关键词 医院药学 临床药学 人才培养
医院药学属于应用药学的分支学科，它以患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心，运用药学专业知识参与临床用药，维护患者用药权益，提供安全用药指导和相关的药品供应与药事管理等药学服务，从而达到改善或维持患者生活质量的目的[1]。医院药学是在医疗机构中从事药品临床应用实践和使用管理，涉及药剂学、临床医学、检验学、伦理学、信息学、心理学和管理学等多学科内容，具有工作内容广泛，技术性强，服务性明确的特点，同时体现了多学科渗透、多专业交叉的趋势[2]。回顾医院药学发展的历程，其工作的开展是与临床药学发展密切相关的，而临床药学人才的培养是临床药学的发展的基础。
1 医院药学的发展历史[3]
回顾历史，在近几十年中，医院药学经历了单纯药品调剂、供应阶段，到药品合理应用与调查阶段，再到药学保健阶段的过程。上世纪60年代时，医院药学工作主要由药房完成，其主要任务仅限于负责调配药品，协助临床做好药品调剂、配制工作。医院药师的工作不受重视，地位在医院中也不高。随着制药工业的发展，到了上世纪70年代中期，医院药学有了很大的发展，很多医院开始了临床药学和临床药理的研究，医院药学的任务是进行临床合理用药的分析，主要是对医生的处方、病历进行回顾性的总结分析，协助医生进行临床治疗工作，确保临床用药合理。进入上世纪90年代后，医院药学进入了药学保健阶段，其主要任务是提供药学保健，即提供直接的、负责的、与药物有关的关心和照顾。目的是获得改善患者的生存质量与治愈患者的疾病，减轻患者的症状。在这一阶段，临床药师的作用更为重要，药师与医师共同探讨并制定用药方案，而药师在药物治疗中发挥的作用也日益得到各方面的认可。从医院药学的发展历程可以看到，医院药学受到重视，在医院中地位的提高，与临床药学的发展有着紧密的联系，临床药学是其发展、进步的基础。
2 临床药学在我国的发展[4]
临床药学是指药学与临床相结合，直接面向患者，以患者为中心，实践临床用药，提高药物治疗水平的综合性应用技术学科。临床药学工作最早在美国开展，上世纪50年代，美国就开始进行临床药学专业教育，提出了临床药学的概念，70年代早期临床药学已在全美医疗机构普遍开展。而我国是在上世纪80年代初开始进行临床药学的工作。在80年代到90年代期间，我国的临床药学工作曾出现了偏差，借鉴传统药学研究的模式，将工作重点放在实验室和实验研究，脱离了临床实践，导致临床药学发展缓慢，也制约了医院药学的发展。90年代中期，中国医院协会药事管理专业委员会提出“临床药学工作的核心应是合理用药，医院应建立临床药师制，培养临床药师，直接参与临床药物治疗”的观点，该观点得到了卫生部的认可，并提出了“以患者为中心”的理念，重视药物的合理使用。在这一理念的影响下，临床药学日益受到各级医疗机构的重视，我国临床药学事业步入了发展的快车道。
3 临床药学人才培养的现状
我国临床药学人才的培养从上世纪80年代中期兴起，1987年国家教委将临床药学专业作为试办专业列入全国普通高校医药本科专业目录中，这就标志着我国以临床应用型药学人才培养为目标的临床药学本科教育开始。1989 年华西医科大学率先创办了国内第一个本科临床药学专业，1993年大连医科大学建立了临床药学系，并在医学专业目录下设置了五年制临床药学专业，授医学学士学位。1997 年徐州医学院在医学专业目录下开设了本科5 年制的临床药学专业[6-8]。进入新世纪后，临床药学人才的需求不断增加，为了适应社会的需求，许多医药院校相继设置了临床药学专业，同时，多所院校开展了临床药学研究生培养工作，满足了我国医疗事业发展的需要，取得了较好的效果。
临床药学工作不仅要求临床药师具有扎实的药学基础，同时，还需要具有较深厚的医学基础知识，更重要的是，这些知识需要应用到临床实践中，指导和监测临床用药。这也决定了临床药学专业与其他药学专业在课程设置和教学方法上都有所不同，传统的药学教育模式已无法满足这些要求。目前，我国的临床药学教育加大了临床医学课程的比例，而且，一些临床药学特色课程的教学也得到了加强，如：临床药学导论、临床药物治疗学、药物不良反应、药物经济学、案例分析等。这些改革措施促进了我国临床药学教育的发展，有利于我国临床药学人才的培养。
4 临床药学人才培养存在的问题
在临床药学人才的培养中，药学实践特别是临床药学的实践，是整个培养过程中最重要的环节。但是，目前，我国临床药学教育在这方面比较欠缺，整体水平都比较低。分析其原因，主要与课程设置不当，学生临床医学知识掌握不牢固，临床实践时间短等有关，另一方面，由于我国医疗机构开展临床药学的时间较短，经验丰富的临床药师数量有限，使得能够带教的老师较为缺乏，限制了临床药学教育的开展，这也造成了学生临床药学实践难以进行。
5 促进临床药学人才培养的对策
由于我国临床药学工作开展时间较短，因此，临床药学人才的培养良莠不齐。为了在较短时间里改变这一现状，可从以下几个方面对临床药学教育进行改进。
5.1 加大临床医学课程比例
临床医学课程是临床药学教育的基础，只有较全面掌握了临床医学知识，才能提高临床药学实践的水平。在原有医学基础课的基础上，可适当增加与临床医学有关的课程，如：医学影像学、传染病学等。
5.2 延长实践时间
目前，多数院校临床药学专业的实习时间为半年，这种短时间的实习，仅仅能使学生对临床药学有所认识，要让他们真正能把所学知识与临床实践联系起来，半年的时间过短，也无法发挥实习的效果，因此，可将实践时间延长为1年。
5.3 增加专业课程
在临床药学人才培养的过程中，可逐步增加临床药学专业课程的设置，如：药物信息学、药学监护、药学实践管理、案例分析、社会药学与人际交往技巧等，提高学生的专业技能。
5.4 加大临床药学师资力量的培养
临床药学由于涉及医学、药学两个领域，因此，对两方面的知识要求都较高。但是，目前，我国的临床药学教育存在“医药分离”的问题，要改变这一现状，必须加大师资力量的培养，使得拥有丰富经验的临床药师能够适应临床药学的教学工作。
5.5 提高临床药师的地位
现在，临床药学的作用虽然已得到社会的认可。但是，由于这项工作开展的时间较短，临床药师的作用仍未得到充分的发挥。同时，由于认识的偏差，有些临床药学专业的学生毕业后，主要在医院药房或药剂科工作，未真正发挥临床药学专业的优势。通过提高临床药师的地位，可以吸引更多的人才从事临床药学工作，促进临床药学的发展，满足社会的需要。
综上所述，随着我国医疗卫生改革的推进，社会对医院药学的要求会越来越高，而医院药学发展的基础与重点是临床药学，只有加强临床药学人才的培养，才能够保证医院药学的进一步发展，促进我国医疗卫生事业的发展，提高人民的健康水平。
参考文献：
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【关键词】 中药;临床药学;合理用药
