1虚拟现实技术概述
虚拟现实又称“灵境”，由三维计算机图形学技术、多功能传感器的交互式接口技术以及高清晰度和高更新速度的显示技术构成[1-2]。VR技术就是在计算机中建立一个模拟真实世界效果的特殊环境，通过各种传感器设备，使用户“沉浸”在这个虚拟环境中并进行操作和控制，以达到特殊的目的。VR具有3个特性—3I，即immersion（沉浸性）、interaction（交互性）和imagination（构想性）[3]，它为处在该环境下的用户提供包括视觉、听觉、触觉等多种直观而又自然的实时感知交互。用户在该虚拟环境中能够产生身临其境的感觉，并且可以通过操作来改变或选择可以感受的内容，同时又留给用户可以自由发挥想象的空间进行大胆的尝试，进而扩展其认知的范围，提高用户的探索和创新意识。
2康复医学目前存在的问题
临床经验表明，早期的康复介入，对患者的身心功能恢复、预防二次损伤和废用综合征都起到关键性的作用，因而康复治疗和手术药物等的治疗同等重要。我国幅员辽阔，地形复杂，近年来自然灾害时有发生，给灾区人民的身体和心理都带来巨大的创伤，加之老龄化问题的日益严峻及其带来的疾病谱的变化，康复医学工程正面临着前所未有的挑战。传统的康复治疗通常是医师与患者一对一形式的训练，存在诸多局限性：（1）现有资源不够充足。无论是专业的康复医师还是康复器械都无法满足当前康复人群的需要。（2）训练过程单调而乏味。传统的训练过程通常是对一组训练动作的不断重复，导致整个过程十分枯燥，难以有效调动患者主动参与的积极性，甚至使患者产生厌烦情绪，降低了康复效率。（3）功能定量化测评难以实现。随着康复治疗的不断进行，患者的身体状况发生变化，其承受的活动量强度也在改变，而目前无法对患者在训练中的具体数据进行记录和保存，不利于康复训练计划的制订和调整，也在一定程度上影响了康复进程。
3康复医学结合虚拟现实技术的必要性
VR康复系统可以打破传统训练方式的局限性,它可以针对不同类型功能障碍的患者提供不同的虚拟训练平台，使患者以做游戏或完成趣味性任务的方式进行康复训练，以此调动患者的积极性。系统还能够详细地记录患者的训练数据，康复医生可以远程监控患者的训练情况，进而根据需要实时地调整训练计划和训练强度，推荐康复治疗方案。通过这种方式，一个医生可以同时指导多名患者，提高了医疗人员的工作效率，减轻了其工作强度。VR技术可提供重复练习、效果反馈和动机维持3种关键环节，这正是患者习得某种功能的必要条件。另外，VR康复系统能将心理引导与生理治疗结合起来，在患者进行“游戏式”康复训练的过程中，通过音乐、画面、文字和语音提示等形式给患者以正面的激励反馈，提高患者的信心和主动性[4]。因此，将康复训练与VR技术相结合具有重要的应用价值。
4VR技术在康复医学中的应用与进展
4.1VR在运动康复中的应用
运动障碍是指以运动异常为特征的各种障碍，包括运动不能、震颤、舞蹈症、扭转痉挛、斜颈、张力障碍、颤搐、抽动和肌阵挛等症状[5]。当前，在运动障碍康复领域，对患者受损的运动功能进行康复性训练是VR技术最重要的用途。
4.1.1平衡和协调训练
许多中风患者存在姿态和平衡方面的问题，例如身体摇摆和不对称的质量分布降低了其灵动性，影响了他们的日常生活。DINGQi-cheng等[7]结合CIMT原理对NintendoWiiFit游戏系统进行改造，构建了一款基于VR的下肢平衡康复训练系统。该系统使患者的双脚分别站立在2块平衡板上，通过双脚用力动态地控制压力中心，进而操控虚拟人的运动状态。通过这种方法能成功地迫使患者增加患侧肢体的使用，使其体质量分布更加均匀，对称性能力得到大幅改善。RLloréns等[8]开发的BioTrakVR系统涵盖一系列的平衡康复活动，包括端坐时头部和躯干姿势控制的恢复和站立时的动态平衡练习等多个管理项目，同时允许用户通过选择不同的练习和规划自己的持续时间、休息时间和重复次数进行个性化训练。然而，我国对平衡功能障碍的研究起步较晚，应用VR技术的研究成果尚鲜见报道，有待于进一步探索。
4.1.2行走及步态训练
