[关键词]鼻咽癌；调强放疗；护理干预；皮肤反应
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-130-03
Study on the effect of nursing intervention on alleviating skin reactions after intensity modulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma
WU Qingcai WANG Yacai GAN Yunna
No.1 Department of Radiology， Cancer Centre of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095， China
[Abstract] Objective To study and analyze the effect and clinical value of nursing intervention on alleviating skin reactions for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving intensity modulated radiation therapy. Methods 200 patients with nasopharyngeal carcinoma who were admitted to our hospital and received intensity modulated radiation therapy were selected. They were randomly allocated to an observation group and a control group according to admission order. The control group received regular nursing care， while the observation group received comprehensive nursing intervention. Clinical effects and the effects on skin reactions were observed and compared between the two groups. Results Different degrees of skin reactions occurred in both the two groups after radiotherapy， but the severity in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the proportion of patients suspending the radiotherapy due to skin reactions was significantly lower than that in the control group. The differences were statistically significant （P
[Key words] Nasopharyngeal carcinoma； Intensity modulated radiation therapy； Nursing intervention； Skin reactions
鼻咽癌是较常见的临床颌面部恶性肿瘤之一，随着我国吸烟人数的增多与空气环境污染程度的升高，该病临床发病率呈逐渐增高的趋势[1]。该肿瘤对放射线高度敏感，因此临床上主要以放射治疗为主。但由于病灶靶区距体表较浅，皮肤受到照射的剂量较高，在放疗过程中不可避免的会对正常皮肤组织造成损伤。轻度的皮肤损伤会给患者带来不适，而重度的损伤会严重影响到患者的生活，甚至被迫中断治疗方案而影响临床疗效[2]。因此本研究尝试通过对鼻咽癌调强放疗患者实施综合护理干预，观察能否减轻皮肤反应，以作临床参考，现将观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月～2013年12月收治入院行调强放疗治疗的鼻咽癌患者200例，按照入院先后随机分为观察组与对照组。观察组100例患者，男75例、女25例，年龄28～64岁，平均（42.8±7.4）岁；对照组100例患者，其中男72例、女28例，年龄30～62岁，平均（43.2±6.8）岁。对两组患者基本情况进行统计学检验，结果差异无统计学意义（P>0.05）。
所有病例经临床检查及病理学检查等均已证实确诊为鼻咽癌，患者机体状况良好、神志正常，符合调强放疗要求并拟择期进行，具有正常的沟通、理解能力；排除认知障碍或沟通障碍等无法正确感知、表述自身感受的患者，因转院、改变治疗方案或死亡等客观因素中途终止治疗患者等[3-4]。本次实验前所有患者均充分了解实验内容，自愿参与，并已签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
1.2 方法
1.2.1 对照组护理措施 对照组患者实施常规放疗护理，做好对放射野皮肤的保护与基本护理，注意对射野皮肤的清洁并保持其干燥，嘱患者穿宽松的病号服，减少对颈部皮肤刺激，同时注意不要使用沐浴露、护肤品等刺激性物，并修剪指甲。出现放射性Ⅱ度皮炎时，开始指导其自行涂抹放射皮肤防护剂，每天2～3次。如皮肤反应达到Ⅲ～Ⅳ度，则根据皮损范围和深度、患者的耐受度等决定是否暂停放疗，然后创面进行积极处理。
1.2.2 观察组护理措施 观察组患者在此基础上实施综合护理干预，具体内容如下：（1）加强放疗专科知识的健康宣教，帮助患者实施“知信行”的系统转变。首先让患者了解放射治疗的效果与作用，并向患者讲解放疗后出现皮肤反应是正常现象，同时会给患者带来不适感，如保护好放疗后会逐渐恢复，如用手抓挠、摩擦可导致破溃甚至继发感染，严重影响治疗后恢复[5]。通过相关知识的讲解帮助患者建立起正确的认知和态度后，通过监督、纠正、鼓励等一系列措施规范患者的行为习惯，促进正向的习惯养成。（2）加强心理护理。与患者进行沟通，及时了解患者颈部皮肤出现不适感的程度，对其皮肤反应程度作出判断，并告知患者其具体情况；向患者详细解释出现皮肤反应的原因、过程及恢复后情况，帮助患者减轻精神负担，缓解因不适感而造成的负面情绪，在患者出现烦躁、焦虑时可播放轻柔音乐或其喜爱的电视节目，分散其注意力；向患者宣传主动与护士或医生沟通的意识，在医务人员进入病房进行巡视、查房、治疗或护理时，及时向其寻求帮助，以解决治疗中存在的疑问，使患者在治疗过程中一直维持良好的身心状态。（3）实施饮食指导。以容易消化、营养价值高而清淡的饮食为主，尤其注意避免辛辣等刺激性食物，多食用新鲜水果蔬菜，出现口腔黏膜Ⅱ～Ⅲ度反应时，可将水果、蔬菜、豆类等食物打碎成汁方便患者饮用或增加肠内营养素，必要时予以止痛药或局部表面麻药，让患者能够无痛的进食，使身体能够得到基本的需要。（4）放射野区域皮肤护理。在第一次放疗开始，由护士协助病人在晨起时、放疗前4h和放疗后回病房时立即涂抹EVOSKIN艾沃保湿修护霜，涂抹的范围为放射野区域内并外延1～2cm，涂抹的厚度达到1～2mm，穿棉质露肩的病人服，并做好保暖措施。若放疗过程中出现Ⅱ～Ⅲ度皮炎，表皮破损
1.3 观察指标
观察两组放疗后皮肤反应情况，并记录因皮肤反应而中断放疗情况，对两组数据之间进行统计学对比分析。
皮肤反应评估标准采用急性放射性损伤分级[6-7]：Ⅰ级，皮肤有轻度的萎缩与少量脱发，可出现色素沉着及红斑等；Ⅱ级，皮肤呈片状萎缩且完全脱发，毛细血管中度扩张，干性脱皮；Ⅲ级，皮肤明显萎缩，可形成水泡并渗液、糜烂，出现湿性皮炎，表皮脱落，毛细血管严重扩张；Ⅳ级，皮肤出血、溃疡或坏死。
1.4 统计学处理
使用15.0版本SPSS软件对所得数据实施统计学检验。计数资料表示为[n（%）]，使用x2检验；检验水准为0.05，P
2 结果
对两组临床数据实施统计学检验分析可知，两组患者放疗后均出现不同程度的皮肤反应，但观察组患者皮肤反应严重程度明显低于对照组，因皮肤反应而中断放疗比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组患者皮肤反应情况比较[n（%）]
组别 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ 中断治疗
观察组 100 74（74.00） 20（20.00） 4（4.00） 2（2.00） 26（26.00） 4（4.00）
对照组 100 28（28.00） 47（47.00） 21（21.00） 4（4.00） 72（72.00） 25（25.00）
x2 6.127 -7.231 -8.317 -1.311 -10.421 -9.317
P 0.031 0.021 0.013 0.327 0.007 0.016
3 讨论
