重症医学（CRITICAL CARE MEDICINE）是研究危重病发生，发展规律及其诊治的一门综合学科，学科的临床基地是ICU（INTENSIVE CARE UNIT）。这是一门年轻的学科，但随着社会的发展和医学的进步，他的发展越来越快，特别是2005年以后，随着中华医学会危重症医学分会的成立，更是以井喷之势发展。学科的快速发展在救治大量危重症病人的同时，也汇聚了大量先进的仪器设备，精细的治疗手段和一批训练有素的医护人员，自然也就成了临床医学优良的教学基地。[1]
重症医学科的教学基地作用吸引了大量的学员前来学习，但这些学员的来源、水平参差不齐，如果用一刀切的方式教学，势必影响教学效果。[2]我科根据学员的来源及水平大致分为三类，分别是进修医生、本院轮转医生、实习医生，下面就我科的经验，浅谈重症医学的分层教学。
1.进修医生带教
外院来我院进修医生一部分在当地医院从事过重症医学，进修以提高业务水平，另一部分为其他科室医生，为组建ICU来我院学习。他们的基本特点是学历不高，基础较薄弱，对新技术、新进展及指南掌握不深，但临床基本操作，如气管插管、深静脉置管等技术有一定基础。对于这样的学员，我科的做法是每周一次的重症医学理论学习和新进展培训，夯实学员的理论基础，在日常的查房中贯彻指南，但也不盲从指南，有疑点鼓励大家共同探讨，共同学习；对已经掌握的基本操作进行规范化培训，加强学员的无菌意识，减少操作并发症的发生[3]；向学员传授重症医学的新技术，如PICCO，IABP，ECMO等，使其能更深层次的了解疾病本身，并给他们实践的机会，便于熟悉掌握，也有助于新技术的推广和重症医学的进步。我们的目标是使每一个进修医生回去后能独立进行重症患者的治疗，成为重症医学的一粒种子，在当地生根发芽。
2.本院轮转医师
我院其他科室轮转医师基本特点是学历较高 ，均为硕士以上学历，基础知
识较为扎实，但缺乏横向思维锻炼，在处理危重症患者时，往往从本专业出发，其结果是在疾病诊治过程中抓不住主要矛盾、缺乏整体性。在重症医学的教学和临床实践中，应当提倡“整体思维”的模式，强调患者是一个统一的整体，在判断病情和治疗过程中始终保持整体观念。以重症急性胰腺炎为例，胰腺炎除了可以引起胰腺自身的改变之外，还可以引起其他脏器的损害，出现出血、shock、DIC、ARDS、AKI/ARF，甚至MODS。有时对胰腺炎并发症的治疗甚至超过胰腺炎本身的治疗，所以，我们不能只注重控制胰腺炎本身，而应该从整体入手，稳定患者内环境和生命体征，在纷繁的病症中分清轻重缓解，抓住重点，挽救生命[4]。此外，还应该教会轮转医生如何分辨危重病人，如目前已认为呼吸频率加快可以作为病情变化的独立危险因素，能够提前判断病人病情变化趋势，对保证患者安全，减少隐患都有重要意义。
3.实习医生
实习医生刚刚结束理论学习，开始接触临床，安排重症医学科的医生讲授重症医学相关知识，带学生参观ICU病房。安排学生观看心肺复苏教学视频，并用教学模具进行心肺复苏演练，使学生对重症医学形成了深刻的印象甚至产生浓厚的兴趣。在实习过程中引导他们应用学到的理论知识治病救人，培养学生整体看待疾病和病人的观念，传授常用的抢救技术和仪器的使用。可以将涉及重症医学的相关知识，例如，水、电解质及酸碱平衡失调，以及输血、外科休克、多器官功能障碍综合征、外科营养、外科感染、心肺脑复苏等有关内容并入重症医学实习授课当中，增强学生的理性认识[5]。还可以让学生亲眼看见疾病的发展过程，如失血性休克中血压、脉搏及心率的变化，与课本中的描写相互对照，增强记忆。在实习中开展临床病例讨论，可教会学生分析病情，归纳病例特点、总结诊断依据及制定诊疗计划等，使其掌握正确的临床思维方法，训练其临床思维能力。病例讨论的过程就是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，也是能力锻炼与提高的好办法。
重症医学是一门不断发展的朝阳学科，同样重症医学的临床教学也在不断发展中，我们只有在临床教学实践中勤于思考和探索，才能取得进步。儒家有云：因材施教，在教学工作中，根据学员的不同程度，给予相应的教学方法，应该能取得更好的成绩，从而进一步促进重症医学的不断发展。
参考文献
[1]李芳， 黄东晖， 韩云. 浅谈ICU的临床带教. 中华医学教育探索杂志， 2011，10（5）：611-613.
[2]石松菁， 林兴盛. 危重症医学教学思路的探索. 福建医科大学学报（社会科学版）， 2011，（04）：62-64.
[3]董磊. 重症医学临床教学中深静脉穿刺操作的教学体会. 临床和实验医学杂志， 2012，（01）：79+81.
关键词：腹部外科；脓毒症；中西医结合；技术研究
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0091-01脓毒症（sepsis）是指机体由感染引起的全身炎性反应。它是一种发生在创伤、感染、缺血、烧伤、休克、外科大手术后受到感染的比较常见的并发症。腹部外科脓毒症患者有较高的发病率，且死亡率也居高不下，国际方面欧洲急重病医学会、危重病医学会和国际脓毒症论坛在2002年10月提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施，争取在今后5年内将脓毒症的死亡率降低25%，国内一些权威性研究者提出在中医的基础上结合西医进行脓毒症的救治，得到了广泛的验证和肯定。
1 腹部外科脓毒症中西医结合技术特征
在探索治疗腹部外科脓毒症中西医结合适宜技术时，先要了解脓毒症的病理，从而实施一系列综合治疗措施。本研究的技术路线是在常规综合治疗的基础上，结合脓毒症治疗指南来探寻中西医结合救治适宜技术，主要包括：1、采用序贯性抗生素。根据不同的治疗阶段控制使用不同抗生素的成分和用量，这个治疗方案食欲脓毒症治疗指南的方案相一致的，并取得良好效果。2、用中医来调节全身炎性反性及免疫机制。本研究在中医理论和方法的基础上采用“解毒固本汤”作为调理全身炎性反性，改善机体免疫紊乱状态的配合治疗方法。3、采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗保护和支持器官，推进各种代谢通路，缓解患者的高分解代谢，降低危病患者的死亡率。4、以短程山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，能改善组织供氧及微循环，减少微血栓的形成。
2 研究结果
