龄化，越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程，伴随着难以避免的医源性损害，消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟，从而更好的“治疗”或“照料”患者，认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论［7，8］。一系列伦理问题中，其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤，治病救人。即使医学科学再发展，也仍会有一些疾病是我们无法解决的，此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡，是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗，也应和其他常用临床常规一样，要有明确的计划。对这些问题的解决，需要政府健全相关法律，多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准，加强死亡教育，才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡，有助于医疗资源合理分配。
2小结与展望
关键词：多囊卵巢综合症；临床带教；循证医学理论
临床实习是临床教育的重要组成部分，是从理论到实践的过程，也是从学校走向社会的重要转折点，是临床专业学生理论联系实际，培养良好的职业道德和敬业精神的重要阶段，能使学生在学校中学到的理论知识，在临床实习中得到强化和升华[1]，是带教工作的重要责任，因此如何做好带教已经成为临床护理教学的重要环节。我院在多囊卵巢综合症的带教过程中应用循证医学理论，效果满意现将带教报告总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2009年8月~2009年10月在我院实习的60例本科实习生，随机分为观察组（30例）和对照组（30例），观察组学生男性17名，女性13名，对照组男性15例，女性15例，两组学生在性别、在校学习成绩比较差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2方法
对照组学生应用传统的带教方式，实习学生跟随老师带教进行查房，并在查房后讲解多囊卵巢综合症的临床基本知识。观察组学生引入循证医学带教理论，提出多囊卵巢综合症的相关问题如多囊卵巢综合症的原因、诊断、治疗方法等，要求学生利用互联网、教科书等医学资源，进行文献检索，用结论对多囊卵巢综合症患者（病情典型，由带教老师选定）进行分析，并作出诊疗方案[2]，带教老师根据学生能够的诊疗方案进行讲解分析[2]，并逐步要求学生对新入院的多囊卵巢综合症患者进行病因、临床症状、体征、治疗方案分析，并对带教老师进行讨论研究，执行治疗方法。在实习结束后对卵巢综合症的相关知识进行考试，比较两组学生的成绩，并总结带教经验。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以（x±s）表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
观察组学生的平均成绩为87.5±3.5分，对照组学生的平均成绩为79.4±4.8分，观察组学生成绩明显高于对照组，两组成绩比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
3讨论
