一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。
二、工作目标
按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。
（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。
三、工作内容
(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。
(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。
(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。
2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。
3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。
(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。
1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。
3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。
(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部门职责
(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。
(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。
(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。
(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。
(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。
(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。
(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。
(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。
五、实施步骤
(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。
(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。
(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。
(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。
(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。
六、保障措施
(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。
一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作
积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量
加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。
四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式
严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
【关键词】社区；高血压；糖尿病；管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.306文章编号：1004-7484（2013）-07-3758-01
随着社会的进步和人们社会水平的提高，高血压、糖尿病已成为最常见的慢性非传染性疾病，已涉及到全球范围内的重大公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率已受到了人们的广泛重视，预防和控制高血压、糖尿病已迫在眉睫。通过卫生部门与有关行政部门进行协调后，充分利用社区资源，在社区范围内开展对慢性疾病的预防、治疗、康复、健康指导等活动，从而达到对慢性疾病进行社区管理的目的，降低医疗费用。目前，社区对慢性疾病的管理已经成为对慢性疾病的发病率以及死亡率进行抑制的一种主要措施[1]。在本次研究中，进一步完善社区人群健康档案，做好疾病分类，针对高血压、糖尿病患者进行防治策略相结合的方法实施慢性疾病管理，通过追踪观察管理效果并分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料随机抽取2012年1月――2012年12月在我社区管理下高血压患者225人及糖尿病患者90人，在高血压患者中，男性134人，女性91人，年龄42-78岁，平均年龄（61±7.5）岁。在糖尿病患者中，男性49人，女性41人，年龄44-82岁，平均年龄（65±8.5）岁。
1.2方法在该社区，开展对高血压、糖尿病患者的健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。由社区卫生服务站全科医师每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性地举办每月1次、每次2小时的高血压、糖尿病健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等；发放高血压、糖尿病防治宣传手册，基本做到社区人手一册，举办社区慢性疾病防治知识讲座；制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导；对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务；对所有患者进行相关内容问卷调查。
1.3控制标准高血压控制率=社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录140/90mmHg以下；控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录140/90mmHg以下。血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L；控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L。
2结果
在该社区中，总人口1973人，其中60岁以上老人298人，占总人口的15.10%，高血压患者225人，患病率为11.40%；糖尿病患者90人，患病率4.56%；同时患有这两种疾病者21人。在社区全科医师的管理下，高血压患者治疗人数209人，治疗率占92.89%，服药控制人数135例，控制率64.59%；糖尿病患者治疗人数为82例，治疗率91.11%，服药控制人数为34例，控制率41.46%，见表1。
3讨论
社区管理是防制慢性疾病的根本性措施，绝大多数高血压、糖尿病患者均高度重视服药对疾病进行治疗以及控制的重要性。在本组观察资料中，超过90%的患者选择坚持服药对疾病进行控制。这一结果说明在社区对患者展开慢性病管理可以明显提高患者对药物治疗的认识，使患者的服药依从性得到了显著的提高。通过健康教育，使患者对疾病的知晓率及危险因素明显提高。有文献报道[2]，通过社区管理，使患者的自我控制能力明显增强，高血压患者的血压服药控制率达69.16%，本组资料高血压患者的控制率达64.59%，与该文献报道相似。通过本组观察资料可以看出，绝大多数的患者通过社区管理在病情控制、健康知识水平、健康生活方式等方面都有了明显改善。
对于社区医务人员而言，要尽量采取一些个性化的管理措施，在管理的内容与方法方面，对不同的疾病采取不同的措施。同时，社区医务人员要不断提高自己的专业知识及健康教育能力，合理指导患者的生活方式及安全用药，对老年患者而言，进行适当的锻炼指导则特别的重要[3]。
综上所述，对于慢性疾病患者的社区管理效果是值得肯定的，社区对高血压、糖尿病患者综合管理有助于高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制。
参考文献
[1]陆勇，季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J].中国慢性预防与控制，2009，14（11）：273-275.