鼻咽癌属于未分化型鳞癌，对于放射性敏感度较高，因此临床应用放疗效果较为理想。而病灶位于面部的正中且接近颅底，具有特殊的解剖位置，周围血管、神经、脑干等组织关系较复杂，进行调强放疗能够取得更为理想的疗效[8]。但放射治疗在对肿瘤靶细胞进行杀灭的同时也会波及到周围正常细胞、组织，尤其对于头颈部放射野区域内皮肤组织、细胞伤害较大。
鼻咽癌放疗可引起皮肤反应，使患者感到颈部不适，降低其依从性与舒适感，而患者由于对放疗及皮肤反应认识不够，常会对不适区域进行摩擦、抓挠，明显加重了皮肤反应，甚至可导致皮肤破溃、脱落而引起感染[9]。因此需要加大对患者的健康宣教力度，使患者了解相关知识及处理方法，通过“知信行”系统化的改善、纠正患者行为习惯。同时患者也会因皮肤不适而引起心理状态的改变，可出现恐慌、焦虑、烦躁等负面情绪。故在进行健康教育的基础上还需要同步进行心理护理，帮助患者缓解精神压力与负面情绪，保持良好的身心状态才能促进其坚持完成放射治疗，保障临床疗效[10]。
放疗可引起消化道不良反应，且鼻咽癌调强放疗会使颈部皮肤与口腔黏膜受到放射刺激而出现异常反应，增强患者进食时不适感，这些因素都会对患者的食欲形成影响[11-12]。同时食用辛辣类食物可对口腔黏膜附近皮肤形成强烈的刺激，进一步增强不适感，甚至会引起临床症状而加重皮肤、黏膜反应[13]。因此，对鼻咽癌放疗患者实施饮食干预可以有效避免食物对口腔黏膜及附近皮肤的刺激，改善口腔内及吞咽时不适感，保障患者对营养的均衡汲取，增强其体质，提高治疗效果并促进康复。
通过使用EVOSKIN艾沃保湿修护霜可以有效缓解皮肤不适症状，消除肌肤疼痛、干裂和干燥，缓解皮肤刺激症状，而且其含有的Evaux-les-Bains温泉水殊的微量元素可有助受损皮肤恢复至自然状态。
本研究结果显示，两组患者放疗后均出现不同程度的皮肤反应，但观察组患者皮肤反应严重程度明显低于对照组，因皮肤反应而中断放疗比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P
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【关键词】农村 老年人 皮肤病 护理
中图分类号：R751 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）10-323-03
皮肤是人体的最大器官。由于受皮肤所处复杂病因体系的影响，临床发病率较高。农村老年人由于皮肤干燥、粗糙，加上体质弱、抵抗力差、自身免疫力减退，患皮肤病的几率更高。皮肤病能给患者带来巨大影响，包括外观影响、不适、能力丧失、心理影响和死亡。其中心理影响越来越受关注。因为它不但影响患者的生存质量，而且可直接或间接对疾病本身造成负面影响，形成恶性循环 [1] 。 在全社会关注如何提高老年人生活质量的今天，作为基层皮肤病防治医院的医务工作者，更应关注农村老年皮肤病病人的生存质量。
1 农村老年人常见皮肤病发病现状
1.1 背景
黄陂区是武汉市的农业大区，全区总人口数约113万人[2] ，农业总人口约90万人,外出务工的青壮年农民约35.5万人(武汉市黄陂区人民政府农民工作联席会议办公室),60岁以上的乡村老年人口约12万(武汉市黄陂区农村社会保险管理局)。除极少数家庭外，这些留守的老人仍要承担一部分家庭责任，如操持家务、照看菜园、饲养家禽家畜、放养耕牛、看管田地、抚养子孙等。他们的文化水平偏低，经济相对拮据，不仅无法像城镇退休老人一样参加健身活动以达到强身健体的目的，不良卫生习惯，恶劣生活环境及精神压力，使得他们本已不够强健的身体更易患病。对诸如高血压、糖尿病、心脑血管病等能使人致残、致死的老年疾病，在他们身边时有发生，大都能引起重视，并能得到治疗。与之相反的，对老年人都有可能患上的常见皮肤病，如：农业职业性皮炎，老年瘙痒症,病毒性、细菌性、真菌性皮肤病以及发病率占所有皮肤病的一大部分的湿疹[3] ，他们却都不太重视。只有在穿不了鞋，干不了活时才会去买药稍加处理，缓解一下症状，一拖再拖，形成恶性循环。
经过本院近一年的统计发现：门诊每天接诊皮肤病病人30人次左右，老年人约占1/10，住院病人中农村老年人约24.7%，其中泛发性湿疹（皮炎）占60.3%。值得注意的是，每次义诊近百人的皮肤病病人中60%以上为老年人。从就医的患者中了解到，几乎每个村民小组都有患慢性皮炎、湿疹的老年病人。他们普遍表现为多部位的患部皮肤浸润性红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚，表面粗糙，有不同程度的苔藓样变和色素沉着。自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性，病情时轻时重，延续数月，数年或更久，不但影响日常生活和睡眠，常常因为外观的改变而遭遇别人异样的目光让他们背上沉重的思想负担。
1.2农村老年人常见皮肤病发病原因
1.2.1致病因素多 农村由于其生活、生产的特殊环境，每天都受到多种致病因素的影响，从日常的风吹日晒，到与家禽家畜、庄稼野草和劳动工具的接触，就更不用说农药化肥、污泥浊水的直接刺激，这些物理因素的影响、化学成份的侵蚀，加上生物因子的入侵，让他们的皮肤常年都有可能患病。
1.2.2 防护意识差 农村老年人文化水平低，外出机会少，获取卫生保健知识的方法有限，加上媒体和社会对皮肤病重视不够，因而他们对皮肤病缺乏认识，在生产、生活中没有防护意识。
1.2.3 生活方式不良 受传统因素的影响，农村老年人在日常生活中都爱抽烟、喝酒、饮茶，爱吃鱼、吃虾、吃辛辣。而且他们喜欢穿不透气的化纤衣袜，因为它价廉物美，经久耐穿。另外，在农村这个特定的环境里面，夏天老年人习惯着过于简单的衣着使得患病几率大增。
1.2.4 多重后顾之忧 在没有子女的陪同下，这些老人不大识方向，加上许多老人要看家护院，照看孙子和家畜，不太愿意去看病。虽然对2010年购买了新型农村社会养老保险的家庭而言老人每月有100元的养老金，但是对于生活拮据的农村老年人的帮助还是非常有限的。即使参加新型农村合作医疗，老人们也只有住院时才能报销部分费用，考虑到误工时间、往返车费、生活费和自负费用，老人们依然不愿列支。
1.2.5 基层卫生部门重视不够 乡镇卫生院普遍都开设有内科、外科、妇产科、儿科、五官科等，一般没有皮肤科，药房皮肤科用药单一，乡医对皮肤病少对策。
2 护理对策
2.1 提高护理质量
2.1.1 有50多年历史的黄陂区皮肤病防治医院，建立住院部才一年半时间，为了能更好服务黄陂区的皮肤病人，使医疗资源共享，医院全年候于每周一下午和周四上午聘请华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科及武汉市皮肤病防治研究所的教授来院坐诊、查房和讲课。而在教授查房和讲课时，全院护士均参加，通过临床实践学习皮肤病的致病原因、发病机理、用药及护理方法、不良反应和注意事项、护理病人时不但能知其然，还能知其所以然。
2.1.2 选送年富力强的护士到武汉市第一医院皮肤科进修，组织有丰富护理实践经验的护士到华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科观摩皮肤病的专科护理操作，学回了目前最先进、适用、有效的皮肤病护理知识和技术，切实提高了本院的护理质量和水平。
2.1.3 每周一上午护理部主任带领护士进行护理大查房，邀请住院部主任参加，每周二上午住院部医师大查房，护士长参加，对病情好转快的病例进行总结，对疑难病例进行讨论，做出最佳护理方案，并记录。
2.1.4 实行护士长责任制，护士长每天上班，负责掌握全科住院病人的病情变化，收集病人的意见，及时调整护理措施。每周五例会总结经验，调整、改进和布置工作。
2.2 建立良好的护患关系
热情接待病人，给每位老人冠以姓氏的尊称，让他们感到温馨；给予周到的服务，并提供安全、整洁、舒适的住院环境，让他们有宾至如归的感觉。对如同我们父母，甚至祖父母的病人，我们绝不嫌弃，同情体贴他们。以我们温馨的微笑、适当的问候、关切的眼神、恰当的肢体语言缩短我们之间的距离，取得他们的信任。在此基础上进行交流，我们可以充分了解他们的内心世界，以便有针对性地进行个性化护理。同时尽可能满足他们的各种需求，打消紧张情绪，增加安全感。
2.3 注重心理护理
农村留守老人缺乏关爱，缺少交流，希望得到社会的理解与认同，而得病后的老人表现得尤为明显。在护理过程中，我们理应倾听他们的诉说，将他们的诉求和我们的关爱与理解结合起来，只有这样，我们在掌握他们不同皮肤病的发病特点、治疗和护理手段的同时，全面了解病人的病情及内心世界，才能有针对性地进行个性化心理护理和疏导。如患带状疱疹的老人，常因剧烈的疼痛而焦虑恐惧。为此在接诊和护理这些病人时，为其介绍疾病的发病原因、过程和转归，以及在为其采取的抗病毒、止痛、消炎、防治并发症的治疗和护理措施的过程中，对其强调本病可获得持久免疫的特点，可以使其消除顾虑，减轻压力以配合治疗。又如患慢性皮炎、湿疹的老人，由于长时间受病痛的折磨，皮损对外观的影响以及周围人（甚至家人）的回避，常表现得抑郁、消极和忧虑，对此我们要像亲人一样首先从语言上给予支持和鼓励，让他们明确该病可防、可治、没有传染性，并给予治疗，护理，自我防护等多方面知识的介绍和指导。为其剪短指甲，避免抓破皮肤。经常用手感触一下病人皮损的变化，询问治疗的效果，使他们感到亲切。请即将出院的同病种病人现身说法；如有家属陪护，指导家属多关心老人，并从各方面给予支持和帮助，让患者摆脱困境，重振精神，树立战胜疾病的信心。