临床药学(Clinical Pharmacy) 的主要任务是保证病人用药安全、经济、有效,其核心是指导临床合理用药。自20世纪80年代以来,通过我国医药工作者的不断探索和努力,当前我国绝大多数地区的三甲医院已普遍开展临床药学工作。我国临床药学研究的内容主要以有关血药浓度监测、抗菌药物合理应用等的西药临床药学为主,但对于具有悠久历史传统和我国独特资源优势的中医药的重视还不够,开展中药临床药学的规范标准及方法存在一定缺陷[1]。当前,中药临床药学工作主要从以下两方面展开:一是对传统中医药理论(如中药的性、味、归经、配伍等理论),采用现代科技手段对其进行的再研究;二是在传统中医药理论的指导下,采用先进的技术和方法(如新制剂的研究、药代动力学研究等)来研究中药[2]。但相比西药的临床药学工作,中药临床药学工作的开展更复杂,更有挑战性[3],由此中药临床药学在开展过程中不免存在一些问题。
1 中药临床药学工作存在的问题
1.1 相关法规不完善
尽管我国卫生部在2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,但其对临床药师的义务和责任规定的不够明确,在实际工作中难以操作。加之临床药师工作形势和内容也无标准化规范,使得介入临床用药工作的途径比较模糊,只能在《执业医师法》、《药品管理法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,临床药师工作时难以摆正自身位置,导致临床药学的实施难以践行。
1.2 人才培养工作不到位
由于中药必须在中医理论指导下用药,中医师丰富的临床经验又是目前临床中药师最为缺乏的,加上中医强调个体化用药方案,这些又增加了开展中药临床药学工作的难度,很大程度上局限了中药师的作用。虽然我国已经在大部分中医药院校成立了有关中药临床药学的重点学科,也出现了一批优秀的学科带头人,但这些中药临床药学的人才培养工作才刚刚起步,必然会存在一些问题,比如学制不够长,难以安排医学基础和临床课程,缺少像西药临床药师那样的培训基地,临床实践能力培养较缺乏等等。中药临床药学人才培养工作的不足使得药学专业人员的整体素质有待提高,尤其是基层医院的中药从业人员普遍存在第一学历和职称结构偏低,知识面较窄、知识运用率不高,专业知识老化等问题,专业人数和人才水平远远不能满足中药临床药学服务的实际工作需要,中药临床药学人员如不努力进行自我强化训练学习,并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证,难以造就高水平临床中药学人才。
1.3 中药安全性认识不足
目前中药应用情况较为混乱,不仅多种中药同服、中药与西药同服现象非常普遍。首先,对中药注射剂的不良反应监测存在不足。本来中药的成分有很多还不明确,在注射剂使用过程中应注意在连续用药时中间追加间隔液,但由于中药注射剂的监管力度不够强,在临床实际使用时大部分都没有做到这一点。其次,当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展的,且大多是在动物体内进行的,对人体的临床药代动力学研究及真正为临床开展用药监测的研究目前还很少,限制了进一步促进中药临床药学的展开。再次,全国各地医院开展中成药的处方点评工作不太多,对中药与中成药的合理应用难以把握,在“中药安全无毒”的错误思想影响下,中药及中成药超剂量、超时间使用的现象也时有发生,这归咎于我国对中成药和中药安全性在的认识不足。
2 发展中药临床药学的对策
2.1 重视和遵循中医药的独特理论
中药临床药学工作不能完全套用西药临床药学的模式,因为中医辨证有寒热虚实,中药有四气五味,治病要辨证施治,中医药是具有自己独特理论体系的,所以要想促进中药临床药学的发展,就必须依据中医药理论,发挥中医药的特点。采用现代方法对传统中医药理论进行研究时要注意应采用不同方法多方面进行考察,多学科联合进行研究。由于中药的有效成分比较复杂,质量标准的制订仍不完善,所以一定要提高对中药不良反应的认识,加强监管,尤其是对中药注射剂和中药传统剂型改造的新剂型[4]。降低中药用药风险,规范临床使用,遵循中药配伍禁忌。
2.2 中药临床药学人员应积极参与临床
为促进中药饮片、中成药和中药注射液的合理使用,中药临床药学人员需要下临床参与临床活动,这也是临床药学工作的核心内容,可采用定期跟随科室主任、主管医生一起查房会诊、共同参与病例讨论、及时提供药学信息咨询和不良反应报告信息服务等方式开展中药临床药学活动。此外,中药临床药师还应加强与患者的沟通, 建立良好的医、患信任与协作关系,对不合理用药及时提出自己的见解,改变每天按方抓药、只以药物为中心的观念和现象,不断提高临床药师自身的专业价值。
2.3 加强人才培养
在中药临床药学人才培养方面,中医药院校首先应承担基础人才的培养重任,应广泛开设中药临床药学专业。专业课设置上,在本科的前两年重点学习药学专业的基础课,在后两年就相对削减现有的化学课程,加强中医学、中医临床学等学科知识的学习。同时还要加强毕业后医学教育和继续医学教育工作,从力所能及的培训和教育入手,如培训班、函授班等方式,多层面加大临床中药师培训力度,尽快提高现有中药临床药学人员的专业技术水平,以适应临床的需求。
3 结语
临床药学是药学发展的方向,而中药临床药学也逐渐会成为中药学的一项重点工作。中药是具有中国特色的医药卫生事业,所以无论是大型医院还是基层医院,都应重视中药临床药学的展开,注重中药的合理应用,发挥我国的传统医药的优势。
【参考文献】
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临床药学是研究药物防治疾病合理性和有效性的药学学科，侧重于以患者为中心研究药物与人的关系。自20世纪50～60年代出现后，通过长期的药学实践和不断创新，使得临床药学服务获得突破进展，形成了较为完整的临床药学服务模式。随着其深入发展，药学服务质量评价成为重要议题。1993年美国临床药学协会（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）设计了用于临床药师日常工作评估的经典模板，从9个方面规定了临床药师的服务质量评价标准，几乎覆盖了临床药师的全部工作内容。其中，前4部分概括了从选择合适药物到制订合理方案，再到监测治疗效果的药物治疗全过程；后5部分则规定了临床药师在药物评价、用药教育、药学信息收集和药学交流方面的工作内容。美国临床药学会认为，此模板不仅能够促进临床药学服务质量的普遍提高，而且能够用来引导临床药学研究项目的发展方向，还能够以简单、灵活且统一的评价工具促进临床药学服务评价的效率。
2中药临床药学的现状与特殊内容
中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：
2．1合理治疗方案的多样性
由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。
