英文名称：Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Clinical Medicine)
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：北京中医药大学
出版周期：双月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1672-2205
国内刊号：11-4892/R
邮发代号：82-259
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1994
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在实际的临床医学教学过程中，首先要向学生讲明以下观点:证据来自于经验，循证医学来自于经验医学，但又高于经验医学，循证医学是扩大的、经过了科学论证的经验教学。循证医学随着科研水平、技术经验、药物研发、检查手段的提高而不断的更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的，甚至错误的。只有不断地保持知识更新，并结合临床实践，才是真正的循证医学。循证医学只是将目前各项最真实、最客观的证据拿出来回答目前临床上的某些期待解决的问题。那种简单地认为仅应用某项随机对照试验结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学的认识是片面的。
其次对不同层次、不同教育对象应区别对待，使循证医学的学习在医学教育不同阶段有所偏倚。本科生，刚接触临床，对临床工作尚不十分熟悉，此时主要是介绍循证医学的理念和原则，使其在思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势，认识到事物发展的双重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的实践经验，为以后规范的学习及临床实践打下基础，避免形成某些不良观念和行为模式。对研究生等高学历学生重要强调如何应用循证医学，如何查阅文献、总结资料，如何将最新的研究成果及结论性的东西应用到医学临床实践中。此时要把循证医学当成一种高效的临床实践工具来用。
已经参加工作的临床医生，在其继续教育的临床项目培训中重点要强调的是要将循证医学结合临床实际，将文献复习的结果与具体患者的病情相结合，提高解决临床实际问题。最后，要引入循证医学教材，组织临床经验丰富的编委认真进行教材的编写。由于编委们多为经验丰富的临床医生，常年的临床工作使他们的临床经验智慧难免会影响教材内容的编写。所以临床各科规划教材应注重由始至终贯穿循证医学的理念，客观的介绍循证医学，系统的进行评价。同时，教材的编写不能加重教学负担，要删减一部分非科学证据的理论和方法。
1明确教学目标，改变教学思路
中医治疗技术具有简、便、廉、验的特点，其独特的理论体系和卓越的诊疗效果已显示出神奇的魅力。然而临床医学专业的部分管理人员、教师对《中医学》课程重视不够，认为学生毕业从事的临床专业是西医，工作中不会涉及中医诊疗。针对这一现象，我校中医教研室全体教师认真讨论，统一了认识。既开设了《中医学》这门课，就要让学生达到学有所用；增强信心，能让学生掌握中医一些实用技术，为农村基层医疗卫生服务。利用假期组织学生到农村诊所、基层乡镇医院进行调研，发现国医堂在基层医院大量开设，中医疗法在基层群众中很受欢迎。临床需求就是我们的培养目标。通过调研，使师生认清了当前基层医疗形势，从而调动了教与学的积极性。在中医教学过程中，改变教学思路，建立以学生为主体，教师为主导，具有中医特色的新型教学模式；压缩理论学时，删减艰涩难懂且不必要的理论知识，引导学生阅读中医典籍，寻找中西医的契合点，教学过程中尽量把中医理论通俗化，并结合临床将中医治疗技术引入养生保健与慢性疾病的康复中，从而激发学生自主学习的积极性，拓宽学生的视野。
2加强实训教学，提高学生实践能力
高职高专的办学方针为“服务为宗旨，就业为导向”，其培养目标的“应用型”、“技术型”决定了教学方法的实践性和可操作性。因此，在实施过程中，完善了教学大纲，重新制定了教学计划，在总学时不变的情况下适当增加了实训学时，加强学生实践技能训练。在实训教学中，摈弃了学生看电教视频、老师单独演示等形式，充分利用中医教研室的教师资源、组织学生小额分组实训；采用老师示范、学生训练、逐个指导的教学方法。增加两周中医毕业临床实习，让学生了解中医望、闻、问、切的诊疗特点，培养学生临证实践能力。
3突出中医的人文特征，培养学生职业素养
中医学很早就运用人文科学和自然科学研究方法，以广阔的视野，跨领域、多学科渗透，相互为用，体现了人文科学与自然科学的完美统一，蕴含着深厚的科学内涵。中医独特的认知视角与其哲学理念及人文精神，充满了人本意识和人文关怀。《中医学》中知识广泛，既需要有古代哲学、古典文学的积淀，又涉及现代医学的预防医学、医学心理学、环境医学、社会医学及人体解剖学、生理学等。在教学过程中老师要突出中医学的人文特点，旁征博引、融会贯通，提高学生学习中医的兴趣；引导学生泛览相关知识，可以拓宽学生视野，让学生在学习不同学科时相互渗透，促进理解，从而激发学生创新思路，提高学生职业素养。
4制定科学的质量评价体系
1规范药学查房的工作模式———随医查房和独自查房相结合
