关键词：全科医师；转岗培训；皮肤科教学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0085-02
为提升公共卫生服务能力，近年来我国大力开展全科医生转岗培训。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行1～2年的转岗培训，培训结束后通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册成为全科医师或助理全科医师。转岗培训对于提高基层全科医生整体素质和提高医疗服务质量具有重要意义。皮肤疾病种类多，患者多，是全科医师培训的基本学科之一。重庆医科大学附属第一医院皮肤性病科，常年承担全科医师培训任务。下面浅谈一下我们对于转岗培训的教学经验。
一、明确培训目标及其定位
转岗培训医师均为来自基层的年轻医生，基础知识及临床经验均较薄弱，且每个科的转岗时间短。培训要求就必须与规培医师、本科实习生不同，力求实际而实用，让转岗医师可以现学现用[1]。具体而言，培训目标有三个层次，一是掌握皮肤科最常见疾病的诊疗包括急性荨麻疹、接触性皮炎、湿疹、带状疱疹、丹毒、轻型药疹六种多发皮肤病；二是熟悉皮肤科常见疾病的分类、诊断及基本的处理原则，如过敏性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性疾病，可以正确推荐患者到相应的专科进一步治疗；三是了解皮肤科急危重症的紧急处理方法，为转诊争取时间，如急性荨麻疹伴喉头水肿、重症药疹。
二、制定培训计划
皮肤科的转岗培训仅1～2月，在短期内要达到培训目的必须有完善的培训计划，并形成书面的制度，专人负责执行。我科从入科教育、临床培训到出科考核均制定了配套的培训制度。
1.入科教育。基层年轻医生对综合医院的管理条例不熟悉，新的转岗医师到岗后由住院总医师统一进行入科教育，帮助他们尽快适应新的环境，并了解培训期间需要达到的目标。具体包括病例书写规范、核心制度、考勤制度及请假制度等。良好的入科教育等同于良好的开头，让转岗医师意识到科室对他们的重视，也增强了他们的自律性。
2.带教老师实行导师制。我科实行“1+1”的培训模式，即一个老师带一个转岗医师[2]，由每组的责任医师担任，每个转岗医师在老师的指导下管理2～3张床位。带教老师带领转岗医师收治新病人，指导他们如何询问病史、专科查体、初步诊断、进一步的实验室检查、开具医嘱以及修改病历，每一步力求养成规范的诊疗习惯。
3.临床知识培训。转岗医师的基础知识掌握尚不扎实，制约了其临床诊疗水平的提高。如何在有限的时间内尽量提高其基础知识，增强临床能力呢？第一，以五年制本科教材《皮肤性病学》为基本学习资料，重点要求掌握六大常见皮肤病的基础知识，其次熟悉皮肤科总论内容、基本操作，最后了解其他常见皮肤病的诊疗原则，让转岗医师的学习主次分明。第二，收治新病人是最好的学习过程。在这个过程中，要求转岗医师学会如何描述皮疹，总结临床表现的特点，及主动分析该疾病可能的分类，进而做出初步诊断并完成病历的书写，要求老师务必讲解治疗原则，并就具体用药进行分析，让转岗医师知其然也知其所以然，每个新病例争取能吃透掌握，培养其分析、判断的临床思考能力。同时新病人尽量选择要求掌握的六大病例，使教学能够真正理论联系实际。第三，分配病房、门诊的学习实践。病房、门诊各两周至一月，病房做相对系统、规范的培训，门诊病人多，可学习更多种类的常见皮肤疾病。这样转岗医师能在短时间内丰富临床知识。第三，参加科里每周一次的小讲座。由住院总医师拟定出相对基础的专题讲座，涉及基本皮疹的认识、皮肤科常用药物、常见皮肤科急诊的处理、基本操作的规范等，由科里的老师轮流举行讲座。第四，参加科里的教学查房、疑难病例讨论，锻炼转岗医师的临床思维能力，学习专家教授严谨求实的风格。
4.操作技能培训。全科医师主要服务于社区，学习内容要求具有普遍性、可操作性，因此操作技能的培训也十分必要[3]。要求掌握的操作包括换药、封包、皮损内注射、局部封闭、切开引流，这些操作简单实用，在社区医院也可开展。每个转岗医师都要把每项操作在老师指导下独立完成，出科时选取其中两项进行考核。我科同时开展了皮肤外科和激光美容，转岗医师可以参观手术及激光操作，了解基本的皮肤肿瘤手术治疗规范、术后随访要求、激光美容的适应症、激光美容的护理要求等，让他们对皮肤肿瘤、激光美容有正确的认识，在以后的基层工作中能够正确引导普通大众。
5.医德医风教育。医师的培养既要有技术上的指导，更要兼顾医德医风的教育。带教老师不仅要在临床知识上“传道授业解惑”，也要让转岗医师感受到优秀的医学人文知识的熏陶。这就要求带教老师自身要有高尚的品德和崇高的职业道德，爱护病人，爱岗敬业。要求转岗医师意识到看病不止是在“看疾病”，更重要的是在“看人”，学会角色互换，积极有效地与患者沟通交流。在整个诊疗的每一个环节中都要体现出服务意识、人文关怀。
6.出科考核。培训结束前，由教学助理出题，包括基本理论知识问卷、大病例2份以及操作技能考核。考核资料留档，考核合格者方能出科进入下一科室培训。做到有始有终，保证整个转岗培训的质量[4]。
三、转诊关系的建立
全科医师的作用，不仅是在基层对常见疾病做出第一时间的诊治，同时能起到基层医院和综合医院的桥梁纽带作用，引导患者选择正确的专科进一步诊疗，节省患者求医问药的时间和精力。我科作为培训基地，不仅提供短期学习机会，更希望保持长期合作，成为基层医师的后盾。因此，在培训结束时，我科会给转岗医师留下带教老师及科室的通讯录，为他们转诊患者提供便利，患者在我科治疗结束后需要随访时可再回到社区随访。这种新模式的建立可更好地服务基层，服务大众，也是我国未来医疗发展的趋势，值得进一步探索。全科医师转岗培训是培养合格的基层医师及提高基层医疗服务质量和加强基层医疗安全的重大举措，对保障全民健康具有重大意义。培训科室应拟定切实合理的培训目标，严格执行培训计划，使得转岗培训落到实处，长期有效运转，真正为基层输送优秀的全科医师。
参考文献：
[1]张学思，刘其礼，张少华，等.以需求为导向的全科医生转岗培训课程体系的构建思路[J].中华全科医师杂志，2011，14（31）：3599-3601.
[2]董靖竹，张东华，周佳.全科医师转岗培训指导教师制度的探索与实践[J].中国医院，2013，（6）：59-60.
[3]李春芳，李雪兰.全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会[J].中国医学教育技术，2013，27（1）：108-110.
【关键词】临床医学；全科医师；病例教学法
Application of case teaching in the teaching of general practitioner training
[Abstract]Case teaching is the use of carefully selected cases， guided by teachers’ organizations and independent learning， the general practitioner understanding of clinical knowledge， training clinical way of thinking， and to improve the practical ability of a means of teaching. In clinical medicine practice， teaching process as well as selection of cases and design is the most important. The organization of teachers， guide and deepen the knowledge is the key.