本研究有腹部外科脓毒症患者160名，随机分成治疗组和对照组，治疗组包含80名，主要采用常规西医治疗+短程山莨菪碱、地塞米松综合救治+免疫营养支持治疗+解毒固本汤的中西医结合救治方法，对照组包含80名，采用西医常规治疗。通过研究钱和研究后的对比，治疗组80例患者，27例死亡，死亡率为39%。对照组80例患者，死亡率40例，死亡率为50%。两组经过对比，有显著差异。
3 讨论
首先，免疫营养支持治疗。采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗，补充谷氨酰胺来降低感染的发生率，进而强化胰岛素治疗，使严重患者的血糖水平保持在正常的水平。。第一阶段就是在患者的高度应激状态、有效循环量等得到初步处理后，床位功能仍存在明显障碍时，每日从中心静脉或周围静脉注入营养液，从而实现提高机体免疫能力的目标。第二阶段是当患者病情有所缓解，且患者的胃肠道功能得到明显的修复时，可以用能全素、安素、艾伦多等易于消化和吸收的要素饮食供给肠内营养。第三阶段是当病情得到完全控制时，此时肠道功能也得到充分的修复，逐步过渡直至全部应用肠内营养。
其次，采用“解毒固本汤”牌配合治疗调理全身炎性反应。“解毒固本汤”的成分包括黄连、栀子、玄参、僵蚕、知母、羌活等，是和解为主与泻下并用的方剂，临床和实验证实，它具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点。在实证中，标准治疗组入院后在进行手术、抗炎、禁水、补液等综合性治疗以后被给予口服解毒固本汤，两组病例在接受14天治疗之后，临床报告显示治疗组80例中治愈率为60%，显效率为9%，有效率为6%，无效率为4%，显示总有效率为92.3%。而对照组80例中治愈率40%，显效率5%，有效率6%，无效率8%，总有效率为78%。由此可见，在常规西医治疗过程中加以中医“解毒固本汤”配合治疗，能缓解脓毒症患者的症状。
最后，采用序贯性抗生素。这个过程包括三个阶段，首先采用对肝、肾功能影响较小的抗生素覆盖腹部引起感染的致病菌，如抗厌氧菌的甲硝锉等。其次经3―4d取得药敏报告后，再对原来的抗生素做出调整，选用针对性较强的抗生素来救治，救治过程中要注意预防二重感染的发生。最后在抗生素治疗5―7d，患者情况好转可改用口服治疗。这个治疗方案食欲脓毒症治疗指南的方案相一致的，并取得良好效果。本研究180例腹部外科脓毒症患者，随机分为两组，其中治疗组80例采用序贯性抗生素治疗，死亡8人，死亡率为10%。常规治疗组80例，死亡12人，死亡率为15.4%。两组经过检验，差异有显著性意义。
4 腹部外科脓毒症中西医结合技术的意义
腹部外科脓毒症是最常见的并发症，其发病率和死亡率一直居高不下，是当前医学学术界广泛关注的重大问题之一。随着科学技术的发展，我们逐步探索到一套可行的中西医结合技术路线来救治脓毒症患者，包括“解毒固本汤”以及山莨菪碱、地塞米松等的应用，对降低腹部外科脓毒症患者的死亡率有积极意义。
参考文献
[1]岳茂兴，刘志国，李瑛等.腹部外科脓毒症中西医结合救治适宜技术研究[A].第五届全国灾害医学学术会议暨常州市医学会急诊危重病及灾害医学专业委员会首届年会学术论文集，2009，（5）.
华中科技大学同济医学院附属同济医院22年来共诊治3200例重症肌无力患者，随访1～20年，约80％的患者的病情得到明显缓解，能正常生活、工作和学习。青岛大学附属医院应用激素、激素加放疗或激素加化疗的方法，治疗283例重症肌无力患者，总有效率达98％。可以说，只要给予正确的治疗，大多数重症肌无力患者可以健康、有质量地生活。
重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病，发病与胸腺密切相关。重症肌无力患者体内有一种致病物质叫乙酰胆碱受体抗体，该物质会使神经与肌肉间的传递功能发生障碍，引起肌肉无力。据统计，我国有重症肌无力患者120万～150万。
疗效好，重在早发现
任何疾病，都是早治早好。重症肌无力早期症状轻，应用少量、价廉物美的药物即可获得快速而显著的效果，从而及早阻断疾病发展，降低复发率。
重症肌无力有疲劳后加重、休息后减轻、晨轻暮重的特点。早期主要累及眼外肌，随后依次累及咀嚼肌、面部表情肌、吞咽肌、颈肌、四肢肌，最后影响呼吸肌。眼外肌受累时，表现为一侧、双侧或两侧交替眼睑下垂，复视，斜视，眼球活动障碍，甚至眼球固定。面部表情肌受累时，表现为面部无表情，闭目、露齿无力。嚼肌和吞咽肌受累时，表现为咀嚼费力、讲话鼻音、吞咽困难、无法进食。颈肌受累时，表现为抬头和竖颈困难。四肢肌群受累以近端肌无力为主，表现为抬臂、抬腿无力，步行困难。呼吸肌受累时，患者出现呼吸困难，这种情况又称为“肌无力危象”，如不及时抢救，将危及患者生命。
需要明确的是，并不是所有的症状都会表现在一个患者身上。当发现自己有上述一种或数种表现时，应想到有重症肌无力的可能，应尽快去医院做进一步检查。
早确诊，依靠四标准
1. 典型的临床表现：一侧、双侧或两侧交替眼睑下垂、复视、斜视、眼球活动障碍、闭目无力、咀嚼无力、吞咽困难、步行困难等。上述症状有疲劳后加重和晨轻暮重的特点。
2. 新斯的明试验：肌注新斯的明后，若肌无力症状明显缓解，则判为阳性，该试验是诊断重症肌无力的可靠指标。
3. 神经电生理诊断指标：低频重复电刺激出现递减波现象。
4. 血清乙酰胆碱受体抗体测定：是诊断重症肌无力的实验室指标。
早治疗，健康生活不是梦
治疗重症肌无力，主要有药物治疗和手术治疗两种。据我科经验，采取中西医结合或内外科结合的方法通常可取得较好疗效。
药物治疗：①胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明和新斯的明）：是20世纪30年代以来治疗重症肌无力最主要的药物，疗效肯定，特别是在发生肌无力危象时，注射新斯的明可以救命，但该药仅有缓解症状的作用，是“治标”。②肾上腺皮质激素：是治疗重症肌无力患者免疫功能障碍的药物，是“治本”。一般主张大剂量或中剂量冲击，小剂量维持，大多数病人用药1～2年后，逐渐减量和停药。胆碱酯酶抑制剂和激素合用对重症肌无力可起到标本兼治的作用，80以上的患者可以获得良好疗效。③中药：可调节免疫功能，与激素有协同作用，可提高激素疗效、减少激素剂量、缩短激素疗程、减少激素副作用，特别在激素减量和停药过程中，可起到巩固疗效、预防复发的作用。
手术治疗：胸腺摘除术是治疗重症肌无力最根本的方法，据我科经验：伴胸腺瘤的重症肌无力患者应切除胸腺，不伴胸腺瘤但长期药物治疗效果不理想的全身型患者，特别是发生过肌无力危象的，也应切除胸腺。有一点必须明确，并不是每位患者都适合手术治疗，手术适应证的把握非常重要。我院胸心外科潘铁成教授等人设计了一套胸腺切除治疗重症肌无力围术期规范化处理方案，在术前、术中、术后采取一系列预防和治疗措施，大大提高了手术的安全性。