跟随医生临床查房时，应初步掌握患者的病情，查看患者的病历及药历，了解疾病性质、治疗方法、生化指标变化的临床意义等；查看护士工作站患者的用药记录，审核输液单药名、药品滴注顺序、输液时间与间隔是否符合时间药理学，有否配伍禁忌[10]等。并在查房记录表中记录重点患者的疾病、用药情况，用药解释等（见图2）。药师除了回答医师的提问外，应对存在的不合理用药情况提出建议；查房结束后，用药中存在的疑问可通过查阅资料、在小组内进行集中讨论予以解决，而对不熟悉的疾病诊断和治疗则需进行系统学习。临床医师的专科用药知识可能比药师丰富，这与其专业医学知识以及对患者疾病的熟悉程度有关；也与其丰富的临床用药经验有关。如果药师能多掌握相关疾病的药物治疗方案，就可在专科发挥其应有作用，尤其是在复杂性疾病联合用药出现相互作用难以鉴别时，药师应发挥其专业特长。以中药注射液舒血宁为例，可以根据临床用药习惯，从患者基本情况、临床诊断、病程、药品使用情况（包括给药方式、溶媒、滴速、用法用量、用药时间、停药原因、治疗效果及是否按中医辨证给药等）、合并用药情况、不良反应[10]等方面进行统计和分析，获得舒血宁注射液的临床使用数据及不良反应数据。除了随医查房外，应定期进行药学查房（每周2次），查房前一天药师应阅读患者的电子病历，熟悉患者的基本状况、病情、用药情况，做好详细记录。查房时，到病床前与患者或其家属进行交流，了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状等，并向患者讲述基本的用药知识，回答有关提问，减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生，提高药物治疗的效果和患者的依从性。在门诊，药师对患者的病情不了解，回答问题的针对性不太强，只能按药理作用回答；而药学查房，不仅为药师提供了与患者交流的平台，且可做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”的优质药学服务。
2参加病例讨论
前期参加医生科室内的疑难重点病例讨论，做好相关记录；随后科内展开病例讨论；通过定期病例讨论分析，将经典的、具有中医治疗特色的疑难病例整理成册，使临床用药建议更科学、合理。
3合理用药宣教
合理用药的宣教应包括制定基本药品目录手册，并分发给临床医师；制定抗菌药物、高危药品、精麻药品管理目录、中成药、中药小包装饮片目录；为临床提供最新药学知识及本院的用药情况；每季度制作合理用药宣传手册及用药小贴士，派发给各个病区。
4设立专门的临床药师咨询窗口
在临床做好药学服务工作的基础上，应增设临床药师咨询窗口，每月定期派临床药师为患者进行用药解答；将具有中医治疗特色的疑难病例整理成册以供查阅。
5定期总结并改进
对临床药学工作应定期进行总结，如对医护患进行问卷调查，对近阶段的药学服务工作进行分析，找出不足，及时改善，使药学服务更上一层楼。
6小结
“循证医学”从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。围绕着什么是“证据”?如何获取“证据”?如何利用“证据”?“证据”的价值是什么?这是循证医学讨论的焦点。
(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。从系统研究中所获取的证据,也称之为“外部证据”(Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践,同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看,实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果,两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据,诊疗水平无法提高,旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃,新的、有益的诊疗方法无以应用;没有以个人的诊疗知识、经验为基础,易为外部证据所左右,因为即使是最佳的外部证据,也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”(临床决策科学化)的医疗模式。
(2)系统研究包括基础医学研究,但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究,以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上,从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价,从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强,而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳*。证据级别的评定(其真实性依次减弱):Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。Ⅲ_1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。Ⅲ_2级,证据来源于设计良好的队列研究或病例—对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。Ⅲ_3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。当然,并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验,应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如,评价诊断方法的价值,通常应用的是横断面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。基于这一观点,循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标(Primaryoutcome),并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量(Qualityoflife)和卫生经济分析(Economicanalysis)的评价,而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标(Secondaryoutcome)或替代指标(Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义[1,5,6]。实践循证医学和临床流行病学这一理论,对推动社会—心理—生物医学模式的建立具有积极的意义。