[Key words]Clinical medicine/general practitioners/case teaching
随着社会的发展，我国逐渐进入老龄化社会，老年病患病率呈现逐年上升趋势，尤其是心脑血管疾病严重影响着老年患者的健康，相关领域医生的培养显得越来越重要。因老年病患者有其自身的患病特点，常同时存在多种慢性疾病，对患者的生活质量影响很大，治疗及随访更大程度上依赖于社区全科医师，而我国目前医疗卫生资源严重匮乏，特别缺少乡村医师及全科医师，因此对全科医师进行本科阶段及就业后继续教育培训显得尤为重要。
1 我国目前医学教育现状
我国目前的医学教育现状不容乐观，教学方法陈旧、枯燥，本科教育学习目的多集中于应付各类考试，继续教育多重视参加及赚取学分，对能力培养重视程度不够；仍存在死读书、读死书的现象，知识缺乏更新；对临床分析实践能力重视不足，存在教育培训与实践应用严重脱节的情况。另外，随着高校扩大招生，担任临床及继续教育的医务工作者常同时承担着大量的临床、科研任务，负担重，因此易于在授课过程中流于形式，不重视教学方法的探讨，对讲课不重视，存在敷衍了事的行为，考核方式也常局限于书本等理论知识，对分析问题、解决问题的能力缺乏相应的考核方法，严重影响了教学质量。
2 病例教学法在全科医师培训教学中的应用
受哈佛大学案例教学法的启发[1，2]，我们在对医学院本科生及全科医师临床教学过程中引入了病例教学法，结合我科老年患者多，累及多器官功能不全患者多的特点，选择合适病例，通过老年典型病例的学习，将复杂的临床问题进行分析整理，并最终引入课堂，进而借助这些经过提炼的经验进行分析总结，及时提出诊断处理思路，及时更新我们的医学知识，病例的选择要求围绕所体现的问题，并有相应的分析、转归及专家评价，使得学生在处理问题过程中获得知识，能力得到提高。
病例教学法是指运用精心选择的病例，通过教师组织引导和学生自主学习，使全科医师系统理解临床医学知识、培养临床思维方法及提高实践能力的一种教学手段。以病例为中心的教学法，常围绕某一医学专题或具体病例展开讨论，充分发挥学生的主观能动性，教师主要起到引导及启迪作用。我们从2010年开始在对医学院校本科实习生及社区全科医师作为教学对象，进行了以病例为基础的病例教学法改革尝试，并与既往以疾病为主的系统讲解方法进行比较，探讨改革带来的效果，经过试验结果如下：我们的病例教学法收集了在临床实际中遇到的典型病例，并加以修剪、补充、设计，病例的选择由易到难，由简到繁，由典型到不典型。把选择的病例提前3天到1周发给学生，从患者的临床特点、初步诊断、诊断依据、需要进一步完善的辅助检查、需要进行鉴别的主要疾病、确定诊断及处置意见、疾病转归几个方面提出问题，建议学生进行分组讨论、发言，鼓励大家各抒己见，老师可以对学生进行提问及启发，必要时加以引导及指导，并公布患者治疗转归、该病例对以后处置类似患者的启发及目前该领域的进展及专家共识。及时对知识点进行小结，并留下进一步的思考及探索的空间。
3 病例教学法与传统以疾病为分类的授课法的对比分析
与传统的以疾病章节为分类授课法相比，病例教学法具有明显的优点，该教学法生动形象，有血有肉，鼓励了老师与学生之间的互动，鼓励学生参与课堂，极大地提高了学生的学习兴趣，培养了学生独立思考、分析、归纳、总结能力，锻炼了学生的语言表达能力。使得学生参与其中，很好地发挥了学生的主体作用，培养了学生发现问题和解决问题的能力。传统的以疾病为章节的授课法尽管系统，但学生多为被动灌输，缺乏参与其中，因此对知识的掌握及印象不足，缺乏主观能动性。另外，病例教学法多为临床实际病例，尤其老年患者，多同时存在多种疾病，在临床处置过程中需有整体观念，全局意识，脏器之间也互相影响，通过病例教学法，更接近临床实际，提高了学生的临床实践能力，知识更禁得起临床实际的检验，通过老师对最新指南及临床共识的研读，使得医学生的知识能够不与医学发展脱节，并在分组讨论过程中能做到互相取长补短，真实互动，彻底改变了过去呆板的授课方式，使得学生真正成为了学习知识的主体，提高了学生的学习兴趣。但不可否认，在目前医学教育的大背景下，还需在考核学习效果等很多方面进行进一步探索，我们也希望通过不断的实践使得我们的病例教学法得到进一步的完善及发展。
参考文献
一、我市开展全科医学教育培训的背景
（一）**市社区卫生服务发展现状
我市从**年起开展社区卫生服务工作，现已初步建立了适合我市市情的社区卫生服务模式。自**年起，我市逐年加大对社区卫生服务机构人、财、物的投入力度，到**年底全市已有社区卫生服务机构201个，其中社区卫生服务中心发展到97个，大大提高了社区卫生服务供给能力，为我市全科医学岗位培训社区实践的开展奠定了基础。
（二）在社区卫生服务实施过程中存在的问题
我市社区卫生服务机构现有在职卫生人力资源最突出的问题是结构不合理、素质偏低，尤其是中专以下学历人员所占比例较大（占63.80％）。高素质全科医学人才缺乏、知识结构与业务能力缺陷已成为严重制约我市社区卫生服务可持续发展的重要因素之一。如何对这些转岗到社区从事全科医疗和社区护理工作的医生和护士进行全科医学和社区护理知识的培训，以适应社区卫生服务工作的需要，是摆在我市卫生管理部门面前的重要课题。
二、我市开展全科医学教育培训的做法和体会
由于我国全科医学教育及培训起步较晚，无成熟的模式可以借鉴，面对大量的培训需求，如何在较短时期内使社区卫生服务机构在职专业技术人员掌握社区卫生服务、全科医学及相关学科的基本理论、基础知识和基本技能，并具备全科医学思维能力和诊疗策略，能为社区居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的综合性社区卫生服务，成为全科医学教育培训面临的首要新课题。为此，我市在对国内外全科医学教育现状与发展趋势进行调研基础上，根据我市医疗卫生服务体制改革现状，实事求是地确立了我市开展全科医学教育与培训工作的指导思想、培养目标和基本工作思路。
（一）加强领导，积极探索
我市及各区（县级市）卫生局对全科医学教育和培训工作十分重视，成立了“**市全科医学教育培训工作领导小组”，由局长任组长、分管局长任副组长、办公室设在卫生局科教处；并在“**市社区卫生服务工作指导委员会”下设“社区全科医学培训及科技交流”工作组；各区（县级市）也相应成立了全科医学教育培训工作领导小组。
1、开展强化社区卫生服务观念培训（1996-1999年）
2、举办全科医师骨干培训班和社区护士骨干培训班（2000-2001年）
此外，为积极推进中医中药进社区，我市在国内率先开办了2期中医师全科医学培训班。
（二）合理规划，稳步推进
**年，我市被正式作为全省全科医学教育培训工作试点城市之一。我市分别组织制定和实施了《**市**-**年全科医学岗位培训规划》（穗卫基[**]2号）和《**市**－2010年全科医学教育培训规划》，明确要求我市各区（县级市）在**-**年期间重点开展社区卫生服务机构从业人员全科医学岗位培训工作，力争到**年底前对已经转岗并已从事社区卫生服务工作的各类专业技术人员基本完成全科医学岗位培训工作，从**年起对即将转岗或拟从事社区卫生服务工作的各类专业技术人员逐步实行“先培训、后上岗”制度，培训合格取得《**省全科医学岗位培训证书》后才能从事社区卫生服务工作；采取多种形式对县以下卫生机构的卫生技术人员和乡村医师进行全科医学知识与技能培训，到**年底完成农村相关卫生技术人员的全科医学轮训工作。从2008年起逐步转入以毕业后全科医师规范化培训为核心的全科医学教育，高等医学院校非全科医学专业毕业生拟从事社区卫生服务工作的均需参加全科医学规范化培训，培训合格后方可上岗；到2010年建立起符合我市市情的全科医学教育体系和培训制度。这些规划的出台，有力地推动了全科医学培训工作的开展，截至**年12月31日，已有5940人完成和正在参加培训，超额完成了《**市**－**年全科医学岗位培训规划》规定的岗位培训任务。
（三）充分利用**地区医学教育资源优势，抓好全科医学教学师资队伍及教学基地建设