另外，还可根据不同情况，采用化疗、放疗、大剂量免疫球蛋白、血浆交换和免疫吸附等疗法。
相关链接
重症肌无力患者用药须知
重症肌无力患者易患感冒、肺炎等呼吸道感染性疾病，需要应用抗生素，但有些抗生素会加重肌无力症状，甚至诱发肌无力危象，如多粘菌素类、氨基甙类、四环素族类、喹诺酮类、磺胺类、林可霉素、克林霉素等。青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素比较安全。患者在就诊时，一定要告诉医生：我有重症肌无力，用药请注意。
胸腺摘除后，治疗仍应继续
胸腺瘤切除术后1～3年内，重症肌无力症状仍不稳定，还需依靠药物治疗。术后1～3年，约80%的重症肌无力病人可以获得相当满意的效果。
切莫轻信广告
重症肌无力的治疗专业性很强，患者应去正规大医院的神经内科治疗，切莫轻信广告，对那些“三个月治愈”、“奇效”、“祖传秘方”之类的话语，一定要提高警惕。我院曾接诊一位因肌无力危象就诊，经积极抢救才转危为安的年轻女患者，她妈妈就是在网上看到一则某医院的广告，称该院治疗重症肌无力有奇效，便带着女儿慕名而去，结果钱花光了，病却越来越重，差点丢了性命。这样的教训实在太多了。
就近就医
一般地说，有神经科的医院都可以治疗重症肌无力。国内有数位老教授为首的神经科，在从事重症肌无力的研究治疗方面取得了卓越的成效，他们是卫生部北京医院许贤豪教授、复旦大学附属华山医院吕传真教授、第二军医大学附属长海医院涂来慧教授、青岛大学附属医院丛志强教授、北京中医研究院西苑医院孙怡教授、广西医科大学一附院莫雪安教授、上海眼病防治中心陈贯一老中医。我院采用中西医结合、内外科结合治疗重症肌无力也取得了一定成效。
几点建议
1. 重症肌无力患者在症状未缓解前，不能从事重体力劳动。
2. 重症肌无力不要滥用保健品，一来该病不是营养缺乏所致，二来保健品中的某些成分还可能加重病情。
3. 摆正心态，坚持治疗。记住：前途是光明的，道路是曲折的，最后的胜利一定会属于你。
专家简介
杨明山教授
中国中西医结合学会神经专业委员会顾问、湖北省中西医结合学会神经科专业委员会主任委员、华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科教授。从事神经科临床工作50年，擅长重症肌无力和其他神经肌肉疾病的诊治。
在中国医师协会精神科医师分会2011年会中，中国医师协会总会及其精神科医师分会联合默沙东在全国范围内建立了18家瑞美关爱中心；2011年，“健康中国”项目在原来的基础上，新建13家瑞美关爱中心，进一步扩大其对于全国二、三线城市的覆盖。与此同时，今年的主题“关注抑郁，全面改善症状”也将中国精神科领域的医疗关注重点从抑郁患者的睡眠障碍提升到了生活质量。
随着我们现在老龄化社会，还有独生子女的成长，与十年前二十年前比，现在我国精神卫生现状中最严峻的是什么?
现在面临的挑战非常多，我觉得精神卫生也跟中国面临的其他社会问题一样。精神疾病一方面有生命科学因素，跟遗传有关系；还有一部分是环境因素，包括社会、个人、家庭、人际关系、社会经济发展水平的变化。所以精神疾病确实在这三十年中有飞速的变化，一个是人口结构，出现了老年人口和儿童的问题。另外，生活方式也改变了，为此我们北大六院专门有厌食症病房，这也是生活方式和生活环境的改变造成的。
还有一些传统的问题我们仍然面临很严峻的挑战，比如说精神分裂症作为非常严重的精神病人，我们治愈率只有30％，抑郁症在北京、浙江等地的调查治愈结果也不过只有10％-15％，因此还有很多问题需要解决。
老年人是睡眠障碍比较大的群体，有些人觉得老年人有睡眠障碍很正常，但是现在也有很多人觉得抑郁症与睡眠障碍有很大关系，这两者如何区分?老年人的失眠或者睡眠少是生理退化导致的，还是抑郁症导致的?
老百姓常常有一个认识，觉得老年人睡得少是正常的，其实这是完全错误的看法。老年人不是睡的少，而是睡眠质量差，老年睡眠结构破坏了。
从出生时做睡眠结构分析，我们发现在婴儿特别是新生儿有一个深睡眠，这个阶段随着年龄的增长逐渐减少，到了60-70岁就消失了，这个深睡眠对我们的生理功能和健康有非常重要的意义。老年人深睡眠消失，睡眠结构破坏表现：睡眠变得支离破碎。有的老年人白天嗜睡，这是老年本身生理结构的问题，这会与抑郁症的一些症状混淆起来，不太好鉴别。
但真正到老年抑郁症的时候，表现不单是睡眠的问题，老年的抑郁症睡眠损害跟年轻人不太一样，并不一定早醒。另外老年抑郁症最关键还是一些常规指标，如开始觉得闷闷不乐，没有兴趣，没有动机，不愿意从事新的活动，丧失了跟别人交谈、主动从事娱乐性活动或者是家务的动机和愿望，同时会感到非常的疲乏、劳累，同时变得犹豫不决，做事迟缓。
我们常听说，抑郁会导致睡眠不好，那这会有哪些严重后果?
有这么一个很有意思的研究表明，长期失眠的人得抑郁症的风险要比没有失眠的人高5-8倍。此外，长期失眠人群除了抑郁症的风险比较高以外，患其他疾病也很高，如冠心病、高血压、糖尿病甚至癌症。
人群当中两大健康问题，一是睡不好觉，另外一个是头痛，这两个问题叫健康问题，不能归咎成一种病，这两大健康问题是我们人类普遍面临的，而且是人群当中最常见的。
抑郁症的患者有80％以上存在着睡眠障碍，两者的关系就是这样，长期的失眠容易导致抑郁症。非常严重抑郁症里面有15％会出现自杀的意念和自杀的行为，最严重的后果就是丧失人的生命或者威胁到他人的生命。
抑郁症就诊人群中，综合医院的心理科或精神科为什么识别率只有20％左右?
识别率比较低可从多方面分析，一是医生方面，首先从我们自己身上找毛病。我国医生在训练方面跟国外不太一样，我们的医生是高中毕业后就进入医学院学习，所以他没有太多的人生体验。不像国外一些发达国家，很多学生都是先读别的专业本科，然后再考取精神医学研究生。
另外，医生看每一个病人的时间非常短，如有的医生一上午要看50个病人，因此，很少有时间详细询问病人。国外的医生一个上午可能看几个病人，他有足够时间跟病人聊，聊多了以后就可以发现问题。
从患者来讲，我们社会对抑郁症或其他心理、精神障碍有耻辱感和歧视感，所以很多人不太愿意直接讲自己的抑郁症状，他会有意识或者无意识地转化为大众可以接受的身体不适，如疼痛、失眠等症状。因此，很多医生会忽略或无法意识到患者的这些症状可能是抑郁的表现。
有专家强调抑郁是遗传和环境相互作用的结果，这两者之间哪个起主要作用?