我院在临床带教工作中，将循证医学理论引入其中，强调学生的主动学习能力，并激发问题对学习过程的指导作用，在研究问题的过程中，调动学生的积极性和主动性，同时可以培养学生发现问题、解决问题的能力，同时打破了学科界限，本文重点介绍在多囊卵巢囊肿带教过程中应用循证医学理论，效果满意，观察组学生的平均成绩为87.5±3.5分，对照组学生的平均成绩为79.4±4.8分，观察组学生成绩明显高于对照组，两组成绩比较差异有统计学意义（p＜0.05）。多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期和育龄期妇女常见的内分泌紊乱性疾病之一。主要症状是闭经、不孕、多毛、体重增加等[3]。从目前来看，是导致育龄期女性无排卯性不孕的主要原因，治疗的目的是提高患者的排卵率和妊娠率，并根据前期的治疗，调整生活代谢和内分泌特点。这是带教过程中，学生应该掌握的内容，通过循证医学理论的引入，学生在实习过程中[4]，能够主动参与到对患者的诊断、治疗过程中，提高了带教的效果，临床带教是专业教学的重要环节，掌握正确的带教方法才能使学生能够圆满的完成实习任务，学生对临床工作的积极性和素质的高低与老师的成功带教有直接的关系。因此带教老师应该言传身教，注重自身素质的培养和提高。在多囊卵巢综合症的带教工作中，能提高学生主动学习的兴趣和能力，对培养高素质医学人才有重要意义。
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护理专业学校急重症专科护士培养可行性存在问题急重症专科护士是指在护理的急重症专科领域有较高的理论水平和实践能力，专门从事该专业护理的临床护士。
1急重症专科护士岗位需求分析
1.1重症监护专科护士
参调的30家医院中重症科共有411张床位，重症科在编护理人员176人，编外护理人员308人。按照卫生部要求，重症医学科的护理人员与床位比例应为2～3U1，按此标准我省重症医学科的护理人员与床位比例为1.2U1，远远达不到标准。从重症专科护士未来3～5年规划需求的调查表中得知，未来3～5年医院对重症专科护士的需求量为399～955人。
1.2急诊专科护士
30家医院中急诊科有480张床位，急诊科在编护理人员有280人，编外护理人员有398人。其专科护理人员与床位比为1.4U1，其中，三年资以下护士为178人，占26%，由此看出，急诊科护理人员的人员及结构均不达标。从急诊专科护士未来3～5年规划需求的调查表中得知，未来3～5年医院对急诊专科护士的需求量为600～1000人。
2急重症专科护士培养模式
2.1培养对象
参调的30家医院中，共发放调研问卷表700份，收回658份，有效问卷649份，调研表中涉及的培养对象包括护理专业中职学生、中职推优的高职学生、高考录取的护理专科学生及护理本科学生，其中，选择中职推优的高职学生占82%，其原因为中职推优的高职学生在中职阶段便经过了系统的理论知识学习及临床实习锻炼，在高职阶段进行专科护士培养无论从理论方面还是临床技能方面以及职业素养认知方面都有较强的优势。
2.2培养目标
面向专科护理的社会需求，培养学生在掌握基础护理基本理论知识及专业技能的基础上，提升急重症监护护理的专科护理能力，使学生具有良好的职业道德、人文素养、实践能力和创新精神，能在急重症专科护理职业工作中按职业要求承担护理职业的方法能力、专业能力，适应职业生涯发展和变化的能力。毕业后能在各级医疗、预防、保健机构从事急重症护理，具有终身发展能力的知识型、发展型技能人才。
2.3人才培养规格
2.3.1职业素质标准
具有自我的职业生涯规划能力；具有较强的执行能力，能独立完成急重症岗位工作；具有人文关怀精神，遵守行业道德行为规范，有良好的心理素质；具有团结合作精神，能与同事互助合作，在护理团队中起到应有的作用；具有自主学习能力，能分析自己的不足，不断提升自己。
2.3.2专业知识标准及能力标准
掌握急重症护理工作内涵及流程；掌握急重症医院感染预防与控制原则；掌握急、危、重症患者的急救、护理、监护技术及护理操作技术；掌握急重症各种抢救设备、物品、药品的应用和管理；掌握急重症患者心理护理要点及沟通技巧。
2.4课程结构及教学进度安排
2.4.1教学时间安排
3年共计131周。第1学期教学周为16周，入学教育及军训2周，考核2周。第2、3、6学期各为20周，其中教学18周，考核2周。第4～5学期学生进行临床实习50周。