2.4 规范专科护理
皮肤科除基础护理外，还有针对不同皮损且使用频繁的专科护理。如湿敷、冷喷、封包、涂搽、 拔罐、激光、冷冻、穴位封闭、皮损内注射、药浴等。并且许多种皮肤病的治疗是通过专科护理来实现的。缩短疗程，提高治愈率是取得病人信任的前提，而熟练有效的护理操作，不但能减轻病人的痛苦，还是实现上述前提的捷径。每个护士必须熟练掌握其操作方法、治疗时间、药物用量、不良反应和注意事项，有时同一种操作在不同病人身上可能会有差异，必须区别对待，严格按医嘱执行。
2.5 提供人性化护理
皮肤病与其它疾病相比有其特异性，本地农村老年人也各有其家庭的特殊性，当病人在治病过程中遇到困难时，也该为他们提供更为人性化的护理，以便使疾病及时得到治疗。对急性病病情已缓解的病人，当病情稳定，身体素质较好，希望节省费用，要求出院时，经主管医生同意后，可为其办理出院手续，并带药回家巩固治疗，仔细交待服药及皮损护理方法，电话回访治疗效果，必要时请其返院复诊；对待贫困家庭的老人，在村委会出具贫困证明后，给予护理费及部分药费减免；对孤寡老人，给予疾病的全程护理及生活照顾，免费提供可口饭菜，并帮助联系民政部门给予经济支持，使他们安心接受治疗；对需要住院，而家中无人照管的留守老人，只要身体素质好，来去方便的情形下，在征得主管医生同意后，可于完成当天的各项治疗和护理后同意回家，次日再返院接受治疗。
2.6 健康宣传教育
2.6.1 院内健康教育 针对老年人视力，听力，记忆力差，文化水平低的特点，各项治疗和护理操作反复讲解，使其理解并能主动配合。口服药物用记号笔写上醒目的服药方法，外用药物为其示范使用顺序和方法，之后让其复述内服、外用药的使用方法，以复述正确为度。指导他们在日常生活中，应当适当使用护肤用品以保持皮肤适度湿润；剪短指甲，避免搔抓，尤其是干活时不洁净的手抓破皮肤易至感染；勿用热水、盐水烫洗，不用肥皂等刺激皮肤的洗涤剂；外出劳动时要戴帽子，穿长衣裤，避免阳光和虫草刺激；着棉织内衣、裤、袜及透气的鞋，保持皮肤清洁干燥。饮食避免辛辣、鱼虾和酒茶，常饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅。另外，还需反复嘱咐每一位老人平时多想开心、快乐有意义的人和事，保持心情开朗愉快。通过上述多层面的健康教育来改变他们不良的生活习惯，调整心理状态从而达到减少、减轻发病，提高生存质量的目的。
2.6.2 院外健康宣传 进入21世纪后，我国人口老龄化速度加快 [4] 。目前，老年人对生活的期望，已从单纯期盼延长寿命到追求高质量的健康生活[5]。农村老年人的生活质量与以前相比有很大提高，但是患上慢性皮肤病后的老年人其生活质量大打折扣，特别是不少患老年病的老年人还同时患有皮肤病，老年病与皮肤病相互影响，严重地影响着他们的生存质量。针对本地农民朋友轻视皮肤病防治的思想，我院多次录制宣传信息片在黄陂电视台滚动播放；组织医护骨干50到全区19个街、乡、镇（场）人口流动较大的集市进行义诊及常见皮肤病讲座，每次义诊都有近百位皮肤病病人，其中60%为老人；免费发放药品总计叁万余元，宣传单叁万多份，为他们指明防病治病的方法和去处，深受老年皮肤病病人的欢迎。通过强化皮肤病治病意识和防护措施，不但减少了皮肤病的发病机会，还降低了皮肤病的治疗费用。健康水平提高了，心理压力减少了，家庭和睦了，社会也更加和谐了。
3 体会
为了让农村老年皮肤病人和其他老人一样拥有一个健康幸福的晚年，作为基层皮肤病防治医院的护理工作者，我们应该尽自己的努力让他们不为皮肤病所困扰。在这一年多的护理实践中我们体会到：有付出就会有收获。我们采取多种形式进行皮肤病的健康宣传教育，使许多老人懂得了皮肤病预防的重要性，并能掌握防护方法，能做到无病早预防，有病早治疗。在工作中我们与他们建立良好的护患关系，为他们提供人性化的疾病护理及个性化的心理护理，使他们愿意来，住得下，并能积极配合治疗。提高护理技能和护理质量，不但减轻了病人的痛苦，提高了治愈率，还节省了费用缩短了疗程。他们多是抱着希望来，带着喜悦去。一句句感谢的话语和一封封感谢信是对我们工作的认可，也是促使我们继续努力的动力。
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方法：将2009年11月到2012年3月期间接受我院诊治的尿毒症皮肤瘙痒患者78例，随机分为观察组（39例）和对照组（39例），对照组患者采用血液灌流联合血液透析和抗过敏等常规治疗，观察组患者则在此基础上采取健康教育、对症护理、皮肤护理、饮食指导等综合护理干预措施，治疗一月后，两组患者进行疗效比较。
结果：观察组患者的症状缓解改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P
结论：综合护理干预对于治疗尿毒症皮肤瘙痒具有显著疗效，值得在临床普遍推广及应用。
关键词：综合护理干预尿毒症皮肤瘙痒疗效
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0242-01
皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适、最难忍受的症状之一。由于肾功能的衰竭，血液中的毒素随汗液排出体外，能使患者皮肤汗脂、皮脂腺萎缩，从而使毒素在皮肤沉积，刺激皮肤产生瘙痒。轻者偶有发作，重者持续发作，呈泛发性，给患者带来了极大的心理负担，严重影响了患者的生活质量[1]。因此，必须积极采取有效措施，改善缓解这一症状，减轻患者痛苦。本院对于尿毒症皮肤瘙痒患者采取针对性的护理，在缓解改善症状等方面起到很好的效果，特报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。从2009年11月到2012年3月期间接受我院诊治的尿毒症皮肤瘙痒征患者中选取78例，随机分为观察组（39）例，对其进行综合护理干预，其中男性24例，女性15例，患者平均年龄为（52.3±2.6）岁；对照组（39）例，对其进行常规护理，其中男性23例，女性16例，平均年龄为（53.7±1.9）年，两组患者的年龄、性别、出现皮肤瘙痒的时间、瘙痒程度等方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。两组患者的临床治疗方法与用药方面没有特殊性，均遵医嘱给予血液灌流联合血液透析及常规药物抗过敏治疗[2]，但对观察组患者给予综合护理措施，包括与病人进行沟通、心理疏导、普及健康教育知识、皮肤护理、饮食指导等，而对照组患者除了普通的临床护理不进行其它干预。
1.3疗效评定标准。治疗一月后，两组患者进行疗效比较。显效：皮肤瘙痒症状消失。有效：有轻微瘙痒，不影响睡眠，无明显皮肤抓痕。无效：白天夜间均瘙痒，夜间明显，影响睡眠，皮肤有抓痕[3]。
1.4统计学处理。全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用（X±S）表示，应用t检验，计数资料应用X.2检验，检验标准以P
3讨论
尿毒症皮肤瘙痒发病机制尚不明确，相关资料和权威报道很多，总结其中比较重要的原因有：①高血磷，高甲状旁腺激素，毒素刺激；②肝素的副作用，透析管路及消毒剂过敏；③皮肤干燥；④可能免疫反应引起瘙痒；⑤周围神经病变。临床应用血液灌流联合血液透析治疗能够明显消除尿毒症患者体内的大中分子物质，如甲状旁腺激素等，从而在一定程度上改善患者的食欲、睡眠、皮肤瘙痒等症状[4]。由于各患者的发病原因及临床表现不相同，患者个体差异、个人状况之间表现各异，严重影响了疾病的缓解与恢复。故在临床上除了基本的用药治疗外，还应采取有效的综合护理措施，对患者的身心进行疏导，使患者学会自我预防与管理，从而缓解疾病。
综合护理干预是指个体化、针对性、以为病人解决问题为目标，科学、优质、人性化的服务。首先是对病人实施心理干预，有针对性地对不同患者实施不同方法，帮助病人增强适应各种变化的能力，处理好病人的身心反应。护士应与患者建立良好的关系，赢得患者的信任，然后对不同患者有针对性地选择沟通、支持、安抚、激励等方法，增强病人对疾病的治疗信心，摆脱悲观自卑的心态。其次，对患者要进行健康教育，护士应该让患者了解自己的发病原因及治疗方法，向病人讲解基本的尿毒症知识，包括疾病概念，发病原因，临床表现及常规治疗方法等，使患者学会个人皮肤护理，不过多用热水烫洗，避免抓伤。最后，护士还应加强饮食上的指导监督，使患者合理饮食[5]。
本文的研究结果显示，观察组患者的症状缓解改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P
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[摘要]目的 探讨应用梅花针叩击额颞部联合穴位隔姜灸减轻妇科妊娠剧吐的护理管理方法。方法 对妇科全体护士进行中医梅花针循经叩击、穴位隔姜灸等理论知识及实践技能、相关制度的培训，建立安全实施的标准。结果 提高了护士的中医专科理论知识和操作技能，无护理并发症的发生。结论 科学有效的护理管理是临床顺利开展各项诊疗手段的重要保证。