2．2临床用法用量的多变性
中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。
2．3现代精确科学方法并非完全适用于中药质量管控
虽然中药有效成分和药理作用正逐渐得到现代科学的阐释，但现有已知的内容仍然只占一部分。不仅组分疗效无法与原有饮片等同，指导有效成分直接应用的理论和方法也尚未成熟。所以，目前治疗仍然是以中药汤剂和中成药为主，而采用精确化学手段进行的疗效解释和质量管控容易“顾此失彼”。大部分情形下，既难以证实“此”成分含量高的中药具有更好质量，也无法证伪“彼”成分含量低的中药具有更低疗效，而近些年不断涌现出的新成分和新活性更是使这种复杂情况雪上加霜。因此，现代精确科学方法并不完全适用于中药的质量控制和疗效评估，阻碍了中药沿着化学药物的道路深入发展。所以，传统中医药指导理论的深入挖掘和合理回归也十分重要。
2．4西医师开具中成药处方的情形日益增加
非处方药制度的发展和大量有效便捷的非处方中成药的上市，催生了患者广泛使用非处方中成药的心理，而其中很大一部分中成药由西医师开具。据统计，北京市综合性医院西医医师开具中成药处方的比例，最高为91％，最低也有67％。而大部分西医师未系统接受中医学和中药学相关教育，对辨证施治、治则治法、复方配伍了解较少，也缺少中药药物警戒理念。因此，临床处方用药时容易造成药证不符、失当配伍、超剂量使用等问题。所以，对于临床中药师，尤其是在综合医院和中西医结合医院工作的临床中药师来说，开展针对西医师的中药合理用药教育十分重要。
2．5中药现代研究结果的临床转化存在障碍
近年来，国家投入大量人力、物力和财力开展中医药现代化研究，在阐释中医药理论实质、寻找中药有效成分、解读中药作用机制等方面取得一定可喜成果。但是，怎样将这些研究成果及时向临床转化，怎样开展与临床实际密切结合的科学研究，此类问题仍未解决。所以，中药临床药学工作还需辨证地看待传统中医药理论与现代研究成果的关系，既要保证传统中医药理论在指导中药临床使用时的主导地位，并不断地去粗取精；又要尝试将现代科学研究成果转化为能够指导临床的有效信息，并不断地去伪存真。有学者认为，中医师对于传统中医药理论更为熟悉，临床药师不易干预，而现代研究可能是医药结合的主要切入点。
3中药临床药学服务质量评价体系的构建设想
中药临床药学服务质量评价体系对于中药临床药学工作具有导向作用、规范作用和评价作用，应积极开展中药临床药学服务的质量评价研究。对比ACCP的临床药学服务内容模板，中药临床药学服务的内容也基本涉及药学服务、药物监测、用药教育等诸多方面，其质量评价也可从这些方面展开，但需要调整增加中药临床药学的特殊内容。例如中药材质量的管控、强调辨证论治在处方遣药中的主导地位、关注无指征滥用补益剂等，构成了中药临床药学服务质量评价的特色。结合国内学术界一般认识，在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上，笔者系统分析中药临床药学服务的特点，细化了临床药学各环节面临的特殊问题（表1），初步构建了中药临床药学服务质量评价体系。应用此评价体系，可以对中药临床药学服务的开展情况进行评估，并可进一步形成细化的操作规范和评价标准。
4讨论
经过多年向发达国家的学习和借鉴，我国的临床药学工作已经起步并逐渐步入正轨，与此相应，中药临床药学应运而生。理论上讲，中、西药临床药学的目的均是保障临床用药的合理和有效，是“以患者为中心”的医疗模式的重要组成部分。无论是中、西临床药师，均应尽可能参与到患者的治疗活动中，与医生、护士一起组成个体化用药团队。但是，现阶段的中药临床药学发展显然较为缓慢。例如，
（1）在理论基础上，西药临床药学是药理学、毒理学、药剂学、治疗学、药代动力学等药物相关知识的综合和发展，每一学科的新成果和新发现均可以快速转化为临床实践；而中药临床药学更像是中医药医疗体系与现代临床药学的“组合体”，学科体系和知识范畴有待进一步完善。
（2）在日常工作上，中药合理使用似乎不如抗菌药、麻醉和等的合理使用更受重视，中药临床药师参与临床治疗的机会和频率也较小，在药历书写、治疗指南学习、药物治疗效果评价方面的工作也较为初步。
【摘要】
论述中药的临床合理用药、药学监护(Pharmaceutical Care，PC)以及中药临床合理用药与PC等相关内容，认为借鉴西药的PC方法监督中药的临床合理用药是现代临床药学发展的一个新方向，是促进中药临床合理用药的新途径，从炮制、辨证、配伍、煎煮、对症等几方面总结了中药临床合理用药与PC的结合点。
【关键词】 中药 临床合理用药 药学监护
中药的临床合理用药是指在中医辨证施治的基础上安全、有效、经济、适当地使用药物。伴随着中医理论的传承与发展，中药的应用也在探索中逐步走向成熟与现代化。近年来，随着中药不良反应事件的发生，如日本柴胡事件、新加坡黄连事件、美国麻黄的副反应等，中药临床合理用药越来越受到相关人员的重视。药学监护是近年来提出的一个全新的药学专业名词，在我国的推广实施尚处于宣传介绍阶段，但是其重要性和时代性却是不容忽视的。借鉴西药的PC方法监督中药的临床合理用药是现代临床药学发展的一个新方向，对于促进中药临床合理用药与中医中药自身的发展都有着至关重要的作用。
1 中药的临床合理用药
中药的临床合理用药是运用中医学的综合知识及管理学知识指导用药，在充分了解疾病和药物的基础上，安全、有效、简便、经济地使用药物，即在中医辨证施治的基础上，合理组方用于患者，以达到治疗疾病和保健的目的［1］。临床合理用药的目的是充分发挥药物的作用，保证药物使用安全、及时、有效并尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，从而达到正确的治疗目的［2］。
对中药的使用虽然总结了系统的理论、积累了丰富的经验，但临床上仍有医生用药不当，病人对中药治疗的不依从性，药物本身的来源、炮制加工、制剂方法、配伍、给药途径、剂型以及中西药物联合应用不当等［3］都会引起药物的不良反应，有些甚至很严重。因此，加强中药的合理用药，采取适当的方法对中药的应用进行临床监护是十分必要的。
2 药学监护
2.1 PC的定义与主要内容PC也称药学保健或药疗保健，是1987年由美国Minnesota大学药学院的Helper和Strand教授提出的一个全新的药学专业名词。1990年Helper等提出了PC的定义:药学监护是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括: ①治愈疾病; ②消除或减轻症状; ③阻止或延缓疾病进程; ④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题; ②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生。提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人，药师直接对病人负责。“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”［4～6］。1993年美国临床药师协会给药学监护下了明确定义，并得到国际药学大会认可:为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接的负责的监护。这就意味着药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任［7］。