2.4.2课程模块设置
课程模块设置由5个模块构成U基本素质（公共基础课）模块，职业基础（专业核心课程）模块，职业能力（专业方向课程）模块，职业实践模块（毕业实习与技能实习）模块以及职业拓展模块（选修课程）。职业拓展模块包括选修课和讲座。
第1、2、3学期在校内完成公共基础课程模块、专业核心课程模块、专业方向课程模块理实一体的学习；第4、5学期在校外实训基地完成临床实习任务，重点在急重症专科护理岗位进行临床实践，突出培养专科护理技能；第6学期完成急重症专科护理理论知识的夯实和技能的提升，突出现代急重症专科护理技能人才的培养。
3急重症专科护士培养存在问题
3.1教材建设及校内实训条件不能满足急重症专科护士培养需求
急重症专科护士的培养在第4、5、6学期尤为重要，第4、5学期院校共建的实纲及校外实训条件基本能满足急重症专科护士培养的需求，但第6学期学生需完成急重症专科护理理论知识的夯实和技能的提升，这就需要有符合现代化急重症发展的教材及实训建设作为保障，目前，我校为了使急重症专科护士的培养符合临床需求，仅和医院急重症护理专家共同开发校本教材1本，这远远不能满足急重症专科护士培养的需求，而实训设备数量及实训工位数也有待进一步改善和提升。
3.2师资力量薄弱
在临床带教工作中，高学历、高职称的急重症专科护理人员较少，尤其缺乏有资格认定的临床护理专家，大多临床带教老师又没有经过规范化培养，而学校老师高学历的基本上是医生，实训员的学历结构大部分是中专或大专，有的甚至没经过临床锻炼，来自临床的实训老师也未必来自于急重症专科，加之现在临床工作繁重，学校要聘请有经验、有资格的兼职教师更是难上加难，师资力量的不足严重影响急重症专科护士的培养。
3.3开设的专科护士培养有限
目前，我国开展的专科护士培训的专科有：糖尿病专科护士、老年专科护士、急重症专科护士、手术室专科护士、肿瘤专科护士、介入专科护士、器官移植专科护士、新生儿专科护士、血液净化专科护士等，但由于学校师资力量薄弱，专科护士培养的教材及实训条件有限，导致学校开设的专科护士培养严重受到限制。
3.4尚无统一完善的专科护士资格认证体系
临床上从2002年开始专科护士培训，但尚未形成统一、完善、规范的专科护士资格认证体系，而学校尚开始尝试进行专科护士培养，故学校开设的专科护士培养资格认证更有待等到认可及完善。
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IDF统计结果[1]显示2013年全球2型糖尿病患病率8.3%，而中国的糖尿病发病率高达9.7%， 已成为继心脑血管、癌症之后的第三大疾病，是人类的一大隐形杀手。近年来研究发现糖尿病增加多种癌症发生的风险，也逐渐引发医学界的关注。现代医学对其机制尚未明确。传统医学历来就有对“消渴病”的相关论述，国医大师周仲瑛教授对糖尿病及其并发症的治疗有独到的见解，创立了消渴病“瘀热致消”学说[2]。本文试图从“瘀热”角度阐释糖尿病合并肿瘤的病机，为其研究及治疗提供思路。
1.糖尿病合并肿瘤的现状
2009年12月，美国糖尿病学会和美国癌症协会联合了一项公告，提出糖尿病和癌症之间存在着联系。流行病学资料显示，糖尿病使肝癌、胰腺癌、结直肠癌、肾癌、膀胱癌、子宫内膜癌、乳腺癌及非霍奇金淋巴瘤的风险增加，但却会使前列腺癌的发病率下降。一项对46 575 例非糖尿病患者的前瞻性研究发现，糖化血红蛋白（HbA1c）水平与多种恶性肿瘤的发生密切相关，包括呼吸道肿瘤及子宫内膜癌， HbA1c大于6%较 HbA1c 小于 6%组患者恶性肿瘤的发生率明显增高[3]。目前认为糖尿病增加肿瘤风险可能与以下几方面有关：（1） 高血糖的影响；（2） 高胰岛素血症、 胰岛素抵抗；（3）免疫功能受损；（4）血管内皮生长因子、内皮素的作用；（5） 微量元素的作用。但迄今为止，仍未完全明确具体的机制。
2.“瘀热致消”理论
