关键词 双相障碍 诊断 治疗 研究进展
中图分类号：R749.41 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）07-0003-04
Research progress in diagnosis and treatment for bipolar disorder*
WANG Yong**， ZHAO Yajuan， FU Hao， WU Yan***（Outpatient Department， Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT Bipolar disorder is a chronic， relapsing and disabling disease and has low recognition and treatment rate， nonstandard treatment and poor efficacy. This article introduces the status of diagnosis and treatment for bipolar disorder and the research progress in its diagnosis and treatment.
KEY WORDS bipolar disorder； diagnosis； treatment； research progress
p相障碍是一种严重精神疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率和低龄化的特点。目前，临床上对双相障碍的认识还不一致，其流行病学数据也有较大差异。随着“双相谱系障碍”的概念日益获得精神科医师的认可，除传统意义上的Ⅰ型和Ⅱ型双相障碍外，有学者提出了“软双相障碍”和“阈下双相障碍”的概念，甚至情绪不稳或烦躁等亦被归入了双相谱系障碍。从双相障碍所致疾病负担来看，在世界卫生组织1993年报告的伤残调整生命年（disability adjusted life years， DALY）减少最多的前10种疾病中，精神疾病占5种，双相障碍列第3位；中国数据显示，在DALY减少1%的前25种疾病中，双相障碍列第13位[1]。因此，双相障碍的临床诊疗研究亟待重视与加强。
1 诊疗现状
1.1 识别率低
双相障碍的识别率低。欧美国家的资料显示，患者自首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均要经8年才能得到确诊；在现症双相障碍患者中，69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和物质依赖/滥用等[1]。
1.2 治疗率低
美国1994年的调查显示，双相障碍患者发病后平均要经10年才能得到首次治疗，50%以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗，其中36%甚至在长达10年以上的时期内未接受过治疗[2]。
1.3 治疗不规范
临床医师治疗双相障碍时“乱拳迭出”，难言规范。对双相抑郁的治疗方法包括药物治疗（心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物）、改良的电休克治疗（modified electroconvulsive therapy， MECT）和心理健康教育等[3]。面对多样治疗选择，临床医师往往表现为无所适从，导致多种治疗方法联合应用的不合理和治疗方法的频繁更替，影响患者的预后。一项对欧洲精神科医师的调查显示，超过60%的双相障碍患者在病情稳定前至少经历了2次治疗方法变更，平均治疗方法变更次数为2.4次[4]。
1.4 疗效不令人满意
双相障碍急性期的治疗疗效仍然不能令人满意，尤其是双相抑郁的治疗，患者的各种残留症状和社会功能损害往往较单相抑郁更常见，抗抑郁药物的不当使用也非常普遍。由于多种药物的联用和更替，导致药物不良反应问题更为突出，患者的治疗依从性亦差。而双相障碍的临床特征决定了对其维持治疗和预防复发同等重要，但此却未引起临床医师的足够重视，全病程管理措施的缺失往往导致患者病情多次反复、频繁发作，严重影响患者的社会功能。此外，双相障碍在特殊人群（如儿童、老年人、孕产妇、绝经期妇女、同时患有躯体或其他精神疾病患者）中的临床症状常不典型，影响因素也更复杂，临床识别和治疗的难度都趋增加，需要强调个体化治疗的重要性。
2 原因分析
2.1 疾病自身特点
双相障碍的临床表现复杂、症状多种多样，既有各种情感症状，又有精神病性症状、躯体症状、认知症状等，且往往与多种疾病同时存在，因此临床识别和治疗的难度较高。从纵向病程来看，双相障碍呈现躁狂、轻躁狂、抑郁、轻抑郁、混合状态、正常情绪等多种极性的无规律交替起伏变化，尤其是轻躁狂、轻抑郁与正常情绪之间很难区分，导致临床识别困难。然而，无论是躁狂发作、还是抑郁发作，都无法改变双相障碍的“永不稳定”和“反复摇摆”的疾病性质[5]。
2.2 医疗相关因素
由于双相障碍的复杂性、相关研究发现及概念处于动态变化中和临床医师专业背景及经验的差异，综合医院和基层医院的临床医师对双相障碍的基础知识、尤其是最新进展的了解不足。即使在专科医院，不同亚专科和不同资历背景的临床医师对双相障碍的认识也有很大差异。此外，由于对双相障碍危害的认识不足、缺乏相关专业培训和受到时间紧、工作量大等客观因素的制约，双相障碍早期识别和规范化治疗的重要性往往被临床医师忽视。医疗机构对双相障碍等精神疾病知识的宣传及普及也不够。
2.3 患者相关因素
目前，精神卫生医疗资源的分布不均衡，主要集中于三级精神疾病专科医院和综合医院的精神或心身科，这些医院的临床医师或有双相障碍早期识别和规范化治疗的能力，但其他医院临床医师的专业水平不足。同时，客观条件也使得精神卫生服务的可及性受到限制。对上海地区社区居民精神卫生知识知晓率和服务需求状况的调查结果显示，尽管逾70%的居民认为精神卫生知识很重要，但近90%的居民对精神卫生信息来源渠道的便利性表示不满意。由于时间、地域、交通、经济状况等客观条件的制s，患者对精神卫生服务的需求往往得不到满足。而且，患者对双相障碍的认识往往不足，多在抑郁发作时才可能主动求医，严重躁狂发作时往往就需家属强制送医，而轻躁狂发作时又往往不认为自己有病。此外，病耻感、症状不典型（尤是双相抑郁时）、个体就医偏好（首诊于综合医院或基层医院）等因素也阻碍了双相障碍的早期识别和规范化治疗。
3 相关研究进展
3.1 识别与评估
双相障碍是一种慢性致残性疾病，《中国双相障碍防治指南（第二版）》强调了充分评估、量化监测和全病程治疗原则，建议临床上采用“基于评估的治疗（measurement-based care， MBC）”策略[2]。MBC的实施流程应当包括筛查、初始治疗、监测疾病进展并调整治疗方案、长期监测及维持治疗4个步骤[6]。MBC应当体现在双相障碍全病程的管理中，其中对疾病的量化评估是MBC实施的基础。目前，一些双相障碍的筛查量表已在临床上得到广泛使用，包括《32项轻躁狂症状清单》、《心境障碍问卷》、《双相抑郁指数量表》、《双相谱系诊断量表》、《双极性指数》和简版《气质评定量表》等[7-14]，有助于提高双相障碍的识别率与正确诊断率。
但是，服务对象多、成本高、流程繁琐、对临床医师要求高等因素在很大程度上制约了MBC在临床上的推广实施。近年来“移动健康（mobile health）”发展迅速，其整合了即时通讯、互联网和移动传感3项关键技术[15]，可即时提供各种服务和信息资源，尤其适用于医疗资源不足的地区。随着新媒体技术的快速发展，电子化精神卫生服务成为对公众健康教育的主要形式之一。上海市精神卫生中心于2014年、上线了手机应用软件“心情温度计”，可筛查焦虑、抑郁情绪以及早期识别双相障碍，帮助心境障碍高危人群或患者自我监测情绪变化并提供医学指导或建议，宣传、普及心境障碍疾病知识，对提高公众对情绪问题和双相障碍的认识、规范临床诊疗行为将起到良好的促进作用[16]。