精神疾病从分类上大概有300多种，有一些疾病完全是抑郁症造成的，如大舞蹈病，患此病的人，手足动起来会有像舞蹈一样的动作，此病是染色体病，在第四号染色体上有一个基因出现问题，导致患者运动失控，最后死于这种运动障碍。
还有一些疾病完全跟遗传没有关系，就是环境引起的，如大脑梅毒引发的精神障碍。生活不检点，或者某种生活接触导致感染梅毒，最后导致梅毒侵犯脑部神经，这就是完全由环境造成的。
另外还有很多精神疾病与遗传和环境都有关系，我们每一个人都有遗传抑郁的易感性，但是并不一定发病。有时会在某种环境变化下发病，有些人会因为环境变化过于剧烈而不能很好应对，进而出现抑郁。
抑郁症是否可以治愈，目前国内的抑郁症的治愈率是多少?
临床治愈的标准不单要看症状是否消失，还要看他的社会功能是否恢复，是否充分恢复到病前的状态，社会功能完全恢复是最主要的治愈标准。对于抑郁症完全有治愈可能，抑郁症多发一次，复发的可能性就增加一次，因此我们希望能够在第一次就解决掉，在这方面我们要追求治愈的目标。
但是从目前来讲，全世界对抑郁症治愈率都不是很高，低的百分之十几，高的也不过百分之三十左右，我国治疗的有效率一般可以达到60％～70％，甚至更高，但治愈率还是比较低的，所以这方面还需要我们继续努力。
【关键词】危重症医学；进修医生；理论教学；临床实践；专业拓展；教学模式
危重症医学专业飞速发展，却面临着基层医院危重症专业缺口断层[1]，基层危重症专业人员“非专业”的尴尬[2]。继续教育--危重症专业进修医生培训无疑成为基层医疗结构青年骨干们提升专业知识最好的捷径[3]。因此加速危重症医学专业医生的高效培养，是目前解决人才资源短缺的有效可行方法。作为一家大型教学医院，怎样让进修医生满载而归、学有所得是我们追求的教学目标。因此，我们在2017年在我科进修的学员中开展理论—临床—专业拓展一体化的教学模式，并已取得不菲的教学成绩。
1具体教学方案
1.1教研组成员
所有教学组成员均为中南大学湘雅医学重症医学科主治级别以上医生。具备重症教学师资要求。
1.2学员组成
全体2017年度危重症医学专业进修医生。
1.3教学方式
多媒体理论教学，仿真模具实践技能操作练习。
1.4教学内容
总教学时长为半年，进修医生进入临床后，以临床一线医生身份参与管床及科室倒班。并在前两月时间内利用下班时间进行理论知识系统培训，要求掌握重症患者早期识别、评估与转运，及重要器官、系统功能监测和支持的理论。每周一次新进展理论报告会（外文综述或文献新进展研究），使学员了解最新学科研究进展及新技术临床开展情况。每周一次教学查房及疑难病例讨论，要求学员熟练掌握病理生理基础理论，学会索引及目录，学会文献查阅及制作PPT病例展示，引导学生发现、提出并解决问题，并指导临床科研及论文书写。使用仿真模具进行心肺复苏、人工气道建立与管理、深静脉置管等技能教学，要求学员能熟练进行紧急临床抢救。
1.5教学评估
包括进修结业理论考核及操作考核了解学员专业知识及技能掌握情况。结业晚会PPT汇报及论谈会了解学员对进修期间教学安排认可程度。
2讨论
随着教学体制与教学理念的不断深化改革，阶段性分专业的终身教育理念深入人心。此外，随着科学技术的进步、时代的发展，医疗行业对基层医生业务水平的要求日益逐高，学习成为一线医生永恒的话题。基层医生们参加学术会议[4]、前往上级医院接受系统、专业、精细化的业务培训等受教育方式称之为继续教育[5]。是基层医生们就业后提升业务水平最重要的方式之一[6]，为基层医院引进先进的诊疗技术，是上级医院向基层渗透影响力的重要方式，也为普通百姓接受更好、更精的医疗资源提供了宝贵机会，为搭建医疗资源共享平台、更好造福社会奠定了基础。为将继续教育最大利益化，关于进修医生教学质量与教学效率的深化改革在各大教学医院逐步开展[7-8]。中南大学湘雅医院每年将接收专业大量来自全国各省市及县级单位进修医生，对如此大批的进修医生们进行集中、规范的教学管理充满了挑战性[9]。实现选派单位、进修医生与教学医院三方之间合作共赢，共同进步既是教学单位的教学初衷，也是教学单位与选派单位、进修个人的行动目的[10]。危重症医学专业起源较短，即使目前关于危重症领域先进治疗理念及专业技术已得到飞速发展，但现对于危重症医学专业的人才培养与教学模式仍然相对较贫乏。尤其是基层医院，危重症医学专业医疗人才凤毛翎角。这使得基层对于危急重症处理仍然存在一定欠缺、不足，而这种细小的差别对危重患者的打击却可能是致命的。危重症医学专业的继续教育能培养基层医院危重症医学学科骨干人才，为医疗资源向基层输送及再分配提供一个良好平台。医学教学模式发展演变至今，多种教学模式百花齐放，并各自取得了可观的教学成就。目前广为认可的有PBL[11-12]、CBS及PBL联合教学[13]、CBL[14]等教学方法。基层医院危重症专业组成来源混杂，其危重症医学专业知识相对匮乏，学员结业将回原单位成为科室的中流砥柱，然而受进修时长限制，无法再像基础医学理论及毕业后继续教育一样享受漫长的求学旅程，半年之内必须快速成长、独当一面。因此其教学应该更全面、系统，才能达到教学要求与进修初衷。系统规范的理论教学能提高进修医生专业理论知识，危重症医学是一门以病理生理为基础的学科，了解疾病发展的病生机制，更有助于加深对疾病治疗过程中治疗方案的理解和高级生命支持设备的应用。患者到ICU病房来，往往是疾病导致了器官功能障碍，需要强化的监测和器官功能支持治疗。以急性肾损伤[15]为例，急性肾功能损伤大致分为：肾前性、肾性及肾后性。其中肾前性肾损伤多为血容量不足所致，此时往往补液解决休克问题可改善肾血流供应，而肾性肾损伤多有肾脏基础疾病，此时应关注肾脏本身。而肾后性肾损伤多为尿路梗阻所致，解决尿路梗阻、通畅尿液引流可能对治疗更为获益。由此可见即使是以上三种原因导致了相同的后果，但我们处理的原则却是截然不同的。但是，扎实的临床基本功、准确的将书本理论熟练应用于临床及根据个体化差异恰当调整更是一线医生征服临床的关键。而这些宝贵的临床经验仅靠闭门造车是没有办法获得的，前人栽树后人乘凉，专家教授临床上的亲授是医学路途的捷径，更是通向罗马的大路。医学这条漫漫长路，要想达到目的的彼岸。一个人的摸索与探寻，任重而道远，继续教育给小医生提供了插队的机会，而我们已开展的理论—临床—专业拓展一体化的教学模式，不光让学员们接受系统全面专业的理论培训盛宴，通过一线管床、值班与病例讨论、文献分享，让学员们直面临床问题，将理论应用于临床。同时，文献查阅既锻炼了学员们查阅、索引的能力，也提升了专业英语水平。此外，引申而来的论文与临床研究方面的指导对学员们的职业生涯有着更深远的影响。
心肺复苏器械辅助治疗
获得较大进展
采访一开始，宋昱教授首先诠释说：“所谓院内心肺复苏，是指针对发生在医院急诊、病房或其他科室的心脏骤停而采取的复苏措施。相对于院外心肺复苏而言，院内复苏一般经短暂的初级复苏后即可进入高级生命支持，因此，其成功率也显著高于院外复苏。”
宋昱教授接着回顾说：“我国院内心肺复苏的观念和方法，经历了一个逐渐改进的过程，其中心肺复苏的器械辅助治疗，近些年也获得了良好的发展。”
他接着介绍说，在高级通气方面：心肺复苏期间应尽可能避免动脉高氧状态，尤其在复苏早期。2010年指南明确指出，为避免不必要的高浓度供氧，控制氧自由基释放，建议在保证必须氧供情况下，只需给予能使动脉血氧饱和度稳定在94%左右的最低吸氧浓度。目前尚无足够证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与其他治疗措施之间的最佳时机。院内复苏在5分钟内建立高级气道与提高自主循环恢复率无关，但与改善24小时存活率有关。有气管插管的患者考虑用定量的二氧化碳波形图监测CPR质量、优化胸外按压和监测胸外按压期间或心律为规则心律时有无自主循环是合理的。