瘀热属中医学的病机概念，是指瘀和热两种病理因素互相搏结、胶结合和，所形成的具有新特质的病理因素。国医大师周仲瑛教授对糖尿病及其并发症的治疗有独到的见解，根据其60多年的临床总结，创立了消渴病“瘀热致消”学说[2]。周仲瑛教授认为，消渴虽以“热”为主，但究其本源，尚有“燥热”、“湿热”、“瘀热”之别[4]。消渴之初始，燥热在肺胃；湿热在脾胃；火热在肝肾。湿热、燥热和火热郁结日久， 煎熬津血，血液粘滞，运行不畅，瘀郁化热，久病入络，而致络热血瘀。“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，消渴病中“瘀热”是重要的病理因素，瘀热贯穿在糖尿病全过程，周老提出“瘀热阻络”是糖尿病及其多种慢性并发症共同的病机特征。
3 中医对肿瘤病因病机的研究
肿瘤属传统医学“Y瘕”“积聚”的范畴。其发生于五脏六腑、四肢百骸。恶性肿瘤的发生与内伤、外感等多种因素相关。正气亏虚、脏腑虚弱功能失调，气血津液运行失常，痰凝、湿着、血瘀等蕴结脏腑，内生肿结。故肿瘤属于慢性病，符合久痛入络、久病入络的发病机制。正气亏虚与邪气壅聚是肿瘤发生的两大要素，且“瘀滞”是其形成及发展的重要病理因素。治疗上中医提倡应根据肿瘤患者不同时期的机体状态，辨证地应用清热解毒、活血化瘀、扶正固本等不同的治疗法则，达到“扶正抗癌”、提高患者生存质量的目的。
4 糖尿病合并肿瘤的病机探讨
4.1 正虚为本
糖尿病属于中医消渴病范畴，传统理论认为消渴以肾虚为本，燥热为标，久病可致阴伤气耗，阴损及阳，重症可以出现阴虚阳浮，进而发生阴竭阳亡的危象。消渴本以肾虚为本，久病正虚更甚。《素问・刺法论》云“：正气内存，邪不可干”，《素问・评热病论》“：邪之所凑，其气必虚”，“壮人无积，虚人有之”，“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”等。机体发病与否，体内正气起着至关重要的作用。如果正气充足、脏腑功能正常，抵御病邪的能力增强，则人体不易发病，反之就易遭受病邪的侵犯，用中医理论解读肿瘤的发生与发展，其实是正与邪相争的过程，正气不足，则易感受他邪，体内的邪气也可因正气的不足而发展。因此，消渴患者的正虚体质为癌瘤的发生发展提供了重要条件。
4.2 瘀滞为标
糖尿病起病缓慢， 病程日久，符合中医久病必瘀、久病入络的观点，且糖尿病病机复杂多变，多种原因均可导致瘀血的产生。消渴以燥热为标，消渴之初始，燥热在肺胃；湿热在脾胃；火热在肝肾。湿热、燥热和火热郁结日久，煎熬津血，血液粘滞，运行不畅，瘀郁化热，久病入络，而致络热血瘀。现代医学发现糖尿病可引起各种微血管及大血管的并发症更是其佐证。古代文献中即有很多瘀滞与积病相关的论述。如《灵枢・百病始生》：“黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足，生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。”《灵枢・百病始生》载：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相博，则并合凝聚不得散，而积成矣。”上述观点均表明积病与瘀滞病机密切相关。而现代中医肿瘤学亦认为癌邪具有易滞易瘀的特点，肿瘤的病机与气滞、血瘀、痰凝、毒结有关。“瘀滞”是消渴与肿瘤共同的病理因素，消渴病人在“瘀滞”病理因素的基础上则更易变生癌瘤。
4.3 以“热”为病理基础的肿瘤微环境
消渴病的发生、发展离不开“燥热”。 国医大师周仲瑛教授对糖尿病及其并发症的治疗有独到的见解，根据其60多年的临床总结，提出消渴不只肾虚燥热，还有湿热、瘀热、瘀毒。周仲瑛教授认为，消渴虽以“热”为主，但究其本源，尚有“燥热”、“湿热”、“瘀热”之别[3]。现代研究普遍认为传统医学所讲的“热”与炎症反应相关。近年来有研究认为，2型糖尿病可能是由细胞因子介导的炎症反应，是一种先天的免疫性疾病，炎症在2型糖尿病的发病机制中起媒介作用。此观点被称之为糖尿病“炎症学说”。2005年在美国糖尿病协会会议上，此学说得到了国内外内分泌学者的广泛认可，“炎症与2型糖尿病”的关系已成为全球内分泌学者共同关注的热点。越来越多的研究支持2型糖尿病是一种慢性低度炎症状态的假说。李尧等[5]认为炎症微环境为肿瘤的发生、发展提供了合适的土壤。另外有研究发现促炎症刺激了一种小RNA分子（miR-155）水平的升高，导致参与基因修复的蛋白水平下降，推动了炎症向癌症的转化[6]。