(4)循证医学强调诊疗效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益:健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来,对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响[7~10]。Cochrane在该文及随后的著作中,强调随机对照试验的重要性,提倡开展进行系统性综述(Systematicreview),指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”,并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1]。Cochrane主张,这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中,担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用,并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后,Cochrane的主张得到了广泛的认同,并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革,多中心的随机对照临床试验得到普遍重视。国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成[9,10,12];不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价,建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践,改善了患病人群的预后[13~15]。获取最佳的外部证据,并与个人诊疗经验相结合,其最终目的在于合理地利用卫生资源,改善病人的诊疗结果,取得疗效与效益的统一。
2循证医学与临床流行病学的关系
循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代,至80年代初期,临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则,以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息,并应用概率论和严格的逻辑推断,以定量与定性相结合推导研究结论,使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中,应用严谨的科研设计、合理解释研究结论,应用最佳证据指导临床决策,同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候,往往无法离开临床流行病学。循证医学与临床流行病学的关系可用图1表示。3中医药学临床研究的基本特点众所周知,中医药学具有悠久的历史,其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为,中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面加以概括:
(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验,以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此,临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验—临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差,也由于医学伦理的原因,有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性,科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。
(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病(泛指非健康,不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合,是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究,有可能带动临床其他领域的进展,并推动中医药学术的发展。然而,由于证候的判断(辨证)乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据,并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此,证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。
(3)中医药临床实践,历来重视人的禀赋、体质、心理活动(七情)以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式,同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律,临床治疗学(例如,多种治疗方法的综合,复方的应用)等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变,更应重视其自身整体功能的调节及对于环境(自然、社会)的适应能力。这些方面,反映了中医药临床研究的难度与复杂性;另一方面,也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。