为推进我市全科医学岗位培训工作的顺利开展，根据全科医学岗位培训的特点与要求，制定了《**市全科医学理论培训教学基地基本要求》、《**市全科医学临床实习基地基本要求》、《**市全科医学社区实践基地基本要求》，在各单位申报及组织专家审定的基础上确定了首批三种类型的**市全科医学岗位培训基地：一是以具备医学或护理类专业本科或专科教学条件的医药院校为主体，以培训全科医学理论为主要任务的“全科医学理论培训教学基地”5个，二是以市级卫生行政部门批准的二级甲等以上医院为主体，以培训临床实践知识和技能为主要任务的“全科医学临床实践基地”23个，三是以市级卫生行政部门批准的示范性社区卫生服务中心为主体，以培训社区卫生实践知识为主要任务的“全科医学社区实践基地”13个。
同时利用暨南大学、中山大学、**药学院、**医学院、**省疾病控制中心、**卫生学校等多家单位的专家学者以及全市和各区从事社区卫生服务和全科医学工作、具有实践经验、具有副高以上职称的医师建立了由215位专家组成的全科医学教育培训师资队伍，并对所有入选的师资进行了全科医学相关知识培训。由于组建了一支专兼职教师相结合、理论与实践相协调的全科医学岗位培训师资队伍，逐步规范了全科医学师资队伍及教学基地的建设和管理，从而保证了全科医学岗位培训的质量。
（四）统一管理，分类指导，逐步形成和完善市、区（县）二级培训网络
全科医学教育与培训工作涉及面广，而且我市13个区（县级市）的经济水平、医学教育与卫生资源差异很大。为了解决这些问题，我们按照“五个统一”（统一培训大纲、统一培训计划、材、统一考试、统一发证）、“实事求是，分类指导，积极发展，逐步完善”以及长远发展与当前需求相结合的原则，确立了“统一管理、统一考核、分片实施”的工作思路，对全市的全科医学培训工作进行分类指导，积极依靠政府支持，先易后难、以点带面，有计划、有步骤地开展培训工作，逐步形成和完善了市、区（县）二级培训网络，并形成了两种教学与管理培训模式即一是全程委托全科医学岗位培训理论教学基地进行教学与管理培训模式；二是在区（县级市）卫生学校或医院设立教学点共同管理模式。
这种模式采取在培训学员集中的区（县级市）设立教学点，由全科医学岗位培训理论教学基地和教学点共同管理。教学点所在的区卫生局协调安排培训名额，教学点所在卫生学校或医院负责安排教学场地和学员管理，我市批准设立的全科医学岗位培训理论教学基地安排教学计划、组织教学、选派师资和考核验收。这种模式学员就学方便，区（县级市）卫生局主管人员可及时了解培训进展情况。
（五）加大投入，建立试题库与教案库
我们率先在全国建立全科医学岗位培训试题库与教案库，强化全科医学岗位培训工作的内涵建设和教学管理规范，确实提高全科医学岗位培训质量。
（六）积极探索开展全科医学学历教育
**医学院通过实施临床医学专业全科医学方向全日制本科和成人业余本科学历教育，在全科医学人才的培养目标、课程体系、教学模式和基地建设等方面进行了深入的探索，促进了我市全科医学培训教学和社区卫生服务整体水平的提高，并为我市下一阶段开展全科医学规范化培训奠定了基础。
三、存在问题与建议
（一）全科医学岗位培训的质量有待进一步提高
1、师资问题。由于我国全科医学发展开始较晚，无法快速组建一支合格的全科医师师资队伍，目前只能依靠专科医师进行全科医师培养。因此，加强师资队伍建设、提高师资队伍素质仍然是当前全科医师培训的当务之急。
2、目前工作在社区卫生服务机构的医师学历层次和业务水平还比较低。为了保证全科医师的高质量和高素质，可考虑采取“分流培训”，将学历层次低的人员转岗培训为社区所需要的医疗卫生辅助人员。
3、进一步加强培训质量的管理与评估，及时发现培训中存在的问题，并进行及时有效的干预，将培训效果和效益的评价同培训工作有机地结合起来。
（二）需进一步完善有关配套政策
1、制定并完善全科医师专业技术职务系列和全科医师资格注册制度，并将全科医师的培训、管理与使用有机地结合起来，鼓励更多的高素质的医师选择全科医师职业。
2、联合**地区高等医学院校如**医学院公共卫生与全科医学学院，探索全科医师规范化培训试点工作。建立激励机制，支持并引导医学毕业生选择全科医师职业，进入全科医师规范化培训项目。
关键词 全科医生 骨干师资 培训
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
2011年国务院了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2020年，我国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。但是目前基层全科医生紧缺，为解决当前基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，《指导意见》要求近期采取多种措施加强全科医生培养，力争到2012年每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。在《指导意见》出台之前，浙江省已经于2011年3月开始全科医生骨干师资培训工作，目前正在开展第三期培训。浙江大学医学院附属第二医院一直承担全科医生骨干师资的临床培训任务。本研究对临床培训的现状和效果进行调查。
1 对象与方法
1.1调查对象
以在浙江大学医学院附属第二医院培训的全科骨干师资学员为调查对象，发放问卷45份，回收43份，回收率95.6%。
1.2调查方法
（1）问卷调查。对学员的基本情况、培训效果、满意度进行调查；（2）小组访谈。对学员进行访谈，调查了解培训过程中的问题。
2 结果
2.1学员基本情况
学员平均年龄，其中男性，女性；杭州地区8人（18.6%），金华地区26人（60.5%），嘉兴地区9人（20.9%）；男性22人（51.2%），女性21（48.8%）；专科学历7人（16.3%），本科学历36人（83.7%）；初级职称14人（32.6%），中级职称29人（67.4%）。不同地区的性别、学历、职称之间的差别均无统计学意义（表1）。
2.2培训动机
37.2%的学员出于工作需要来参加全科医生骨干师资培训，48.8%的学员是由于单位任务，迫于无奈参加培训，14%的学员是个人对于全科医生感兴趣，出于提升自己的技能水平来参加培训。
2.3培训效果评价
在培训结束后有55.8%的学员表示对全科医学有了一定的了解，44.2%的学员表示对全科医学有了更深的认识。关于全科医学教学，76.7%的学员有了一定的了解，23.3%的学员对于全科医学教学有了更深的认识。
2.4培训满意度评价
全科医师骨干师资在培训期间主要培训形式是病房轮转和理论课程。主要评价结果如下（表2）：
（1）病房轮转培训评价：58.1%的学员对病房轮转评价为良，41.9%的学员评价是优，病房轮转评价效果差的为0%；（2）理论课程评价：23.3%的学员对理论课程评价为良，76.7%的学员评价为优，理论培训评价差的为0%；（3）总体满意度：2.3%的学员对本次培训不满意，30.2%的学员对本次培训比较满意，67.4%的学员对本次培训十分满意。
3 讨论与建议
3.1学员培训动机
有近一半学员表示参加培训是单位布置的任务，这一现象值得注意。由于全科医生骨干师资培训任务名额指标是由卫生厅下达到各地区卫生局，卫生局再将培训名额下达到基层医院或社区卫生服务中心。在对学员访谈时有以下观点：学员要进行10个月的脱产培训，食宿自费，这样会影响学员的收入，另一方面这些学员大多是基层卫生机构的优秀医生，在培训期间经常会被单位要求回去工作。这就导致了学员不能全身投入到培训中去，结果会影响培训效果。建议对全科医生骨干学员进行相应的补贴并落实到人，同时加强对社区卫生服务中心领导以及学员的宣传，让其认识到全科医生、全科医生骨干师资培训的重要性，从而激发全科学习兴趣，提高培训效果。
3.2培训效果评价