3.2 诊断与治疗
有关双相障碍的诊疗问题一直备受关注。自2007年中国《双相障碍防治指南（第一版）》以来，双相障碍的临床诊断和治疗水平有了一定的改善，但与国际水准和现实需求还有相当的差距。2010年9月―2011年2月，中华医学会精神病学分会发起、组织了一项“中国双相障碍患者诊断评估服务”调查，对在全国13家精神卫生机构（6家综合医院的精神/心身科和7家精神疾病专科医院）中的1 487例被诊断为抑郁症并正按抑郁症治疗的住院或门诊成年患者重新应用《简明国际神经精神访谈》予以诊断，结果发现双相障碍总体及Ⅰ、Ⅱ型双相障碍被误诊为抑郁症的比例分别为20. 8%、7. 9%、12. 8%[17]。美国精神医学学会出版的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》中除将双相障碍与精神分裂症、抑郁症等并列为大类疾病外，还有以下4个方面的变化：①纳入了物质/药物（包括抗抑郁药物）及其他医学状况引起的双相及相关障碍，而不再作为排除标准；②将活动增加或精力旺盛与心境高涨、易激惹并列为A类核心症状；③明确了“其他特定的双相及相关障碍”的含义，包括有抑郁发作史的短暂轻躁狂发作（2 ～ 3 d）、有抑郁发作史的不充分轻躁狂发作症状、无抑郁发作史的轻躁狂发作和短暂环性心境（
尽管国内外的基于循证医学证据的双相障碍治疗指南数不少，但临床实践与治疗指南推荐的不一致现象仍很普遍。总体上看，临床医师治疗双相抑郁时与治疗指南推荐的符合率明显低于治疗躁狂发作时，治疗疾病严重程度较轻者时与治疗指南推荐的符合率也较低。中国双相障碍协作组开展的“中国双相躁狂路径调查”结果显示，在3 906例双相障碍患者中，11. 1%的轻躁狂、躁狂或混合发作患者的药物治疗与加拿大的双相障碍治疗指南推荐不符，而双相抑郁患者药物治疗的不符率更高达50. 2%，双相障碍维持期药物治疗的不符率也达35. 6%[19-21]。2015年8月，《中国双相障碍防治指南（第二版）》正式问世，其更新内容参考了国际上最新的双相障碍治疗指南并结合了我国的实际情况及最新研究成果。
3.3 病因与发病机制
双相障碍的病因不明。自从全球“脑计划”研究启动以来，神经科学工作者对双相障碍、孤独症（自闭症）等被认为是最具生物学基础的精神疾病开展了全方位、多层面的病因学与发病机制探索。研究表明，遗传和环境因素对双相障碍发病均有重要影响[22]。
但是，双相障碍的遗传方式尚不明晰，普遍认为是一种复杂的多基因遗传病。近年来，国内学者积极开展双相障碍的遗传学机制探索，多聚焦于神经营养失衡假说和神经递质紊乱假说。相关研究结果显示：①双相障碍的易患性和临床特征与miRNA 206基因的多态性及表达水平无关；②双相障碍的易患性和治疗疗效与脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor， BDNF）基因的多态性rs6265相关，但与BDNF血浆浓度的相关性不明显；③双相障碍的易患性与神经营养性酪氨酸激酶受体-2（neurotrophic tyrosine kinase receptor type 2， NTRK2）基因的多态性rs1387923相关，Ⅰ型双相障碍的治疗疗效与NTRK2基因的多态性rs2769605相关；④miRNA 206与BDNF/NTRK2基因的多态性及外周表达无关[23-26]。
随着神经影像学从结构影像学向功能影像学发展，我们对精神疾病的认识不再仅限于神经结构方面的显著异常，而可更多地关注各个脑区和神经环路中的更为细微的功能异常。近期，双相障碍的神经影像学研究主要聚焦于双相抑郁和单相抑郁、双相躁狂和双相抑郁、双相障碍和精神分裂症之间在各个与情绪和认知相关的脑区以及不同脑区之间连接的异同点[27-29]。
此外，人们在继续研究神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）系统和神经内分泌系统（如下丘脑―垂体―肾上腺轴、下丘脑―垂体―甲状腺轴等）与双相障碍发病间的关联。近年来，神经内分泌系统以及与此相关的神经免疫学标志物（如炎性细胞因子α-肿瘤坏死因子、白介素类物质等）与双相障碍的关系成为新的研究热点。
4 小结
综上所述，双相障碍发病的生物学机制非常复杂，是生物学因素和环境因素交互作用的结果。随着研究的技术手段的不断发展以及对双相障碍临床现象学的深入研究，人们正在逐渐归纳并整理出一些相对集中的线索，这些线索的相互借鉴及验证可能有助于我们不断接近双相障碍发病的真谛，而此对临床上更规范化、个体化地治疗双相障碍也具有重要的指导意义。双相障碍治疗指南往往是基于最新的研究成果和专家建议制定出来的，因此也是现阶段最有借鉴价值的双相障碍诊疗工具，值得更好地推广应用。
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关键词：颅脑外伤所致精神障碍 中西药结合 西药 治疗疗效 比较
在当前医学界，治疗颅脑外伤所致精神障碍疾病的药物种类繁多，治疗效果各异，本文对在2011年8月-2013年8月在我院治疗的60名患者的治疗方法及疗效进行比较，结果如下:
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年8月-2013年8月在我院治疗的颅脑外伤所致精神障碍疾病患者60名，随机分为两组，观察组和对照组。观察组30名患者，其中女性患者11名，男性患者19名，年龄在18-63岁，平均年龄为39.5岁，额叶损伤4名，颞叶损伤6名，额颞叶损伤15名，其他损伤5名；对照组30名患者，其中女性患者13名，男性患者17名，年龄在15-67岁，平均年龄42.3岁，额叶损伤5名，颞叶损伤5名，额颞叶损伤16名，其他损伤4名。两组患者在年龄、性别和病情上均无显著差异，具有可比性。
1.2纳入标准
两组患者均符合以下标准：①所有患者均符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版中脑外伤所致精神障碍的诊断标准；②所有患者既往无精神障碍病史及精神病家族史；③所有患者均有不同程度的头痛、头晕、失眠、幻觉、妄想、躁动不安、攻击行为、情绪低落，焦虑等临床表现；④此研究经所有患者家属同意，并签订同意书。
1.3方法
所有患者在入院后先进行常规头颅平片脑超声诊断，主要针对部位是正侧位和颅底位，然后进行腰穿检查，了解患者颅内是否有血肿、感染现象和颅内压力。在排除颅内血肿和感染的可能性之后，开始对患者进行治疗。对照组采用单纯西药治疗，对躁动不安者让其服用氯氮平，剂量根据患者病情程度在25~150mg/d，对于失眠者让其在睡前服用咪达唑仑7.5~15mg/d。对于有表现情绪低落者让其加服用西酞普兰，剂量在20~40mg/d；观察组采用中西药结合的治疗方法。采用的西药治疗和上述对照组一样，除此之外，每个患者采用静脉注射的方式，每天注射醒脑注射液20mL加入5%葡萄糖注射液500mL，15天为一疗程；然后比较两组患者的恢复状况。
1.4疗效标准
判断疗效的标准以此为依据：①完全治愈标准：意识恢复清醒，记忆力完全恢复，头疼、头晕、失眠的状况消失；②疗效显著标准：意识清醒度大约在70%~80%，记忆力基本恢复，偶尔有头疼、头晕、失眠等状况；③有效标准：意识清醒度有所改善，记忆力恢复状况有所改善，头疼、头晕、失眠的状况相对频繁；④无效标准：意识与记忆力基本无改善，头疼、头晕、失眠的状况无改观，甚至更加严重。
1.5统计学原理
本研究采用统计学软件SPSS 17.0进行数据处理分析，计量资料用X均值加减标准差表示，用t检验，用X2检验技术资料比较，P ≥ 0.05时无统计学意义，P < 0.05时表示差异显著，有统计学意义。
2结果