(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富,既有哲学方法,如归纳、演绎、推理判断、概念化等,也有一般的科学方法,如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等,也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说,中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到,由于长期的封建统治,束缚了生产力和科学技术,许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说,中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性,因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势;而“三少”却是劣势,它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学,合理地继承中医学传统研究方法,促进两者的有机结合,将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。
4循证医学与中医药学
循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代,并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突?抑或互有联系,或可相互为用和结合?循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究?这是值得思考和探索的问题。
4.1循证医学与中医药学的若干共同特点
从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论,我们不难看出,这两门学科有着许多共同点,可能也应该可以互用。有学者认为,从某种意义上说,循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题,但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景[7]。事实上,人类社会自从有医疗实践以来,就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律,寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”,“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据,进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理,并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起,其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为,循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16]。事实上,国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展,在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作[17~21]。
4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用
总的来说,循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看,下述有关领域的研究,循证医学方法的应用显得特别重要。
4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作,对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来,国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段,形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下,华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述(Traditionalnarrativereview)。它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析,同时对符合条件的研究论文加以综合,进行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以较全面准确地掌握该项研究的现状,研究结论的真实性程度及其可应用性,为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)。其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现,而是凭综述者的主观判断。这样,综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价;另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据,当发现相同几个研究具有不同的结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从[22]。