与正常人相比，脑卒中偏瘫患者往往具有运动发起难、步速慢、步态周期延长、患侧支撑时间短等特点[9]。集中的特定任务式的训练可以提高脚踝的推力、髋部的拉力和行走的速度。AnatMirelman等[10]用Rutgers踝关节康复系统对18名中风后的轻偏瘫患者进行试验，受试者只能使用踝背屈、跖屈、反转、外翻以及这些动作的组合来驾驶虚拟环境中的飞机或船。实验结果表明，患者脚踝的推力、踝关节活动度（rangeofmotion，ROM）均有明显改善，膝关节ROM及站立和摆动情况也有大幅提高。可见，VR技术对患者步态康复有一定作用。目前，国内对步态康复的研究主要以简单重复性训练的康复机器人为主，对结合VR技术的研究较少。张磊杰等[11]提出了一种基于VR的步态康复机器人系统，可以快速提取患者的步态速度、心跳等生理信息并恰当地体现在游戏中，使枯燥的训练变得有趣，也提高了患者的注意力集中程度。因此，结合VR技术的步态康复机器人系统将逐渐引起众多学者和医疗器械产业的关注。
4.1.3上下肢康复训练
由于力量减弱和利用反馈能力的下降，脑卒中偏瘫患者难以进行精确的运动控制，SangwooCho等[12]基于VR技术开发出一种新型上肢康复系统，用本体感觉反馈取代视觉反馈来提高患者的运动控制能力。系统采用模拟起居室的虚拟环境，患者需要依靠自己本体感受的反馈信息，将患侧手握的虚拟半透明柱体移动到不透明柱体所在的目标位置，用这种方法亦能提高患者的日常生活能力。Burdea等[13]开发了康复训练系统“RutgerArmII”，系统由运动跟踪、重力和虚拟现实游戏3个模块组成，利用红外技术跟踪到患者的运动数据，使其能在虚拟场景中进行游戏式训练，并能得到相关的触觉反馈。国内众多学者对上下肢康复也作了很多研究。王瑞利等[14]设计了结合主动、被动和助力训练的踝关节康复系统，并添加了功能评价机制，为患者制订治疗方案提供可靠的证据。柯福全等[15]借助Kinect设备开发了一款基于视频运动跟踪的虚拟现实系统用来辅助患者的上肢康复。张金龙[16]设计了一款手指康复系统，包含了手势变换、坦克射击和赛车竞速3种游戏，非常具有趣味性。华南理工、中南大学附属第三医院与广州一康医疗设备有限公司三方联合研发的虚拟厨房训练系统[17]，患者通过在其中漫游并完成烧开水、摆餐具、盛水果等一系列的厨房操作来训练偏瘫上肢的运动功能，将该系统应用到33例上肢功能障碍患者身上，结果显示比传统训练方式的康复效果更为显著。
4.2VR在认知康复中的应用
认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知功能障碍对患者日常生活的影响有时甚至超过了躯体功能障碍，因此也成为医学界面临的重要课题之一。将VR技术应用于认知康复，可以在虚拟环境中为患者提供安全可控的刺激进行治疗，并能监测多种重要指标，表现出传统方法无法比拟的优势。Godehard等[18]利用VR系统治疗有空间认知和记忆缺陷的轻度认知功能障碍患者，让他们在虚拟的公园和迷宫里根据地标（房子、汽车、高山等）寻找宝藏，加强患者以自我和非自我为中心记忆的能力。Caglio等[19]利用3D电子游戏进行记忆康复的研究，发现虚拟航行训练可以激活记忆区域，改善成人脑损伤患者的记忆功能。王文春等[20]设计的虚拟认知康复训练系统，包括注意力、记忆力、思维操作能力等七大训练模块，每个模块又设计了高、中、低3种级别的题目。将该系统应用到38例有认知功能障碍的患者身上，结果表明，虚拟认知康复系统在注意力和空间知觉的改善方面优于传统的康复训练模式，且更具趣味性，适用于临床推广。戚淮兵等[21]设计了基于Agent的虚拟认知康复系统，能为患者提供感官上的刺激，纠正认知偏差，具有开放、自主、可移植的特点。尽管如此，在我国内陆地区，VR技术辅助认知康复治疗的研究仍处于初级阶段，能够真正进行临床应用的系统较少，还需要不断的探索和研究。
4.3VR在远程康复中的应用
目前，我国经济发展均衡度还较低，各地的医疗设施建设也存在很大差异，康复医疗机构集中在大中城市，许多地区缺乏必要的康复服务，给广大群众带来不便。虚拟现实技术结合网络通讯技术可以将一流的医疗资源传送到较落后的地区，为康复医学带来革命性的变化。MJJohnson等[22]利用网络通讯技术使中风的患者可以在家中进行康复训练。李军强等[23]设计了一套远程监控系统，用虚拟人的运动再现患者手臂的运动，实现监控功能，从而使医生掌握患者手臂的运动情况。王月姣等[24]设计了基于力反馈的远程康复训练虚拟驾驶系统，治疗师端的计算机能实时显示患者训练视频、相关训练数据及当前训练方案，并能据此实时修改训练方案。可见，VR技术有利于提高落后地区的医疗水平，优化医学资源分配，推动我国社区康复的建设进程。
5结语
【关键词】康复医学；理论研究；临床实践；检验分析
【文章编号】1004-7484（2014）07-4235-01