依据上述评定标准评定，观察组的痊愈人数15人，疗效显著人数7人，有效人数3人，无效人数5人，总有效人数为25人；对照组的痊愈人数11，疗效显著人数6人，有效人数2人，无效人数11人，总有效人数为19人。观察组的痊愈率为50.00%，疗效显著率为23.33%，有效率为10.00%，总有效率为83.33%；对照组痊愈率为36.67%，疗效显著率为20.00%，有效率为6.67%，总有效率为63.34%，观察组与对照组相比较，治疗效果要明显好于对照组，总效率大大高于对照组，具有显著差异（P
表1为两组有效人数的具体情况比较
表2为两组治疗有效率的比较
3讨论
颅脑外伤所致疾病甚为常见，随着医学技术的迅速发展，颅脑外伤所致疾病的死亡率已大大降低，但是颅脑外伤所致精神障碍疾病仍普遍存在[1-3]。颅脑外伤所致精神障碍主要分为两种：一种是持续性的心里功能缺失为主，如记忆障碍等；一种是以情绪障碍与无力状态较为常见，由于症状不容易被发现而常被忽视[4]。 颅脑外伤所致精神障碍需要早诊断早治疗，才能使治愈的可能性更大。颅脑外伤所致精神障碍即因为颅脑遭受外界直接或者间接的创伤后，在脑组织损失的基础上产生的各种精神障碍，是颅脑外伤所致的比较常见的并发症之一，具体病因尚不明确，普遍认为是由于脑组织出血、脑水肿、脑组织坏死及颅内压增高等原因，迫使脑结构产生了一系列生化、循环及电生理的改变，最终导致大脑功能障碍[5-7]。颅脑外伤所致精神障碍的主要特征是患者有头痛、头晕、失眠、幻觉、妄想、躁动不安、攻击行为、情绪低落，焦虑等临床表现，给患者带来了身体及精神上的折磨，严重影响到患者的家庭生活。目前治疗颅脑外伤所致精神障碍的方法很多，但是总得来说主要分为中医治疗和西医治疗[8-9]。中医强调治本但是见效慢，西医针对性强见效快，但是副作用大，采用中西医结合的办法可兼顾两者优点，弥补两种医学的不足[10]。本文通过临床实验可以看出，采用中西医综合治疗的方法治疗颅脑外伤所致精神障碍取得的效果较好，兼顾中西医两者有点的治疗方法，在临床应用中具有重要意义。
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【关键词】 颅脑损伤 ;开颅术后;外伤性精神障碍
The clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury
ZHAO Gang, WANG Peng, SUN Huai-yu, et al.
Department of neurosurgery,Tie Fa Coal Company Hospital, Liaoning 112700,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21
作者单位:112700辽宁省调兵山铁法煤业集团总医院神经外科
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. Methods By 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. Results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. Followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. Conclusion The relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. They damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.
【Key words】 Traumatic brain injury;Craniotomy;Traumatic mental disorders
外伤性精神障碍患者在临床上并不少见,且与有脑叶的损伤部位一定的关系,临床表现多种多样,且严重程度与颅脑损伤严重程度成正相关其治疗结果的好坏对患者的生存质量有重要影响[1]。本文通过对200例因颅脑损伤开颅术后出现精神障碍患者的临床分析,探讨精神障碍与脑叶损伤的关系,了解外伤性精神障碍的愈后情况,具体报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 本组200例患者为我院神经外科1997年6月至2009年12月期间因颅脑损伤行开颅手术后出现精神障碍的住院患者,男128例,女72例,年龄12～76岁,均随访至术后6个月。每位患者精神障碍至少具备以下条件之一:①情感障碍:情绪不稳,易怒,易哭,喜怒无常,无端争吵,欣快,淡漠,情感丧失,反应迟钝;②性格改变:脾气暴躁,不听劝说,不配合诊治,不礼貌,强词夺理;③智能障碍:注意力不集中,记忆力、理解力、定向力差或丧失,劳动力低,自知力不能,智能障碍,痴呆;④精神分裂:妄想,幻听,幻嗅,幻视。颅脑损伤病理类型:急性硬膜外血肿并脑挫裂伤31例、急性硬膜下血肿并脑挫裂伤45例、脑内血肿30例、多发颅内血肿36例、慢性硬膜下血肿28例、凹陷骨折并脑挫裂伤14例、广泛脑挫裂伤血肿量较小(
1.2 方法
1.2.1 根据临床症状将患者分为四类;①情感障碍;②性格改变;③智能障碍;④精神分裂。
1.2.2 根据术前术后头CT影像及术中所见确定脑叶具体损伤部位
1.2.3 逐一统计确定 精神障碍与脑叶损伤部位之间的关系
1.2.4 治疗方法 200例患者均行综合治疗:①积极处理原发病:抗炎,止血,防脑水肿,降颅内压,活化脑细胞,改善微循环,抗癫痫,支持,对症,防并发症治疗。对迟发颅内血肿、积液具备手术指征的可再行手术;②对重型颅脑损伤患者精神症状较重者早期亚低温冬眠3～7 d,必要时用冬眠1号;对精神症状不十分重患者常规口服或鼻饲管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根据精神症状严重程度随时调整药量及用药时间,必要辅助间断静推或静点地西泮、氯硝、西泮或奋乃静;对精神障碍较轻患者单纯口服小剂量氯丙嗪;③颅脑损伤稳定意识清楚,精神症状较轻患者进行心理治疗[2-5]。
1.2.5 愈后评定标准[6] 随访至术后6个月并按照WHO疗效评定标准:①痊愈即精神症状完全消失;②显著好转即精神症状大部分消失;③好转即精神症状部分消失;④无效。
2 结果
见表1、表2、表3。
3 讨论
本组患者精神障碍症状分为情感障碍,性格改变,智能障碍,精神分裂4种,其中以情感障碍及性格改变为多占74.5%;脑损伤均位于幕上,以额、颞叶为主占95.0%;左侧半球损伤占62.0%。人脑的精神活动包括认知、情感、意志和行为等,其中枢主要位于额叶,颞叶及边缘系统[7-9]。大部分额叶病变出现精神症状,双额叶病变精神症状更明显,额叶凸面受损患者常表现情感呆板,反应迟钝,对周围事物均漠不关心,智能低下,无欲状态,严重者尿便不能自理,额叶眶面受损患者常有人格改变。颞叶病变出现精神症状仅次于额叶,除人格改变,记忆力障碍等,常见精神障碍外,常伴有幻听,幻嗅,幻视。边缘系统是围绕脑干,基底节和胼胝体的一些精神结构组成,它受损可出现精神障碍,表现记忆力差,痴呆,嗜睡,抑郁及人格改变。本组200例患者出现精神障碍均为外伤导致上述功能区原发或继发性损害。由此可见,精神障碍的出现与脑叶损伤部位密切相关。由于部分临床医师不了解此情况,特别对额颞叶损伤的患者,没有仔细观察,分析患者的思维及行为表现,早期忽视了精神障碍,使患者没有得到及时诊治,精神症状加重,严重影响生存质量,有些演变成慢性精神障碍,治疗困难。因此,对有精神障碍患者应有预见性[9-11]。做到早发现、早诊断、早治疗,且采取综合治疗。精神障碍均为颅脑器质性损伤所致,首先必须积极处理原发伤,防继发性脑损害,同时尽早应用抗精神症状药物,根据精神症状严重程度及持续时间,随时调整用药,待精神症状控制后,酌情减量,不可突然停药,以免精神障碍出现反跳,同时注意药物的毒副作用,定期查肝、肾功能及血常规,及时应用护肝及利尿药,对于顽固性精神障碍的患者,待颅脑损伤稳定后,可转精神病院系统治疗,对严重器质性精神障碍患者容易引起医生的注意和理解,而对于神经系统无明显损害的患者易被医生忽视,但他们经常有记忆力下降,情绪不稳定,无欲状态,特别有些神经型非常敏感的患者,加之对社会和心理因素反应强烈时,更容易造成久治不愈,因此对这类患者应特别注意心理治疗,使他们重新树立自信心[12]。本组患者均采用综合治疗,治愈率为70.5%,有效率97.0%,可见疗效确切,治愈率高。外伤性精神障碍患者,只要临床医师足够重视,并通过积极的综合治疗,必将取得良好的疗效。