一般资料：2009～2010年随机选取本社区健康服务中心慢病(高血压、糖尿病)患者300例的管理数据，其中高血压患者212例，糖尿病患者88例，男164例，女136例；年龄29～92岁，平均62.41岁；病程1～41年。参加本中心慢病管理时间为8～36个月。
管理模式：首先，健康服务中心对已确诊的慢病患者建立个人及家庭健康档案，以利管理和定期随访。其次，社区健康服务中心通过门诊、义诊、定期下社区免费测血压、血糖、健康检查等形式，监控区内居民的健康情况，对慢病做到早发现，早治疗，早控制。第三，对慢病患者进行分级、分组管理并定期评估(6～12个月)1次，对病情较重且不稳定的患者要求定期(每2～3个月)去医院检查和调整治疗方案，特殊情况下可随时转诊。
管理方法：①分级管理及随访：高血压患者按国际标准中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理［1］。一级管理为低危的高血压患者，每6个月随访1次，全年≥2次；二级管理为中危的高血压患者，每3个月随访1次，全年≥4次；三级管理为高危和极高危的高血压患者，每2个月随访1次，全年≥6次［4］。糖尿病患者视血糖高低至少每3个月随访1次。②健康教育：健康服务中心利用各种渠道(如讲座、板报、录像和发放健康教育材料等)，对慢病及其并发症和危险性进行定期宣传，并大力普及健康知识，使社区居民和慢病患者提高对慢病的认识，强化健康意识教育以及强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者及家属反复进行慢病防治知识教育，使社区居民明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。③心理干预：定期(3～6个月)组织慢病患者进行交流勾通，介绍经验，分析病因及影响因素，充分调动患者的积极性和主动性，使患者由被动接受干预到主动参与；保持良好的心态和心情，增强战胜疾病的信心。④运动锻炼：组织患者参加适宜的体育运动早晚各1次，如散步、太极拳、降压体操等。使之成为一项全民健身运动。运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以增加患者参与的积极性。⑤饮食指导：指导患者改善膳食结构与烹调方法，特别是糖尿病患者。主要指导居民科学膳食，食用以清淡、低脂、低盐、低糖、为主的饮食；并积极宣传吸烟有害健康以及对控制疾病的影响，指导患者戒烟禁酒。⑥指导慢病患者的自我管理：在社区系统管理的基础上，加强慢病患者的自我管理行为，发挥患者的主观能动性，培养患者掌握自我监测血压、血糖等技能。
结果
关键词：高血压；患者；社区；慢性疾病；中医健康教育
近年来，在社区疾病管理中，对于慢性疾病所实施的健康教育也变得越来越重要[1]。为深入探讨社区高血压等慢性疾病的临床治疗情况和效果，下面笔者就中医健康教育在社区高血压等慢性疾病患者中的应用进行研究与分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 所选研究对象为2013年1月～2014年1月社区所收治的80例高血压等慢性疾病患者，其中有50例为男性患者，30例女性患者，患者年龄为45～80岁，所有患者均通过慢性疾病诊断标准确诊。在本次研究中已将合并有其他并发症的患者排除。
1.2方法 全部患者均予以中医健康教育，其主要如下：①制定预计划：经前期信息的收集、社区居民健康知识以及身体状况的调查，结合社区高血压等慢性疾病患者自身的收集情况具有针对性地实施健康教育计划工作，每月定期开展教育讲座和宣讲工作，同时安排经中医健康教育后效果显著的患者和其他患者进行沟通、互动以及交流。②中医心理指导与用药指导：针对高血压患者情绪变化和心理变化情况，对其实施心理指导，嘱咐患者应保持一种愉悦且轻松的心理，此外，为有效改善患者用药依从性，可对患者血压进行定期测量，经患者遵照医嘱服用情况的调查，保证患者按时且按量服药。③中医治疗方式：在中医健康教育中教于患者中医食疗方，比如醋浸花生米、茶、莲肉粥或者决明子茶等，可按照医师辩证指导患者饮食[2]。借助于中医宣讲将有关中药方推荐给患者用，如将桑树皮、茺蔚子以及钩藤用水煎熬后泡洗足部，或者将白芷、茱萸以及川芎研磨以后用棉球包裹按敷患者肚脐部[3]。此外，还可实施中医按摩或者针灸。④加强中医运动习惯的培养：根据中医原理，结合患者自身实际情况指导其实施有氧运动，比如广播操、气功或者太极等，运动时间以及频次可根据患者自身病情来明确。
1.3观察指标 借助于问卷调查就患者高血压等慢性疾病知识掌握程度、生活习惯改进、心理压力和用药依从性等实施调查，每一项的满分为十分，当分数越高则说明其效果越好，对比分析中医健康教育应用前后患者血压水平[4]。
1.4统计学方法 在本次的实验数据中采用的是SPSS17.0软件来实施统计学分析，其中组间数据资料的对比采用的是t检验，而计数资料对比则采用的是χ2检验，以P
2 结果
见表1，通过表1中数据的分析可知，应用后，患者高血压等慢性疾病知识掌握程度、心理压力、生活习惯改进以及用药依从性的改善情况明显优于应用前，同时患者血压水平也得到了显著的降低，二者所存差异显著，具有统计学意义，即P
3讨论