1 康复医学理论研究现状分析
在医学治疗与护理工作中，康复医学由于直接关系着患者接受治疗后身心健康的有效恢复，因此其在医学领域中的地位至关重要。在康复医学国际普及发展的背景下，其理论知识的研究也日渐呈现出了多元化的发展特点。在康复医学的理论研究中，美国与欧洲国家处于领先地位，康复医学的发展正成为医疗技术的发展主流方向。就我国康复医学的理论研究现状进行分析，康复医学理念的日渐普及和康复医疗技术的推进，都充分表现出了我国康复医学发展的广阔空间。现代康复医学主要研究的理论内容是对伤残病患者病后机体的有效恢复方法，并通过将康复评测与训练融入到康复治疗中，从而更为有效的促进患者机体和心理的康复。由于康复治疗的开展是继临床治疗后的重要工作，因此，其理论研究的过程必须强调以患者为护理中心，并在满足患者实际需求的前提下，通过督促患者锻炼并加以鼓励，从而使其机体健康状况得到有效的恢复并保持。
2 康复医学临床实践效果检验
康复医学的开展必须要与临床治疗相结合。在康复医学的临床实践中，就内外科医疗与妇幼医疗等康复医学的临床效果进行分析，复查医学在临床中的开展不仅有效促进了及脑瘫，偏瘫和截瘫等患者临床护理水平的提高，在慢性病，精神心理疾病等患者病情的康复中也取得了显著的成效。就中枢神经系统的康复医学临床成效进行分析，在对脑神经受损患者进行康复治疗的过程中，采用的康复治疗方式主要是肢体运动的训练。由于训练过程中施行的康复治疗能够帮助患者重新构建脑神经功能，因此在康复治疗中通过对患者的运动方式进行训练，能够起到良好的康复治疗效果。
在对周围神经组织受损的患者进行康复治疗时，主要治疗方法是利用神经生长因子刺激交感神经与背根神经节细胞蛋白进行融合，从而促进神经元体积的膨胀，增加神经元之间的递质传输，更为有效的提高患者神经系统兴奋性。此外，神经系统的康复治疗还采用了脉冲电刺激的方法，即通过对患者进行定期的脉冲刺激治疗，促进患者神经细胞再生轴突的生长与分裂，从而有效的加快神经细胞的兴奋传递效率，提高患者神经系统的恢复效率，提高康复治疗的医疗效率。为了更为全面的保障康复治疗临床效果，在对患者进行康复治疗的过程中还要针对康复功能进行评估，通过评估结果对康复治疗的临床实践进行检验。针对不同患者的不同病状，康复治疗在临床中可以结合运动功能评估，心理神经评估以及机体运动控制能力评估等评估内容，从而更为全面的得出患者康复过程中的相关数据，以此为参照对康复治疗手段进行调整，并更为有效的实现康复治疗的多层次检验。
3 康复医学发展前景展望
随着我国康复医学多元化发展的推广与完善，康复医学所接纳的患者类型将会进一步丰富，加之社会进步与发展对临床医疗康复要求的逐渐提高，也会在很大程度上促进康复医学技术水平的提高。为了更为有效的满足社会需求，康复医学在今后的发展中将涉及到更为广泛的领域中，在保证医疗护理质量的同，通过指导并监督患者进行康复训练，从而促进患者在接受临床治疗后康复效率的有效提升，并为其体制的增强和健康状态的保持提供更为有力的保障。
结语：科学技术的迅速发展，将会在带动医学技术进步的同时，更为有效的促进康复医学临床水平的进一步提高。在科学技术推动康复医学技术进步的同时，医学领域也应在临床医学医疗技术的基础上，采取有效的措施对康复医学技术加以完善，从而使康复医疗手段能够进一步丰富，从而满足患者更为广泛的康复需求，通过提高康复治疗的人性化而实现医疗技术与患者间的互动，使得患者更为积极的参加到康复治疗过程中。为了更深层次的发掘康复医疗的针对性与有效性，医护人员还要对康复医疗和临床医学技术进行更为紧密的结合，为护理医护工作的实际开展提供更为丰富的临床参考。
参考文献
[1] 缪鸿石.康复医学理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，2000（12）：25-36
[2] 中国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].北京：华夏出版社，2012-08-17
记者还了解到，沈玉芹教授曾执笔起草了不久前的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，而且在OCC2016大会上，沈玉芹教授还以《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识与病例实践》为题，深入浅出地介绍了该共识的核心内容和实施方法，并进行了拓展性讨论，发表了创新性观点：只有对慢性心衰综合管理――包括实施五大处方、正确处理五大处方关系、建立完善的随访系统，才能实现慢性心衰的真正心脏康复。