学员对整个培训总体评价较好，笔者总结了相应的做法：第一，根据学员需求设置理论课程。科教部在安排课程之前和学员进行沟通，调研学员的需求，根据学员的需求设置相应的课程。邀请具有副高以上职称的医生授课，力求从全科的角度对常见病多发病进行讲解。由于课程符合学员的需求，因此学员上课的积极性较高，达到了预期的效果。第二，教学技能训练。作为教师PPT制作是基本技能，本院对学员进行了PPT制作的培训。同时邀请代表本院参加“浙江大学青年教师说课比赛”的获奖者作为培训老师，培训学员的上课技巧。最后，要求每位学员完成一次PPT的制作并上台演练并邀请培训教师进行点评，通过实践提高教学能力。第三，临床轮转学习。在5个月的临床培训期间，安排学员在全科医学科学习两个月，内分泌科、心内科、消化科、呼吸科等科室选择其中两个科室分别学习一个月，与本院有协作关系的小营社区卫生服务中心学习一个月。在各科室轮转期间，安排专人负责全科带教，进行小讲课、教学查房和病例讨论，力求学员有所收获。第四，持续质量改进。在培训期间定期召开座谈会，收集学员培训过程中遇到的问题，并加以改进，及时向学员反馈。通过学员――管理部门――临床科室的互动，使培训取得了良好的效果。
但是在访谈中学员反映关于教学技能的培训还有待加强。浙江大学医学院附属第二医院作为浙江大学的附属教学医院有着丰富的教学资源，在今后的培训中要充分利用这一教学资源，组织学员观摩主任教学查房、PBL教学、中班病例讨论，让学员了解本院实习生、住院医师的系统教学过程。同时安排相应的教学技能培训，全面提高学员的教学技能。
4 结论
培养合格师资是发展全科医学应该遵守的一个原则。全科医生骨干师资培训出来后不仅承担全科医生岗位工作，还要承担全科医生培训的带教工作。在今后的培训中应加强全科理念的培训，并且系统培训骨干师资学员的教学技能。这需要政府、附属教学医院、社区卫生服务中心等多方合作、多方努力，形成协同努力、密切配合的工作机制，共同做好这项具有开拓性意义的工作。
参考文献
[1]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011-7-1.
[关键词]全科医生；转岗培训；需求
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.020
江西省自2010年开始开展基层全科医生转岗培训工作。截至目前，已有200名学员完成了为期1年的培训，有550名学员完成了理论阶段的学习，进入临床阶段的培训。为了更好地了解培养对象的现状、学习需求、预期目标，本研究分别对2010、2011年参培学员进行了调查，并根据调查结果分析学员的需求现状，提出解决问题的对策。
1.对象与方法
1.1调查对象 江西省2010年、2011年基层全科医生转岗培训班学员。
1.2调查方法 调查时间为2010年6月-2011年12月。本研究自行设计了A、B、C三套问卷，均向我校全科医学专家征求意见后编制而成。（1）A套问卷在学员入学时使用。采用整群抽样的办法，选取参加江西省2010年与2011年基层全科医生转岗培训的学员为调查对象。调查内容为学员的基本情况，包括：性别、年龄、学历、职称、职务、工作单位、单位性质及派遣形式等。共发放问卷569份，回收有效问卷477份，问卷的有效回收率为83.8%，其中2010年学员174名、2011年学员303名。（2）B套问卷在学员理论阶段培训结束时使用。随机抽取2011年学员为调查对象。调查内容包括：学习目的、学习动机、培训面临的最大困难、自身的需求及兴趣等。共发放问卷250份，回收有效问卷236份，问卷的有效回收率为94.4%。（3）C套问卷在学员培训结束时使用。随机抽取2010年学员为调查对象。调查内容包括：对培训基地的满意度、培训收获、效果评价等；还设计了部分开放式问题，征求学员对理论、临床、社区培训基地的意见和建议。共发放问卷160份，回收有效问卷149份，有效回收率为93.1%。
1.3统计学方法 对资料进行描述性统计分析。
2.结果
2.1基层全科医生转岗培训学员的基本情况 2010、2011年基层全科医生转岗培训班学员的基本情况见表1。
2.2基层全科医生转岗培训学员的需求现状
2.2.1学员的学习目的、动机 关于学习目的与动机，236名学员选择以下选项的分别有：知识更新195人（82.6%）；获得合格证书173人（73.3%）；胜任工作的需要162人（68.6%）；上级派遣143人（60.6%）；人际交往38人（16.1%）；从众心理9人（3.8%）。
2.2.2学员参加培训面临的最大困难 关于参加培训面临的最大困难，236名学员选择以下选项的分别有：所学内容难以应用于实际74人（31.4%）；想脱产学习，但领导要求回去工作62人（26.3%）；放不下单位工作29人（12.3%）；知识基础薄弱，学习困难25人（10.6%）；经济负担沉重23人（9.7%）；不想参加培训5人（2.1%）；其他18人（7.6%）。
2.2.3学员自身的需求及兴趣 基层全科医生需要掌握的临床理论和操作技能在实际工作中的需要程度见表2。
关于基层全科医生转岗培训内容与学员自身的需求及兴趣相符程度，236名学员选择以下选项的分别有：完全符合13人（5.5%）；比较符合71人（30.1%）；基本符合120人（50.9%）；较不符合30人（12.7%）；完全不符合2人（0.8%）。
关于临床基地培训中轮转科室的选择，2010年基层全科医生转岗培训149名学员选择以下科室的分别有：急诊科125人（83.9%），呼吸内科120人（80.5%），心血管内科119人（79.9%），儿科112人（75.2%），消化内科108人（72.5%），外科99人（66.4%），神经内科71人（47.7%），内分泌科71人（47.7%），妇产科40人（26.8%），肾内科28人（18.8%），传染科27人（18.1%），血液内科19人（12.8%），风湿免疫科22人（14.8%），康复科3人（2.0%），皮肤科3人（2.0%），五官科1人（0.7%），眼科1人（0.7%），针灸科1人（0.7%），未轮转1人（0.7%）。
2.2.4转岗培训过程中学员的满意度和收获情况 2010年基层全科医生转岗培训的149名学员对各项的满意度见表3。
针对参加转岗培训后，认为自己的工作在哪些方面可以学以致用，149名学员的选择情况见表4。
针对参加转岗培训后，认为自己的工作在哪些方面发生了改变，149名学员的选择排序为：临床基本技能128人（85.9%）；全科医学的基本理论126人（84.6%）；沟通技巧107人（71.8%）；疾病的诊治知识104人（69.8%）；责任心和事业心97人（65.1%）。
2.2.5转岗培训过程中学员的评价情况 针对在转岗培训即将结束时，对理论、临床、社区基地的意见和建议时，绝大多数学员很中肯地提出了意见和建议。（1）针对理论基地，学员认为需要改进的问题有：建议适当延长课时，便于学员充分理解课程内涵；建议减少各章节部分重复内容；理论基地应增加临床实践技能模拟培训；教材应注重知识的系统性。（2）针对临床基地，学员认为需要改进的问题有：培训缺乏针对性，应多安排适合基层的临床技能知识培训；基地的生活及住宿条件应改善；应多给学员实践操作的机会；培训时间较短，科室轮转较少。（3）针对社区基地，学员认为需要改进的问题有：时间太短，不能深入、全面了解社区全科医生的工作职责及范围；缺乏专业的培训教师；培训较为随意，没有形成一个完整的体系。
3.讨论
3.1基层全科医生转岗培训的现状与目的