[关键词]循经叩击；梅花针；隔姜灸；合谷穴，妊娠剧吐；护理管理
妇科妊娠剧吐中医称妊娠恶阻，在临床上较常见，发病率在1%-2%，多见于初孕妇。中医认为主要是脾胃虚弱，肝脾不和或气阴两虚，妊娠后冲脉之气上逆所致。因此，治疗上除了进行积极地心理护理及对症处理外，补充足够的液体量，运用中西医药物结合治疗，可以收到较好的疗效，但患者不能进食，每闻及食物和中药气味亦可引起呕吐，这给患者带来身体的不适和痛苦。我科室自2010年11月至2012年10月对妊娠剧吐住院患者在基础治疗的基础上，采用梅花针循经叩击额颞部联合隔姜灸合谷穴的方法进行治疗，取得了很好的疗效，同时，科学的护理管理对治疗效果提供了有效保证，现报告如下。
1.临床资料
2010年11月至2012年3月在本院妇科住院的妊娠剧吐患者，住院期间均给予补液、中药口服及健康教育基础治疗的基础上，采用梅花针循经叩击额颞部联合隔姜灸合谷穴的方法进行治疗。
2.方法
2.1护士的动员及培训
为了保证治疗按质量顺利地进行，对科室护士进行了动员并请医生对全科护士进行梅花针循经叩击知识以及隔姜灸操作的培训。内容包括梅花针叩击的手法、额部循经的方法、隔姜灸的方法、作用机制及目的、注意事项等。培训后并对每个护士进行理论及操作的考核，做到人人过关并熟练掌握。
2.2物品的准备
将一次性梅花针、皮肤消毒液、棉签、一次性手术帽、弯盘、艾条、艾灸盒、生姜（病人自备）等用物准备充分，定点、定量放置，做好用物交接班，及时补充，方便使用。
2.3护理方法
制定规范的操作流程并严格按照流程进行操作。
2.3.1梅花针循经叩击额部
①流程。应用梅花针扣刺额颞部经络及穴位一次。重点为印堂穴及双侧太阳穴，从印堂穴始直上至发际（及额中线），再沿发际至双侧太阳穴，以患者能忍受为度，每次5-8min，每日1次，以局部皮肤出现潮红为止。②护理操作注意事项。操作前评估患者主要症状、局部皮肤情况、对疼痛的耐受度等，并告知局部有出血倾向及疼痛。梅花针循经叩击皮肤后，皮肤表面出现针刺痕迹，并有结痂或出血点，数日后即可消失。血小板减少或有凝血机制障碍者，应提前说明。叩刺时用力须均匀，针尖要垂直而下、垂直而起。
2.3.2隔姜灸双合谷穴
流程。将艾条撕开，将艾绒搓捏成大小不等的圆锥形小体（称为艾柱，一柱称为一壮）3～5壮。取生姜2片，直径约3em，后约0.3～0.5cm，当中刺数个小孔，置于双合谷穴上，其上置艾柱，点燃艾柱。艾柱燃尽后除弃余灰，更换一柱再灸。一般连灸数壮（3～5壮），或根据患者体质或患者感觉而定，至灸处皮肤红晕、不起泡为度。
护理操作注意点包括以下几方面：①施灸前向患者讲解灸的目的、做法、消除恐惧心理，取得其配合。②施灸过程中，专人观察，询问患者感觉，太烫时用镊子稍微抬高姜片，让患者觉得有温热、舒适感就行，防止艾灰烫伤皮肤。也注意勿灸过量，避免灼伤皮肤。③对体质弱的病人，灸时艾柱不可过大，刺激量不可过强，如果发生晕灸现象，应及时处理。④艾灸时患者应取舒适，灸的过程中不要随意更换，防止艾柱倒伏或艾灰脱落灼伤皮肤及烧坏衣被。⑤灸毕，取下姜片，观察并清洁局部皮肤。
2.4定期总结反馈
每月召开一次护士会，将工作中存在的问题进行讨论，并进行统一分析，对好的经验共同总结提高。指导并培养护士主动优化操作流程的自觉性，以便更好地服务于患者。
3.结果
提高了护士的中医专科理论知识和操作技能，培养了护士优化护理操作的积极性，无护理并发症的发生。科学有效的护理管理是临床顺利开展各项诊疗手段的重要保证。
PICC是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。尤其在肿瘤化疗中的运用,可以有效减少化学药物对局部的刺激[1],较大限度提高药物的利用率。但在导管的使用过程中,穿刺处皮肤感染仍是主要的护理并发症。诸多学者对感染的原因与对策有了比较深入的研究和探索,现综述如下。
置管及维护操作
穿刺方法对局部的影响:孙文彦等采用直接进针血管和在皮肤下潜行05cm进针血管进行对照,发现潜行穿刺能明显减少渗血量。穿刺后局部出血未及时清理或清理到位,渗血可以使贴膜与皮肤分离,增加细菌入侵的机会,血液是细菌生长繁殖良好的培养基。工作中我们发现减少PICC穿刺置管后的渗血,可减少穿刺处皮肤感染和静脉炎的发生,从而延长导管的使用时间。因此,操作者技术熟练,可以有效减少并发症的发生。无菌技术也是减少感染的关键环节。笔者认为建立PICC技术准入标准是必要的。
导管固定方法:陈玉叶等对200例观察发现,导管使用过程中移位发生率70%(指导管移位约05cm),导管的移位表明导管外置部分可以自由进出皮肤。沈国妹等[2]研究表明导管感染的菌株以球菌为优势菌株,经研究分析为来自皮肤正常定植球菌的感染。我们在使用过程中,出现1例穿刺口皮肤感染,分泌物细菌培养为皮肤正常定植的金黄色葡萄球菌,可见导管移位是诱发感染的原因。患者多有置管侧手臂提重物、支撑身体、肘关节活动频繁等行为,活动时肌肉收缩带动导管移位。我们在导管维护中发现,肘部外置导管S型固定方法没能有效防止导管在穿刺点的移位,但在穿刺点处采取外置导管与血管走向垂直固定,可以克服肌肉收缩牵拉导管,减少导管移位。至于导管的有效固定方法,仍需要进一步探索和改进。
维护操作:正确维护是确保导管正常使用的关键,维护间隔时间,贴膜使用,操作者的无菌观念等直接影响维护效果。①维护间隔时间的影响:夏季气温高,皮肤汗液多,维护间隔时间宜短,在没有空调的情况时,建议隔日维护。我们在使用空调的情况下,参照冬季每周维护2次,没有皮肤感染情况发生。陈建霞等研究认为每周2～3次维护可有效预防感染。②贴膜使用:PICC置管后局部使用透明贴膜固定,有固定牢,防止导管移位、滑脱,贴膜柔软舒适,透明便于观察局部情况和成本低的优点,但透明贴膜透气性能差,夏天气温高,汗液易于积聚在穿刺口周围,如果不及时换药,易导致皮肤感染[3]。安舒妥IV3000透明薄膜除了具有透明贴膜的优点,还有透气性能好,抗过敏的优点[4],但成本高。针对以上情况,我们冬天使用10cm×12cm的3M透明贴膜,每周换药2次;夏天使用10cm×12cm安舒妥抗过敏贴膜,每周换药2次,气温高于30℃时使用空调降温,维持气温在26～28℃,收到良好的效果。③导管维护的方式:吴红娟等[5]研究发现居家护理导管感染发生率明显高于住院护理,表明导管维护方式与感染的发生关系显著。程乐梅等研究显示:加强护理培训可以明显降低肿瘤患者PICC导管长期留置相关性感染。可见规范操作很重要,建议加强对护理人员,尤其基层护理人员PICC导管维护的规范培训,使PICC带管病人随时得到正确的护理。
环境及个体因素
环境的影响:建立专门的置管、维护室,专人操作,以减少诱发感染的因素。郝春艳、王迎春[6]通过PICC门诊成立后的观察,发现PICC静脉炎的发生在逐年下降。PICC门诊的设立,建立了各项规章制度、操作流程、规范教学培训,形成一套全面、系统、规范的质量控制标准,解决了PICC置管和维护技术出现的问题。建议大中型医院设立PICC护理门诊。
个体因素:①过敏体质:体质过于敏感的人免疫反应灵敏度超出了应有的程度和范围,表现为穿刺点周围或被敷料覆盖及接触碘消毒剂的局部皮肤发红、刺痒,严重的出现水泡甚至破溃[7]。出现皮肤过敏时,局部使用碘伏消毒后再用无菌生理盐水棉球擦拭,尽可能减少刺激性药物在局部停留[3],必要时使用地塞米松软膏外涂或地塞米松针剂5mg加庆大霉素针剂8万U湿敷,地塞米松为肾上腺皮质激素类药,具有抗炎、抗过敏等作用,可避免过敏范围扩大或消除症状。在临床上我们发现1例透明贴膜固定部位过敏,局部出现红斑、水泡,立即用无菌方纱换药,每日1次,同时加强管道固定防滑脱,经5日换药皮肤恢复正常,改用安舒妥抗过敏贴膜固定导管,同时导管连接部位的固定均使用皮肤亲和力好的丝绸胶布,收到良好的效果,没有皮肤过敏和感染发生。②患者的依从性:患者的依从性差,置管后经常无意识搔抓穿刺部位,至皮肤充血和导管移位,我们在临床见1例90岁高龄患者,搔抓引起局部感染,导致拔管的病例,因此,置管前要做好充分评估,依从性差的患者要加强监管,或作为置管的禁忌范围。
健康宣教
健康宣教对PICC成功穿刺和安全留置很重要。PICC的穿刺和留置需要病人很好的配合,病人学会和掌握这方面的健康知识是很必要的。知识宣教不到位,患者缺乏导管自我维护的相关知识,尤其对于院外带管的患者,是引起并发症导致计划外拔管的重要原因。因此,要在置管前、后对患者和家属宣教,做好心理护理,消除其顾虑和担忧,使其学会自我保护、观察,培养主动参与的意识。如置管前告知置管的目的、方法、置管配合;带管期间教会患者沐浴方法,嘱咐按时维护,异常情况观察;进清淡饮食,忌辛辣刺激,多吃蔬菜、水果,避免易引起过敏的食物;尽量选择宽大或袖口宽松的衣服;在日常生活、工作中,应避免穿刺侧肢体频繁、过度活动,尤其是上举、上提。
综上所述,PICC的置管操作,导管的固定,导管维护,个体因素以及健康教育等与局部感染有相关性,建议大中型医院设立PICC诊室,建立技术准入标准和质量控制标准,在实践中探索导管固定的有效方法,避免导管移位引起的感染,探索健康教育的新模式,以期提高院内院外PICC患者长期带管的安全性。
参考文献
1 梁爱珍,贺春英等.PICC留置时间与副反应发生情况的分析及探讨.当代护士,2009:11.