2.2 PC的重要性［8］实施PC将促进药物的合理使用，提高药物的治疗效果；减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生; 病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的; 由于大幅度减少或杜绝不合理用药，节约药物资源，因而可以降低医疗费用; 提高药师在医院乃至全社会的地位和形象，同时也增加了药师的收入。
2.3 PC应用于中药合理用药的可行性中医用药讲求辨证论治，其实质即为个体化给药，与临床药学的核心内容合理用药是一致的。目前中药临床用药存在着超剂量、不规律用药导致不良反应等一系列问题。因此，根据病情制定科学合理的给药方案，及时发现问题，调整用药［9］，即将PC应用于中药合理用药是必然可行的。现代临床药学的发展提示，在中药临床合理用药过程中实施PC不只是一种设想。可以预见，其对于中药师更好的发挥其职责，与中医师合作交流，有效地促进中药的临床合理用药提供了一条新的出路。
3 中药临床合理用药与PC
为促进中药走向国际，走向现代化，发展祖国中医药理论，更应加强中药临床合理用药的监管。中药临床合理用药与PC的有机结合将进一步深化临床药学的工作内容。大体有以下几方面：
3.1 炮制方法得当，强调规范操作中药炮制的临床意义主要在于保证中药的质量，是中医临床辨证施治的重要手段，掌握各种不同炮制品的效用差异，是中药合理用药的必要前提，是临床治疗药到病除的根本保证［10］。炮制方法的得当与否关系到中药疗效的好坏，因此炮制过程中要强调规范化操作。药师是实施PC的主体，应提高其专业技术水平，有效地监督炮制过程中出现的问题，更好地实施PC。
3.2 辨证施治，方精药专，用量准确中医治病应辨证论治，临床用药要根据病情而言［11］。诊断正确而用药不当，不但达不到预期目的，有时还会引起不良反应和药源性疾病，必须引起医药工作者的高度重视［2］。
大方、大剂量是临床普遍存在的现象［12］。处方用药取效并不是与所用药量成正比，而是和辨证是否准确、治法是否得当、用药是否合理有着密切的关系。处方用药的规律有其传统性，临床用药都应遵循规定剂量［11］。当然，医师可以因病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不同酌情增减用量，但剂量的确定一定要适中，以安全有效为目的［13］。
因此传承中医治病理论，对证用药，在中医辨证论治理论基础上合理组方，是合理应用中药的基础。同时，中药师应对中医师在处方开药时进行监督，相互配合，共同协商，更好地实施PC，加强中药临床合理用药。
3.3 药物之间配伍以及联合应用要得当、合理，注意用药禁忌药物之间的配伍联合应用临床上经常可以见到，主要有西药之间的配伍、中药之间的配伍、中药与西药之间的配伍等。药物之间配伍联合应用得当，则功效倍增；应用不当，不但无效，反而可能使病情加重，甚至产生严重的不良反应［13］。
中药的联用，功效相似药物的合用，特别是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分的增量和蓄积［14］。中西药联合应用，不但能减轻西药的不良反应，还能增强西药的疗效，但中药的化学成分复杂，有着多方面的治疗作用，在临床使用中药的过程中应特别注意［2］。
药物之间的配伍及联合应用有其优势又有其弊端，因此应用要得当、合理。清开灵与青霉素联合静脉滴注可引起休克［15］；复方丹参与右旋糖酐配伍使用可出现严重不良反应，并有死亡病例报道［16］。可见，如果没有特殊要求，中药注射液应尽量单独使用，不应与其它药物联用［12］。药师应运用其专业知识并借鉴医师的临床实践经验审核药物的配伍联用，避免药源性疾病及不良反应的发生，达到合理用药的目的。
3.4 煎煮方法科学规范历代医家对汤剂的煎服法都十分重视。明代李时珍说：“凡服汤药……修治如法，而煎药者……火候失度，则药亦无功。”汉代名医张仲景对中药用法的认识更深刻透彻，《伤寒论》把中药的煎煮分为先煎、后煎、轻煎、重煎……等不同方法。但是随着中药现代化的发展，中药有效成分被提取分离，药理效用被证实，古代积累的用药煎煮方法大多数科学合理，但也有不尽完善之处，可能产生毒副作用，因此要强调煎煮方法的科学合理。
陈英文［17］对885例门诊病人中药咨询情况的调查与分析结果表明，咨询药物用法用量者最多达到360人，占40. 68% ; 咨询中药煎煮方法的有200人，占服用汤药病人的22. 60%。可见大部分病人对中药的用法、煎法不清楚。PC过程中要求药师对煎煮过程进行有效监督，要求医师处方规范，做好医嘱，减少药源性疾病的发生。中药只有在中医药学的辨证论治与整体观念指导下，应用规范的煎法，多样的服法，科学地择时，并合理协调好药物与饮食之间的相互作用，才能获得预期的疗效。这些与现代医药学的药学监护学在理论与实践中都是一致的［18］。
3.5 对证用药中医用药必须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素，所以往往会出现同病异治或异病同治的现象［13］。个体差异特别是过敏体质患者，对药物的敏感性强，容易发生不良反应。应根据患者的年龄、性别、体质等情况制定相应的给药剂量与途径，但需注意不同的给药途径和方法可产生不同的作用，如外用药决不可内服，肌肉注射药物决不可静脉注射，否则会造成不良的后果［1］。医师与药师应采取时时监护，确保用药的安全、合理、规范、有效。
4 结语
中医中药是古代劳动人民智慧的结晶，具有系统的理论与丰富的临床实践基础。中药用药在物质基础（靶向基础、药物基础）、作用机理（黑箱理论、概率论、模糊数学理论、辨证论治）、治疗特色（双向调节、标本兼治、整体观念）等方面都有其独特的理论与特色［19］。虽然中医中药治病的机理尚未完全阐明，但是对疾病治疗的有效性是毋庸置疑的。由于应用不合理等原因，多次出现中药不良反应事件，使中药在国际上的应用受到限制。为改变这种现状，中药的临床合理用药就显得尤为重要。PC是一种全新的药学服务模式，向我国传统药学服务提出了挑战，我们必须接受新的药学服务理念，创造条件使之付诸实施［20］。PC应用于中药的临床合理用药要求药师与医师、护师相配合，运用其专业知识，借助医师的临床经验，并及时从护师获取病人用药信息，制定出合理的给药方案，更好地促进中药的临床合理用药。在我国，临床药学还没有普遍开展，实施PC也不可能一步到位，但是应该看到PC是21世纪医院药学发展的必然趋势，应根据我国国情，制定出适应我国医疗机构的发展道路。中药的临床应用与PC的有机结合是一个全新的方向，适应临床药学的发展要求。