关于临时起搏适应证，宋昱教授认为有三大类：一是血液动力学障碍的缓慢性心律失常，二是长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速，三是终止某些持续单形性室性心动过速。
对于心肺复苏装置，宋昱教授介绍说：自动体外除颤器在公共场所的放置和教育训练公众掌握使用以及扩大对公众CPR规范化的培训，才能使心肺复苏出院存活率再度提高，但不建议常规使用心肺复苏装置，理由是使用机械心肺复苏装置，包括摆放、启动、调节等，可能延误或中断心肺复苏操作。同时，学界多项研究并未显示院外复苏过程中使用复苏装置带来额外益处。
关于体外膜氧合（ECMO）技术，宋昱教授表示：ECMO仍是目前最有效的心肺功能支持技术，能在最短的时间达到支持呼吸循环、保护重要脏器的目的，还能实时调节氧合及酸碱电解质水平，减轻心脏负荷，有效防止再发心脏呼吸骤停。在院内复苏中使用ECMO，有助于提高心脏骤停患者的出院存活率和神经系统预后，但心脏骤停时的起始心律、复苏时间、致病原因和最初复苏效果等因素均会影响应用效果。美国心脏协会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》推荐在有力快速启用体外心肺复苏技术的机构，对于正在接受高质量CPR且病因可逆的心脏骤停患者建议使用该技术。2009年法国体外心肺复苏指南也提出了使用体外复苏技术的适应证。
对此宋昱教授认为：“综合上述回顾，我认为心肺复苏在抢救心脏骤停患者中的应用，在理论上和实践上都取得了很大进展，不断提高着抢救成功率。尽管每一轮心肺复苏指南的更新都基于当时临床证据的支持，都会产生新的争论，但仍在把对复苏的认识与实践推向更高的层面。如何理解当前指南的进展，如何将这些理念与技术应用到临床实践，仍是摆在我们面前的重要任务！”
中国专家达成的
心律失常处理共识
在采访中宋昱教授介绍说，心律失常在急诊科是一种常见的病症。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室；而且发病可急可慢，病情可轻可重；重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死。2013年，中华医学会心血管病学分会、 中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合制定了《心律失常紧急处理中国专家共识》，对规范和指导临床急救处理，有着不可替代的重要意义。
宋昱教授进一步解析说：“在观念和方法的更新方面，2013版《专家共R》首先识别和纠正了血液动力学障碍，血液动力学状态决定着心律失常急性期的处理原则。在血液动力学不稳定时应注重抢救治疗的效率。血液动力学严重障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常，应采用电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；对缓慢心律失常，应使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。其次，在衡量获益与风险方面，对危及生命的心律失常应以挽救生命为目的，采取积极措施，追求治疗的有效性；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，防止治疗过度增加新的风险。在遇到治疗矛盾时，应着重顾及危害较大的方面，对危害较小的方面谨慎处理或观察。第三，在治疗与预防兼顾方面，强调心律失常纠正后应采取预防措施，减少复发。主要重视原发病的治疗，祛除诱因。结合病情确定是否采用抗心律失常药物，尤其是恶性室性心律失常终止后的治疗。如有适应证，建议远期采用射频消融或起搏治疗。第四，在基础疾病和诱因的纠正与处理方面，由于基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，处理策略也随之不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗，尽快消除诱因。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾；而心律失常病因不明或无明显基础疾病者，则应以改善患者的整体状况为目标。
宋昱教授还介绍说：“关于心律失常的药物治疗，中国心律失常紧急处理专家共识指出，应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物；不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。纠正心律失常应与病因治疗并重。除以下常用药物外，一些非经典的药物如：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂，甚至他汀类药物，也被用于心房颤动和猝死的防治……”
多学科协作在急诊救治
危重症患者领域至关重要
在采访中宋昱教授强调，急诊及CCU作为收治危重症患者的前沿阵地，需要面对的病情往往是凶险而复杂的，因此，多学科协作在临床救治工作中至关重要。比如，血液净化技术对心衰的治疗效果已经得到证实。因此，宋昱教授专门介绍了血液净化技术在CCU的应用问题。
他表示：“血液净化技术始于肾内科。近年来随着理论研究和临床经验的丰富，其应用范围极大扩展。心脏重症患者往往面临复杂困难的容量管理任务，传统治疗手段有时难以胜任，尤其对多脏器功能不全或衰竭的患者。及时、有效地应用血液净化技术已经成为心脏重症治疗有力的武器之一。我院CCU自2008年开始着手该技术理论和实践的积累，2010年全面开展这项工作，在难治性心衰、严重感染、多脏器功能衰竭的救治中，取得了良好效果。”
宋昱教授还说：“ CCU是传统ICU的一个分支，ICU成熟的理论和实践都是我们要学习、理解的宝贵资源。加强这两个科室医护人员的经验交流，取长补短，能够使CCU的成长事半功倍。”
“众所周知，急诊和重症科室常常需要面对突发的紧急情况。在争分夺秒的救治过程中，任何一个环节的失误或不规范操作都将对患者的生命安全带来不可预估的影响。”聊到学科建设中的人才培养问题，宋昱教授说，泰达国际心血管病医院是国家冠心病和心律失常介入诊疗培训基地，同时也是国家住院医师规范化培训基地。我们在以往的人才培养方面，一言以蔽之，就是最大程度地避免医护人员在临床实践中“忙中出错”。他就此详细阐述说，“因为心脏急诊和重症的工作特点，就是要面对各种突发、紧急的诊疗活动，要求医护人员有高度的责任心、扎实的理论基础、丰富的临床经验和娴熟的有创操作技能。培B一名合格的心脏重症医生和护士往往需要付出更多的精力和时间。建立合理的医护人才梯队，持续的培训和医疗、护理质量改进，是建立CCU的基础。我院CCU成立十余年，累计派遣医生、护士出国学习、进修十余人次。他们带回来国外先进的理念和技术，为我院CCU的建设和发展做出了很大贡献。我们积极参加国内各级各专业的培训和交流，使得医生跳出心脏专科思维的局限，在治疗活动中更能从整体出发，抓主要矛盾，提高治疗水平。我们成立了胸痛中心，强化JCI-CCPC-AMI、JCI-CCPC-HF项目管理，在制度上减少差错发生的概率。”