综上所述，消渴患者具有“正虚”的体质特点，则为感邪提供机会，而“瘀热”作为消渴病程中的重要病理因素，与肿瘤的发生、发展密切相关。本文基于周仲瑛教授“瘀热论”思想，结合现代研究理论，推测了糖尿病并发肿瘤的病因、病机，也为清热解毒、活血化瘀、扶正固本法治疗肿瘤、阻止其进展提供依据。但此理论仍需进一步理论支持，以及深入的科学探索，以期为糖尿病合并肿瘤的研究及治疗提供新思路。
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关键词：肝和眼； 肝和风；中医；眼肌型；重症肌无力
中图分类号：R746.1 文献标识码：A 文章编号：1672
重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，目前我国发病率为8人/10万，且有逐年增加的趋势，该病确切发病机制目前还不十分清楚，迄今西医尚无有效药物，重症肌无力是WHO公认的疑难病症之一。中医药治疗该病多数医家补中益气为主，临床报道多数为个案报道，已故著名中医学家尚尔寿教授从20世纪80年代开始一直带领他的研究生团队从肝从风论治眼肌型肌无力，取得较好疗效。经过多年的临床观察，从肝从风法治疗重症肌无力有其充分的中医理论基础，具体研究如下。
1 祖国医学关于重症肌无力的认识
重症肌无力是现代医学病名，祖国医学虽无重症肌无力之病名，但是，早在两千多年前，中医典籍《黄帝内经》中就有类似重症肌无力症状的记载。如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌型重症肌无力的主症之一“复视”的最早记载[1，2]。中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、精气散乱、约束失权，则出现视岐。所以，明代王肯堂在《证治准绳·七窍门》中指出：“谓一物而目视为二，即内经所谓视岐也，乃精华衰乱，偏隔败坏、病在肾胆，肾胆真一之精不足，而阳光失其主倚，故视一为二”。此外，《诸病源候论》、《原机启微》、《沈氏尊生书》等著作中也都有关于“复视”一症的记载。如《诸病源候论·卷二十八目病诸侯》记载“目是五脏六腑之精华。凡人脏腑不足，精虚而邪气乘之则精散，故视一物为两也”[3]。可见，肝开窍于目，肝肾不足，精血不能上承于目，或人体正气不足，风邪乘虚而入，是“复视”形成的主要原因。
其次，对眼肌型重症肌无力的另一主症眼睑下垂一症，历代医家也有所论述，如《诸病源候论·目病诸侯》记载：“目是脏腑血气之精华，肝之外候，然则五脏六腑之血气皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”这里的“睢”（sui）是指仰视貌[4]。睢目是指患者因上睑下垂，不能举起，以致睑裂变小、视物受阻常借助仰首使瞳孔显露，以便视物，故称睢目。隋朝巢元方认为：睢目一症是因血气虚、肤腠开疏、易受风邪、风邪逗留于睑肤之间，致使眼皮弛缓，下垂覆于目珠之上，眼睛不能张开，而成睢目之症。巢元方的论述与临床所见非常符合。此外，宋代的《圣济总录》将眼睑下垂成为“眼睑垂缓”。《银海精微》又将眼睑下垂成为“胞垂”。而明代黄庭镜所注的《目经大成》则对眼睑下垂之重症进行了详细的描述。该书卷2中指出：“视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……以手抬起眼皮，方能视”，故该书将以上症状称为“睑废”。