2 沈国妹等,肿瘤患儿外周中心静脉导管感染的相关因素分析.上海护理,2008,7(8):4.
3 志瑛,李俊英.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策.护士进修杂志,2009,7(24):14.
4 李金华,钟春嫦,朱运添.3M透明敷贴对外周穿刺中心静脉导管术后并发症的影响[J].中国实用护理杂志,2008,24(7):9～10.
5 吴红娟等,肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析.中华护理杂志,2008,2(43):2.
读者问:老师你好,我是刚毕业的学生,要找工作了才开始注意自己的面子问题。我以前基本没化过妆,皮肤偏黑黄,而且肤色不是很均匀。红血丝已经困扰我好多年了,而且挺严重的,我总是顶着个大红脸,用过一些祛红血丝的产品都没什么用。听说洋甘菊成分有助于祛红,我也用了很多种,但都没什么起色,用粉底也遮不住,激光祛红听说还会反弹。请问老师有什么有效的产品或者方法吗?
仇明老师答:有红血丝说明你的皮肤薄,透出了皮下的毛细血管,针对红血丝的产品是需要常年使用的,它具有让角质层慢慢加厚的功能,但效果非常慢。当然用粉底遮盖是最快捷的方法,使用粉底之前,要使用绿色的肤色调整霜或妆前乳、隔离霜,都有更好的调整偏红肤色的效果。而红血丝皮肤薄,使用激光祛红更要非常慎重,准备做之前要向专业医师做详细咨询。
读者问:仇明老师您好,我今年15岁,我的皮肤早晨和上午偏干,到了下午和晚上却偏油。前几年长了满脸的青春痘,去年刚好,现在偶尔会长很疼的痘痘,怎么办呢?我的脸晒伤过,现在太阳一晒就红,而且很烫,皮肤平时发黄,额头发黑。现在用OLAY的美白产品,不知道是不是很好。我是学生,所以没有时间敷面膜,有什么好的美白方法或产品吗?
仇明老师答:你的皮肤缺水,如果使用美白产品再加上补水保湿的产品,水分充足了,痘痘的问题可以缓解。痘痘很疼说明痘痘内有炎症,可以使用专门的痘痘产品,像茶树精油等都有消炎的作用。如果你的皮肤曾经晒伤过就更要严格防晒。学生的课间操和体育课是要在阳光下进行的,所以说最好在课前半小时涂抹上防晒霜,并戴上遮阳帽尽量保护皮肤。玉兰油产品应该可以使用,但卡尼尔、ZA、可伶可俐等品牌应该更适合你。没有时间敷面膜可以不敷,认真做好每天早晚的基础护理,特别是清洁,就可以了。
读者问:1.用防晒产品也要用卸妆油吗?我平时都不化妆的,为了夏天防晒而买卸妆油感觉肯定用不完的。2.我脸上的毛孔有时较大有时又很细腻,是怎么回事啊?
仇明老师答:不是一定要使用卸妆油来卸妆,如果是防水防汗功效的,或是很厚重的,一般需要卸妆产品,而且也并不一定要用卸妆油,卸妆乳也是可以的。如果你自己能感觉到洗脸后皮肤很干净,也没有必要先用卸妆油卸一遍。目前的防晒产品与过去不同,已经非常轻薄,不似从前厚重了,洁面产品是可以清洁干净的。你说感觉毛孔有时很大,有可能是毛孔比较脏或是皮肤温度比较高、毛孔膨胀的结果。
1 病例介绍
患者，女，51岁，3月前因煤气中毒后出现意识障碍，四肢乏力，经院外治疗后神志转清，四肢乏力缓解，但于2月前无明显诱因再次出现意识障碍，四肢乏力伴大小便失禁，院外高压氧治疗一月上述症状无明显缓解，1月前出现持续发热，为进一步诊治，转入我科治疗。入院时查体:T38。C，P90次/分，R18次/分，BP150/80mmHg，呈浅昏迷状，四肢肌张力增高，肌力测不出，颜面及球结膜水肿，骶尾部有约5CM*5CM大小褥疮，皮肤破溃，露出潮红的创面，左右髋关节有散在水泡，大小不一，最大的直径为2.5CM，右枕顶部有约5CM*5CM皮肤破溃，为头皮水肿长期受压造成。院外MRI示双侧大脑白质及双侧基底节区信号改变，确诊为CO中毒迟发性脑病。
2 护理
2.1意识障碍
2.1.1病情评估 意识障碍的程度直接反映病情的轻重程度，正确判断意识障碍的程度对抢救治疗具有重要意义[2]。GCS分级记分法在临床应用较为广泛，每班对患者的意识状况进行评分，严密观察患者意识状态的改变情况 。14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。根据患者意识障碍的程度及时调整治疗护理措施，以适应患者病情变化。
2.1.2 基础护理 加强基础护理，加强保护措施，以免发生坠床、骨折等。意识障碍出现尿失禁或不能自行排尿者，需留置尿管，保持尿袋低于耻骨水平，每周更换尿管1次，同时注意会阴部清洁，导尿及尿管护理时应严格无菌操作，防止泌尿系感染，并注意观察尿量，定时监测血生化、肾功能，保持电解质平衡[3]。
2.1.3体位 取侧卧位或者头侧仰卧位，以利口腔分泌物引流，协助并指导家属进行肢体按摩和被动运动，并保持肢体功能位置，防止足下垂、肌肉萎缩及关节僵直。一般被动运动及按摩肢体2-3次/天，每次15-20分钟[2]。注意定时更换体位，患者后期因营养消耗大且出汗明显，及时的更换体位，可以避免局部皮肤的过度受压，防止褥疮的扩大。
2.2语言功能康复训练 通过与不同脑病障碍的对比，了解患者言语障碍的类型、程度，制定相应计划，由病人、家属及参与言语康复训练的医护人员共同制定言语康复计划，让病人、家属理解康复目标，原则上以直接改善患者功能为目标。对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，根据病人情况，循序渐进进行训练，训练的过程为由少到多，由易到难，由简单到复杂[2]。
根据患者的情况，采取肢体锻炼加上语言锻炼的形式，在进行肢体锻炼的同时进行语言的康复训练。从简单的字开始，例如伴随动作要求患者重复“手”、“脚”等与动作相关的字词，以加深记忆。随着病情好转，功能锻炼的程度加深，慢慢要求患者重复简短的句子，但不能强迫患者完成，当训练遇到困难不能进行时要给予适当的休息，保护患者的积极性。除此之外对之前重复过的语言鼓励患者记忆，必要时进行提示，促进记忆力的恢复。注意与患者及家属的沟通，使其了解功能恢复的重要性，积极配合治疗护理，保证康复训练的顺利进行。
2.3褥疮护理
2.3.1 睡气垫床，臀下及头部皮肤破溃出垫气圈保护，建立床头翻身卡，Q1h翻身防褥，同时按摩受压部位，促进血液循环。破溃的皮肤创面予碘伏消毒后，无菌敷料保护，左右髋关节的水泡以碘伏消毒表面后，让其自行吸收，并注意在翻身活动时加以保护，在进行各种护理活动及功能锻炼的时候也要注意不要摩擦到已破溃的褥疮创面，避免表皮破溃后引发创面感染。翻身的时候动作轻柔，患者由于出汗多消耗大，皮下脂肪减少，皮肤潮湿容易被搓破，翻身动作粗暴不到位容易导致皮肤完整性受损，引发新的褥疮。