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【关键词】医院；临床药学；服务开展；工作模式；服务内容；流程；考核评价；分析
【中图分类号】R9693
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0426-01
临床药学作为临床医学的重要一部分，随着临床医学的发展进步，临床药学也面临着新的发展机遇和挑战，创新临床药学服务开展模式，提升临床药学服务水平，是促进其发展进步的关键和有效措施。尤其是在新的医学改革政策环境下，建立以患者服务为中心的临床药学服务模式，促进临床药学的现代化发展与进步，是现代药学发展中研究和关注的重点。
1对象和方法
通过随机抽样方法选取某地区3家三甲医院，通过对于3家医院的200名医师、护士以及药房药师、临床药师等，针对医院药师的临床药学服务模式开展问卷调查，问卷内容包括临床药学服务模式以及服务内容、流程、服务评价等，以现场问卷形式，通过现场发放问卷，在调查对象如实完整的填写好问卷后现场收回，对于问卷答案进行按照调查项目和内容进行统计分析。
2结果
21医院临床药学的服务模式与服务内容分析
通常情况下，临床中药学服务的开展不仅是针对患者开展的一对一服务，以及进行患者药物使用情况评估和用药计划制定等，此外还需要结合患者情况给出适当的用药建议。另一方面，临床药学服务还包括直接独立的面对患者的药物咨询，同时针对出院患者进行药物的跟踪观察服务等。结合临床药学服务内容，根据上述对于某地区3家三甲医院临床药学服务开展情况的调查统计结果显示，其临床药学服务工作模式主要分为三个结构层次。其一，主要由医院各个科室的临床药师弟对于患者的药物治疗处方进行审核，在保证患者药物处方科学合理的情况下，进行提交复审，同时还需要对于医护人员以及患者的药物咨询进行解答，并进行患者用药监护，对于患者药物使用过程中的不良反应进行收集处理。其二，医院临床药学服务的开展，是由临床药师组成的临床用药小组完成实现，临床用药小组在临床药师长的领导下，通过与小组的临床药师共同合作，对于医院病房病人进行会诊以及检查、抢救、病理治疗方案确定等，在此基础山结合患者的实际情况，实现合理的用药会诊，同时帮助医院医生进行合理的患者治疗给药方案制定，并对于患者药物质量使用情况进行监护管理，进行患者用药治疗中的不良反应情况收集和管理，解决医院医护人员以及患者的药物咨询和问题。其三，医院临床药学服务工作的开展是由医院的临床药学研究机构进行完成实现的，医院临床药学研究机构主要结合上述两个临床药学服务结构层次的服务内容，对于临床用药的配伍以及药物之间的相互作用研究，对于临床用药过程中遇到的实际问题进行解决，以对于患者的用药进行合理指导；同时，医院临床药学研究机构还通过体液药物浓度监测，为临床给药方案的合理制定提供参考，此外，医院临床药学研究机构还进行药物动力学以及生物利用度、药物经济学评价等研究的开展，并在对于药物与合理膳食之间关系研究分析基础上，对于临床药学服务中前两个结构层次的服务工作进行指导，以促进医院临床药学服务的发展提升。
22医院临床药学的服务流程分析
通常情况下，医院临床药学服务开展中，所处的临床阶段与时期不同，临床药学服务开展的具体流程环节也存在着不同。根据上述对于某地区3家三甲医院临床医学服务的调查统计结果显示，医院临床药学服务流程主要分为临床前以及临床阶段、临床后的合理用药研究三个服务阶段。
其中，临床前药学服务的开展主要是进行住院患者情况的了解掌握，通过对于医院目标患者的医疗文件以及医院合理用药数据库数据信息的搜索查询，对于住院患者的药物治疗情况进行评估，以保证患者住院治疗中药物使用的合理性。通常情况下，进行医院住院患者药物治疗的评价，应注意从患者治疗使用药物的适用病症以及治疗效果、治疗使用安全性等方面，实现住院患者用药治疗情况的评价。此外，结合医院临床治疗以及药物使用的实际情况，患者药物治疗中存在的问题通常表现为进行患者病症治疗需要使用但是没有合用的其他药物问题，以及患者药物治疗过程中没有适用症的药物的治疗使用问题、药物治疗出现错误或者是药物治疗使用剂量过高过低等问题，在这一阶段环节，医院临床药学服务就是针对药物治疗过程中存在的这些问题进行监护和管理，以保证临床用药的合理性。其次，在医院临床药学服务的临床阶段，其服务开展主要是由医院医生、护士等组成的医疗团队，对于住院患者的药物使用进行指导，并对于患者药物治疗后的不良反应等进行研究分析，以保证患者治疗用药的合理性。最后，在临床后合理用药研究阶段，医院临床药学服务主要是结合医院用药数据，对于医院用药情况以及合理用药水平进行监管，同时进行临床药学和药理学的研究，促进临床药学服务发展。
3讨论
在医院临床药学服务开展中，结合国内外医院临床药学服务与研究开展的具体情况，以国外医院的临床药学服务开展为例，其对于临床药学服务评价不仅建立了完善的药学服务评估体系，并且将医院的临床药学服务评估结果与临床药师的工作情况相关联，以促进医院临床药学服务的发展和提升。总之，在进行医院临床药学服务考核与评价中，为了保证考核评价的合理性，往往需要通过多种考核形式从多个角度进行临床药师的药学服务评价，并将考核评价结果分为不同等级，以保证医院临床药学服务考核评价的合理性。上述医院在进行临床药师药学服务考核与评价实施中，主要采取自评与他评相结合的形式，通过临床药师的自我评价与医院评价相结合，最终促进医院临床药学服务的发展和提升。
参考文献
1．1循证医学的基本概念20世纪90年代加拿大学者DavidSackett等提出了循证医学（EvidenceBasedMedicine，简称“EBM”）的概念。循证医学是指“慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，并结合医生的个人专业技能和临床经验，与患者的价值和愿望三者相结合，进而对患者采取正确的医疗措施”。循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学。
1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。
2运用循证医学的可行性
2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。