参考文献
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关键词：阿立哌唑；舒越利；脑血管病；精神障碍
中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672－1349(2007)12－1281－02
脑血管病所致精神障碍，一般表现为认知缺损、人格改变、情绪障碍和精神病性症状。我院以阿立哌唑治疗脑血管病所致精神障碍，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料人选病例均为2005年3月―2007年2月在我院门诊或住院病人。纳入标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD－3)脑血管病所致精神障碍的诊断标准，有明显精神病性症状表现；②既往有脑血管病史；③排除其他疾病所致精神障碍；④未曾经用过任何抗精神病药治疗。共入选62例，随机分为两组。阿立哌唑组31例，男20例，女11例；年龄(52±7.8)岁；出现精神障碍时间(8.2±12.0)个月；病程(3.4±4.2)个月。舒必利组31例，男18例，女13例；年龄(53.2±6.8)岁；出现精神障碍时间(7.8±11.4)个月；病程(3.8±3.2)个月。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法阿立哌唑组初始剂量10 mg/d，每(3～5)d增加10mg，最大剂量200 mg/d。舒必利组初始剂量100 mg/d，每天增加100mg，最大剂量1000mg/d。疗程4周。两组均以大脑代谢药、扩血管药为支持治疗。严重兴奋躁动者可临时肌肉注射氟哌啶醇(5～10)mg，伴有严重焦虑或失眠者可合并苯二氮(艹/卓)类药物。
1.3 疗效评定标准采用阳性与阴性症状量表(PANSS)、副反应量表(TESS)评定临床疗效和不良反应。于治疗前及治疗4周后各评定1次。按PANSS减分率评定临床疗效：≥75％为痊愈；50％～74％为显著进步；25％～49％为进步；＜25％为无效。治疗前后查血尿常规、肝功能及心电图。
1.4 统计学处理采用SPSS 10.0软件，计量资料用t检验，计数资料用γ2检验或校正γ2检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较阿立哌唑组：痊愈16例，显著进步7例，进步4例，无效4例，总有效率为87.1％；舒必利组：痊愈8例，显著进步6例，进步6例，无效11例，总有效率64.5％；两组比较有统计学意义(P
2.2 两组PANSS评分比较阿立哌唑组PANSS总分和各症状分治疗后均较治疗前显著降低(P
2.3 两组不良反应比较舒必利组不良反应在震颤、肌张力增高方面显著高于阿立哌唑组(P
3 讨论
脑血管疾病所致精神障碍，是指在血管壁病变基础上，加上血流成分或血流动力学改变，造成脑实质缺血，导致精神障碍。临床表现为兴奋、躁动、幻觉、妄想等阳性症状和不语、少动、淡漠、退缩等阴性症状，有时还伴有情绪障碍。
【关键词】 无抽搐电休克；精神障碍；急性期；临床疗效；氯丙嗪
精神障碍患者往往缺乏自制力，不能够配合治疗，有时还会冲动，甚至攻击其他患者，而精神障碍急性期短时间内不能通过抗精神药物实现对症状的控制，而无抽搐电休克是常常运用的一种物理治疗方法，在短时间内可实现对症状的控制，能够促进患者病情的转归[1]。本组研究中，应用无抽搐电休克及氯丙嗪静脉滴注治疗精神障碍急性期，取得了比较满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2012年2月至2013年2月收治精神障碍患者80例，年龄均在16岁以上，所有患者均除外精神活性物质所致的兴奋状态、脑器质性精神障碍，所有患者均符合相关精神障碍诊断标准[2]，且家属签署知情同意书。将80例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组40例，其中男性患者17例，女性患者23例，平均病程为（76.83±117.42）个月，平均年龄为（33.58±12.43）岁，其中7例躁狂症，28例精神分裂症，5例反应性精神障碍。对照组40例，其中男性患者19例，女性患者21例，平均病程为（87.24±118.38）个月，平均年龄为（34.22±13.92）岁，其中9例躁狂症，27例精神分裂症，4例反应性精神障碍。两组患者一般资料相比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 治疗组患者给予无抽搐电休克治疗，所有患者取平卧位，按疗前常规静脉注射依托咪酯0.2～0.6 mg/kg，阿托品0.5 mg，司可林1～2 mg/kg。同时对患者血氧饱和度、脑电图、血压、心电图等进行监测，按照能量百分比，根据患者的不同年龄进行脉冲电刺激治疗。前3d1次/d，然后分别在第5天和第7d施行1次，一共施行5次，一个疗程为7天。对照组患者给予氯丙嗪静脉滴注，剂量为100 mg，每天进行静脉滴注1次，一个疗程为7d。
1.3 疗效判定 采用阴性症状与阳性症状量表（PANSS）[3]及临床疗效总评量表（CGI），对两组患者于治疗前和治疗后第4天和第7天进行一次评定。于治疗前和治疗后第4天和第7天采用不良反应量表（TESS）进行一次评定。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理，采用t检验及χ2检验，以P
2 结果
2.1 PANSS激越因子分 治疗前后两组患者各时段PANSS激越因子总分均得到了很好的改善，且治疗组改善更为明显，同治疗时段两组患者之间相比较，治疗组不合作、敌对、兴奋、激越因子总分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P
2.2 CGI评分 两组患者治疗前的CGI评分差异性无统计学意义（P>0.05），而治疗组在治疗第4天的疗效指数明显优于对照组，差异具有统计学意义（P
2.3 TESS评分 在治疗后第4天即第7天，两组患者TESS神经系统反应评分相比较，对照组明显高于治疗组，差异具有统计学意义（P0.05）。治疗组少数患者出现轻微头痛及轻度记忆障碍，而对照组患者主要以锥体外系反应的不良反应为主。
3 讨论
临床上对精神障碍患者激越行为的治疗，多采用氯丙嗪静脉滴注或氟哌啶哌肌注射进行，但是，在实际临床应用中常常因为过多的药物不良反应而使得应用受限[4]。本组研究中，应用了无抽搐电休克和氯丙嗪静脉滴注对激越进行治疗。通过本组应用，两种方法均能够很好地控制激越，但是，对兴奋症状、不合作、敌对的控制，无抽搐电休克治疗效果更佳，同时，无抽搐电休克不良反应轻微，疗效指数更优。无抽搐电休克治疗精神障碍急性期，疗效确切、起效迅速、依从性高，具有非常独特的优势，是更加人性化的治疗手段，对于精神障碍急性期激越行为的控制，无抽搐电休克是一种有效的物理治疗方法。
参 考 文 献
[1] 陶用富，丁佑萍，郑崇芬，等.无抽搐电休克治疗急性精神障碍患者的激越行为的疗效对照分析.四川精神卫生，2010，20（1）：35-37.