常见慢性疾病有高血压、糖尿病和心脑血管疾病，其中以老年患者最为多见。从近年来社区慢性疾病管理工作的实践情况来看，其工作主要集中于健康患者慢性疾病发病率和慢性疾病患者改善效果的控制[5]。在本次研究中，笔者就中医健康教育在社区高血压等慢性疾病患者中的应用进行了研究与分析，从应用情况和研究结果来看，在社区高血压等慢性疾病患者的管理中应用中医健康教育，可有效改善患者高血压等慢性疾病知识掌握程度、心理压力、用药依从性以及生活习惯，同时还可有效降低患者收缩压和舒张压，使患者血压接近于正常血压指数。
综上所述，在社区慢性疾病管理工作中，中医健康教育具有很强的可操作性，且所获效果也比较显著，在实践应用中，应结合社区实际情况和患者自身病情，分别从预计划、中医心理指导、用药指导、中医运动习惯培养以及中医治疗方式推荐等方面来开展健康教育工作，以确保教育工作更为合理且更具针对性，继而进一步加快患者康复的速度。
参考文献：
[1]饶晓明，罗昭娜，李清萍等.中医健康教育在高血压患者健康指导中的应用[J].实用中西医结合临床，2009，9（2）：78-79.
[2]杨林，孙静.中医健康教育在高血压患者中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（9）：109-110.
[3]范嵘.中医健康教育在社区高血压病管理中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（25）：267.
糖尿病管理工作计划【1】
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
1、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预
1糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 "世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日" （10月8日）和 "联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
3、在辖区各村开展免费测血糖活动。
四、培训
按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
糖尿病管理工作计划【2】
一、工作目标
1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于常规管理组的（135.2±12.6）、（85.3±7.5）mm Hg， 差异有统计学意义（P
【关键词】 社区健康服务中心；规范性慢病管理；高血压；糖尿病；随访
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.34.078
Brief discussion of curative effect and analysis of chronic disease management in community health service center WU Yuan-yuan， SHEN Ming-ming， CHEN Zhi-hao. Baoan District Heping Community Health Service Center of Fuyong People’s Hosptial， Shenzhen 518103， China
【Abstract】 Objective To investigate method and effect by chronic disease management applied in community health service center. Methods There were 60 patients receiving conventional chronic disease management as conventional management group， and another 60 patients receiving standardized chronic disease management as standardized management group. Comparison was made on life-style changes， blood pressure level in hypertension patients， and blood glucose level in diabetes patients after 1 year of management. Results After 1 year of management， the standardized management group had all lower proportion of smoking， drinking， little exercise， irregular timetable， and improper diet than the conventional management group， and their difference had statistical significance （P