2.3.2 皮肤护理 患者由于大脑功能受损，体温调节中枢受抑制，持续发热导致汗液分泌增多明显，皮肤潮湿，加上长期卧床，身体虚弱，机体抵抗力下降，皮肤创面的暴露增加了感染的机会.要做到“四勤”:勤翻身，勤更换，勤清洁，勤整理，每天定时床上擦浴，保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单及衣物，酌情使用皮肤保护剂，如爽身粉等，减少皮肤摩擦刺激，将患者头发剪短，便于清洁头部皮肤分泌物及头皮破溃处的护理.留置导尿妥善固定，保持导尿通畅，防止尿管扭曲打折，避免尿液外漏刺激局部皮肤。
2.3.3 营养支持 患者长期卧床，身体抵抗力下降，褥疮创面暴露造成一定感染的机会，持续发热导致机体处于高代谢状态.针对病人的情况，选择管饲饮食，Q6h向胃管内注入高蛋白流质饮食，不超过200ML，观察并记录食物的名称、量及患者的反应，观察有无胃潴留，如有及时通知医生，暂停鼻饲。监测排泄情况和皮下脂肪厚度，根据病人的情况调整饮食成分比例，保证营养摄入，防止负氮平衡.遵医嘱进行静脉营养治疗，在配制静脉营养液的时候在规定的无菌操作间进行，并严格无菌操作，防止静脉营养液的污染。营养液现配现用，避免营养液配制时间过久，增加污染及变质的机会。
2.4防治并发症 昏迷期间保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，注意鼻饲营养，CO中毒患者常于中毒后发生肺水肿、肺炎，应注意保暖，避免感染。必要时进行心电监测，及时发现心肌损害及早处理。重症患者可出现清醒后再度昏迷现象，如本例患者，必须加强观察[3]。
3 体会
通过对本病例的护理，笔者体会到，由于CO中毒导致脑功能受损，肢体活动障碍，体温中枢受损，高热出汗明显，因此翻身防褥，加强皮肤护理及肢体活动锻炼，促进血液循环，不仅有利于预防褥疮，同时配合治疗性语言沟通及肢体练习，给予相应的营养支持，促进大脑功能恢复，促进痛知觉的恢复，提高机体对外界刺激的反应性，使患者最终恢复自主活动，减轻意识障碍，对于提高其生存质量有重要意义。
参 考 文 献
[1]朱镛连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2005.376 379.
1 护理风险分析
1.1 护理人员因素 ①护理人员自身因素： 工作不认真，责任心不强，思想不集中，慎独精神差，未认真执行护理操作规程及相应制度，未严格执行“三查七对”，错误执行医嘱发生配错药，用药剂量不准确等。各班交接不清，巡视不及时，观察病情不细致，未及时发现病情变化而延误抢救时机。护理不到位，引起护理并发症。喂奶不当引起呛奶误吸或卧位不当吐奶引起窒息而导致误吸及吸入性肺炎。②护理人员配置不足或不合理： 护理人员不仅要完成患儿的抢救及治疗，还要完成大量的新生儿喂养和基础护理工作，以及病情观察、各种仪器使用观察和大量的电子护理文书，工作量大，劳动强度大，工作压力大，护士调动快，护理比例失调，高年资低年资护理人员搭配不合理，在岗人员承担超负荷的工作量，工作中不能保证工作质量，工作不能做细、做精、做实。③护理技术因素： 护士缺乏工作经验，专业理论及基础知识不扎实，缺乏相关急救知识，危重疾病知识、抢救配合观察及各种仪器设备的使用结果分析能力［2］，经验不足，动静脉穿刺技术等不过关，影响治疗方案的实施，甚至影响到整个救治过程。
1.2 医疗设备使用因素 新生儿重症监护室有婴儿呼吸机、CPAP呼吸器、多功能监护仪、黄疸监测仪、微量血糖仪、istat血气分析仪、辐射抢救台、暖箱、蓝光箱、吸引器、微量输液泵、双道注射泵、空气净化器、体外振动排痰机（多频振动治疗仪）、TDP特定电磁波治疗器、气管插管喉镜等。医疗设备品种繁多，应用复杂，工作人员操作不熟练，使用不当，不按时检修维护，不能及时发现及处理故障，可造成事故的发生，如气管插管时，喉镜灯不亮，吸痰时吸引器不能运转，正压通气时由于压力过大而导致气胸，新生儿培养箱调节失控温度过高导致患儿发热或烫伤，温度过低导致寒冷综合征，暖箱门关门不严导致患儿坠床。
1.3 院内感染因素 ①环境因素 病房结构和设置不合理，分区不明，通风不良，消毒隔离措施不完善，由于患儿多，物品短缺，床间距离密度过大导致交叉感染，医疗仪器及固定装置空气中悬浮的细菌浓度大，层流装置损坏或不定时清洁也是造成新生儿重症监护室院内感染的因素之一。②感染的因素；新生儿重症监护室的患儿均为危重新生儿、早产儿，气管插管、反复吸痰、建立静脉通路、静脉内高营养支持疗法等均增加气道、皮肤、黏膜损伤的机会使感染的风险增加［3］。对于刚刚失去母体保护，对外界环境适应能力差，生理功能尚未成熟的新生儿来说，院内感染是常见的危害之一［3］，获得性感染的发生严重影响了抢救成功率及存活率，延长了患儿的住院时间，增加了痛苦及经济负担，并增加了护理工作量。皮肤损伤的因素：新生儿重症监护室的患儿，免疫系统发育不完善，抵抗能力低，易于感染，另外新生儿大部分是早产儿，低体重儿，皮肤角质层较薄，屏障能力脆弱，且皮肤中含水量较多，pH值较高，皮肤易损伤已导致细菌感染［3］。③医务人员因素：医务人员的手是造成院内感染的直接途径［4］。因此，医务人员对于消毒隔离制度的执行及对感染的认识直接关系到院内感染的控制的效果。
1.4 患儿的因素 误吸：①新生儿胃处于水平状容量小，胃贲门括约肌发育不成熟控制能力差，常发生胃食管反流，若喂奶不当，喂奶姿势不对，喂奶速度过快，患儿哭闹后即进食，均易发生呕吐导致食物反流误吸。②皮肤受损：新生儿血管细，血管通透性大，输入大量高渗性液体，甘露醇、钙剂、碳酸氢钠、多巴胺、多巴酚丁胺高浓度营养液及血管活性药物时引起血管内膜受累而发生静脉炎和皮肤坏死。新生儿皮肤娇嫩，入暖箱时需要，指甲在哭闹时易划破面部及前胸皮肤，双足与暖箱底部或箱壁反复摩擦，其外踝、足跟部皮肤易擦伤，经皮血氧饱和度监测时长时间夹于一个部位引起皮肤受压缺血坏死，尿布更换时间间隔过长，大小便后臀部清洁不彻底而引起臀红或臀部湿疹。
2 对策