2．2循证医学理论有利于医院开展科学研究，建立中药疗效评价体系运用循证医学理论，开展医院临床中药学科学研究是一项艰巨的系统性工程，其中涉及中医药理论、中药疗效、药材资源以及中药生产工艺等多方面研究内容。近年来，医院开展临床中药学科学研究受到诸多因素限制，基于中医药理论体系的复杂性，中药及其复方制剂质量标准体系的不完善，同时，中药的辨证论治理论与现代医学的“分病论治”有很大差别，为中药的临床试验提出了许多难题，例如，如何处理辨证论治与辨病论治、证的规范化问题，以及如何更客观地选择评价中药的疗效指标。同时，缺乏高质量的临床试验、临床试验病例较少、临床研究时间短、用药条件控制较严等。运用循证医学理论指导临床中药学科学研究工作，在从自身实际出发的同时，应注重建立和完善符合中药特点并达到国际认可标准的中药质量控制、安全性评价、药理学实验和临床验证等标准。目前，循证医学理论及其系统分析方法日益得到国际医学界和各国卫生决策部门的认可与重视。这些为医院开展临床中药学科研工作提供了具体努力的方向，将EBM理论运用到医院临床中药学的科研实践，在科研工作中遵循国际上通用的双盲法、安慰剂、阳性药对照、指标客观化等方法，可提高临床中药学科研的含金量，增加临床科学研究的科学性和可信度。
培养临床药师，发挥药师技术作用，促进合理用药，保护患者用药权益，是我国医药卫生界十分关注的问题。如何促进以服务病人为中心、以合理用药为目标的临床药学工作不断发展，关系到当前改革形势下医院药学的发展。现就临床药师工作的现状、工作职责与任务作一探讨。
1 临床药学工作的发展状况
我国的临床药学萌芽于20 世纪60 年代；至70 年代末80 年代初，一些大型的综合医院在国家的支持下，依据各自的条件，不同程度地开展了临床药学工作。90 年代前后，国家颁发了各种文件；2002 年卫生部等出台了《医疗机构药事管理暂行规定》，对临床药师的任职资格及主要职责做出了具体规定，要求其参与临床药物治疗方案的设计，对重点患者实施治疗药物监测，指导合理用药，收集药物安全性与疗效信息，
协助建立药学信息系统，提供用药咨询服务等。目前临床药学工作仍处于摸索和尝试阶段，多项指标在大多数医院的日常诊疗中并未形成常规的服务项目。尤其是基层医疗机构，临床药学工作发展比较缓慢，开展程度十分有限，基本上处于初级阶段。
2 临床药师工作开展现状
职责范围不清临床药师工作处于医药结合点上、并体现医与药交融的特色。《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了临床药师的主要工作，应围绕临床用药进行；但目前很多医院的临床药师大多在做血药浓度监测、接受临床标本、管理仪器等工作，并不下临床。据一项对国内“几十所医院开展临床药学工作现状调查”报告指出；临床药学核心内容“药师下临床参加会诊与查房”一项，只有少数的医院在开展，且其中一半是药师的“偶然兼职行为”；治疗药物监测（TDM） 、药物不良反应（ADR） 监察、药物利用与评价研究等工作未超过50 %；多项临床药学服务指标在一、二级医院中仍旧是个空白。另一项以258 所医院为研究对象、历时3年的调查结果显示相当一部分医院的临床药学工作仍局限于实验室或信息资料收集，专职的药师下临床参与药物治疗工作的比例不多，属于起步阶段。药师自身的不足药师的知识、能力结构不尽合理临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律，实施合理用药的一门药学分支学科。它主要通过药师进入临床，用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物的治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。因此要求药师不仅具有丰富的药学知识，还要有一定的临床医疗知识。目前基层医院药师的素质普遍偏低，本科以上学历的人员屈指可数，即使是高学历的人才，所学专业知识老化、陈旧，医学知识缺乏；且与医护人员难以近距离的沟通与交流，无法适应临床药学的需求。正是这种知识、能力结构的不合理和欠缺，使药师开展临床药学工作举步为艰。临床经验不足 临床药学是一门综合性的学科，需要跨学科的复合型人才。如果药师的药学知识没有临床医学知识作支撑，就不能完成从被动提供药品到主动开展药学服务的职能转变，不能成为一名真正的临床药师。医师长期在临床工作，接触病人，熟悉病人的心理病理；药师与临床一线的医师相比，临床经验欠缺很多。外界条件的欠缺临床药师的工作尚未得到医患的认可多年来，由于受传统观念的影响，药师的工作主要局限于药剂科内部，且医院的利益来源与临床药师关系不大，因而医院领导对此支持有限。医师对临床药师的工作认识也相对模糊，态度比较审慎，虽然对临床药学服务亦有需求，但是对可能受到的挑战却较为担心；同时，对临床药师的服务能力表现出一定的怀疑。患者对临床药师的工作更是知之甚少，只相医生的诊断和用药，而对没有处方权的临床药师却抱有怀疑和不信任的态度。缺乏相应的制度保证临床药师工作的开展需要很大的投入；长期坚守临床，要有一个稳定的环境，这就需要政策的支持。而当前临床药学工作并未真正得到医院管理者的认可和重视，更没有制度予以保证和规范，药师在临床的行为没有具体的要求和保护，这些是临床药师开展工作的很大障碍。临床药师亟待提高综合素质，临床药师不但要广泛地接受和掌握最新知识，更需要不断提高自身素质，发挥个人的药学专业优势，向临床适时推荐优良的药物和具体的给药方案。目前我国的临床药学侧重于培养实验型人才，与临床药理十分接近，药师在实验室较临床更容易出成绩。而如果选择临床用药方面的工作，临床药师的压力将会很大，不仅需要知晓医学基础知识和药学知识，还要在较短时间内掌握药品的药理作用、特点、配伍、不良反应等。
纠正不合理用药存在一定难度，临床药师的一个重要职能是纠正临床不合理用药，然而这个问题目前难以从根本上改变。通常一个病人联合用药3 种以上，药物的不良反应比较明显，且相互作用复杂，所以应当尽量减少联合用药。但这与临床的现状不相符合。一方面由于我国医患关系比较紧张，医疗纠纷日益增多，医师首先考虑“自我保护”，故常用药过度。另一方面，制药企业拥有一支医药代表队伍，以利益诱导，在一定程度上左右着临床用药，这也是目前不合理用药的一个重要原因。药学教育模式陈旧，临床药师要参与个体化给药方案的设计，对患者药物治疗的合理性提出评价和建议，就需要具有丰富的疾病判断经验和临床用药知识。然而，我国药学教育的课程设置长期偏重于药物化学知识的灌输，强调学生实验室技能的培养；对一些与临床相关的病理生理知识、药物使用知识、疾病基本判断与护理知识、药物治疗结果预测、分析和评估能力、药物不良反应处理能力等，无一不缺乏，成为药师临床药学服务先天不足的重要因素。
3 临床药师的任务和目标
3.1 指导临床合理用药的重要性
深入临床，指导合理用药这是临床药学最基本的、也是最重要的工作。临床药师深入临床第一线，参与查房、会诊、抢救、病案讨论等，发挥自己的专业特长，帮助选择药物，指导合理用药。合理用药要求患者接受适于他们临床需要的治疗药物，符合其个体化的剂量和给药时段，并且获得药物消费最低的成本。
3.2 开展治疗药物监测（TDM）