3.1.1基层全科医生转岗培训的现状 本研究结果显示，参培学员中仅有8.0%具有大专以上学历。由于基层医生收入低，条件较为艰苦，工作量大，所以大专院校毕业的医学生往往不愿意到基层就业。学员大多为初级职称，占全部调查对象的64.2%，可见当前基层医生多为低职称人员，具有较高职称的基层医生大部分到城市的私立医院就业或是在城乡结合部开诊所。从学员的派遣形式上来看，仅有35.0%的学员是主动申请参加转岗培训的，这在一定程度上反映出当前一些基层医生对基层卫生服务失去信心，不求进取。以上因素综合作用，导致基层医生业务水平长期得不到提高，群众对基层医生的诊疗水平不满意，致使基层医生队伍的稳定面临极大挑战。另外，由于以上种种问题一直得不到有效解决，迫使群众小病、大病都往大医院跑，造成农村卫生室门可罗雀、大医院人满为患的局面。这不仅造成了医疗资源的极大浪费，同时也明显加重了患者的经济负担，造成了老百姓看病难、看病贵的现象。
截止到2009年底，江西省1530个乡镇共设1553个乡镇卫生院，床位28942张，卫生人员41148人（其中卫生技术人员35093人）。我省每千农业人口乡镇卫生院床位为0.86张，低于全国的1.12张；每千农业人口乡镇卫生院人员为1.22人，低于全国的1.30人。全省16880个行政村共设26937个村卫生室。村卫生室中，执业（助理）医师4786人，注册护士1277人，乡村医生和卫生员43047人（其中乡村医生41270人）。每千农业人口村卫生室人员1.28人，低于全国的1.46人。我省乡镇全科医生队伍的整体形势不容乐观。
目前，我国基层全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，全科医生数量严重不足。“数量不够，质量堪忧”，福建省卫生厅科教处调研员陈秀华以此来形容福建省全科医生的现状，实际上也指出了我国不发达省份的基层全科医生的基本现状，就是学历层次偏低、业务素质较差、数量相对不足。
3.1.2基层全科医生转岗培训的目的 江西省是一个农业大省，基层医疗情况在全国很具有代表性，基层全科医生转岗培训同样很具有代表性，在借鉴城市社区卫生服务的经验基础上，结合农村地区特点，全科医生转岗培训提升了适合乡镇社区、农村新型合作医疗工作的基层全科医师的服务水平和技术能力，保证了乡镇卫生服务队伍的可持续建设，以形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。我省的基层全科医生转岗培训工作将为让农民群众不仅能“看得上病”、“看得起病”，还能“看得好病”，为农村、为农民培养一批忠诚为农民防、治、保、康、健、计划生育服务的基层全科医生人才队伍。
基层全科医生作为社区卫生服务整体的重要组成部分，基层全科医生转岗培训是继续医学教育的一种教育形式，是基层医疗卫生人员再教育的重要组成部分，是提高基层医疗卫生队伍素质和医疗工作质量的重要措施，也是当前提升基本医疗和公共卫生服务能力的重要保障。此项工作的研究和实施能确保我省基层全科医生培训教育工作健康有序的发展，使培训工作更具有针对性、计划性、规范性、时效性、实用性。
3.2基层全科医生转岗培训存在的问题与对策 为进一步规范基层全科医生转岗培训的管理与教育工作，进一步实施“以学员为中心”的人性化管理，调动学员学习的主动性、积极性，使基层全科医生转岗培训教育工作健康有序蓬勃发展，使基层全科医学人才培养质量得以提高，使基层全科医生转岗培训取得实效，江西省已经开展并在进一步研究、探索，以期形成一个基层全科医生转岗培训的长效培训管理机制。
3.2.1人性化管理 重视基层参加转岗培训的全科医生的工资待遇问题，不能让他们因培训使原本应得的工作待遇受到影响，从而不能保证培训时间；尤其是基层卫生机构的领导，对派出培训的全科医生应保证他们的脱产学习时间，不应以各种理由要求学员回单位上班。
尊重基层全科医生也是一个不容忽视的问题。基层全科医生来自农村，他们中一些人可能学历不高、职称不高、基本技能不强、文化程度不高、年龄偏大等，在他们走进高校、走进教室、走进病房时，常常缺乏自信。培训时，管理者、培训师资应给每一位基层全科医生应有的尊重，帮助他们尽快进入转岗培训的角色；并在尊重他们的同时，教会他们如何尊重自己的患者，这也是医学人文教育的第一步。
人性化管理还体现在学员管理上，建立全省统一报名、推荐制度；建立全省学员管理制度（包括考勤制度）、学员档案（三个基地应衔接）；建立年度学员结构调查情况汇总、年度学员培训完成情况汇总；建立学员的学习考核、考评制度。各基地应指定带教导师，学习结束后，导师填写考核手册，给出学员评语，提出问题和需要加强的方面，要求学员达到三个提高——基础理论水平提高、基本临床技能操作水平提高、社区人文关怀水平提高。
3.2.2针对性教学的改革
3.2.2.1加强学员学习的目的性 基层全科医学服务理念和社区卫生服务的新知识、新技能的产生和更新速度加快是现阶段基层全科医生转岗培训的一个最大特点和难点，掌握自学的方法，提高基本技能，学会批判性思维，努力提高独立解决基层全科医学服务问题的能力，是适应这一特点的对策。目前，比较多的全科医生意识到要使自己适应当今社会职业的发展要求，就必须参加基层全科医生转岗培训，才能使自己能跟上时展的步伐，在医改大潮中不被“大浪淘沙”，顺利转岗，由基层专科医师尽快转变成基层全科医生，改变自身的服务理念与服务技能，使自己能胜任岗位的需求、百姓的需求、社会的需求，成为适应基层医疗卫生工作的合格的基层全科医生。
3.2.2.2针对培训大纲、计划的改革 基层全科医生转岗培训的教学内容直接影响着培训质量。在卫生部全科医学岗位第一次培训大纲执行了4年的基础上，认真总结、分析原大纲执行过程中的成功经验和存在问题；根据卫生部基层全科医学岗位培训教育的计划和要求，为我省基层全科医学培训教育（理论学习、临床学习、社区实践）制定出一套科学的、可行的、实用的管理、教学、考核、教学评估计划，含理论、临床、社区三个培训基地的教学计划、实习要求、技能操作手册、考核手册；编制学习复习资料，并在江西省卫生厅科技教育网站公布，供全省各类培训基地和所有学员使用。
3.2.2.3针对培训学员结构的改革 基层转岗培训应以学员需求为导向。（1）学以致用：转岗培训工作应本着“用什么，学什么，学以致用”、“不会什么，培训什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培训，适宜实用，因地制宜”的原则。（2）分类办班：A岗位班，学员在规定的培训时间里完成大纲规定的要求，通过考试，取得岗位合格证；B学分班，学员必须在规定的时间里完成规定的继续教育学分。还可根据职称条件安排高、中、初级培训班；根据学习时间安排长线、中线、短线培训班；根据学习需求安排特色、补缺、补新专科培训班；根据知识结构安排理论、临床技能、社区技能培训班等，这样学员可以根据自身的实际情况选择适合自己的培训班，增强培训的针对性，增加学习兴趣，节省时间。
3.2.2.4针对培训教学的改革 基层转岗培训以胜任岗位为目标，围绕这个目标组织教学、组织实践活动、组织达标考核，使基层卫生技术人员达到能满足基层卫生服务的需要，能规范化完成防、治、保、康、健、计六位一体工作任务的基本条件。
基层转岗培训应“以问题为中心”组织教学。全科医学基础理论课可以围绕几个大的理论问题组织教学，例如，“以人为中心的健康照顾”、“以家庭为单位的健康照顾”、“以预防为先导的健康照顾”、“以社区为基础的健康照顾”、“社区医疗与人际关系、医学伦理、医学心理、医疗法规”等。全科医学临床实践课可以在轮科过程中，围绕几个大的系统疾病组织教学，例如，“临床思维方法与典型案例分析”、“社区常见疾病的临床诊疗”、“各类疾病的转诊指标”、“社区紧急救护”、“社区实用临床基本技能”、“社区简易医疗设备的使用和读片”等。全科社区实践课可以围绕几个大的社区问题组织教学，例如，“走进家庭号慢病照顾”、“社区常见疾病的接诊与重症转诊”、“利用计算机进行全科医学档案管理一社区健康档案、家庭健康档案、个人健康档案”、“社区筛查与慢性病管理、重点人群管理”。“以问题为中心”组织教学活动，有利于有工作经验、医学基础的成年人学习，它不仅可以使知识更加系统化，同时可以调动学员分析问题和解决问题的能力。