第三，关于眼肌型重症肌无力的“斜视”一症，祖国医学也有类似记载：如《诸病源候论》说：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。此患者有从小而得之者，亦有长大方病之者，皆由目之精气虚，而受风邪所射故也[3]”。明代王肯堂所著《证治准绳》则对斜视一症论述的更为详细。该书谓：“目珠不正，人虽要转而目不能转，乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转”。这就不仅论述了“斜视”，而且还论述了“眼珠活动受限”的症状，王肯堂将以上症状称之为“神光将反”。由以上论述可知，祖国医学的历代医著中关于眼肌型重症肌无力的主要症状的论述较为详细，而且与重症肌无力的临床表现也比较符合，但是关于重症肌无力的其他的临床类型的主要症状的论述却不是很多，这主要是由重症肌无力的临床特征所决定的：重症肌无力临床最主要的特征是受累骨骼肌极易疲劳、休息后有不同程度的缓解。因此，该病患者尽管出现四肢肌肉软弱无力等症，但其特点却不是“不用”，而是“不耐用”且四肢肌肉很少有萎缩，因此，重症肌无力于中医的“痿证”及“中风”有明显区别，尽管如此，中医历代医家有关痿证及中风症的病因病机的论述对理解和分析重症肌无力的病因病机，是十分重要的。
2 从肝从风论治眼肌型重症肌无力的机制探讨
从近年来中医治疗重症肌无力的概况可知，目前多数医家认为重症肌无力的病因病机是脾虚下陷或脾肾亏虚而致，治疗上多以补益脾肾立论，而我院已故著名中医学家尚尔寿教授经多年的临床实践及研究认为，重症肌无力其病位主要在肝；其病因病机主要与风（外风、内风）有密切关系，临床从肝从风论治各型重症肌无力取得了满意的疗效，现将尚尔寿教授从肝从风论治本病的机制探讨如下。
2.1 从肝论治眼肌型重症肌无力的理论研究
2.1.1 论肝于目的关系 临床研究表明，在重症肌无力患者骨骼肌受累范围中，以眼肌受累最多，占成人患者的90%以上，而儿童肌无力患者，几乎100%的病例均以眼肌受累为主，并且，80%～90%的重症肌无力患者是以眼睑下垂，复视等眼肌受累表现为首发症状。祖国医学认为，眼于肝在生理病理上有着密切的关系，具体表现在以下几个方面。
2.1.1.1 目为肝之窍 《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”这里“窍”的含义：《说文》曰：“穴也，空也”。《礼运》曰：“地秉窍于山川”，《疏》曰：“谓地秉持于阴气，为孔于山川、以出纳其气”。可见，窍为孔穴，是内外气交换的通道。五脏六腑，心开窍于舌，肝开窍于目，脾开窍于口，肺开窍鼻，肾开窍于耳及二阴。舌、目、口、鼻从形态上为孔窍；功能上则是体内外之气出纳交换的通道。一方面五脏的精、气、血、津液分别通于五窍以营养之，故五窍能反映内脏精气和功能的盛衰，即内气之出；另一方面五窍也是外环境影响机体的通道和途径，如：呼吸之气，饮食的摄取，感受自然界气象因素的变化等等，为外气之入[5]。目既为肝之窍，肝所受藏的精微物质，便能源源不断地输送至眼，使眼受到滋养，从而维持其正常功能。因此，目能反映肝脏精气和功能的盛衰；源源不断地输送至眼，另一方面，目也是深藏于体内的肝脏与外界之气相通的窍道，故当外邪侵袭肝脏时，自当首先侵犯于目。所以，宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方》中指出“目者肝之外候也”。
2.1.1.2 肝受血而能视 肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能。故王冰说：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”人体全身各部血流量的盈亏与肝的藏血功能密切相关，而肝藏血功能正常，又全赖肝气之疏泄作用。气能生血，又能行血肝气舒畅、肝血充盈，则目得其养而视物精明，故《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辩无色矣”。《银海精微》又指出：“肝肾元气充则精彩光明”，此言其气；在血的方面，《河间六书》曰：“目得血而能视，其证足厥阴之经络所生也”。《审视瑶函》亦云：“真血者，即肝中升运滋目经络之血也”。可见，目以肝血的滋养最为重要。所以《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视”。