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关键词：癫痫；精神障碍；精神病学
Clinical Analysis of 60 Patients with Mental Disorders Due to Epilepsy
WEI Shu-lin，LI Ling
（Shehong County People's Hospital，Shehong 629200，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics of patients with mental disorders due to epilepsy，so as to improve the understanding of the disease and the level of diagnosis and treatment.Methods The clinical data of 60 patients with epilepsy in our hospital in recent 5 years were analyzed retrospectively.Results 36 cases（60%）were simple partial seizures，51 cases（85%）with abnormal eeg，45 cases（75%）with abnormal CT scan，39 cases of epilepsy（65%）.The results of hospital discharge were 33（55%），12（20%），13（26.67%）and 2（3.33%）of the patients.Conclusion The patients with mental disorder due to epilepsy can easily be misdiagnosed as schizophrenia，and the medical history，the corresponding auxiliary examination and so on.
Key words：Epilepsy；Mental disorder；Psychiatry
癫痫所致精神障碍是在癫痫基础上出现的一组以感知觉、情感活动、认知功能、精神运动等异常改变的继发性精神病，由于其发病的基础在于大脑皮层异常发电所引发的癫痫，因此受累及部位及病理生理改变的不同可出现不同临床症状，统计表明，约有1/3的癫痫患者伴有精神障碍症状[1]。本文对本院2009年3月～2014年10月诊治的60例癫痫性精神障碍患者进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择本院2009年3月～2014年10月诊断为癫痫性精神障碍的患者共60例，符合中国精神障碍分类和诊断标准第3版（CCMD-3）对癫痫性精神障碍的诊断标准，既往存在癫痫发作病史，以精神病性症状为特征，病程持续，所有患者入院后均进行过脑电图检及头颅CT扫描检查。其中男41例，女19例，平均年龄（29.3±18.7）岁，原发性癫痫54例，继发性癫痫6例，其中包括因颅脑损伤7例，脑炎5例，中毒性脑病1例。原发性癫痫病例中有精神病家族史者42例，继发性癫痫病例中有精神病家族史者5例。
1.2方法 采用回顾性研究方法，对所有患者临床治疗进行数据统计分析。
2结果
2.1癫痫临床表现分型 单纯部分性发作36例（60%），单纯部分性发作继发全面性发作4例（6.67%），复杂部分性发作8例（13.33%），全面强直阵挛发作12例（20%）。
2.2精神症状出现时间 精神症状出现距离癫痫发作最短者为3个月，最长者18年，以5年作为时间段进行统计，5年以内出现精神症状者21例，6～10年内出现精神症状者10例，11～15年之内出现精神症状者15例，16～20年之内出现精神症状者14例。
2.3脑电图及脑CT扫描结果 所有患者中存在脑电图异常者51例（85%），以颞叶局限性痫性放电为特征者18例，局限性慢波20例，弥漫阵发性慢波16例，正常者6例（10%）；CT扫描结果异常者45例（75%），未见异常者15例（25%）。
2.4癫痫性精神障碍的分型 癫痫性精神病39例（65%），癫痫性人格改变11例（18.33%），癫痫性情感障碍6例（10%），癫痫性痴呆4例（6.67%）。
2.5治疗及疗效 所有患者给予抗癫痫药物合并小剂量抗精神病药物治疗。抗癫痫药物以卡马西平治疗为主者45例（75%），丙戊酸钠治疗为主者8例，苯妥英钠治疗为主者7例，抗精神病药物以氟哌啶醇治疗为主者41例，以奋乃静治疗为主者10例，以利培酮治疗为主者9例（15%）。按疗程治疗结束后，出院结果评定痊愈者33例（60%），好转者12例（20%），进步者13例（21.67%），无效者2例（3.33%）。
3讨论
癫痫是由大脑神经元局灶性或广泛性异常放电所导致的脑部疾病，癫痫发作的患者有约1/3的伴有精神障碍的表现，这类与癫痫发作有相关性的精神疾病被称为癫痫性精神障碍，由于癫痫发作时异常放电形式病理生理改变的不同，因此癫痫性精神障碍的症状表现也多种多样[2]。
有研究认为癫痫发作同精神障碍两者之间存在着明显的因果关系，且癫痫病程长短、发作频率快慢、间歇期长短同精神障碍的发生率及病情严重程度密切相关，这主要是由于造成脑缺氧的几率决定脑器质性损害的严重程度，进而决定精神障碍的发生发展[3]。本研究中由脑电图检查显示异常率达85%，以颞叶异常为主，同上述研究报道较一致。国内报道指出癫痫性精神障碍的原发癫痫发作类型以部分性发作为主约60%，本研究中以单纯部分性发作患者为60%。但对于癫痫性精神障碍是否都以颞叶癫痫为主导，也存在不同的看法，国内外有研究发现全身性强直痉挛发作为主者亦占有不低的比例，对以颞叶发作为主的观点形成了挑战，今后需要扩大样本深入探讨。有研究认为癫痫患者伴发的精神障碍同大脑优势半球的疾病有关，而非优势半球出现病变则与抑郁状态相关度较高[4]。在癫痫所致精神障碍的患者中，主要的临床症状表现在思维、情感、感知觉、行为、认知、人格等方面的异常改变，同精神分裂症的某些临床症状具有很高的相似性，因此临床误诊率较高，若未进行癫痫家族史调查或脑电图或CT检查，更不容易发现。既往有学者发现所治疗的癫痫性精神障碍患者在首次发病时有65%被误诊为精神分裂症，反映出该种精神障碍的复杂性、多样性及隐秘性[5]。