3.2.2.5针对基层卫生服务能力的考核改革 在基层转岗培训中各类培训机构都应把参培人员的基本功培训放在首位，要求参培人员基本技能操作项项必考、人人过关，确保参培人员具备今后职业生涯中应有的基本技能操作能力。考核组织分为阶段（理论、临床、社区）考核和结业考核。（1）理论考核：理论考试目标是测评经过培训的基层全科医生是否掌握了基本理论和基本知识、理论联系实际的知识应用能力和临床思维能力，测评其是否具备了培养标准要求的职业素质、医疗服务、健康促进和疾病预防的工作能力。各教学基地结合各自的教学目标、教学大纲、教学计划，自行组织理论考试，统一命题（题型、题量：单选题30题，每题1分；多选题10题，每题2分；填空题10空，每空1分；临床读片题5题，每题3分；简答题3题，每题5分；分析题10分），统一考试、统一阅卷、统一登分，统一进行试卷分析评估。（2）技能操作考核：临床、社区技能考核包括以下项目：接诊患者、基本技能操作、实验室检查读片和分析；临床、社区技能考核可借助真实场景，床边考核；也可借助真实或模拟教具、多媒体教学系统或标准化病人进行考核。
3.2.3建设好三类基地、两支队伍、一个中心 建设三类基地即理论、临床、社区基地；培养出三类基地的两支队伍，即高素质管理人员队伍、教师队伍，为理论、临床、社区基地选拔、培训出一批优秀的带教导师和管理人员；建设好一个融高校、省级教学医院的教学资源，设备相对齐全、资源可以共享的省级结业考试考核中心，可以满足基层全科医生转岗培训的考核工作要求；用较短的时间、较高的起点、最好的质量完成基层全科医生转岗培训工作，确保国家的培训经费落到实处，确保我省基层全科医生转岗培训的培训质量。
为深入贯彻党的十和十八届三中全会精神，全面落实教育规划纲要，建立适应行业特点的人才培养制度，更好地服务医药卫生体制改革和卫生计生事业发展，现就深化临床医学（含口腔、中医等，以下同）人才培养改革提出如下意见。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，立足基本国情，借鉴国际经验，遵循医学教育规律，以“服务需求，提高质量”为主线，医教协同，深化改革，强化标准，加强建设，全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障。
二、总体目标
到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。
近期任务，加快构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。
三、主要举措
（一）深化院校教育改革，提高人才培养质量
1. 建立临床医学人才培养与卫生计生行业人才需求的供需平衡机制。国家和各省级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）根据卫生计生事业发展需要，研究提出全国和本地区不同层次各专业人才需求规划、计划;国家和各省级教育行政部门及高等医学院校，根据人才需求及医学教育资源状况，合理确定临床医学专业招生规模及结构，对临床医学专业招生规模过大或教育资源不能满足现有培养规模的地区和高等医学院校，调减招生规模。加强对医学院校设置、区域布局、专业结构、招生规模、教学资源配置的宏观调控。提升人才培养质量，重点加大对中西部地区高等医学院校的支持，缩小区域、院校和学科专业之间培养水平的差距。大力支持中医（含中西医结合、民族医）人才培养。
2. 深化临床医学专业五年制本科生培养改革。加大教学改革力度，加强医学人文教育和职业素质培养，推进医学基础与临床课程整合，完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。过渡期内，在有条件的地区和高校，探索举办临床医学（儿科方向）、临床医学（精神医学方向）等专业，加强儿科、精神科等急需紧缺人才培养力度。鼓励各地和高等医学院校制定相关政策，采取有效措施，加大力度吸引优秀生源。
3. 推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革。逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模，加快临床医学硕士专业学位研究生考试招生制度改革。2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行。入学前未取得《执业医师资格证书》的临床医学硕士专业学位研究生，在学期间可按照国家有关规定以相关本科学历报名参加国家医师资格考试。按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的临床医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。2015年起，将七年制临床医学专业招生调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式;转入硕士生学习阶段时，纳入招生单位当年硕士生招生计划及管理;在招生计划管理上，对招生单位临床医学硕士专业学位研究生予以积极支持。
4. 探索临床医学博士专业学位人才培养模式改革。推进临床医学博士专业学位研究生教育与专科医师规范化培训有机衔接。在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
改革创新八年制临床医学人才培养模式，鼓励举办八年制医学教育的高等医学院校积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才。
5. 推进临床医学高职（专科）人才培养改革。加强专业理论知识基础教育，强化临床实践教学。建立高职院校与基层医疗卫生机构的合作机制，合理安排学生到有条件的社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行实习、实践，提升基本医疗卫生服务能力。推进临床医学高职（专科）教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。积极开展面向农村基层的订单定向免费医学教育。
（二）建立健全毕业后教育制度，培养合格临床医师
1. 建立住院医师规范化培训制度。落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面实施住院医师规范化培训。加强培训体系建设及培训过程管理，严格培训考核，不断提高培训能力和培训质量，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训，鼓励有条件的地区在确保培训质量的基础上加快推进;到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，所有未取得《住院医师规范化培训合格证书》的新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训。取得《住院医师规范化培训合格证书》并达到学位授予标准的临床医师，可以研究生毕业同等学力申请并授予临床医学硕士专业学位。
2. 建立专科医师规范化培训制度。积极研究建立专科医师规范化培训制度，在培训对象、专科设置、培训标准、培训基地、培训师资、考核监督、经费保障等方面作出统一制度安排，并做好与住院医师规范化培训制度的衔接，完善政策、稳步推进，不断提升培训质量。到2020年，基本建立专科医师规范化培训制度，所有符合条件应参加培训的临床医师均接受专科医师规范化培训。
3. 开展助理全科医生培训。贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》，作为过渡期的补充措施，面向经济欠发达的农村地区乡镇卫生院和村卫生室，开展助理全科医生培训，培养高职（专科）起点的“3+2”执业助理医师，提高基层适用人才教育培训层次，努力提高基层医疗水平。