2.1.1.3 肝脉上连目系 《灵枢·经脉》说：“足厥阴之脉……属肝络胆……连目系，上出额”。《东垣十书·瞳子散大篇》亦云：“足厥阴之脉连目系”。在十二经脉中，唯有肝脉是本经直接上连目系的。因此，肝脉在眼于肝之间起着运得气血，沟通表里，联络眼于肝脏的作用，从而保证了二者在物质上和功能上的密切联系。故《审视瑶函》说：“五脏六腑之精华为肝胆发源，内有脉道孔窍皆上通于目而为光明”。
总之，目为肝之窍，须赖肝脏所藏精血的濡养，以及肝气的条达舒畅，才能维持其正常的功能，而且目于肝之间，还有肝脉直接相通。因此，肝脏的病理变化可以从眼部反映出来。观察眼部所显示的症状，即可测知肝脏内在的变化。既然重症肌无力患者以眼肌受累最多，且绝大多数的患者，又是以眼睑下垂，复视等症为首发症状。因此，根据以上理论可知，该病患者是以肝脏的精气和功能的衰退为主要病理变化，因此，本病应着重从肝论治。
2.1.2 肝主筋，为罢极之本
2.1.2.1 筋在人体中的作用 筋即筋膜，附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的一种组织。故《素问·五脏生成篇》说：“诸筋者，皆属于节”。而《灵枢·经脉篇》 又说：“人始生、先成精……筋为刚”。这里的“刚”又同“纲”。即维系络属、刚劲有力之义。可见，筋在人体中的作用主要是维系络属诸关节，司其运动，并使之活动刚健。因此，筋强则人动作强健有力；筋弱则活动无力，筋萎，则诸节不用，运动不能。因此，重症肌无力患者出现的肢体软弱无力之症，就是筋弱的一种表现。
2.1.2.2 肝主筋的含义 《素问·五脏生成篇》说：“肝之合筋也，其荣爪也……”。张介宾注曰：“肝属木，木曲直而柔，筋体象之，故合于筋”。可见，筋气通于肝，故为肝之合。筋体以柔和为贵，赖肝血的充养为本，正如《素问·经脉别论》所说：“食气人胃、精散于肝，淫气于筋。”肝血充盈，才能养筋；筋得其所养，才能使全身肌肉运动有力而灵活，故《素问·宣明五气篇》说：“肝主筋”。重症肌无力患者之所以出现肢体软弱无力，就是由于肝的阴血不足，筋失所养而致，故治当求肝。
2.1.2.3 肝为罢极之本 《素问·六节脏象论》曰：“肝者、罢极之本，魂之居也”。其中“罢极”一语、历代医注家所论较多，主要的注释有：一、作“疲倦、劳困”解释，如《素问注证发微》云：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本”。其二，作“能极”、“耐受疲劳”解释。如《读古医书随笔》云：“罢极之本的‘罢’当为‘能’字而读为‘耐’，其‘极’字则训为‘疲困’。所谓‘能极，就是‘耐受疲劳’。”其三、“罢”作“罴”解释[6]。如高士宗《素问·直解》云：“肝者，将军之官，如熊罴之任劳，故为罢极之本”。由以上论述可知，肝主司人体正常的运动功能，且是人体耐受疲劳的根本。而重症肌无力临床最主要的特征：就是受累骨骼肌极易疲劳，而休息后则有不同程度的缓解，该病这种不耐疲劳的特点。说明其病位在肝。
2.2 从风论治重症肌无力的理论研究
2.2.1 风的概念 从病理而论，风有外风和内风之别，外风是指外界六淫之“风”，而内风则是指人体脏腑病变引起的一系列病理变化，即肝阳亢盛化风、或热极生风，或真阴耗竭、阳失潜藏、虚风内动等各种病理变化，因其临床症状有动摇、眩晕、抽搐、震颤、口眼歪斜、半身不遂乃至猝然昏倒等症，这些表现都具有“动”、“变”、“突然”等风的特征，故取类比象，称之为内风，又因“内风”与肝的关系较为密切故又称肝风内动或肝风。
2.2.2 风与肝的关系