癫痫性精神障碍的病程及临床症状有明显特征性表现，其症状表现多种多样，精神症状界定较难，且患者异常行为多具有突发突止特点，冲动型明显，动机不明，目的难料，不计后果，造成损伤或损失后往往感到后悔；多数患者情感反应良好，间歇期自知力较好，仅有少数可出现自知力缺失；此类患者病程表现不符合功能新精神障碍的诊断标准，由脑电图及CT扫描表现可发现大多数异常；某些患者在发病后出现人格改变，但占有比例相对较少，按照功能性精神障碍入院后，给予抗精神病类药物并不能使症状有效缓解；以上临床症状特征是癫痫性精神障碍的主要表现形式，在诊断时可进行参考[6]。另外癫痫性精神障碍的妄想、幻觉等思维感知症状可出现明显异常，故有学者认为将此类患者命名为癫痫妄想/幻觉综合征似乎更显准确。
癫痫性精神障碍的治疗应以抗癫痫药物治疗为基础，单纯使用抗精神病药物治疗无明显效果。可根据患者发作形式及病程特点不同进行个性化选择抗癫痫药物，在此基础上根据精神障碍的不同选择不同的抗精神病药物。其中卡马西平应用较为广泛，其能够对颞叶边缘系统进行选择性抑制，进而阻止该部位的异常电活动的发生，对于颞叶癫痫发作的发生发展具有良好效果，并可防止病程发展至后期精神障碍的出现。除抗癫痫药物外，应当根据患者的精神症状表现，给予适量的抗精神病药物治疗。有研究表明，为控制癫痫所致精神障碍，单纯使用抗癫痫药物或采取加量方式治疗，并不能取得良好效果，甚至可导致病情加重，联合应用抗精神病药物，效果更确切有效[7]。本研究中采用抗癫痫药物联合抗精神病药物治疗方案进行，取得较好疗效，其中痊愈者43例，占53.75%，好转者17例，占21.25%，进步者16例，占20%，无效者仅4例占5%。
总之，癫痫所致精神障碍患者精神症状表现同精神分裂症类似，在临床诊断中极易误诊，需要通过对其病程、家族史进行仔细询问，完善脑电图、脑CT检查方可确诊，治疗上应当注重以给予个体化抗癫痫药物为基础，联合应用抗精神病药治疗，才能提高癫痫所致精神障碍患者的诊疗率，改善患者预后。
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[关键词] 利培酮；高压氧；精神障碍；颅脑损伤
[中图分类号] R749.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0129-02
颅脑损伤是神经外科的常见病，会产生偏瘫、失语、癫痫及精神障碍等常见的并发症，特别是精神障碍给患者生活、工作、家庭及社会带来严重影响，临床效果尚无明确认定。本文对我院2009年9月～2011年8月共44例住院的颅脑损伤伴发早期精神障碍患者的临床治疗情况进行分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
44例颅脑损伤患者中男30例，女14例，年龄16～68岁，平均41岁。入院时格拉斯哥（GCS）评分13～15分3例，8～12分34例，3～7分7例。头颅CT检查：脑挫裂伤19例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿8例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿13 例，脑内血肿4例。病灶主要位于额叶22例，颞叶15例，顶叶6例，枕叶1例。住院期间对患者病情进行综合评估，符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）有关“器质性精神障碍”的诊断标准，排除既往有精神疾病及精神疾病家族史的患者[1]。
1.2 治疗
①一般治疗：入院后行开颅血肿清除术18例，术后予脱水、脑组织保护剂及支持治疗。另26例保守治疗，只予脱水、脑组织保护剂及支持治疗。②在生命体征稳定情况下，早期发生持续存在的以幻觉妄想、情感平淡为主的精神病症状的患者予利培酮治疗。③行高压氧治疗时机：行手术治疗患者于术后病情稳定后即行高压氧治疗；无手术患者入院后1周行高压氧治疗（常规2.2个大气压，1次/d，每次2 h），10 d为1个疗程，进行完1个疗程后休息2 d，共进行3个疗程。
1.3 患者分组情况
将44例患者随机分为利培酮组（n1 = 22） 和利培酮联合高压氧组（n2 = 22）。利培酮2周内剂量增至（1.0～1.5） mg/d，平均（1.3±0.2） mg /d，8周内逐渐增至（3～4） mg/d，平均（3.4±0.6） mg/d，疗程共8周，不合并其他抗精神病药，可酌情合并苯二氮类药物镇静处理。利培酮联合高压氧治疗组是在利培酮治疗的同时行高压氧治疗3个疗程。
1.4 观察指标
由经过专业培训的医师根据简明精神病评定量表（brief psychiatricrating scale，BPRS）对患者进行认真评估，共观察8周，治疗前及治疗第2、4、8周后分别评定1次。
1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，组内采用单因素方差分析，组间比较采用成组t 检验。
2 结果
两组BPRS评分在治疗后第2周及第4周较治疗前减少，但比较治疗前、治疗后第2周及治疗后第4周BPRS评分，两组间均无统计学意义（P > 0.05）；而在治疗后第8周，两组间BPRS评分差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
表1 利培酮组与利培酮联合高压氧组BPRS评分比较（分，x±s）
注：与利培酮组比较，*P < 0.01
3 讨论
本文病例中颅脑损伤所致器质性精神障碍病例以中型颅脑损伤患者（GCS评分8～12分）最多见（77.27%），其原因为损伤所致颅内脑组织受伤的严重程度与精神障碍的发生有关，轻型损伤患者症状较轻，并发症少，重型颅脑损伤患者脑组织损伤严重，易导致植物生存状态或者死亡，而中型颅脑损伤患者脑组织受伤范围局限，一般不累及生命中枢，与重型颅脑损伤相比具备一定的意识反应能力，故最易出现精神症状。
目前对颅脑损伤所致器质性精神障碍的治疗方法有限，以抗精神障碍药物治疗为主，而使用典型抗精神病药如氯丙嗪等，在治疗精神障碍的同时能引起记忆下降、认知损害、甚至意识障碍[2]，也会出现便秘、尿潴留等不良反应，而非典型抗精神病药利培酮不良反应少，是治疗颅脑损伤所致器质性精神障碍的最佳选择之一。
临床观察中我们发现早期行高压氧治疗对预防颅脑损伤伴发早期精神障碍的发生、减轻精神症状及减少精神症状持续时间均有重要的作用。其作用机制可能为：高压氧治疗不仅有提高氧分压、增加血氧和组织氧含量、提高氧的弥散率和有效弥散距离、促进神经细胞恢复的作用，还有针对损伤的脑组织能减轻脑水肿、降低颅内压力、促进侧支循环的建立和病变血管的修复以及改善脑代谢、恢复脑功能等作用[3，4]。这与我们的研究结果相一致，利培酮联合高压氧组在治疗后第8周疗效明显好于利培酮组，而在治疗后第2、4周与利培酮组比较疗效无显著差别，这可能与高压氧治疗时间较短致临床效果不明显有关。
颅脑损伤所致器质性精神障碍患者的治疗，利培酮联合高压氧治疗的疗效明显好于仅应用利培酮治疗，对于颅脑损伤伴发早期精神障碍的患者，尽早行高压氧治疗能明显改善预后。