2.1 强化护理人员的整体素质 ①加强职业道德和基本素质教育，鼓励护理人员积极参加职业道德讲座，使规章制度学习与职业道德教育相结合，强化工作责任心，增强慎独精神，使护理人员从被动接受检查转变为自觉遵守并维护各种规章制度，加强安全管理，工作人员严格遵守“三查七对”制度，用药时经两人查对后方可给药，交接班、各项处置前、中、后要认真核对腕带信息，防止差错事故的发生，强化危机及风险意识，将安全风险管理作为重点工作来抓，关注护理过程重点环节的风险，对工作中存在和潜在的风险进行评估分析［5］，制定相应的防范措施并实施，不断改进完善。强化专科知识学习，提高护理人员专科技能及观察能力，有计划的进行专业知识技能的培训与考核，如新生儿复苏知识技能、气管插管技术、动静脉穿刺技术、重症患儿的观察及护理技术等，定期选派人员外出进修学习。通过多形式，多途径的学习，提高护士专业技术水平，精通专科理论、专科知识、专科操作以不断促进质量的提高。②根据科室情况合理配置人力资源，体现以人为本合理排班，护士长应掌握科室每位护士的性格特征、工作能力。排班时合理搭配发挥最好效能，实行弹性排班，在繁忙时段增加护士，解决护士的超负荷问题，另外尽可能满足护士在生活和学习等方面的要求，使她们在值班期间全身心投入工作。
2.2 加强医疗仪器的管理。设专人检查及维护，定期检测，每半年检修一次，新仪器使用前要细读说明书，充分了解性能，掌握操作方法，将操作流程制成卡片贴在仪器旁，有计划实施仪器医疗仪器使用护理查房，规范仪器操作程序，加强仪器使用后整理和检查。如发现仪器性能故障立即停止使用，并请专业技术人员检修。
2.3 预防感染 ①新生儿监护室结构合理，分区明确，分设普通病房、重症病房、隔离病房、配奶室、沐浴室、治疗室、仪器消毒室和储备室，各室相对独立，布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区域严格区分，标识明确。②规范院感制度，完善各项消毒隔离制度，无菌技术操作规范，加强消毒隔离管理，做好环境、物体表面的清洁消毒，保持空气清新，定时通风，并采用循环风紫外线空气消毒机消毒。严格控制人员出入，工作人员需穿室内专用的工作服、鞋、有明显污染时应及时更换，外出时换外出服，进入隔离区必须穿隔离衣，严格限定探视时间和探视人员，全面采用电视视频探视。重视各种器械如导管、插管、雾化器、暖箱、蓝光箱等规范消毒措施，保证护理用品的消毒，对新生儿的服装喂奶用具必须进行高温消毒，暖箱床旁桌地面等物体表面每日用500 mgL含氯消毒剂擦拭消毒，如果所护理的新生儿出院后，其所用的必须及时更新，及时消毒，以免造成感染［6］。加强呼吸道管理，对使用呼吸机患儿注意呼吸模式选择及参数的调节，气道湿化、气管插管护理，适时吸痰，拔管后护理等，保证患儿呼吸通畅。所有与之相关的器具必须进行无菌操作，避免感染事件的发生。加强基础护理，包括换尿布，观察全身皮肤的情况，如静脉输液穿刺部位的情况，胶布固定是否过敏，脐部、腋窝、腹股沟、颈部等皮肤皱折处避免皮肤所伤而致细菌感染。③医护人员手的消毒：护士长要组织医务人员重视手的清洁和消毒，并纳入考核机制，每人必须过关，采用非手接触式水龙头开关，配备洗手中的所有用具一人一用一消毒，严格执行医疗处置前后，接触患儿前后洗手制度，每个床单员配备快速手消毒液方便洗手。经常强调手卫生工作，使医务人员充分认识到手卫生工作在预防与控制院感中的重要性。
2.4 ①预防新生儿误吸。喂奶班由专门培训的助理护士担任，实习或进修人员不能单独喂奶。喂奶前避免患儿剧烈哭闹，配奶浓度、喂奶总量应遵医嘱，喂奶温度以滴到手臂内侧不烫为宜，根据患儿大小选择合适奶嘴。喂奶时头略微抬高，喂奶后将患儿竖起拍背，将胃内空气排出，并保持其右侧卧位，头位略高，以利于胃排空，防止反流或吸入造成窒息，同时喂奶后加强巡视。②保持皮肤的完整性；新生儿特别是早产儿早期主要以静脉输液来供给身体需要的营养物质，需注意保护血管，使用静脉留置针，一般从远心端开始选择合适血管，1条静脉通道只允许2条液路，输入多巴胺时要建立2条静脉通道，静脉注射钙剂、甘露醇、碳酸氢钠要确保留置针在血管内。强化护理人员技术培训，要求人人熟练静脉留置针穿刺技术，加强巡视及时发现输液外渗、红肿，对出现外渗、红肿者，每4 h涂抹湿润烧伤膏一次。湿润烧伤膏的主要成分为黄芩、黄柏、黄连、具有清热消毒、消炎止痛、燥湿生肌的作用，黄芩中的黄芩苷，黄芩苷元具有显著的抗炎、抗变态反应的作用，通过伤害肥大细胞SH酶激活系统，抑制过酶介质的释放阻断炎症反应的发生，对平滑肌本身有直接的松弛作用，能降低毛细血管的通透性，黄芩还具有抗微生物作用，有较广的抗菌谱，对铜绿假单胞菌葡萄球菌等抑制作用。它能有效的控制炎症，改善患处血液循环，从而使炎症消失。黄连、黄柏的有效成分为小檗碱，具有广谱抗菌作用，还可以直接对抗炎症以增强抵抗力。从而有效防止局部皮肤的感染。临床应用未见不良反应［7］。入暖箱前修剪指甲，必要时给患儿戴手套，手套要选择棉布无线头，且每班交接时要摘下手套检查，避免因棉线缠绕指头造成指端缺血坏死。将患儿放置在铺好的鸟巢中，鸟巢四周有柔软的棉布环绕，可感觉似在母亲的子宫中，满足患儿的生理需要，而鸟巢的大小可使其活动局限，避免因摩擦而损伤皮肤。根据患儿孕周大小选择缠式或夹式的指脉氧探头，每间隔半小时更换1次指脉氧监测位置。常规每间隔2 h更换尿布1次用湿巾彻底清洁臀部后涂鞣酸软膏以防臀红。如出现红臀涂抹氧化锌软膏，也可用TDP特定电磁波治疗器照射局部，1～2次/d。如果出现念珠菌感染时，可让创面充分暴漏于空气或光线下，可涂抹制霉菌素（50万制霉菌素研碎+5 ml生理盐水配制而成）。继发细菌感染时可用1∶ 5000高锰酸钾溶液冲洗，吸干后涂0.5％新霉素氧化锌糊剂。
3 小结
针对新生儿监护室的工作特点，对风险因素综合分析，加强护理人员的风险防范意识和风险识别能力，提出切实可行的对策，有效推进科学化、系统化、专业化、制度化的护理质量管理工作，真正为患儿提供更加安全、有效、优质的护理服务。
参 考 文 献
［1］ 崔炎.儿科护理学.人民卫生出版社，2012：159.
［2］ 李青，阳爱云.急救护理人员现状分析及发展探讨.护理研究，2006，20（10）：2639.
［3］ 陈筱珊.NICU护理风险管理问题及对策.青海医药杂志，2008，39（9）：4748.
［4］ 戚小敏，赵桂荣，等.ICU院内感染的控制和预防.现代中西医结合杂志，2004，13（17）：2377.
［5］ 卢燕君，周秀吟.风险管理在新生儿重症监护室病房的应用.中国实用医刊，2011，38（5）：117118.