谈及宋昱教授担任着副主任和医疗总监的泰达国际心血管病医院胸痛中心的建设工作，宋昱教授介绍说，泰达国际心血管病医院是一家公立三级甲等心血管病专科医院，医院的胸痛中心于2015年2月25日正式成立，由急诊科、导管室、CCU、心内科和心外科等组成，与天津市120急救中心和8家区域内医院联合组建胸痛患者协作救治网络。早在2015年12月19日，医院胸痛中心即在2015亚洲心脏病学会年会上通过中国胸痛中心认证单位认证，成为天津市三家通过中国胸痛中心认证的医院之一。该院胸痛中心自成立以来，严格进行质量控制，定期召开质控会议，分析影响D-to-B时间的因素进行持续质量改进，使D-to-B时间达标率最高达97.5%，平均时间最低达60.1分钟，使更多患者受益。
致力学术交流，
发展心脏重症学科
采访前记者了解到，在紧张的临床工作之余，宋昱教授一直致力于专业领域的学术交流工作。在医院领导的支持下，2013年成立了天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会，而且，自2013年以来，在宋昱教授的主导下，已经成功举办了4届年会。
谈及于2016年4月9日召开的天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会2016年学术年会，宋昱教授介绍说：“去年的年会由天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主办、泰达国际心血管病医院承办，对心血管重症诊疗和护理经验及进展进行交流，对心血管重症疑难病例及诊疗中的热点和难点问题进行研讨。来自北京阜外医院、空军总医院、武警后勤医学院附属医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、天津医科大学总医院、天津医科大学代谢病医院、天津市第四中心医院、天津市第五中心医院、天津市胸科医院及泰达国际心血管病医院等多家医疗机构的百余名心脏重症学资深专家和护理学界专业人士莅临大会，并做了多场学术报告。”
宋昱教授还介绍说：“作为一年一度的重症医学高峰会议，去年的大会对心血管重症医学工程的学科建设和学术进展进行了深入的交流，内容包括国内外MRSA院内感染指南解读、恶性心律失常治疗进展、抗栓治疗进展、胸痛鉴别诊断、ADHF快速心律失常的药物治疗、达比加群预防房颤卒中应用建议等数十个主题的研讨。会上讨论热烈，学术气氛浓厚。而且，心血管重症护理分会场中各位护理专业的发言也成为大会的亮点。因为这是历届年会中首次设立护理分会场，为心血管重症护理提供了良好的交流机会和学习平台，并进一步增进了大家的友谊与合作。同时，与会专家还针对重症患者仪器辅助治疗如呼吸机、心衰脱水治疗仪、左心辅助装置、ECMO以及重症护理危险评估等方面进行了深入交流。”
宋昱教授还介绍说，目前，天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会2017年学术年会正在紧张有序地筹备当中。今年的年会将继续以解决临床实际热点、难点为抓手，以新的指南和新的理念为基础，面向各级一线医护人员，尤其面向广大中青年医生，在心脏重症领域的平台上提高自身医疗和学术水平，使学会平台真正成为心脏重症领域广大医生和护士的“医护之家”，为我国心脏重症学科的发展做出更多、更大的贡献！
中医急症的发展应当“扬长避短”，注重中西医结合。辨病与辨证相结合，治疗中应中西医优势互补，改变剂型和给药途径，辨证运用西药以提高疗效，将循证医学与中医急症相结合，促进中医急症现代化。
【关键词】 中医急症； ～中西医结合； ～中医急症现代化
Abstract：The development of emergency medicine in TCM should adopt one's good point and avoid one's shortcomings and to think highly of the combination of TCM with Western medicine.The measurement should include the combination of differential diagnosis of diseases and differentiation of symptoms and signs in diagnosis，the combination of TCM with Western Medicine in treatment，the change in form of dosage and route of administration， the differentiation of symptoms and signs in western medicine，the integration of form evidence based medicine with the emergency medicine in TCM.Only in this way，it can accelerate the speed of Modernization of TCM in emergency medicine.
Key words：Emergency medicine in TCM; ～Combination of TCM with western medicine; ～Modernization of TCM in emergency medicine
近几十年来随着现代医学的发展，中医治疗急症面临着强大现代化西医的挑战，中西医优势的竞争决定了中医急症事业的兴亡。中医急症的发展应当采用“扬长避短”的态度，发扬自己的特色与优势，克服劣势，使传统中医学的特色与现代科学技术相结合。如何发展现代化中医急症研究，如何振兴中医急症事业，成为当今急需思考的问题。
1 挖掘潜力，发扬优势
～中医急症的发展应当始终以中医学为“平台”，而不是以西医学为发展“平台”和发展目标。如何发扬中医急症的优势呢？
1.1 继承中医固有的诊疗技术并不断发展 中医古籍中，散存着许多简、便、效、廉的临床推广应用急诊诊疗方法，有的方法独特，临床意义极高。《伤寒论》中广涉急症学内容，从体温、脉象、呼吸、神志改变、小便、胃气等方面阐明了危重症的指征；创立了急症救治原则，伍用针灸、肛门给药等。明、清时期温病学家治疗高热、神昏、抽搐等急症，总结出一套宣透、清气、透营、凉血、化痰、通络、开窍、救脱等急救治则，创拟之安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、养阴增液汤等仍为当今很有效的方药；并提出世界上最早的治疗急性热病保津存液法则。此外，中医使用急救器械历史悠久，汉末张仲景曾运用灌肠法，并施用人工呼吸术；唐代孙思邈曾用导尿术。这些都是中医的优势，我们要继承其深厚的理论思维和丰富的治疗手段，删除其不合理的部分，使其更具有科学性、系统性和实践性。在与现代医学急症学有机结合中，积极找到与现代急危重症的切入点，不断充实中医急症的内容。
1.2 以中医理论为依据但不排斥西医
中医急症首先必须以中医理论为依据。中医相对于西医的独特优势之处在于以中医理论指导的诊疗思路来诊治疾病。辨证论治是中医治病的传统特色，其不仅体现在诊断用药方面，还体现在其它疗法以及急症的护理中，如辨证取穴、辨证施护等，这些都是提高急症疗效的保证。中医学的整体观，体现在临床上就是对多系统、多器官、多组织的综合病变以及功能性和原因不明的病证的诊疗优势。另外，中医急症的优势还在于“不治已病治未病”的思想，其一是未病先防，即抓住某些急症出现的一些先兆，采取一定预防措施以降低或消除潜在的危险；其二是急症变化迅速，要重视既病防变，不应等出现了病变才去治疗，而应在未出现之前即预防，采取相应的处理措施，截断疾病的发展，提高抢救成功率。