（三）完善继续教育体系，提升卫生计生人才队伍整体素质
1. 开展面向全员的继续医学教育。以岗位职责为依据，以个人实际素质能力为基础，以岗位胜任能力为核心，通过适宜方式，有针对性地开展面向全体卫生计生人员的职业综合素质教育和业务技术培训，不断提升全体卫生计生人员的职业素质能力。
2. 优化继续教育实施方式。加强培训工作的统筹管理，充分利用高等医学院校、医疗卫生机构教学资源，发挥卫生计生专业学会、行业协会组织的优势和作用，创新教育模式及管理方法，将传统教育培训方式与网络、数字化学习相结合，加快课件、教材开发，提高继续教育的针对性、有效性和便捷性。
3. 强化继续教育基地和师资队伍建设。集成各类优势资源，探索完善多元筹资机制，构建专业覆盖广泛、区域布局合理、满足各级各类卫生计生人员培训需求的继续教育基地体系。鼓励优秀卫生计生人才承担继续教育教学工作，加强项目负责人和教学骨干培养，重点培养一批高素质的全科医学师资，提高继续教育质量。
四、保障措施
（一）加强组织领导。健全有关部门之间、中央和地方之间、教育和卫生计生系统内部的医学教育工作协调机制，加强对临床医学人才培养的宏观规划、政策保障、工作指导和检查评估。各级教育、卫生计生行政部门及高等医学院校、医疗卫生机构要高度重视临床医学人才培养工作，加强组织领导。教育、卫生计生行政部门要积极主动协调发展改革、财政、人力资源社会保障等相关部门，加大相关配套政策的支持力度，为各级各类卫生计生人才培养提供必要的政策支持和制度保障。积极推进教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局等与地方省级人民政府共建高等医学院校。
（二）完善教育培训体系建设。修订完善各阶段临床医学人才培养标准和临床实践教学、培训基地标准，逐步规范临床医学人才培养培训工作。加快认定一批住院医师规范化培训基地（含全科医生规范化培养基地）、专科医师规范化培训基地及继续医学教育基地;对达到基地标准的高等医学院校附属医院、教学医院及实习医院等医疗卫生机构，优先认定。加强临床医学专业学位授权点建设，优先支持高等医学院校增列临床医学硕士专业学位授权点;在具备条件的地区和高等医学院校，积极推进临床医学博士专业学位授权点建设。
（三）健全投入机制。统筹利用政府、学校、医院、社会等各方面资源，健全多渠道筹措经费的机制。各地要根据临床医学人才培养的特点，进一步加大对医学教育的投入力度。落实普通高校本专科生和研究生奖助政策，加大对临床医学专业学生奖助力度。政府对按规划建设设置的住院医师规范化培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补助。
（四）强化激励措施。积极推动完善医疗技术劳务价格、人事分配等相关政策，改善医生职业发展前景，多途径切实提高卫生计生岗位吸引力。完善基层和急需紧缺专业岗位卫生计生人才收入分配激励约束机制，向全科医生和到中西部农村地区就业的人员倾斜。通过学费补偿、助学贷款代偿等措施，吸引临床医学专业毕业生到中西部、基层医疗卫生机构就业。面向农村地区的订单定向免费医学教育毕业生，参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训的时间可计入基层服务时间。
教育部 国家卫生计生委 国家中医药管理局
关键词：全科医师；导师制；探索；规范化培训
住院医师培训作为毕业后医学教育的主体，是医学终身教育体系的重要组成部分。全科医师规范化培训是住院医师规范化培训的组成部分。培养优秀合格的全科医师，带教医师起着举足轻重的作用。基层医院全科医师培养仍采取指定专科医师带教科室轮转。导师制作为一种教育制度源于14世界英国牛津大学和剑桥大学[1]，要求在教师和学生之间建立一种"导学"关系，针对学生的个性差异因材施教，指导学生的思想、学习与生活[2]。
1 资料与方法
1.1一般资料 在本院2013年进入基地进行规范化培训的全科医师。
1.2方法 采取问卷方式调研学生需求及制定导师标准，遴选师资；对2013级在培的全科医师培训学员实施11个月的"导师制"培养模式与未实行"导师制"前后对比。即2013年3月～10月对在培学员实施科室指导教师培养模式，2013年11月～2014年9月实施科室指导教师与"导师制"相结合的培养模式，对所有研究对象进行问卷调查及出科和理论考核。
2 结果
2.1问卷调查情况
2.1.1问卷结果 根据设计问卷对未实施"导师制"的学员和实施"导师制"的学员进行问卷调查。发放问卷25份，收回24份，回收率96%，有95.1%的培训学员认为在培训过程中有导师指导是必要的，学员对导师的要求集中表现在掌握全科的理念和基础知识，有良好的带教经验，有临床工作经验和沟通技巧。
2.1.2问卷结果分析 全科医师规范化培训进行科室论转时，由科室的带教老师作为指导教师，学员进入培训后遇到的问题只能在轮转的科室向带教老师请教，不是这个科室或专业的问题就没有解决途径，如培养目标、规划和综合素质的等问题。这就需要配备一个导师来补充，在培训过程中协助学员制定相应的培训计划，及时解决培训中存在的问题。全科导师的选择一定要贴近全科，指导学生的接诊技巧和临床技能的培训。
2.2导师的遴选及培训情况
2.2.1导师遴选标准 ①主治医师以上职称；有临床和科研经验和基础；②有全科理念，接受过全科师资培训；③符合带教标准（参见全科医师师资培训）；参与全科授课或带教；④符合住院医师规范化培训指导教师应具备的条件。
2.2.2导师组培训 针对教师全科理念较差，邀请三级教学医院和首都医科大学教师对导师进行培训，提升导师的带教能力。培训内容包括《住院医师培训与考核过程管理》《社区卫生服务与全科医学的发展现状及相关政策》《以教学研究提升教学质量》《如何上好一堂课》《全科医生的素质与角色要求》等。通过培训提升教师对全科医学的了解及规范化培训的要求，进一步提高教师的教学能力和带教能力。
2.2.3导师组对学生培训内容 2013年11月成立导师组。10名导师（共分5组，每组5名学员）授课共计41次，其中11次涉及社区常用内容，专科知识介绍20次，进展性内容5次，科研开展内容2次，教学查房3次。活动的时间主要集中在课题开展的上半年。
2.2.4结果分析 自2013年10月～2014年5月，科教科对此项工作进行督促和指导。从导师组活动的时间安排和活动次数，有科教科督促的阶段较多，没有督促的阶段活动明显减少。活动的内容来看部分教师安排的讲课内容和全科医生的内容不相符合，专科医生过多的讲授专科知识，脱离社区的工作需求。所以，对导师的遴选时要综合评估，同时要加强全科理念和全科知识的培养。学员轮转培训的主管部门的监督能促进导师对学生的管理。
2.2.5学生考核 学生考核的内容包括出科考核和阶段的理论考核。采取同组学员的两种制度前后的对比。即A组实行采取科室指导教师制管理方法，B组实行单纯采取科室指导教师制和采取科室指导教师制度和导师组制度相结合的培养模式，按照相同的大纲和相同的科室指导教师轮转，结果显示出科考核都顺利通过。理论考核的结果见表1。
干预前理论成绩平均分为（84.30±4.20），干预后理论成绩平均分为（84.73±3.56），经统计学检验，干预前后理论成绩差别无统计学意义（P>0.05）。
2.2.6结果分析 对于两组的分析显示，虽然两种制度在出科考核和理论考试成绩的结果没有明显的变化。但对于学生轮转过程起到引领和指导的作用。能帮助学生解决日常学习问题。此外，导师组的建立目的不是对学生学习内容的辅导，而是从总体上给学生已指导，引领思维。
3 讨论
近年来我国大力发展基层医疗，上海在全国率先将全科医师纳入住院医师规范化培训体系。2012年10月，国务院颁布的《卫生事业发展"十二五"规划》中指出，要加强以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍建设，加快建立住院医师规范化培养制度；到2015年，通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径培养15万名全科医师，使每万名城市居民拥有2名以上全科医师，每个乡镇卫生院均有全科医师[3]。