应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作,至少将在下述几方面发挥其重要作用:①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,对研究质量的总体水平作出评估;②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策,也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息;③对未来的临床研究决策提供建设性意见;④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见;⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行,将极大地提高对卫生资源利用的合理性,提高卫生经济效益;⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法,本研究将有利于与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。
4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表,推动证候的标准化和客观化辨证论治是中医治疗学的核心,是中医学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展,中医学的辨证体系也在不断发展和完善,对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说,作为度量客观事物的标准,必需具备准确性和可靠性的特点。然而,由于学科的特点和历史的原因,中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来,我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作,并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟,还有许多问题尚待解决,有必要在原有基础上,选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”,在广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询(“老手法”)。并经过严格的数理统计分析,从效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反应度(Respon-siveness)加以评价[23~25],将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义,同时,有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在,对推动中医药走向世界也有重要的作用。
4.2.3中医药的随机对照临床试验直至目前为止,随机对照临床试验仍然为医学界所公认是对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。应用随机对照临床试验对中医药有效性进行评价,也具有同样的价值。近年来,随着临床流行病学/DME方法在中医系统的引入,国家《新药审批办法》的公布与实施,中医药的随机对照临床试验逐步得到重视,试验设计水平在不断提高。然而其应用范围仍相当有限,方法学上也存在诸多问题,加之中医药治疗特点给研究带来的难度,以至不少中医药疗效评定未能得到广泛的认可,阻碍了中医药走向世界。中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则,同时必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计,尤其是对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价,对进一步揭示中医药的辨证论治规律将具有重要的价值。多中心随机对照临床试验对研究结论的真实性具有无可置疑的价值,将使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上,并加速中医药走向世界的进程。
1优化教学方法,提高学生学习兴趣和学习的主动性
1.1合理运用多媒体和板书教学,有利于教与学医学院校的医用化学课程学时一般较少,合理运用多媒体和板书教学,既能充分利用多媒体教学信息量大、教学内容丰富形象的特点,又能充分利用板书教学速度适当、重点突出的特点,从而收到良好的教学效果[1]。有些教学内容如“电子云”、“杂化轨道”、“手性分子和对映体”等内容,多媒体教学表达的更形象、更直观;有些教学内容如讲课内容的框架和重难点内容以及一些重要物质的结构式的写法,板书教学重点突出、效果更好。因此,在课堂教学中,充分运用精心制作的多媒体和精心设计的板书,有助于学生的学习记忆和对知识的掌握,有助于教师对教学内容的讲授和对教学过程的掌控。
1.2加强与后续医学课程的联系,提高学生学习的积极性和主动性中西医临床医学专业的课程体系中,医用化学是后续各种医学课程学习特别是生物化学课程学习的基础,因此,在实际的教学过程中,要注重与后续课程的联系特别是生物化学课程的联系。例如,在讲授“氢键和范德华力”时,引申出生物化学课程中的“蛋白质空间结构的稳定力量”;讲授“羟基酸”时,要求学生掌握乳酸、苹果酸、柠檬酸、异柠檬酸等物质的结构,为以后生物化学课程中的“糖代谢”内容的讲授奠定基础;讲授“乙酰胆碱”时,引申出生理学课程中的“神经递质”;讲授“生物碱”时,注重与药理学课程中一些药物的联系。通过加强与后续医学课程的联系,使同学们充分认识到学习医用化学课程的重要性,提高了学生学习的积极性和主动性。
1.3注重理论联系实际,提高学生学习兴趣在教学过程中,理论与实际相结合有助于提升学生学习兴趣,加深学生对知识的理解和掌握,因此,在医用化学课程教学中,将医用化学所学的知识与生活知识和临床知识相联系,既丰富了课堂内容,又提升了学生的学习兴趣,学生学习时也更有动力[2]。如在讲授“蔗糖”时,讲解红糖、白糖、冰糖的知识;讲授“醇的氧化反应”时,讲解“呼吸分析仪检查汽车驾驶员是否酒后驾车的原理”;讲授“酮体”时,解释“糖尿病酮症酸中毒患者呼吸中为什么会出现烂苹果味”。通过理论联系实际,使学生发现医用化学的学习并不是那么枯燥、空洞,而是与我们的生活密切相关,与医疗密切相关,充分调动了学生学习的积极性和主动性,提高了学生解决生活常识、医疗知识等实际问题的能力,对提高学生的综合素质有着重要的作用。