针对上述话题和OCC2016心脏康复论坛的会议议题，本刊记者对沈玉芹教授做了系统采访。
运动康复的关键取决于
患者的依从性
沈玉芹教授首先介绍说，以前，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）在临床上被列为运动康复的禁忌证，到了2013年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐，这说明，只要有可能，运动康复将成为稳定性CHF患者必须接受的治疗。在此研究的基础上，中国康复医学会心血管专业委员会组织相关专家撰写了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，又经过多次专家委员会讨论并加以修改后公布。这份《专家共识》共包括慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状、慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定及效果判断、目前存在的问题及其处理、CHF患者运动康复医师培养要求、科室和医院条件要求6方面内容，其中慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定方法为核心内容。
谈及慢性心衰患者运动康复的具体问题，沈玉芹教授说，平时，慢性稳定性心力衰竭患者的运动处方往往是患者被动地由医师开具的，医师却要求患者主动地去执行。针对这种情况，沈玉芹认为：“让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题。”
她进一步阐述道：“以HF-ACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆。首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪――心衰患者抑郁患病率达30%、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教――可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法，去促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。”
沈玉芹教授表示：“影响运动康复效果的因素有很多，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。”
沈玉芹教授详细解释说，对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动是目前的研究热点，据Wisloff等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT训练（10分钟50%～60% peak VO2的热身运动，相当于60%～70% peak HR，4分钟90%～95% peak HR高强度有氧运动-3分钟70%～75% peak HR中等强度有氧运动，3分钟50%～70% peak HR整理运动），较中等强度连续运动（Moderate continuous training， MCT），心衰患者（70% peak HR）显著性改善peak VO2，HIIT较MCT增加peak VO2达32%；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%；HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体（Pro-BNP）、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果；而Tschentscher等学者研究发现，HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，过高的强度对慢性心衰患者而言，执行起来反而更有难度及增加风险，因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素。有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式。有氧运动与抗阻运动有机结合，有利于增加运动康复效果。柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者关节的柔韧性训练及平衡能力的训练。改善慢性心衰患者的整体运动能力，要注意降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。