2.2.2.1 外风与肝的关系 《素问·阴阳应象大论》曰：“风气通于肝”。这就是说自然界的风气与肝有密切的关系：从生理而论：风为木气所发，其性柔而发散、善于升发、能生长万物，肝属木，其性曲直、主升生、化化、内偶一阳生发之机，天人相应，故风与肝木之性相合，若风令正常，则肝木之气和顺舒达，这是风气养肝的表现；但是，从病理而论，若风为淫邪，侵犯人体，同气相求、风邪也首先容易侵犯于肝，故《素问·宣明五气篇》、《灵枢·九针论》都说：“肝恶风”，即说肝畏四时不正之风。此外，《素问·生气通天论》又说：“风客淫气精乃亡。邪伤肝也”。可见，外风不仅容易伤肝，而且风为阳邪，最易化热伤阴竭精，从而引动内风。因此，内外之风邪往往相互感召以客于人体。
2.2.2.2 内风与肝的关系 内风的产生虽与各个脏腑均有关系，但其中与肝的关系最为密切。这是由肝的生理，病理特点所决定的。首先，肝为风木之脏，风性喜动，木性生发，故肝脏主升主动；其次，肝为少阳相火寄居之地，赖阴血之濡养而得以生发条达，若阴血亏损，则龙雷不潜，相火升腾；第三，肝属木、母为水、子为火、木界于水火之间，肝体阴而用阳，体柔而刚，主升、主动、若失条达，则肆其横逆之性，露其刚燥之情，故肝阳易亢、肝风易动[7，8]。总之，内、外风与肝密切相关，并产生相应的病理变化，正如《素问·至真要大论篇》所曰：“诸风掉眩皆属于肝”。
2.2.3 风与目的关系 风为阳邪，具有升发，向上，向外的特性，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之”。人的五官上居头面，而眼为肝窍，位置又最高，最易感受风邪，故眼病的发生多与风邪有关。重症肌无力的发生也是如此，当人体正气亏虚，风邪乘虚而入，上犯眼部睑络，邪滞睑络，气血不行，卫气虚而胞睑失用故出现上胞垂缓，难以上提之症。其次，风气通于肝，而肝开窍于目，根据开窍理论，目为深藏于体内的肝脏与外界相通的窍道，故风邪伤肝，首先伤及于目；另一方面，肝开窍于目，还表现在目为肝之外候，即目不仅能反映肝脏的精气和功能的盛衰，而且肝脏的病理变化可以从眼部反映出来，故观察眼部所显现的症状，即可测知肝脏内在的变化[9]。重症肌无力患者，既然出现眼睑下垂，视一为二、目珠偏斜等症，即说明其病理变化是与肝风内动密切相关。
2.2.4 风的特性与重症肌无力的关系 《素问·风论篇》说：“风者善行而数变……故风者百病之长也，至其变化乃为他病也。无常方，然致有风气也”。这就是风证具有病位游移，行无定处的特性；而“数变”是指风证具有变幻无常和发病迅速的特性，而这些特征性在重症肌无力中都具有不同程度的表现、首先，本病的肌肉无力并非持续性无力，而明显的波动性：多为早轻暮重，劳累后加重而休息后有不同程度的缓解，而儿童患者眼肌无力多为左右眼交替加重。而呈“拉锯”状。其次，本病部分患者病情发展迅速，常在起病数月之内迅速发展成严重的延髓肌、呼吸肌、四肢肌、躯干肌无力，甚至发展成肌无力危象。而以上这些特点都是“善行而数变”的具体表现，因此，本病的发生与“风”有密切的关系。
综上所述，眼肌型重症肌无力的发生其病位主要在肝，其病因病机则主要与风（外风、内风）密切相关。因此，本病应重点从肝从风加以论治。
参考文献：
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[3] 巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1955：1127.
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[5] 程士德.内经讲义[M].上海：上海科技出版社，1984：1226.
[6] 王琦.黄帝内经专题研究[M].济南：山东科技出版社，1985：1633.
[7] 刘渡舟.肝胆源流论[M].天津：天津科技出版社，1989：921.
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