实验教学是医用化学课程的重要组成部分,也是中西医临床医学人才培养的重要组成部分。在开设医用化学实验时,注重与生物化学和后续医学课程的联系,以培养学生操作技能和创造能力为目的,开设基本操作实验如“实验仪器使用教学”(实验仪器包含生物化学和医学分子生物学等医学课程实验教学中所需用到的实验仪器)、“溶液的配置”,开设综合性实验如“血清中甘油三酯含量的测定”,同时将实验室对学生开放,学生可以在老师的指导下自行设计实验并独立完成。通过系列实验,使学生掌握各种实验规范操作和各种现代化分析检测仪器的使用方法以及临床检验所需的部分实验内容,为后续医学课程的学习打下坚实的基础,充分培养了学生的动手能力以及分析问题、解决问题的能力,加深对医学学习的理解。
3优化评价方式,建立科学的评价体系传统的评价方式
1.1中医临床诊断方法与理论分析：中医对患者病症的临床诊断是建立在将患者作为一个有机整体，而疾病症状的发生则是病因对于人体造成的一种整体反应，中医理论基础强调“天人合一”、“形神统一”系统整体的生命观，动态把握人的整体生理状态和病理过程。中医理论通过四诊八纲对疾病进行辩证分析，实现患者病症的确认和诊断。从中医诊断的理论与方式看，对于患者病症的临床诊断具有重视宏观、把握整体以及以辩证方式实现病症诊断的特点。这种临床诊断方式和思路，在实际应用中，具有上述突出特征优势的同时，也由于在进行患者病症诊断确认过程中将辩证所取得的“证”作为其临床诊断的所有信息凭据，导致在患者病症诊断确定中缺乏对于微观细节的分析，因此，其在实际的临床病症诊断中也具有一定的应用局限性。
1.2西医临床诊断方法理论分析：与中医诊断理论不同，西医在进行患者病症的临床诊断中，其病症的诊断是通过对于现代科学理论以及物理、生物、化学、各种仪器设备的应用，在对于患者进行全面检查的基础上，实现患者病症原因与具体情况的确认诊断，同时对于患者病症发生与变化、病理特征等实现诊断确认，它随着现代科学技术以及理论的发展成熟，在临床诊断中的理论技术与经验也越来越成熟。但是，根据西医诊断的理论方式，其在实际诊断应用中，也存在着一定的不足，主要表现为西医诊治中过于重视微观和局部，在人体的整体性上考虑相对欠缺，因此，在实际诊断应用中也存在着一定不足。
1.3中西医结合的临床诊断新思路：结合上述中医、西医在临床诊治中各自的思路方法及诊断理论，明显可以看出中西医是两种完全不同诊治体系，一种以辨病诊治为主，一种以辩证诊治为主，在实际的诊治应用中具有各自不同的特征优势和不足，有学者根据中西医诊治的不同体系特征，将中医诊治归结为感应综合性科学，西医诊治归结为因果分析性的科学，在临床诊治应用中二者从不同的方法理论出发，但是都能够获得同样的真实有意义的资料。根据各自的特征，又有学者提出在临床病症的诊治中，以现代西医的诊断方式进行疾病的诊断，同时通过中医的辩证理论实现病症诊断的分型，将两种诊治方式在临床诊断中相互结合，实现中西医结合的临床病症诊断分型方法，以在临床中进行应用，提高临床病症诊断的科学性与全面性、综合性，促进临床医学的发展进步。
2中西医结合进行综合治疗的新思路分析
临床中，在对于患者的病症原因以及病理变化、特征进行诊断确认后，就是针对患者病症开展的治疗。根据上述对于中西医进行临床诊断的特征分析，在患者病症诊断确认过程中，结合两种不同诊治方式各自的特征优势。那么，在对患者病症治疗中，可以选择中医、西医或者中西医结合的方式进行治疗，也可以结合患者需要，以中西医结合诊断分型方式实现患者病症的临床诊断，进行两种或者是多种治疗方式的综合应用，来实现患者病症的治疗控制。其中，中西医结合为主的综合治疗，在实际应用中，分为中西医治疗方法的综合应用及中西医药物的综合应用，它们都属于中西医结合实现患者病症综合治疗的范围。其中，中西医治疗方法结合是中西医结合综合治疗的一种重要形式。在对患者病症的临床治疗中，中医治疗辨证论治，同时，还强调“以人为本”、“治末病”、“因时因人因地制宜”的治疗思想，中医治疗主要以中药、按摩、针灸、推拿、穴位等治疗方式为主，而西医则是以药物和激光、理疗、放疗、手术等多种治疗方式为主，因此，在临床治疗中，可以结合患者病症情况，选择两种或者是多种治疗方式。以中晚期食管癌为例，除了手术治疗外，局部的放疗、化疗也是治疗手段之一，而作为整体治疗的重要组成部分之一的中药，在手术前后的应用，能加快术后康复，提高免疫力，促进造血机能，清除潜在的残存的癌细胞，减轻放化疗的毒副反应，提高生存质量，延长寿命。可见，中药、手术、放疗、化疗、免疫治疗等多学科的综合治疗将成为肿瘤治疗的最佳方法。其次，以中西医药物的应用实现患者病症的综合治疗中，其方式主要表现为两种，第一种是使用中西医药物联合组成的固定复方制剂，进行患者病症的治疗，比如，在对胃病患者的中西医药物结合治疗中，可以使用胃仙U进行治疗，维C银翘片也是中西医药物结合制成的复方制剂。第二种中西医药物结合的综合治疗则是指不固定联合使用治疗形式，比如，在进行上呼吸道感染病症的治疗中，可以使用金银花和青霉素药物联合应用。中西药物的有机结合，取得了突出的治疗效果。
3结束语
[关键词] 素质教育 临床医学实验 培养
[中图分类号] R169.49[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-286-01
医学是一门实践性很强的学科,临床课做为医学的基础科目,它的重要性是不言而喻的。临床实验教育不仅是内科学、外科学、妇产科学、儿科学、口腔学及眼耳鼻喉等临床学科的重要基础,而且也是上述各科教学的重要方法和手段。它不仅有助于加强记忆,提高学生的学习兴趣,而且因其临床医学实验的直观性、严肃性和实践性,还有助于培养和提高学生的观察问题能力、动手能力、分析问题和综合归纳问题的能力,并能使临床理论教学与实践很快的衔接起来,有助于学生科学素养的逐步形成和不断提高。临床实验以其精确性、严密性、连贯性、完整性，可以培养和提高学生良好的思维习惯,这对学生以后的发展起着很大的作用。在全面推进素质教育的今天,医学临床实验教学更显得尤其重要,下面就自己在临床医学实验教学中的探索,谈一点体会。