TDM是开展临床药学工作的重要手段，临床药师利用现代的分析测试手段，对一些重点药物和重点病人进行血药浓度监测，并根据测定结果，运用药代动力学理论，调整用药剂量或用药间隔，设计个体化给药方案，予以合理用药。
3.3 开展药物不良反应（ADR）
监测药物不良反应监测和报告工作，是医疗工作者的一项常规工作，一旦发现药物不良反应，临床药师应按规定及时收集和填报药物不良反应报表，并及时上报药物不良反应监测中心。这项工作对提高药物治疗水平，防止药害事件，减少病人痛苦，缩短住院时日、节省医疗卫生资源和经费均有重要意义。
3.4 开展药物经济学研究
临床药师根据药学经济学原理，充分利用经济信息网络的各种数据，开展用药计划、用药方案、用药风险及效益等评估工作，如采用费用分析、最小费用分析、费用2效益分析，以获得最佳疗效，求得最低的流通费用，此项工作的开展对节约卫生资源、减轻病人经济负担具有重要的意义。
3.5 推广药物利用研究
药物利用研究涉及药物在社会流通中的市场分布、处方及使用情况，强调其产生的医药的、社会的、经济的效果，其结果可预测医师的用药结果、用药水平、揭示药物的应用模式及社会对药品的需求量等。
3.6 提供药物信息服务与咨询
1.1中医药特点和规律符合转化医学理念
转化医学概念是新的理念，但其涉及内容并不是新的。转化医学研究旨在消除基础研究与临床研究之间的“死亡谷”。两千年前，我国汉代名医华佗从植物麻黄中提炼出麻沸散并用于临床治疗；现代青蒿素治疗疟疾和砒霜治疗白血病便符合转化医学的理念。以上案例体现了中医药从临床中来，到临床中去的具有自身特色的转化医学思路，为开展中医药转化医学提供了可能性。随着现代医学的发展，医疗观念不断更新。目前转化医学提倡从治疗疾病转变为关注健康，这与中医药强调“上工治未病”，提倡“未病先防、既病防变”相符合；转化医学提倡标准化治疗转变为个体化诊疗，这与中医药强调辨证论治，三因制宜相符合；转化医学提倡从治疗局部转变为重视人体整体情况，这与中医药强调天人相应，五脏相关相符合。中医药以上的特点与转化医学理念不谋而合，为中医药转化医学研究提供了重要的前提。
1.2中医药与现代技术相结合是转化医学研究的必要条件
转化医学强调基础与临床结合、实现基础到临床的快速转化与中医药的发展殊途同归。中医药在长期的临床实践中积累了丰富的经验，通过对临床经验进行相关机理的探索，寻找其内在的本质规律，最终指导临床实践并提高临床疗效；中医药在临床实践中所形成的验方和诊治技术，通过在实验室进行优化、完善，并进一步开发，形成新药和新的诊疗设备，应用于临床，不仅使更多的患者受益，同时还带动和促进中医药产业的发展。现代科技发展为中医药传承创新提供了有力支撑。21世纪以生命科学、生物技术、信息科学、电子科学、材料科学、复杂科学和系统科学为前沿的世界科学技术迅猛发展，自然科学与人文科学间相互交叉、渗透、融合，新兴学科不断产生，不断增长的知识、大量的数据库、分析工具和技术，为证实和阐明中医药理论的科学内涵及关键问题的解决提供了新的方法和可能，也为中医药的跨越式发展提供了可能。
1.3中医药自身特点决定转化医学思路与模式必然有别于现代医学
现代医学基于转化医学开展研究一般按照“基础研究-临床前研究-临床研究-临床应用-社区应用-医疗政策”的转化思路和模式。鉴于中医药自身的特点，中医药发展转化医学研究的思路与模式必然有别于现代医学。与现代医学比较，中医的根源就来自于临床实践，往往在临床经验和古今医籍中寻求解决临床问题的途径，具有注重整体观、重视健康和治未病以及辨证论治的特点。因此中医药发展转化医学，不能照搬现代医学的思路和模式，必须探索符合中医药自身特色的转化思路和模式。此外，中医药转化医学发展的重点领域和趋势等尚不清晰。基因组学、蛋白质组学以及生物信息学等支撑的预测、诊断、治疗等领域是西医开展转化医学的重点领域。根据自身的特点，中医学转化医学在临床疗效、健康评估与预防保健、慢病管理、中药新药研发方面可能具有一定的潜力和优势，需要进一步研究提出发展战略。转化医学的关键环节和过程缺乏共性技术和方法支撑。在国内外大力倡导转化医学的情况下，基础医学与临床医学之间的相对隔离并未真正消除，两者与预防医学之间未建立有效的良性循环。巨大的科研投入与对人群健康贡献存在反差。这与基础研究学者、临床人员之间缺乏有效的交流与合作，转化效率低，转化过程缺乏规范化和标准化有关。转化医学的理念对医学研究人员的影响在逐步加深，但未能在整个转化过程和环节形成关键的共性技术和方法。
2中医药转化医学研究思路与模式探讨
2.1中医药特色的转化医学研究思路
结合西医转化医学“BtoB”，“CtoC”，“EtoE”和“MtoM”等经典的转化医学思维，发挥中医药特色，把握中医学和转化医学结合的契合点，以临床需求为导向，根据中医药来源于临床，注重名医经验和医籍经典的特点，建立符合中医药特点的转化链。
2.1.1中医药“临床-基础”转化思路
以临床专科群为转化的出发点和目的地，从临床专科中凝练科学需求，借助中医基础理论研究、生物信息学研究、系统生物学等现代科学技术阐明理法方药机理，将基础研究成果在临床专科中转化应用，促进临床疗效的提高。如图1所示。
2.1.2中医药“临床干预-预防保健”转化思路
将中医药治疗干预环节提前至疾病与健康之间的阶段，通过对健康人群进行健康评估管理和治未病干预，对慢性非传染性疾病人群进行慢性管理，在社区与基层推广相对成熟的诊疗技术和方案，实施临床干预和预防健康相互转化的研究思路，实现“重点下沉，关口前移”的卫生保健目标。
2.1.3中医药“经验医学-证据医学”转化思路
在对名中医学术思想和临床经验整理归纳的基础上，运用数据挖掘技术方法，通过临床科研方法学设计，形成科学合理的临床研究方案，客观评价名中医临床经验的实际疗效，提升研究证据级别，并借助研究，进一步服务于临床，提高临床疗效。如图3所示。
2.1.4中医药“科学研究-产业化”转化思路
紧密结合临床需求和市场需求，将临床研究成果、名医学术思想和临床经验成果向市场转化，结合市场需求研发中药新药，打造符合国际规范的GCP平台。同时，在开展自身医学检验中心和数字化医院建设的基础上，积极与市场接轨，促进产业化发展。如图4所示。
2.2中医药特色的转化医学研究模式
在建立上述中医药转化医学研究思路（转化链）的基础上，探索有机连接各条转化链的高效途径，构建以临床需求为入口，以提高临床疗效、促进预防保健、社区推广应用和产业化为出口的多维立体的中医药转化医学模式，寻求让临床问题找到转化路径最短、最科学的转化方式，实现成果的快速转化。建立一个如图5所示的转化医学模式。
3对基地重点病种研究的启示
3.1探索中医药转化医学模式，促进基地重点病种研究的成果产出
以提高重点病种防病治病能力为核心，建立沟通基础研究、临床研究、科研方法学研究、新药研发和预防保健等多个领域的转化链条和网络。从临床一线提炼关键科学问题，以多学科交叉融合探索有效解决办法，促进名中医经验挖掘、理法方药机理探索、临床评价和治未病等研究成果向临床实践转化应用，提高基地多个平台研究的优势资源和研究成果对提高临床疗效的贡献度。