当然坚持中医特色不等于拒绝西医。传统中医应主张“拿来主义”，而不只是强调保持自身的独立性，与西医格格不入。中西结合的中医要求中医学西医，其目的是把现代西医行之有效的先进科学技术，“洋为中用”，取西医之长，补中医之不足，并在临床上源于传统又超出传统，按“先中后西，能中不西，中西医结合”的原则进行教学、科研的现代中医［1］。
1.3 发展中药、民间单、验方，开展中医综合治疗提高疗效中药的潜力是中医急症事业的最大优势。这首先反映在自然动植物矿物之多而中医临床只使用其极少的一部分；其次这些动植矿物很可能具备西医合成药物的所有功能。如唐松草的抑菌效力是黄连的40倍，可与抗菌类药物媲美；万年青强心作用比洋地黄大几倍，而洋地黄本就来源于自然植物。另外民间单方、验方、民族医学治疗急症也有待挖掘、整理成为我们治疗急症的有效方法之一。另外，中医的一些独特的治疗方法如针灸放血退热、推拿止痛、拔罐、刮痧、煎水擦浴等，有助于提高临床疗效。治疗急症为了使药物尽快直达病所，除口服汤剂外，可用中药保留灌肠、直肠高位滴注、中药滴鼻、中药针剂肌肉注射或静脉滴注、雾化吸入、穴位注射等多种给药方法。综合应用这些疗法，取其所长，互为补充，则可显示迅速而稳定的疗效，充分发挥中医在治疗方法上的优势。
2 发展现代化中医急症，避免劣势
～中医急症劣势在于：从理论方面，缺乏对急症辨证论治体系的创新。从技术方面，缺乏病理、生化、物理诊断导致诊断不明确且重复性差；缺乏反映具有中医特色的应急先进手段；缺乏具有中医治法专效特色的新制剂、剂型等等。从学术方面，不科学、不规范、不统一，无统计学、缺乏合理的临床和动物试验等等，这些严重阻碍了学术的发展。如何发展中医急症在于避劣择优，中西医结合，实现中医急症现代化。应注重以下几点：
2.1 诊断上辨病与辨证相结合，治疗中应中西医优势互补 “工欲善其事，必先利其器”，中医急症工作的发展，一定要博采众长，必须借鉴和吸收西医先进的急救技术，“洋为中用”，结合化验检查、“CT”“B超”等手段，以扩大我们望诊的范围。在诊断中实行中医、西医双重诊断，把中医的辨证与西医的辨病相结合，明确诊断，判定疗效。在治疗上中药从多要素、多靶点、多环节、多层次上同步改善机体状态；西药则从微观上则定位准确，作用迅速，效专力猛，如强心剂、呼吸兴奋剂、脱水剂、镇痛剂和抗生素等，可在机体主要失调环节和部位施以强有力的调控，使主要矛盾尽快得到解决。在中西医结合治疗急症的用药中，与中医药相互配合，优势互补，提高了疗效。
2.2 改变剂型和给药途径中医的急救效应，主要是通过药物的急救疗效表现于临床。中药剂型改革的滞后，已成为制约中医急诊、中医药发展与现代化的瓶颈。研制用药的剂型应达到速效、高效、多途径给药，这样才有可能使中医急诊的救治得心应手。多途径给药：一是同一药物有不同的给药方式；二是同一病症有不同的给药方式。近年除了继承和发掘传统剂型汤、丸、散、膏、丹等外，还运用现代先进技术工艺制成片、膜、胶囊、合剂、冲剂、糖浆、滴丸、栓剂、针剂、气雾剂等新剂型，另外加上多途径给药，特别是静脉给药，弥补了传统剂型的部分不足，使疗效及给药速度有所提高，发展了中医急症现代化。
2.3 辨证运用西药以提高疗效西药中用可以看成是中西医结合的一部分。目前中医治疗急症的问题，关键在于要有合适的药物和剂型，这固然可以从现有的中药的研究中得到解决，但从西药中药化的研究，更易解决。从临床上看，西药虽然在治疗急症方面有优势，但在有些情况下按照中医辨证论治中一定的辨证分型诊治疾病才有较好的疗效，不良反应较少。例如导师王左教授在行医数十载中，发现在心衰病人治疗中，多巴酚丁胺对于寒证效果明显强于热证。
～西医在治疗急症中有优势，可以拿来使用，但使用西药，不是机械的使用，而是将西药赋予中医思想，则中医临床就有治疗急症的药可用了。用中医的实践和理论去观察、解释相应的西药药理效应，使中医以宏观为主的理论与西医以微观为主的理论相互参照、互补长短，如此能在临床上提高疗效，避免不良反应。西药使用中的中医药学思考，促进了中医急症的药物扩展。
2.4 循证医学与中医急症相结合循证医学又称证据医学，其定义为明确、明智、审慎地应用最佳证据作为临床决策方法。可概括称之为：遵循科学依据的医学。中医学和西医学二者虽各有侧重但均部分体现了循证医学的核心思想。中医学有必要去粗取精，去伪存真，通过先进手段阐明证本质，建立科学的中医证型信息库；通过大量的专家咨询和统计处理，建立相对“金标准”的证候量化表，确定中医科学的评价标准；建立突出中医特色的疗效评定体系，借助循证系统评价的思维运用数理统计学、数据挖掘、信息科学等学科知识，建立具有中医特色的系统评价方法，如此则有利于推进中医学现代化进程。
在世界科技迅猛发展的新形势下，中医药事业要不断挖掘潜力，发挥优势，注重中西医结合，推进中医急症现代化进程。唯有这样，中医药事业才能与时俱进，立于不败之地。
关键词：重症医学科；流行病学；医院感染；细菌耐药性
Intensive Medicine Epidemiological Characteristics of Hospital Infection and Bacterial Drug Resistance Analysis
WU Dan-yang
（Department of Severe Medical Sscience，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To explore epidemiological characteristics and analysis of intensive medicine hospital infection bacteria resistance， provide a reference for guiding clinical medication. Methods Retrospective analysis of 2014 to 2015 in our hospital critical care medicine and epidemiological characteristics of nosocomial infection rate of bacterial resistance.Results This year our sample of isolated strains including Pseudomonas aeruginosa， Staphylococcus aureus， Acinetobacter baumannii， Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli ，Pseudomonas maltophilia. Conclusion Critical Care Medicine Hospital Infection Gram-negative bacteria predominate， resistant strains gradually increased， should take it seriously， clinical work should be rational use of antibiotics.