1 通过实验培养学生实事求是严肃认真的科学作风 医学是一门实事求是，严肃，严谨的科学。它所面对的是一群深受病痛折磨的患者,每一位医务工作者的手中都掌控着人生最宝贵的东西――生命。因此从踏进医学大门的第一天开始,每一位从医者都要养成实事求是,严肃,严谨的科学作风,来不得一丝一毫的马虎、粗技大叶。怎样培养学生养成这样的习惯,从临床实验教学中尤其能体现。如讲述三腔二囊管的压迫止血技术实验操作过程中。①第一检查三腔管是否通畅；②向病人解释,放松,配合；③清洁病人口腔经鼻插入外涂石蜡油三腔管,边咽边插,缓慢送人胃中；④先向胃内注气300mL夹住外口；⑤再向食管注气150mL夹住外口，并通过滑轮固定于牵引架上；⑥及时抽取胃内容物,观察出血是否停止；⑦用血压计定时测气囊内的压力；⑧留管期间每隔12-24h,放松食管气囊15-3Omin同时放松牵引；⑨待出血停止12至24h后,观察12至24h；⑩嘱病人口服石蜡油缓慢将管拔出。在向学生们展示每一步的实验操作中,要求学生不能满足于对实验表面的剌激,应该根据学生的特点,立足于在有限的时间内,帮助学生必须掌握与其操作相关的理论和操作步骤,熟练掌握操作步骤及注意事项,了解适应征和并发症,从细微处培养学生实事求是、严谨、认真、细致耐心,脚踏实地的科学作风。
2 通过临床医学实验培养学生创新精神 只有创新才有发展,如何培养学生在临床医学实验中的探索、创新精神。可以采取不同的方法,让他们通过自己动手,自行观察、研究、分析、推理、归纳、总结,最大限度地发挥学生的主观能动性和提高学生的分析问题解决问题的能力。 甚至通过一些失败的教训,也可以培养学生结合理论解决实践问题、探索科学奥秘的信心和勇气及锲而不舍的精神。例如,妇科讲到子宫肌瘤的切除,一般采取外科手术的办法。在教学中老师应采用启发教学方法,提出问题,让学生围绕问题,发散思维,自己解决问题,激发他们的创新精神,学生们根据年龄、肌瘤大小、部位、临床表现及是否要求生育综合考虑提出以下方案:①随访观察:对肌瘤小,症状不明显者,定期(3-6个月)随访检察。待绝经后肌瘤可行畏缩或消失。②雄性激素治疗,对已经绝经期的妇女,出血过多,可考虑雄性激素治疗,诱发绝经,但用雄性激素治疗,每月总量不超过30mg,以免男性化。③手术治疗,对于单个肌瘤,患者要求保留生育功能者可行子宫肌瘤剔除术。④宫腔镜下或经阴道行子宫肌瘤剔除术,对肌瘤大,症状明显者,可考虑子宫全切或子宫次全切。通过学生自己分析讨论,加深对该疾病的认识,更锻炼他们的思维和创新能力，针对不同患者存在的不同情况选择出血少、创伤小、恢复快的最佳手术方法。这样学生不但通过实验解决了问题,还通过实验学习研究了解决问题的方法。
3 通过临床医学实验培养学生良好的思想行为习惯 临床医学实验也是对学生进行思想教育的重要手段,通过典型实验,恰当地渗透辩证唯物主义观点,培养良好的品德行为习惯。通过操作规范,现象明显的成功实验,使学生体验成功的喜悦,形成健康向上的心理。例如,在讲述孟德尔的《分离规律》和《自由组合规律》时,不但要引导学生
自己总结出孟德尔发现的植物杂交的遗传规律,让他们用辩证唯物主义观点看待和分析各种实验现象;还要借助两定律,介绍孟德尔的感人事迹:用八年的时间,一共栽培了五千多株豌豆,在修道院里默默的潜心研究,克服种种困难和挫折为现代遗传学奠定了划时代的基石,动之以情,晓之以理,不是时机的教育同学们树立远大的理想,学好本领报效祖国的雄心壮志;从这些伟人身上学会甘受寂寞,不怕挫折,百折不挠,艰苦奋斗、勤俭节约的良好品质和尊重他人、团结协作的团队精神;借助学生实验加强爱护公物、注重安全、纠正学生在实验中浪费药品,乱放乱倒废弃物等不良习惯。从每一步临床医学实验操作起。都要培养学生科学、实事求是的治学精神和良好思想品质。
关键词：生命科学馆；临床医学；实践教学；信息技术
临床医学是培养医学生临床实践能力的关键学科，是医学基础教育转化为临床实际应用的桥梁，在将医学生培养成为合格的临床医生过程中起到十分重要的作用。临床医学实践性、技术性以及专业性很强，因此在教学过程中理论与实践操作不可分割独立，必须二者结合共同进行。然而，由于当今医学院校扩招、医疗纠纷的增多、患者不能充分配合教学等因素，导致临床教学资源非常紧张，其教学面临巨大挑战。因此亟需多元化的教学途径来为临床医学的教学提供有力保障和基础。湖北医药学院生命科学馆展览面积约500m2，馆藏丰富并拥有先进技术支撑，其中人体标本1000余件（套），不仅有实体标本、塑化标本、铸型标本、断层标本，还有大量数码切片标本，并融合先进高科技信息技术，如虚拟讲解员、全息成像、虚拟现实/增强现实（VR/AR）、3D投影等现代化先进的数字信息技术，将传统实体标本与现代化数字信息技术有机结合，形成了虚实结合的交互学习平台[1]。临床医学的教学是以基础医学形态学为基础，充分利用生命科学馆种类齐全的大体标本、显微标本、数字标本以及VR/AR数字化信息技术，不仅让学生观察到人体结构的正常与病理形态的对比差异，并能提高学生动手操作能力，激发学生学习兴趣。本文对生命科学馆在外科学、妇产科、医学影像学教学中作用进行总结，探索将生命科学馆与临床医学教学结合的新的教学模式，使学生在虚实结合仿真医学情境中获得临床专业知识和提高临床实践专业技能。
1生命科学馆在外科学教学中的作用