【Key words】 Community health service center； Standardized chronic disease management； Hypertension； Diabetes； Follow-up
慢病管理是社区健康服务中心的一项重要工作任务， 同时也是保证社区安定的民心工程[1-3]。在社区的慢病管理中， 主要是高血压和糖尿病的防治管理， 力求控制病情进展， 预防并发症的发生， 提高患者的生活质量[4， 5]。本社区健康服务中心自2015年1月开始实施规范性慢病管理， 取得满意效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本社区健康服务中心自2015年1月开始实施规范性慢病管理模式， 在实施该模式前后收治的慢病患者中各随机选出60例作为常规管理组和规范性管理组， 两组患者均在本中心接受超过1年的慢病管理。常规管理组中男37例， 女23例， 年龄56～75岁， 平均年龄（65.8±5.4）岁， 其中糖尿病23例， 高血压37例， 糖尿病病程4～17年， 平均糖尿病病程（10.4±4.3）年， 高血压病程2～13年， 平均高血压病程（7.3±2.1）年。规范性管理组中男35例， 女25例， 年龄53～77岁， 平均年龄（64.6±5.1）岁， 其中糖尿病25例， 高血压35例， 糖尿病病程5～16年， 平均糖尿病病程（10.2±4.5）年， 高血压病程3～15年， 平均高血压病程（7.6±2.3）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 常规管理组 采用常规慢病管理：基础的健康教育、用药指导、生活指导等。
1. 2. 2 规范性管理组 采用规范性慢病管理， 建立起针对社区患者的慢病综合防治管理网络。①建立健康档案：对确诊的患者建立个人以及家庭健康档案， 建立详细的糖尿病或高血压专案， 详细记录门诊病历、每次随访记录、病情变化、服药变化等。②分级管理：根据患者的血压水平和血糖水平将其分成高危组、中危组和低危组。低危组患者采用一级管理， 即通过非药物治疗， 每周复查1次血压或血糖水平， 每3个月上门随访1次对患者的日常生活等进行监督管理。若在管理6个月后病情仍不见好转则行药物治疗。中危组患者实施二级管理， 每2个月上门随访1次， 询问患者的用药、生活方式等， 并作出相应的指导， 要求患者家属监督患者正确饮食、按时服药、每日适量运动等。高危组患者实施三级管理， 每个月上门随访1次， 指导患者如何在家自我检测血压、血糖水平， 每个月要求患者在社区健康服务中心进行血脂指标、肾功能、尿常规等的检测[6， 7]。③系统化的健康教育：以系统化的健康教育提高社区患者以及居民对慢病的认知水平， 如通过常规的讲座、宣传专栏、义诊等方式增强社区居民的经常性体检意识， 主动到中心来监测血压、血糖水平等[8]。通过健康教育队伍有计划性的在社区开展教育来增强患者的认知水平， 如在社区内每季度开展一次专题讲座， 讲解糖尿病、冠心病等的发病机理、临床症状体征特点、日常生活注意事项、防治措施等。编制慢病健康教育处方和宣传画， 在社区内免费发放和张贴。在全科门诊、预防接种门诊中发现文化水平较高的居民， 鼓励其成为健康教育的关键人物， 主动向身边人宣传慢病防治管理知识。与社区内学校合作， 由专业人员对学校师生开展宣传教育活动， 并再由师生辐射到家庭中， 提高社区居民的健康知识认知水平和自我保健管理水平[9]。④心理护理：慢病无法治愈， 只能通过多种方法来控制疾病进展， 而若病情控制不当可能引发并发症， 严重影响到患者的生命健康[10]。对此， 本社区对于确诊的慢病患者采取积极的心理护理措施， 在实施规范性慢病管理全程中， 将心理护理与健康教育结合起来， 以一对一的方式进行心理护理， 并且指导患者家属安抚患者， 引导患者发泄情绪， 增强治疗自信心[11]。⑤规范性的生活指导：结合患者的家庭背景、文化程度、性格爱好等开展生活指导， 严格要求患者需遵医嘱正确饮食、运动、作息、服药等， 通过门诊随访方式询问患者的日常生活状况， 及时作出针对性的指导， 在患者身边营造出良好的规范性生活氛围， 帮助患者逐渐养成健康的生活方式[12]。⑥随访管理：每次上门随访填写随访记录， 包括随访时间、患者血压血糖水平、体重、作息、饮食、运动、服药、靶器官损害、认知水平等情况， 并对患者诱发心脑血管并发症的危险性进行评估， 给患者进行进一步深入的健康教育活动。
1. 3 观察指标 观察两组患者生活方式变化情况及血压水平和血糖水平。生活方式变化主要包括吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律、饮食不当等方面， 对管理前和管理1年后进行评估。血压水平包括舒张压和收缩压；血糖水平包括空腹血糖和餐后2 h血糖。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0y计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者生活方式变化情况比较 管理前， 两组患者各项生活方式比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；管理1年后， 规范性管理组患者吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律、饮食不当比例均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P