钻井液的组成及危害
钻井液的作用和组成钻井液在钻井工程中的主要作用是：清除井眼产生的钻屑、冷却和钻头及钻柱、控制与平衡地层压力、形成泥饼保护井壁、提供所钻地层的有关资料等（将地下不同深度地层的岩石碎屑带上来，收集起来分析即可获取不同深度地层的性质）。钻井液具有连续液相，可根据钻井条件的不同，通过加入各种液体和固体化学添加剂进行改进，从而达到所需性能的钻井液。钻井液可分为水基钻井液（Water-basedfluids，缩写为WBF）和非水基钻井液（Non-aqueousfluids，缩写为NAF），非水基钻井液又可细分为3类，即I类：高芳烃含量钻井液；II类：中等芳烃含量钻井液；III类：低/极低芳烃含量钻井液。在正常钻探过程中，地层中潜在危险物质可能会进入钻井液，对钻井液造成污染，常见污染物包括以下3种：一是烃类污染物，钻探至油气藏地层时，地层中的烃类可能会进入钻井液造成污染。二是非烃类气体，地层可能含有硫化氢(H2S)、一氧化碳（CO）等有害物质；在钻井过程，可能会出现一氧化碳，特别是在钻探到煤层时。三是天然放射性物质，天然放射性物质是指自然界中天然放射性核素含量较高的物质，在钻井过程中，低比活度（LSA）放射性物质（低比活度放射性物质指在不考虑周围屏蔽材料的情况下，比活度等于或低于一定限值的放射性物质）的污染可能出现在大规模清洗作业或者放弃生产井的期间。钻井液对人体危害途径（1）皮肤接触钻井液对人体最常见的健康影响就是皮肤刺激。由于钻井液中含有石油烃和添加剂，这些都会对皮肤造成刺激，引发接触性皮炎。非水基钻井液中的I类钻井液（高芳烃含量钻井液）可能含有柴油。对于人体来说，长期接触此类钻井液会对皮肤造成长期的慢性刺激，可能会造成皮肤小范围增厚，最终会形成疣状赘生物，并可能转为恶性肿瘤。（2）吸入钻井液通常在高温的开放系统中搅拌和循环，这会在泥浆池上方形成蒸气、气溶胶和/或粉尘。钻井液的主要成分和添加剂，以及钻井过程中混入的原油、钻屑等物质的气味会导致人员不适。吸入钻井液易造成的职业健康影响包括：一是神经毒性，钻井液中的烃类物质具有神经毒性，吸入高浓度烃可能会造成头痛、恶心、眩晕、疲劳、协调性差、注意力和记忆下降、步态异常，甚至昏迷。二是肺部影响，钻井液中的矿物油和添加剂等成分在高温开放的环境中，可能会产生气雾或蒸气，吸入后会造成呼吸道刺激，引起咳嗽和痰多，还可能引起炎症或者肺部纤维化。三是致癌性，非水基钻井液中可能会含有少量苯，钻井液还可能被来自油藏的原油污染而产生苯类，而当苯的质量浓度远远高于其职业接触限值0.5×10-6时，则可能会造成急性骨髓性白血病。（3）口腔钻井液与口腔接触的可能性较小，但员工在接触钻井液后可能会直接进食或抽烟，因此应注意培养员工养成良好的卫生习惯。（4）其他接触途径除了上述3种接触途径外，钻井液还有可能与眼睛接触，部分添加剂可能刺激眼睛。
接触场景及职业健康风险分析
振动筛振动筛主要用于钻进作业和循环作业等工序中净化、回收钻井液和清除有害固相颗粒（岩屑）。由于泥浆振动，振动筛机房内的气雾和蒸气水平较高，员工在此处作业可能有潜在的呼吸接触和皮肤接触。可能造成人员暴露的作业场景主要包括：使用烃基液体和高压喷枪冲洗、清洁和更换筛网、检查筛网磨损情况、取样测量泥浆重量和漏斗粘度等。影响接触水平的因素有：环境温度、工作区域的空间和布置、排气布置、钻速、井深、井段和NAF的运动学黏性等。混合漏斗混合漏斗是将粉末物质或液体添加剂加入到作业过程中的装置。如果是人工手动加料，可能会产生粉尘或飞溅，这将导致人员暴露。可能造成人员暴露的作业场景主要有：一是在钻井液体系中加入固体粉末时潜在人员吸入或皮肤接触粉尘；二是在钻井液体系中加入液体化学物质时潜在人员皮肤接触；三是围堵和处理废弃包装材料时，潜在吸入和皮肤接触。影响接触水平的因素有：混合料斗的设计和类型、工作区域的空间和布置、总体或局部排气、物料的包装类型等。泥浆池钻井液的高温和搅动会在泥浆池上方形成蒸气、气溶胶和/或粉尘，以及烃类和溶解的添加剂。可能造成人员暴露的作业场景主要有：泥浆池正常使用时形成的蒸气或气雾；人工清洗泥坑时，可能会造成钻井液飞溅和吸入蒸气或气雾；泥浆在输送或循环时，潜在接触受污染的表面、飞溅或吸入蒸气气雾的风险。影响接触水平的因素有：泥坑区域的设计和容量、通风情况、周围工作区域的空间和布置、液体温度等。袋装库在袋装库储存、装卸和处置袋装粉末化学添加剂或者液体添加剂时，潜在人员吸入或皮肤接触的风险。影响接触水平的因素有：储存区域的设计和类型、工作区域的空间和布置、总体通风、包装类型、机械化装卸设备的设计和类型。钻台钻台上的人员与钻井液和油、管外壁涂料、液压油等物质接触，且以皮肤接触为主。可能造成人员暴露的作业场景主要有：一是管道装卸、起下钻等作业时，皮肤可能会接触到受污染的表面或管道外壁的涂料，以及钻井液或涂料飞溅致皮肤，或是吸入蒸气或气雾。二是在清洗作业和高压冲洗时，由于钻井液飞溅可能导致皮肤接触，或是吸入接触蒸气或气雾。影响接触水平的因素有：管道外壁涂料的特性、钻台设备的自动化程度、工作区域的空间和布置、总体通风等。场地作业场地作业中可能导致人员接触钻井液的场景是钻屑装卸和处理，接触途径包括皮肤接触受到污染的表面、溢出的钻屑等物质飞溅、吸入或皮肤接触蒸气或气雾。影响接触水平的因素有：所用设备的设计和操作方法、钻屑等物质的数量和特性、工作区域的空间和布置、总体通风和/或排气、环境温度等。实验室钻井作业期间，每天要对钻井液进行多次检测，分析的样本则是从泥浆池或管路中获取。在实验室检测期间，检测装置在高温下蒸发掉液态馏分——油和水，这个过程会产生气体，潜在接触场景是皮肤接触或者吸入。影响接触水平的因素有：实验室内通风、所用检测设备的设计和操作方法、钻井液的类型等。
职业健康风险管控排除
现阶段，由于个人喜好或者厂家推荐的原因，有的企业现场存在大量的具有相同性质和作用的化学物质，既没有必要，又会妨碍风险管理工作。笔者建议在每项作业中都要尽可能排除使用多种同类化学物质数量，以减少或避免过多接触化学物资的环节。替换钻井液造成的职业健康危害不仅与主要成分有关，而且与使用的添加剂有关。由于钻井液最主要的影响是皮肤刺激和皮炎，而皮肤刺激可能是由于链烷烃和芳烃以及某些添加剂引起的。在国内各大油田区块钻井作业现场，大量实践案例数据已证明，通过优化钻井液工艺技术，使用水基钻井液或III类非水基钻井液可以降低刺激，减少对员工身体的危害。例如，近年来在渤海湾大港埕海区块钻井液技术改进与应用研究上，广泛采取采用海水开路钻进隔水、一开井段，用稠搬土浆清洗井眼，钻完设计井深循环完毕后，打入稠搬土浆封闭全部裸眼段，保证隔水、一开套管顺利下入。通过优化海水基钻井液工艺，大大降低了人员接触钻井液带来的职业健康危害。工程控制工作场所的设计要满足工程控制相互结合，减少员工在职业危险因素中的暴露。某些年代久远的钻井作业现场无法容纳大型通风系统或先进的工艺流程，而这些却是减少人员接触钻井液的工程控制手段。近年来，钻井作业开发了很多新技术，以解决恶劣的工作环境条件，已有多项成功案例在国内得以应用。如控制压力钻井(MPD)和欠平衡钻井(UBD)、振动筛通风顶棚、在密闭的钻井液罐中使用传感器、实时测量等。中国石油化工胜利石油工程有限公司钻井工艺研究院通过自主创新“油气钻井中钻井液在线实时监测技术”,研究钻井液流变性、密度、酸碱性、离子含量的在线连续测量方法,研制出了钻井液常规性能（流变性、密度、pH值）、离子含量（硫、氯）的在线检测仪器装置；开发出了钻井液性能在线监测软件系统,发展钻井液在线连续测量系统的现场配套和应用技术,最后形成了一套完善的钻井液在线实时监测技术与装备。钻井液在线连续测量系统作为近年来发展起来的一项新产品和技术,其应用加强了钻井液性能的控制,减少了复杂问题的发生,大大减少了钻井液人员的劳动强度和职业健康危害。目前已完成钻井液在线连续测量系统的系列化,并在中石化、中海油等企业国内多个地区推广应用162口井,现场应用的效果显著。管理控制在管理控制方面，笔者建议从卫生措施、工作时间、认识和培训3个方面进行控制改进。（1）卫生措施一是衣物清洗。在钻井作业过程中，指定专用洗衣机多次循环清洗被钻井液和化学物质污染的防护服，避免或减少皮肤刺激。如果反复清洗不可行，可在洗衣前把受污染的衣物浸泡在清洁剂溶液中1～2h。二是清洗设施。为了降低钻井液对皮肤的刺激，现场应配置冷热水供应、指甲刷和干净毛巾等供员工清除皮肤上的脏污和污染物。三是皮肤清洁。在皮肤受污染程度不严重时，用肥皂和水清洗是有效的方法。对于无法提供管道自来水的现场，应提供特殊的免洗皮肤清洁液和清洁湿巾。四是皮肤护理。建议在现场安装专门的皮肤清洁剂、护肤霜或修复霜及分配器，用于员工皮肤保护、修复等，同时减少交叉感染和护理霜污染。（2）工作时间通过调整作业班次和倒班模式，限制与危险因素接触的时间。（3）认识和培训加强员工对危险物质、潜在接触及其健康影响的认识至关重要，并积极做好钻井液体系中成分和添加物的材料安全数据表，操作规程，个人劳动防护用品的选择、保养和储存，职业健康安全设备，职业病(如皮肤刺激)的上报程序，医疗急救知识等培训。通过培训，加强员工对危险物质、潜在接触职业病危害因素的认识至关重要，培训内容一般应包括：一是在员工上岗前介绍钻井液体系中成分和添加物的材料安全数据表；二是帮助作业人员了解操作规程，个人劳动防护用品的选择、保养和储存，钻井作业现场的健康安全设备，职业病(如皮肤刺激)的上报程序等相关知识；三是让员工具有一定的医疗急救知识。
个人防护装备
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