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目前，临床应用的精神科类药物主要分为以下几类:抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药、抗焦虑药等［1］，为了解精神药物的临床使用情况，本研究对我院某日门诊患者的用药情况进行了调查。
1对象与方法
1.1对象:采用自制量表对2015年4月15日北京回龙观医院门诊就诊患者精神药物的使用情况进行调查。
1.2方法:对就诊查患者的性别、年龄、诊断疾病等基本信息以及精神药物的使用情况按照抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药/抗焦虑药、其他药物等分别记录，调查结果使用Excel进行统计。
2结果
2.1性别及年龄分布当日精神科门诊共接诊284例患者，其中男性119例(41.9%)，女性165例(58.1%)，年龄最大患者95岁，临床诊断为非器质性失眠症;年龄最小患者14岁，临床诊断为双相情感障碍，焦虑状态。患者平均年龄45.99±17.01岁，性别及年龄分布详见表1。
2.2临床诊断分类在调查的284例患者中，精神分裂症25例(8.8%)、抑郁症35例(12.32%)、精神障碍153例(53.87%)［其中妄想状态33例、偏执状态17例、抑郁状态34例、焦虑状态17例、抑郁伴焦虑状态52例］、睡眠障碍43例(15.14%)、双相障碍16例(5.63%)、脑器质性精神障碍6例(2.11%)、其他6例(2.11%)。
2.3精神药物使用情况在当日调查的284例患者中，进行无抽搐电休克治疗(modifyelectroconvulsivetherapy，MECT)的5例(1.76%)。使用1种精神药物治疗的147例(51.76%);合并使用2种精神药物治疗的76例(26.76%)，合并使用3种精神药物治疗的43例(15.14%)，合并使用4种精神药物治疗的12例(4.23%)，使用辅助治疗药物的28例(9.86%)。
2.4精神药物的使用频率284例患者中，抗精神病药的使用率居首位的是喹硫平37例(13.03%)，其次是奥氮平35例(12.32%)，抗精神病药的使用频率及日使用剂量见表2。抗抑郁药和心境稳定剂使用频率最多的分别是草酸艾司西酞普兰47例(16.55%)和丙戊酸钠7例(2.46%)，抗抑郁药和心境稳定剂的使用频率及日使用剂量分别见表3和表4。镇静催眠药/抗焦虑药的使用频率最多的是马来酸咪达唑仑42例(14.79%)，镇静催眠药/抗焦虑药的日使用情况见表5。
2.5抗精神病药物使用情况仅使用1种抗精神病药的治疗方案有42例(14.79%)，其中奥氮平13例(4.58%)，阿立哌唑和利培酮各9例(3.17%)，喹硫平7例(2.46%)，氯氮平、帕利哌酮、舒必利、癸氟奋乃静注射液各1例(0.35%)。使用2种抗精神病药的治疗方案有17例(5.99%)，其中阿立哌唑+奥氮平5例，奥氮平+利培酮、奋乃静+利培酮、阿立哌唑+喹硫平各2例，氯氮平+喹硫平、阿立哌唑+利培酮、阿立哌唑+氯氮平、阿立哌唑+帕利哌酮、阿立哌唑+奋乃静、阿立哌唑+齐拉西酮各1例。抗精神病药合并苯二氮类(BZDs)治疗的有40例(14.08%)。
2.6抗抑郁药物使用情况仅使用1种抗抑郁药的治疗方案有46例(16.2%)，其中草酸艾司西酞普兰13例(4.58%)，米氮平7例(2.46%)，文拉法辛6例(2.11%)，舍曲林5例(1.76%)，度洛西汀4例(1.41%)，氢溴酸西酞普兰3例(1.06%)，氟哌噻吨美利曲辛和氯米帕明各2例(0.7%)，氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮各1例(0.35%)。使用2种抗抑郁药的治疗方案共15例(5.3%)，其中米氮平+度洛西汀、米氮平+草酸艾司西酞普兰各3例，草酸艾司西酞普兰+度洛西汀、氟哌噻吨美利曲辛+米氮平、舍曲林+米氮平各2例，舍曲林+氟哌噻吨美利曲辛、米氮平+文拉法辛、草酸艾司西酞普兰+文拉法辛各1例。抗抑郁药合并BZDs的40例(14.08%);抗抑郁药合并使用抗精神病药的有43例(15.14%)。
2.7其他镇静催眠药/抗焦虑药中单药治疗方案的有56例(19.72%)，其中咪达唑仑36例(12.68%)、劳拉西泮7例(2.46%)、艾司唑仑6例(2.11%)、阿普唑仑和佐匹克隆各3例(1.06%)、唑吡坦1例(0.35%)。合并用药的有25例(8.8%)，其中2种苯二氮艹卓类合用14例，苯二氮艹卓类+枸橼酸坦度螺酮/丁螺环酮11例。
3讨论
随着社会经济的快速发展，竞争压力日益增大，精神障碍的患病率也呈上升趋势。据中国疾控中心精神卫生中心提供的数据，截止目前我国各类精神疾病患者人数已达1亿以上，其中重性精神病患者人数超过1600万，其他多数是焦虑障碍和抑郁症为主的心境障碍。本次调查发现相似结果，就诊患者中情感障碍如焦虑抑郁状态、睡眠障碍、双相障碍等人群比例较大，且发病年龄呈现低龄化趋势。调查显示抗精神病药的使用频率居前5位的是喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮和氯氮平。喹硫平的使用频率居首位，在精神分裂症的治疗中占重要地位，新型非典型抗精神病药在精神科临床已广泛应用，在精神分裂症的治疗中占主导地位，与国内外研究结果相似。张云淑等研究调查表明第二代抗精神病药在我国精神分裂症患者的治疗中占主导地位。Aparasu等报道非典型抗精神病药治疗精神分裂症，单一或多种药物合并治疗中，利培酮、奥氮平和喹硫平的使用频率居前3位。李焕芬等对2009－2012年抗精神病药应用的调查表明:奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平和利培酮应用频率居前5位。在本次调查中，精神分裂症的治疗方案中合并使用BZDs药物共40例。BZDs类能不同程度的缓解精神分裂症患者的睡眠障碍及焦虑情绪，有助于减轻抗精神病药的不良反应。新型非典型抗精神病药与传统抗精神病药相比，对精神分裂症阳性症状如幻觉、妄想疗效较好，同时对精神分裂症的阴性症状如社会退缩、情感症状亦有效。利培酮、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮作为心境稳定剂用于双相情感障碍的治疗。