2. 2 两组高血压患者的血压水平比较 在管理1年后， 规范性管理组高血压患者的收缩压和舒张压均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P
2. 3 两组糖尿病患者血糖水平比较 管理1年后， 规范性管理组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P
3 讨论
社区慢病管理是有效控制慢病进展， 提高患者生活质量的重要手段。社区健康服务中心为患者提供便捷的服务， 且社区医生与患者之间的交流更多， 患者可从医护人员那里获得更多的健康知识， 这对于提高治疗依从性、自我保健管理水平具有积极意义[13， 14]。随着医学护理模式的转变， 综合性医院提供的医疗服务也开始向预防、保健等方面渗透， 最常见的就是提供了更多体检、咨询、预防接种服务， 这种转变不仅满足居民对卫生服务的需求， 同时也体现出综合性医院开始向社区延伸[15， 16]。因此， 社区健康服务中心必须发挥自身优势， 更好为患者服务， 方能在社区中立足。
规范性慢病管理就是总结过去的管理经验， 结合本社区的慢病患者个性特点、病情特点等制定规范性的慢病管理体系， 明确各种不同类型患者的具体管理措施， 控制病情进展， 预防并发症的发生， 提高生活质量[17-19]。本社区健康服务中心自2015年1月_始实施规范性慢病管理， 通过建立管理体系、建立健康档案、分级管理、健康教育、心理护理、生活指导、随访管理等措施实现对慢病患者的规范性管理， 力求患者养成健康的生活方式， 遵医嘱服药、监测血压血糖等， 控制病情进展。经过1年的管理后， 规范性管理组患者吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律和饮食不当的比例均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P
综上所述， 社区健康服务中心采取规范性慢病管理是可行的、有效的， 有助于提高社区慢病患者的生活质量， 值得推广。
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基本公共卫生服务工作计划(范文一)
为更好的做好××年公共卫生工作，结合本镇实际情况，制订××年度工作计划：
一、健康档案。为辖区内常住人口建立规范档案，农村居民规范化建档率达100%以上，电子档案建档率达100%以上，更新率达100%以上。
二、健康教育。镇卫生院提供健康教育印刷资料12种以上，播放健康教育音像资料不少于6种。村卫生室提供健康教育印刷资料不少于12种。镇卫生院按标准设置健康教育宣传栏2个以上，1年至少更新内容4次以上。村卫生室按标准设置健康教育宣传栏1个以上，1年至少更新内容4次以上。针对辖区内各类重点人群主要健康问题和健康主题，镇卫生院今年至少开展6次健康宣传和咨询活动，每月举办一次健康知识讲座。村卫生室每两月举办一次。讲授健康基本知识和技能，纠正居民不利于身心健康的行为和生活方式。
三、预防接种。掌握本乡0-6岁儿童资料，建立预防接种证制度，为辖区内适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破、白破、麻腮风、流脑、乙脑、甲肝等国家免疫规划疫苗。
四、传染病的预防和控制。及时发现，登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务。
五、儿童保健。为辖区0-36个月儿童建立保健手册，按时为新生儿随访，为婴幼儿进行体格检查，开展儿童保健系统管理，对高危儿、体弱儿进行转诊及管理。
六、孕产妇保健。掌握孕产妇人数，孕12周前建立孕产妇保健手册，指导孕期保健、孕期检查、孕期营养咨询，进行高危孕妇初步筛查转诊和随访。
七、老年保健。掌握辖区内65岁及以上老年人口数量和有关情况，建立健康档案实行动态管理。对辖区内65岁及以上老人进行进行健康体检，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病预防控制。建立35岁以上人群门诊测血压制度，每年在其第一次到院就诊时为其测量血压，并对已确诊的高血压患者纳入管理。对辖区内45岁及以上居民进行高血压、糖尿病、冠心病等进行筛查，有专人负责登记制册，并转入慢性病管理程序，对确诊的高血压、糖尿病等患者按规定进行动态管理，对有碍健康的行为进行干预、指导。并及时将有关信息记入健康档案。
九、重症精神病患者的管理。对本镇确诊的重症精神病患者进行登记建档管理，对有家庭居住的病情稳定患者进行治疗随访。对恢复期重性精神病患者进行康复指导，并进行1次综合评估。
基本公共卫生服务工作计划(范文二)
为贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范(××年)》，加强我乡基本公共卫生服务项目的管理，确保公共卫生服务的顺利开展，不断提高本乡居民的健康素质，为居民提供优质的卫生服务，结合我乡实际制定如下年度计划：
一、指导思想和工作目标
通过按照《国家基本公共卫生服务规范(××年)》、《××年××市基本公共卫生服务操作细则》规范化实施基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，明确责任，对影响居民健康的主要卫生问题实施干预，减少主要危害健康因素，有效预防和控制传染病及慢性病提高公共卫生服务和突发公共卫生事件的应及处置能力，使城乡居民享受到均等化的公共卫生服务。
二、建立居民健康档案
1、按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》和《××市城乡居民健康档案管理规范(试行)》要求，以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，居民自愿和乡(镇)卫生院引导相结合，为辖区内常住居民，包括户籍及居住半年以上的非户籍居民建立健康档案。乡(镇)卫生院建档过程中应当注意保护居民的个人隐私。
2、建档内容要完整，信息要连续。一份完整的居民健康档案基本内容包含个人基本信息、家庭信息、个人健康体检(按国家要求对居民首次建档时要填写健康体检表，对个人要进行基本的体格检查)、如果是0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等重点人群还要包括健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康档案的建立首先建立在个人健康的基线资料上，追踪更新动态变化的资料,以便及时发现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。
3、建档可采取的方式包括：一是居民到乡(镇)卫生院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案;二是通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡(镇)卫生院责任医师健康管理团队人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区居民建立居民健康档案;三是符合当地实际的其他建档方式。
4、根据自治区卫生信息化建设的技术标准，及时将收集的数据完整录入自治区健康档案系统，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供依据，必须同时保存好纸质健康档案，确保与系统资料数据的一致性。
5、指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
6、××年本乡对常住居民健康档案规范化建档率不低于50%，建档合格率不低于90%。
三、健康教育
(一)成立健康教育领导小组、制定健康教育工作计划，要保证可操作性和可实施性;对每次开展完成的工作进行认真分析、总结经验，查找出存在的问题，整改措施。
(二)健康教育内容
1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。 3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
(三)服务形式
向全乡居民特别是特定人群多种形式地宣传，包括：
1、提供健康教育资料：(1)发放印刷资料(2)播放音像资料
2.设置健康教育宣传栏
3.开展公众健康咨询活动
4.举办健康知识讲座
5.开展个体化健康教育
四、免疫规划项目
按照卫生部《预防接种服务规范》，认真开展免疫规划各项工作。内容包括：
1.为所有适龄儿童免费提供乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗(包括含麻疹疫苗成分的麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗)、A群和A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗预防接种服务。单苗接种率达到95%以上，五苗全程接种率达到95%以上。
2、及时为辖区所有0-6岁适龄儿童建立《预防接种证》和《预防接种卡》等儿童预防接种档案，上卡率达到自治区的有关标准要求;××年底儿童预防接种信息管理系统客户端实施率均达到100%。辖区内100%的新生儿建立电子档案，录入信息系统客户端软件。
3、按照上卡、预约、核对、询问、告知、接种、留观等流程开展预防接种工作。及时汇总、统计、上报常规免疫接种情况，每月上报一次常规免疫接种数据;逐级指导和参与接种率常规报告、监测和分析评价。
4.为15岁以下儿童补种乙肝疫苗。开展对15岁以下儿童补种乙肝疫苗工作，进一步降低15岁以下儿童乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原携带率，保护儿童身体健康。