外科学教学内容多而复杂，与内科学相比，外科学主要研究如何用手术疗法治疗为患者去除病痛。手术操作是外科学最为重要的内容，具有高度的专业性和危险性，操作过程中手术的技巧与方法直接影响手术的效果与患者的后期恢复，任何失误都可能给患者带来巨大的灾难和痛苦[2]。外科学的教学不仅需要学生充分掌握人体器官结构的正常结构，还需要有充足的动手实践检查及手术操作机会。然而，由于近年来医患矛盾、医学院扩招医学生数量激增等社会问题，在医学生实训期间临床实践过程中实际动手操作的机会明显减少。同时，在外科学实践教学中，每一个器官结构的手术操作的讲解，必须以正常人体结构为对照，且要求操作者必须十分清晰准确的了解手术部位其血管分布、神经支配、器官毗邻等，内容繁琐复杂，枯燥晦涩，仅仅依靠书本、多媒体图片展示的传统教学方式，学生并不能将所学理论知识与专业技能联系起来，达到融会贯通的效果。生命科学馆中的实体标本、铸型标本、塑化标本可清晰展示器官结构在人体的位置、神经支配、血管分布及周围器官的毗邻，且学习者通过佩戴VR眼镜、耳机等切身感受真实的操作环境，对人体结构准确清晰的认识，并通过调动各种感知器官，帮助学习者加深记忆，提高学习效率。如在心脏手术过程，心脏不仅有大血管出入，且与食管、肺、膈、迷走神经等重要结构相邻，任何处理不当，均可造成严重后果，因此外科实习学生在临床实际操作中往往感到十分困难，且无法重复练习。然而在生命科学馆，可通过完整纵膈的胸部标本、心脏标本等从整体到局部的清晰观察心脏位置、毗邻、重要的血管神经分布等结构，并通过VR/AR数字人虚拟人体，仿真手术操作现场，可使学生多次重复的训练，提高操作熟练度，为心脏部分的手术学习打下坚实基础。
2生命科学馆在妇产科教学中的作用
妇产科学是临床教学中主干课程之一，主要研究女性生殖系统及与妊娠相关的生理和病理过程，不仅包括基础理论知识学习、临床诊断，手术学部分的临床实习阶段也是妇产科学的重要组成部分[3]。妇产科学内容繁多、涉及面广、整体性强，加之妇产科检查涉及对患者隐私的保护，其临床教学的现场操作示范与讲授部分与其他临床学科相比要更难以实施，这极大的影响妇产科学的教学质量[4]。而充分利用生命科学馆的女性生殖系统实体标本、铸型标本以及塑化人标本、各系统多媒体交互平台及VR/AR数字人等配合理论教学，使学生了解女性生殖系统的结构与功能，正常与病变之间的差异，了解人类的精子与卵子结合及受精卵着床与发育过程，并通过虚拟的3D胎儿的发育，了解不同时期胎儿的发育状态及胎儿的分娩机制，来辅助妇产科学的教学。如在教学过程中阴道分泌物取材、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊等，传统教学主要通过展示图片、视频或仿真模型等方式，学生的实际操作能力并不能得到很好的培养和提高，生命科学馆的多媒体交互平台及VR/AR数字人技术能使学生身临其境，获得更为真实体验感，逼真、形象、生动、直观的学习有利于学生更好的掌握妇产科学的基本技能，从而提高该门课程的教学效率和教学质量。
3生命科学馆在医学影像学教学中的作用
随着科学技术的发展与进步，成像高新科技已广泛应用于临床医学，特别是医学影像学技术，在临床诊断过程中起到十分重要的辅助作用，因此对临床医学生的培养，不仅需要培养其临床思维及技能，影像学基本功培养也是对临床医学生重点培养的项目之一[5]。医学影像学的基础是解剖学和病理学，无论是X光片，还是CT、MR图像的阅读，均需要医者结合解剖学（系统解剖学、局部解剖学、断层解剖学）及病理学知识，对所拍摄器官的位置、结构、大小、毗邻等有十分清晰明确的了解[6]。而在医学生的培养过程中，需要轮转多个科室，在医学影像科室的学习时间有限，如何在短的时间内培训指导学生高效的掌握医学影像学知识，提高其阅片技能是医学影像学教学面临的严峻挑战和关键难题。传统教学过程，主要是理论教学，辅助胶片指认，然而影像科室储存的胶片在经幻灯投影之后结构清晰度有限，且单纯的胶片学习，学生无法与实际结构相联系，导致内容难以理解。而结合生命科学馆大量的正常及病理实体标本、铸型标本、数码标本以及专门的断层标本，在学习任何器官结构的影像学知识时，及时与实体标本或多媒体联动系统结合，并结合VR/AR数字人的交互式学习，通过触摸选择人体不同部位，显示该部位的不同切面的结构、毗邻，帮助学生搭建影像学图片上结构与人体真实结构的关联，便于学生迅速地理解和掌握影像学的基础内容。
4总结
生命科学馆融合临床医学的多个学科的实体、铸型、塑化、数码等各类标本，并结合先进的人体全息成像系统、VR/AR数字人等现代化数字信息技术的应用，完美融合虚拟现实与增强现实技术的优势，更加直观、清晰、逼真的展示了人体各系统、器官的功能与毗邻关系，不仅有更充足的实体标本资源供观察学习，更利用虚拟仿真的医疗环境进行实地操作，可帮助学生更好的掌握临床医学的操作实践技术。在外科学方面，生命科学馆不仅通过各类标本从整体到局部的清晰展示手术器官的毗邻、重要的血管神经分布等结构，并通过VR/AR数字人虚拟人体，仿真手术操作现场，使医学生有机会多次重复的练习，以切实提高操作熟练度，从而帮助学生将难以理解记忆的理论知识转化为实际应用能力；在妇产科学教学方面，通过生命科学馆女性生殖系统各类标本、虚拟的3D胎儿的发育、VR/AR数字人虚拟人体等结合，更好的讲解、示范女性生殖系统的生理病理以及妇产科学的基本技能，从而提高该门课程的教学效率和教学质量；在医学影像学教学方面，不再单纯依靠胶片，而是充分利用多种实体、铸型、数码标本，解决了传统教学典型结构胶片不足、存放困难等问题，同时结合现代化数字信息技术的应用，使学生能从不同切面和断面观察某一器官结构，加深理解。总之，生命科学馆不仅有更充足的实体标本资源供观察学习，更利用虚拟仿真的医疗环境进行实地操作，极大的提高了学生的学习兴趣，并使学生更加主动的融入到临床应用学习中，同时也可以提高临床医学的教学效率，使临床医学的教学发生质的转变。
参考文献：
[1]刘睿,姚淞元,王配军,等.生命科学馆在医学形态学实验教学中的促进作用[J].医学信息,2019,32(18):1-2.
[2]耿磊,邓俊芳,胡晨,等.外科住院医师规范化培训手术教学和技能培训实践的探讨[J].中国毕业后医学教育,2018,2(4):11-13,27.
[3]崔树娜.基于VR/AR技术的情景教学在中西医结合妇产科教学应用的SWOT分析[J].教育现代化,2019,6(5):133-135.
[4]徐琼芳,李祖祥,欧阳平中.4G实景课堂在高职妇产科教学中的应用分析[J].临床合理用药杂志,2018,11(25):166-167.
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