本研究95.1%调查的学员中认为"导师制"的实施是必要的。尽管对比前后在出科考核和理论考试成绩的结果没有明显的变化（P>0.05），但对于学生轮转过程起到引领和指导的作用。为其创造技能操作及临床实践的机会，有计划地安排外出进修、交流，开阔眼界、积累经验、提高能力。导师的遴选，有效定期的培训，完善的考核制度，有效地评估机制对于"导师制"培养模式的实施起着重要的作用。
【关键词】全科医师；培训管理；管理模式
伴随着我国以医疗事业的不断向前发展，全科医师岗位的培训在一些地区不断发展。开展全科医师的培训对于促进医疗事业的发展有着十分重要的积极作用，对提升全科医生的服务能力和服务质量有着很好的促进作用，但目前在一些地区全科医师的培训还存在着不少的问题，如重视对于知识的讲授，而忽略了学员自身的想法和感受等，培训中学员的动手能力和实践能力提升不足等。本文主要结合自身的工作实践，就全科医师岗位的培训管理工作进行了分析探讨，提出了相应的改进思路，以期可以为全科医师的岗位的培训提供可供借鉴的思路。
1在对全科医师的培训中首先是要做好通识培训
老师在开展全科医师的培训过程中不仅仅是要突出课程的难点和重点内容，同时还要有针对性就在医师实践中经常会遇到的问题通过案例进行系统的阐述和分析。这样才能够对实践有更好的指导意义，提升全科医师自身的动手能力和工作能力。
如在教学过程中，一些学员会反映参加培训使得自己学到了很多新的工作理念。有学员就提出：以病人为中心的临床策略要求全科医师进入病人的世界，以病人的眼光去对待疾患，并且要以病人的利益为目的处理健康问题。但是要是想在工作中真正的落实到这一点就会比较难。主要是一些病人不愿意将自身的患病情况详细的告知医生，医生也就不能够全面的了解患者的病史。另一方面，现在医疗资源都比较紧张，全科医生每天要面对大量的就诊病人，真正能够有时间倾听病人心声的时间少之又少。这些都需要在培训的过程中进行探讨和分享，将学员在实践中比较好的做法共享给其他学员，同时也可以和学员之间进行交流探讨，寻找最优的解决方案。
对于全科医生来讲，观念的转变并不是一朝一夕就能够完成的。在当前情况之下，为了适应社区卫生服务的向前发展，对于全科医师的培训要从两个方面着手进行，首先就是要注重基础知识培训，做好通识培训，让全科医师能够通过培训学习到一些知识，这是做好其他培训工作的基础。其次，就是要开展贴近临床实践的应用培训，这是提升全科医师自身服务能力的关键步骤，是体现培训效果最为重要的要素之一。
2开展贴近临床实践的应用培训是提升全科医师服务能力的关键
在开展培训的过程中，老师不仅仅要对学员做好通识知识的培训，同时也要注重贴近临床实践的应用知识培训。
很多学员在参加培训的过程中都会反映难以将培训所学的知识应用到自身的日常工作之中。比如很多社区的全科医师虽然按照上级规定给居民建立了相应的健康档案，但是在对患者进行诊治的过程中，这些档案却不能够完全的发挥价值。很多档案甚至成了“死档”。导致这种状况的原因一方面是建档的质量不高，很多健康档案仅仅是患者的姓名、性别等基本信息，缺失了实际应用价值。另外是很多医师在对患者进行诊治的过程中往往会觉得翻看档案比较麻烦。这些问题的存在说明不管是哪种形式的培训，都要面对从理论到实际的转变。理论到实际的转变需要老师的教学的不断努力，同时也需要学员转变自身的学习态度。一些学员经常会感觉“一听就明白，一做就不会”。这些和学员自身所存在的对理论学习不敢兴趣，急于操作有很大的关系。
开展贴近临床实践的应用培训，就是说在教学的过程中老师要将全新的医学理念真正的转变为学员的医疗行为。这“以应用为本”的教学研究是提升全科医生培训质量最为重要有效的方法，能够促进全科医师个人能力的有效提升。
3促使全科医师能够形成一种研究状态之下的工作方式
在培训的过程中，我们经常思考什么类型的培训对于医师自身的提高最为有利。大部分学员都认为要结合自身的工作经历，通过使用医院现有的一些资源，借助比较专业的力量和其他学员一起进行讨论和诊断。而不仅仅单纯的听老师进行理论课程的讲解。
根据有些学员的反映，他们去家访经常会吃闭门羹，不是所有的老百姓都对医生持有欢迎的态度。另外虽然全科医生对患者进行开药的过程中理论上是想给患者选择经济药物，但是目前基层医院和社区中心仍旧是以药养医，这些都是在培训的过程中进行研究和思考解决的问题。
全科医师除了要参加必要的日常医疗活动和培训之外，还要努力提升自身的研究意识。培养自己理论学习和开展实践反思的习惯，使得自身的能够在不断的研究中成长。全科医师的研究应当是要立足于全科医学的研究，是全科医师通过自身的实践活动所进行的研究。这种研究往往是通过一个实际的事例所展开的，以探究解决问题的策略和方法进行的交流活动。
4对全科医师的培训应该倡导参与式的培训
对于全科医师的培训主要是老师进行讲课，学生听课，这种方式有一定的效果，但是学员在整个过程中是处于一种被动的状态，这种教学的模式往往是学员听的很认真，学生做的时候什么都不会。长久以往，学员很难通过培训养成良好的反思习惯，创造性思维也会逐步的退化，一旦在应用所学知识进行工作的时候发生一些变化，就很难顺利的解决问题。
在对全科医师进行培训的时候应当注重参与式培训，特别要注重老师和学生之间所开展的对话和交流，注重开展课堂的讨论，比如老师就可以开展“如何进行家访”的讨论，让大家一起来研究分析进行家庭回访的技巧和策略。另外还可以让学员进行角色的扮演，一些学员扮演患者，一些学员扮演医生对对患者开展诊治，然后其他学员和老师观察诊治的过程是否进行了询问和是否把握住了病人的心理特征等。通过扮演和模拟情景让学员了解到全科医生改善医患关系的重要性。医师在对患者进行诊治的过程中，一定要和患者之间做好头痛，掌握与患者进行谈话的策略和技巧，注意在谈话中聆听患者的诉求，这是因为医生在讲述自身病痛的过程实际上也是释放压力的一个重要过程。在开展工作中，医生除了要具备一定的耐心之外，还要注意虚心和脚心，和患者做知心朋友，这样才可以建立起良好的医患关系。通过上述的讨论和总结，老师和学员都可以成为课堂真正的参与者，整个课堂也就变成一个良好的交流平台，在不断的交流中寻找出问题解决的真正方案。学员也不会将自己看做是完全被动的受训者，而是更加积极主动的参与课堂教学。在对全科医师开展培训的过程中，讨论与交流是促进全科医疗医生能力提升最为有效的方法。
5小结
全科医学教育对于学员来讲首先是观念上的改变和冲击，进行全科医学的培训，学员就必须要考虑自身观念的提升。如果自身的观念无法得到改变，那么及时在是学习到了一定的理论指导，也很难在工作中真正的服务患者，替患者分忧。在工作中要想把全科医学的理念转变为学员的医疗行为，需要学员在实践中不断的探索和实践，对自身日常的医疗行为进行必要的反思和研究，对自己的知识进行重组，才能够更好的适应新的医疗模式。
参考文献
[1]王静，朱惠.嘉兴市开展全科医学岗位培训存在的问题与启示[J].中国全科医学，2004（10）.
[2]郑学展，陈莉莉.福建省全科医师岗位培训现状调查分析[J].中华全科医师杂志，2004（03）.
[3]郭树榜，刘丽清.菏泽市全科医师岗位培训效果分析[J].中国初级卫生保健，2010（10）.
[4]何坪，李曼霞，张朝鸿，王志虹，罗森林.重庆市实施新颁全科医师岗位培训大纲的效果与思考[J].中国全科医学，2010（13）.
[5]肖传实.山西省社区医师对全科医师岗位培训的需求[J].中国全科医学，2010（01）.
[6]杨玉涛，白同禹，张建民.建立全科医师岗位培训制度的研究[J].中国全科医学，2001（11）.
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
购物车(0)