3.2坚持转化医学理念，进一步整合利用基地多个平台的科研资源
开展转化医学研究，必然需要多学科现代技术的共同参与。基地科研平台和能力建设为实施中医药转化医学研究提供了必要的技术和硬件条件。在转化医学理念指导下，进一步优化创新管理机制，推动各个平台高效协作共同攻关，为重点病种研究提供强大支撑和动力。
4小结
关键词：临床药学；探讨
中图分类号：R969文献标识码： A 文章编号：
临床药学是运用现代药学知识，结合临床，研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律，并使药物发挥最大的疗效，以保障患者用药的安全、有效、合理的一门综合性学科。
临床药学是现代药学与现代医学相结合的产物，是以患者为中心，用药学技术服务于临床，保证患者用药安全、有效、经济、合理的目的，是医院的核心内容。基层医院临床药学工作要高标准、低起步，从简单到复杂，步步为营，循序渐进，用事业造就人才，用环境凝聚人才，用机制激励人才，用法制保证人才，逐步完善临床药师工作机制，以保证临床药师制度的顺利实施，保证临床药学工作在基层医疗机构顺利展开，提高医院合理用药水平。
1 临床药学包括以下几方面内容
1.1参与合理用药，深入临床与医护人员一起正确选择和使用药物，是临床药师的一项重要任务。随着医药科技事业的发展，各种高效、速效、长效、持效药不断涌现，而且它们的副作用、毒性以及长期使用的安全性日趋复杂；同时由于临床医生专科性，对于跨学科的用药不可能全面熟悉，加上偏重药品的疗效忽略了药品的毒副作用的安全问题，因而作为平衡药品的这一利与害的临床药师就应运而生。临床药师可以运用其药学知识、最新药物信息和药物检测手段，为提高疗效，减少不良反应的发生，在用药和品种选择上提出意见，供临床医生制定药物治疗方案时参考，临床药师参与合理用药可实现了医生、护士、药师三位一体的全方位治疗体系，较大幅度地提高了医疗质量；同时，其诊疗过程中的相互协作与交流，必然促进三者各自技术水平的提高，最终实现医疗队伍整体业务水平的提高。
1.2 开展药品不良反应监测工作。 药品不良反应（Adverse Drug Reaction ， ADR） 主要是用药不当、药物配伍不当或无效用药而产生的。有调查表明，目前我国医院不合理用药现象十分普遍，其中以滥用抗生素和临床配伍禁忌同时使用普遍。滥用抗生素主要表现为用药起点高、大品种使用率高，某些非感染性疾病或非明显的适应症但使用抗生素，医生选择抗生素时盲目、凭经验，品种更换频繁[1]。临床用药配伍禁忌主要表现在理化配伍禁忌、药理拮抗作用、无关作用联合用药、合用增加不良反应重复用药等方面。据报道，在我国5000万住院病人中，至少有250万人（5%）与药品不良反应有关，其中50万人属严重反应，因此致死的病人逾20万。统计资料表明，由药源性疾病致死的病人数占住院人数的11%，我国聋哑儿童中2/3病例是由不合理使用抗生素所致[2]。临床药师具有丰富的药理学知识和临床经验，一方面通过配合医生查房，在一定程度上可以有效控制院内滥用抗生素，杜绝配伍禁忌等不合理用药现象发生；另一方面通过对ADR信息的收集整理和分析，及时反馈给临床一线和本地区ADR检测中心，可以避免严重药品不良反应的发生。因此医院应加强临床药师在预防药物不良反应中的责任，充分发挥他们在ADR监测中的作用，以降低由于ADR给患者带来的伤害，提高医院临床用药水平和医疗质量，保障人民用药有效安全。
1.3 开展治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring ，TDM），设计个体化给药方案。对于治疗量比较狭窄、毒副反应强的药物（如地高辛、氨基苷类），药物血浆浓度和疗效、毒性反应有显著相关；特殊情况用药，如婴儿、老年患者、肝肾功能不全的患者需要进行TDM鉴测，以获得最大的治疗效果和最小的毒副反应[3]。而TDM分析工作非一般医护人员所能胜任，需要有丰富的临床药学知识的药学技术人员应用先进的分析技术测定血液或其他液体中药物浓度，结合药物动力学原理计算病人的药动学参数，制定或调整个体化的给药方案，从而达到安全、有效的药物治疗方法[4]。
1.4药物信息的收集与咨询服务。临床药物治疗的合理性必然建立在及时掌握大量和最新药物信息的基础上，因此临床药师必须经常收集有关药物治疗方面的资料，以便针对临床治疗工作中的问题，提供药物信息。通过开展药物咨询、提供信息，可以促进医药合作，使用药更加安全、有效和合理。同时进行药物知识的科普宣传，以增强全民的合理用药知识。
2 要开展好以上几项工作，要注重以下几个细节
2.1服务患者的细节：临床药学的目的就是让临床药师从药房中解脱出来，变被动服务模式为主动服务模式，为患者提供更多的安全用药指导，所以必须注重为患者服务的细节。通过细节服务，提高患者对合理用药的满意度，提高患者对药师的信任，让药师真正发挥作用，在药师和患者之间架起一座沟通的桥。
2.2服务医生的细节：临床药学服务，离不开与医生的配合与沟通，否则药学服务不可能真正达到目的。药师要结合工作实际，结合医生的工作，为医生提供有价值的用药信息，参与合理用药指导。
2.3服务自身的细节：临床药学服务，不仅是服务患者，服务医生，而且也应该服务好自身，让自已参与医疗活动中，参与到用药的安全指导中，临床药师要有自信心，要敢于工作，要把自已的工作做好，提升自身水平，掌握更多的知识与技能，通过服务自身，来达到为患者服务的目的。
3 基层医院临床药学工作存在的问题
人力资源匮乏：据调查，区县属医院药学人员中大专以上人员较少，药学人员学历情况远远低于医务人员。基层医院药剂科规模小，难以吸收到高素质人才，与目前的药学发展不相适应。
药学专业知识老化：由于长期以来重医轻药思想影响，很少安排药学人员进修学习，更新、补充、拓宽提高药学基础理论及相关学科知识。药学人员本身忙于应付收发药品等日常繁杂工作，缺乏竞争意识，自学的主动性差，只为晋级、晋升拼凑材料对临床没有实用价值，很难达到当前临床药学工作的要求［2］。
医院药学功能的移位：市场经济把药剂科推到经济利益的前沿，药品采购，创收成了第一要务，而对药学发展，人才培养、药学技术服务都重视不够，以药养医状况在基层医院仍未得到改善。
药品市场的混乱，药品回扣的泛滥，客观上阻碍了临床药师发挥作用，基层医院既想抓合理用药，又怕业务收入受到影响，处于两难境地。
参考文献：
[1] 颜 青，李喜西，夏文斌，等.药师参与临床药物治疗工 作的现状和存在的问题[J].中国药房，2007，15（9）：520-522
[2] 胡晋红，蔡溱.美国的医院药学[M].第1版.上海：第二军医大学出版社，2008.
[3] 程廷仁.浅谈合理使用中药[J].山西职工医学院学报，2010，14（3）.
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