Key words：Critical care medicine； Epidemiology； Hospital infection；Bacterial resistance
重症医学科（ICU）是医院急危重症患者抢救和治疗的场所，发生医院感染的可能明显高于普通病房，并且重症医学科侵入性操作多和大量使用抗生素等情况，给临床治疗带来一系列问题[1]。近几年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性日益增强，导致患者易感染病菌，不仅延长了患者住院时间，增加了住院费，而且给患者的生命健康带来了严重的威胁[2]。本研究通过回顾分析2014年～2015年我院重症医学科发生医院感染流行病学特点以及细菌耐药率，旨在探讨分析重症医学科医院感染流行病学特点及细菌耐药性，为指导临床用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年～2015年我院重症医学科临床送检的血液标本、尿液、伤口分泌物及脓液、痰及咽拭子等样本总共573份，共分离出病原菌315株。
1.2药敏实验 采用英国Oxid的药敏纸片进行药敏实验，并根据美国临床实验室标准化研究所2010年版的判定标准作为药敏实验的判断标准[3]。所选的药物包括：青霉素、四环素、克林霉素、红霉素、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南、利福平、环丙沙星、万古霉素。
1.3质控菌株 采用发过生物梅里埃公司API鉴定板条进行菌株鉴定。质控菌株包括：铜绿假单胞菌（ATCC27853）、 金黄色葡萄球菌（ATCC2592）、大肠埃希菌（ATCC25922）。
1.4统计学方法 样本中分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分析菌株，使用WHONET5.4软件对药物敏感性结果进行统计分析。
2 结果
2.1病原菌分布 315株分离出来的感染病原菌中革兰氏阴性菌181株（57.46%）和革兰氏阳性菌有134株（42.54%）。革兰氏阴性菌中主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及嗜麦芽假单胞菌等。革兰氏阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
铜绿假单胞菌79例，占25.08%，鲍曼不动杆菌47例，占14.92%，真菌43例，占13.65%，大肠埃希菌24例，占7.62%，肺炎克雷伯菌20例，占6.35%，嗜麦芽假单胞菌17例，占：5.40%，金黄色葡萄球菌17例，占：5.40%，溶血性葡萄球菌13例，占4.13%，屎c球菌11例，占：3.49%，表皮葡萄球菌7例，占2.22%，其他肠杆菌20例，占：6.35%，其他非发酵菌12例，占：3.81%，其他球菌5例，占：1.59%。
2.2 G-和G+体外药敏实验结果 G-表现为多重耐药性，其中嗜麦芽假单胞菌对美罗培南和亚胺培南天然耐药。G+中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对万古霉素表现出很强的抗菌活性。除此之外，G+对青霉素耐药性最高。
2.3 G+耐药情况 万古霉素对G+细菌敏感性高，青霉素、红霉素、克林霉素对G+细菌耐药性高，见表1。
3 讨论
危重患者基础病多、病情重、免疫功能低下，并且重症医学科中留置各种导管、血液净化以及机械通气等侵入性操作较多，破坏了患者机体的天然屏障，以及经验性抗菌药物的大量使用，从而使得重症医学科患者已收到体外病原菌的感染[4]。随着耐药菌株的不断增多，常可以造成严重的医院感染[5]。相关研究表明，对重症医学科患者进行病原菌的分布以及耐药性进行检测，对指导临床采取有效的防治措施、控制医院感染以及合理选择抗菌药物具有重要意义。因此，我们需要结合本科室感染均分布特定采取有效的控制措施，具体方案如下：①提高医护人员对医院感染的认识，加强培训，并且应该建立完善的卫生制度；②建立专门的医院感染控制管理小组，加强对病原菌流行病的调查和分析；③严格执行各项消毒隔离制度；④合理使用抗菌药物，建立耐药菌检测系统；⑤控制耐药菌的鞑ネ揪叮防止交叉感染[6]。
研究结果表明，这一年我院样本中分离出来的菌种主要包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及嗜麦芽假单胞菌；药敏结果显示，G-表现为多重耐药性，其中嗜麦芽假单胞菌对美罗培南和亚胺培南天然耐药。G+中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对万古霉素表现出很强的抗菌活性。除此之外，G+对青霉素耐药性最高。
综上所述，重症医学科医院感染中革兰氏阴性菌占主导地位，耐药菌株逐渐增多。我们应该及时了解重症医学科医院感染的流行病学特点及细菌耐药性的发展趋势，以便于指导临床合理使用抗菌药物和制定防止策略。
参考文献：
[1]王金荣，高攀，马洪芳，等. 重症医学科医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，12：3009-3011.
[2]邵俊，郑瑞强，林华，等. ICU医院感染革兰阳性菌流行病学调查及耐药性分析[J]. 现代预防医学，2010，08：1415-1416+1419.
[3]林筱琦，沈静，贾民. 2011-2012年重症医学科抗菌药物使用与细菌耐药性分析[J]. 新疆医科大学学报，2013，07：1030-1034.
[4]李玲，方海丽，谭善娟，等. 某院2011-2013年重症医学科医院感染细菌分布及耐药性分析[J]. 中国实验诊断学，2015，06：994-996.
“老烂腿”是中老年人的常见病，民间俗称“脉管炎”。很多人认为，“老烂腿”是静脉曲张所致，危害不大，故常常在发病数月后，直到腿部皮肤化脓，甚至出现组织发黑（医学上称坏疽）时，才想到去医院就诊。实际上，除静脉曲张外，目前更常见的导致“老烂腿”的疾病是下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。足部组织一旦因严重缺血而发生坏死，截肢风险极大，后果十分严重，治疗困难，医疗费用也大大增加。
“老烂腿”最常见病因：“缺血”
下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉闭塞症的临床症状受病变进展速度、侧支循环多寡、个体缺血耐受力等多种因素影响。早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如下肢畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状，表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间，休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、休息的时间一般较为固定，且患肢酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变若进一步发展，可出现静息痛，即休息时也存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。最终，肢体末梢因严重缺血而出现溃疡、坏疽，经久不愈，多由轻微的趾端皮肤损伤诱发。
诊断“金标准”：血管造影
诊断下肢动脉硬化闭塞症一般不难，结合典型临床表现，再配合一些无创或有创血管检查即可。踝肱指数（ABI）是应用多普勒血流仪与压力计，测算下肢踝部动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比。静息状态下，ABI一般在0.91～1.30；若ABI高于1.30，提示动脉管壁僵硬，不易压瘪；ABI介于0.90～0.41，提示存在轻中度缺血；ABI≤0.40，提示存在严重缺血。CT血管成像（CTA）目前已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法，可清楚显示动脉病变的部位、范围和程度。数字减影血管造影（DSA）是诊断该病的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况，延迟显影现象可评价动脉远端流出道情况，对病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义。在有条件的医院，可在造影的同时行血管腔内治疗，同期解决动脉病变。
首选治疗方式：腔内微创治疗
治疗下肢动脉硬化闭塞症的传统方法是手术治疗，包括动脉旁路术、动脉内膜剥脱术等。近年来，随着介入器材和技术的发展，血管腔内治疗已逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方法，创伤小，恢复快，特别适用于高龄、全身情况欠佳的病人。
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科
上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科创建于20世纪70年代。现为国家临床重点专科、国家卫生计生委外周血管介入诊疗技术培训基地、上海交通大学血管病诊治中心。四十余年来，学科在血管疾病的诊治方面积累了丰富经验，尤其在腹主动脉瘤、中小动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、糖尿病足等疾病的手术治疗和微创介入治疗方面取得显著疗效。在为慢性肾功能衰竭病人建立血液透析通路和重建动静脉内瘘等方面，有很高的手术成功率和长期通畅率。近年来，学科开展下肢深静脉血栓导管溶栓术和下肢深静脉血栓后遗症腔内介入治疗，大大提高了病人的生活质量。学科应用激光、旋切、内镜等微创技术，同时结合传统手术，治疗下肢静脉曲张、下肢溃疡，疗效显著。在基础研究领域，学科始终位于国内领先水平。
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