小剂量的抗精神病药与抗抑郁药合用作为增效剂治疗难治性抑郁取得了较好的临床疗效。新型非典型抗精神病药临床应用时应注意监测其体质量增加、糖尿病、血脂升高以及催乳素增加等不良反应的发生，必要时需进行相应的药物治疗如二甲双胍、雷尼替丁、托吡酯等及生活方式的干预。本次调查抗抑郁药的使用频率居前5位的是艾司西酞普兰、米氮平、文拉法辛、舍曲林、度洛西汀，与司天梅等2006年的调查结果相似，选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(iveserotoninreuptakeinhibitorsSSRIs)在抗抑郁治疗中占主导地位。三环类抗抑郁药的使用已经较少。调查结果显示抗抑郁药合并使用BZDs药物有40例，系统评价发现急性期合并使用BZDs有助于缓解抗抑郁药治疗早期的不良反应，加快抗抑郁药的起效速度，但长期使用BZDs仍然有潜在的成瘾风险，建议临床医生权衡利弊，合理使用。
【关键词】 氟西汀；文拉法辛；男性绝育术后躯体形式障碍
文章编号：1004-7484（2013）-10-5874-02
近几年来，随着男性绝育术临床利用率的增加，男性绝育术后并发症的发生率也呈上升趋势。男性绝育术常用的术式有输精管结扎术和输精管粘堵术，若手术中操作不当或术后护理不善易导致出血、血肿、感染、痛性结节、附睾淤积症和神经官能症。尤以附睾淤积症和神经官能症病人治疗效果差，病人反复求医，其躯体症状与临床检查体征不符，符合躯体形式障碍表现。
躯体形式障碍既往称为疑病症，病人反复求医，不厌其烦地陈述躯体症状，反复要求医学检查，尽管检查结果阴性，其不适诉述无法用医学生理、病理解释，患者仍然反复就医。尤其症状的出现和生活事件相关联时，症状较为顽固。在输精管结扎术后，以“躯体形式障碍”并发症较为常见，主要表现为各种疼痛和失眠、焦虑、抑郁、多种生理功能障碍，多数治疗效果不佳。自从新型抗抑郁药出现后，疗效较前提高。关于氟西汀与文拉法辛治疗这类疾病的对照研究较少，我们做了临床总结。
1 资料与方法
1.1 对象 自2011年8月至2013年5月间，选符合ICD-10诊断标准[1]的男性绝育术后躯体形式障碍患者60例，排除严重躯体疾病，随机分为氟西汀组和文拉法辛组治疗。
1.2 方法 采用随机抽签分组，年龄、病程、病情严重程度相匹配。病情严重程度的评定通过简易疼痛评定表[2]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[3]判定，临床疗效采用量表评分减分率分为显著好转（HAMD减分≥75%）、有效（HAMD减分≥50%、
氟西汀、文拉法辛均采用口服给药，两种药物均为国产胶囊，氟西汀治疗剂量60mg/d，分早晚2次投予，文拉法辛治疗剂量150mg/d，也分早晚2次投予。入组时、治疗后第2周、第4周、第8周量表评定一次，观察期8周。
实验室检查治疗前及治疗过程中每月进行1次肝功能、肾功能、血常规、尿常规、心电图检查。
1.3 统计学处理 应用SPSS15.0软件包，计量资料采用t检验和x2检验，界定值为α=0.05。
2 结 果
2.1 简易疼痛评定表评分变化 见表1。
3 讨 论
男性绝育术主要有输精管结扎和输精管堵塞两种方法。术后需要注意以下方面：不能够剧烈运动，防止出血或者血肿；术后两周之内不能够进行正常的性生活，防止伤口受到摩擦二出现感染；由于精囊和通到尿道一端的输精管内尚贮留有，术后两个月内仍然需要采取一定的避孕措施；在结扎处可能会产生痛感，且有小结节产生，这是手术操作粗糙，创伤大，或结扎线过粗、过多引起异物反应而形成结节；也会由于附睾炎症和自身免疫反应的影响，可发生附睾郁积（因手术不影响组织，所以生精上皮继续产生，而使附睾由于大量积聚而增大），但多数能自行吸收消退。
躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。C常见症状包括：头、颈、胸、腹、四肢等部位疼痛，皮肤出现瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常感觉，返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、复泻等胃肠道症状，呼吸困难、胸闷，障碍、性冷淡、月经不调等泌尿系统疾病，还会出现吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等精神系统症状。男性在进行绝育术后，由于生理和心理的双重压力，有一定几率会出现躯体形式障碍。目前治疗躯体形式障碍还比较困难，以心理治疗为主。通过心理治疗，可以使患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，从而达到缓解或者治愈的目的。常用的心理治疗手段包括给予劝告、指导、说服、催眠暗示等。但由于心理治疗的疗效并不能够稳定，受患者自身、患者家属及医护人员的影响很大，许多医院开始采用药物对躯体形式障碍进行治疗。氟西汀和文拉法辛就是治疗这种疾病的常见药物。
男性绝育术后并发症发生率较女性绝育术并发症发生率高，建议绝育手术首选女性绝育术。男性绝育术后并发症中以附睾淤积症和神经官能症的症状复杂且治疗难度大。附睾淤积症的药物对症治疗效果差，而单纯附睾切除术治疗附睾淤积症效果也不理想。神经官能症的症状复杂，症状与体征不符，一般药物治疗效果差。男性绝育术后并发症的躯体形式障碍普遍存在，病人情绪紧张，烦躁易怒、焦虑失眠且多有间断性疼痛发作。由于患者心理矛盾持续存在，治疗难度较大。随着新型抗抑郁剂不断涌现，为男性绝育术后躯体形式障碍患者的治疗拓展了广阔前景。本研究以氟西汀和文拉法辛作对照，结果显示，治疗第4周抑郁症状得到显著改善，但是疼痛症状无效。分析其原因，可能与患者的心理诉求有关。较一般抑郁障碍有效率80%左右[4]，差距较大。其机理是通过阻断5-HT2A受体和α2受体导致前额皮质的去甲肾上腺素、5-羟色胺及多巴胺脱抑制性释放增加，能够改善抑郁和焦虑症状。另外，躯体形式障碍患者往往具有持续存在的躯体先占观念和疑病观念[5]，有文献推荐，这类症状的缓解可能需要抗精神病药物的协助，故小剂量利培酮与舍曲林联合具有协同作用，抗抑郁药联合非典型抗精神病药疗效有待进一步观察[6]。
总之，氟西汀和文拉法辛对于男性绝育术后躯体形式障碍有确切的治疗效果。但是如何进一步提高疗效，有待深入研究。
参考文献
[1] 范肖东，王向东，于欣，等.译.ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点.北京：人民卫生出版社，1993：97-100.
[2] 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用[J].中国康复，1992，7（4）：160-162.
[3] 张明园，主编.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版，1998：121-212.
[4] 李国荣，金卫东.帕罗西汀合并奎硫平治疗躯体形式障碍的疗效[J].中国行为医学科学，2006，15（7）：598-599.
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