5.开展预防接种转卡、上卡、接种登记、疫苗管理、疾病监测、查漏补种、入学验证、流动儿童管理、免疫薄弱区域甄别管理、异常反应的报告、调查、诊断、处理、指导村医生业务开展等相关工作。
五、传染病报告与处理
1、依据《中华人民共和国传染病防治法》建立并完善传染病监测报告与处理机制。及时发现、登记并报告辖区内传染病病例和疑似病人，参与现场疫情的处理。
2、对医务人员开展每年不少于2次的传染病防治知识、传染病信息报告规则和传染病统计规则技能的培训。
3、协助上级专业防治机构做好重大传染病治疗管理。开展结核病、艾滋病防治知识的宣传和咨询服务，配合专业机构对结核病人、艾滋病人的治疗管理。
4、完善自查机制，及时发现问题;每季度要对本乡传染病流行趋势进行分析，提出防控措施，并及时汇报，避免疫情的发生和扩大流行。
六、儿童保健
按照卫生部《0-36个月儿童健康管理服务规范》和《全国儿童保健工作规范(试行)》扎实开展儿童健康管理各项工作。免费为辖区内0-3岁儿童提供基本保健服务。包括：建立《儿童保健手册》、新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿1岁以内4次基本保健服务，1-3岁每年2次基本保健服务、体弱儿专案管理、生长发育监测等，按要求配备儿童保健人员、房屋、设备，定期参加培训与接受上级督查;掌握辖区七岁以下儿童数，了解辖区儿童的健康状况;负责辖区内儿童保健相关信息数据的收集、整理和统计工作，及时完成妇幼卫生信息表卡的填写与上报。项目目标：新生儿访视率达90%，3岁以下儿童系统管理率≥70%。
七、妇女保健与计划生育
按照卫生部《孕产妇健康管理服务规范》，认真做好孕产妇保健各项工作，强化孕产妇保健技术培训，免费为辖区内孕产妇提供基本保健服务。包括建立《孕产妇保健手册》，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。开展婚前及孕前保健、孕产期保健、更年期保健、妇女常见病预防控制。为育龄妇女提供包括免费提供避孕药具、计生技术咨询在内的计划生育技术服务。
项目目标：孕产妇保健覆盖率达到90%以上，孕产妇系统管理率75%以上，孕产妇住院分娩率达到90%以上。
八、老年人保健
按照卫生部《老年人健康管理服务规范》，认真做好老年人保健工作。对辖区60岁及以上老年人进行登记管理并建立健康档案，进行健康危险因素调查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。每年为65岁及以上老年人进行1次普通健康体检(包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查及视力、听力和活动能力的一般检查)，并记录完整。
对发现已确诊的原发性高血压和糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
九、慢性病预防控制项目
1、内容包括对高血压、糖尿病、重性精神性病等慢性病高危人群进行指导。对35岁(含35岁)以上人群实行门诊首诊测血压，对门诊输液及住院的病人实行常规快速血糖(指血)检测和糖尿病疾病筛查，对辖区内重性精神性病患者进行筛查。对确诊的高血压、糖尿病和重性精神性病患者进行登记管理，为高血压、糖尿病和重性精神性病患者建立慢性病专门档案，定期进行随访并进行个体化、连续性指导和危险因素干预，开展脑卒中、恶性肿瘤等其它慢性病管理和干预。
2、加强重性精神疾病的健康教育、康复指导、宣传，发放重性精神疾病防治科普资料，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
3、加强残疾人员的康复服务，内容包括对辖区内的残疾人进行登记与管理，对辖区残疾人进行个体化康复训练;对从上级医疗机构进行双向转诊的患者进行康复治疗服务等。
十、突发公共卫生事件管理。开展突发公共卫生事件的报告和监测;建立责任医师健康管理团队;构建乡村医疗机构一体化管理。
十一、基本医疗急救自救服务。建立城乡医疗紧急救援联动体系，医务人员掌握基本的急救知识及技能，免费为辖区居民提供急救知识普及服务：对群众进行现场心肺复苏技术、现场外伤四大技术、复原卧位、心脑血管意外第一目击者紧急处置急救知识及“120”呼救常识等培训。
十二、工作步骤
(一)宣传发动阶段
1、强化组织领导，全体医务人员参与，提高服务水平。卫生院院长负总责，副院长为第一责任人，成立公共卫生科，按不低于专业技术30%的编制数增加人员各司其责，共同实施，协调发展。
2、召开全乡公卫人员会议，强化培训，深刻领会会议、文件精神，提高思想认识。开展宣传活动，充分利用宣传栏、横幅、结合政府开展的各种会议发放宣传资料，营造浓厚的实施氛围，××年4月份完成宣传动员阶段任务。
(二)项目推进实施阶段
调动一切医疗资源稳步推进项目的进展，由责任医师团队成立“分片包干制”规定时间内完成任务量。
6月份完成总体30%的任务量，包括建档、高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病患者管理率、残疾人员康复、儿童保健、孕产妇管理、预防接种等十二项目服务。
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