沈玉芹教授还强调说：“传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式，也很受广大人民的喜爱。如果把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性、提高依从性；不过，难以定量是其一大弱点，目前倾向于推荐为每次30～60分钟，每周5次以上……”
心衰康复应重视人文医学价值
在采访中沈玉芹教授还强调，在临床上，心衰及心衰运动康复的的治疗管理，还应注重人文医学，这往往是很多医生忽略的问题。
她首先阐述说：“我们必须清醒地认识到，医学的发展和进步始终滞后于疾病的发生与发展。如果医生因为自身拥有的科学技术而变得盛气凌人，失去了对生命和自然的敬畏，那么最终的结局可想而知。从某种意义上讲，价值观是道，人文医学是术。要想做一个好医生，二者是缺一不可的。”
“那么，人文医学在心衰患者康复中如何能得以体现？”沈玉芹教授继续阐述说，首先从心衰及心衰运动康复的发展史来看，人文医学正在不断得到体现。众所周知，心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有高发病率、高病死率特点，有临床症状的心衰患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。根据疾病发生、发展的过程，心衰可划分为前心衰、前临床心衰、临床心衰和难治性终末期心衰4个阶段。在过去，治疗心衰的策略主要是采用强心、利尿、扩血管药物，旨在改善短期血液动力学状态。20世纪90年代以来，这一策略发生了重大转变，通过神经内分泌抑制剂的使用以改变衰竭心脏的生物学性质，达到长期修复的目的。心衰的阶段划分和治疗策略的改变，更多地体现了重在预防的概念，这个转变得益于人们认识的提高。”
沈玉芹教授接着介绍说：“说到心衰患者的运动康复，在临床中，我们其实经常遇到患者提出疑义，因为其他医院的医生禁止他们运动，因此中断了我们给其制定的运动康复计划。我认为，遇到这种情况，我们应重新对该患者进行教育，打消他们的疑虑，恢复运动方案。由此可见，理念的传播和推广至关重要。当然，教育对象并非仅仅针对心衰患者，还包括心衰患者的家属和照料者以及广大医护群体。心衰患者的心脏康复，引导的是健康的生活方式和乐观的生活态度，从而最终提高心衰患者的生活质量、延长寿命。此外我们必须认识到，心脏康复理念的推广，是受诸多因素影响的，其中涉及医患理念、文化教育背景、国家政策等，必然是个复杂而艰巨的过程。我们必须采用各种行之有效的措施，充分调动一切社会资源，努力推动心脏康复这一阳光工程的发展。”
沈玉芹教授还强调说：“慢性心衰心脏康复需要积极探索新模式，这是另一个挑战。其宗旨是改善临床终点、提高生活质量、降低医疗开支。中西医结合模式是心衰心脏康复新模式，是真正具有中国特色的模式，可以恰到好处地把中医的整体、全局观与西医的微观、局部结合起来，做到中西医的优势互补。比如在药物治疗中加入中医药元素，运动康复中引入中国传统的太极拳、八段锦等，饮食可辅以药膳等，针灸也是有效的改善情绪及睡眠的方式等；同时必须重视人文医学在心衰康复中的作用，坚持以患者为核心的人文思想，实现正确的价值观与人文思想的有机统一，真正实现医患关系的和谐。”
她归结说：“总而言之，只有对心衰患者给予多学科的共同管理，在包括药物、营养、运动、心理、危险因素的协同干预下，正确处理五大方面相互之间的关系，才能发挥更好的治疗效果，达到真正意义上的、全面的心脏康复。”
国内外专家
多角度解析心脏康复问题
谈到刚闭幕的OCC2016心脏康复论坛的背景，沈玉芹教授介绍说，这个论坛由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办，同济大学附属同济医院承办，由同济大学附属同济医院的蒋金法教授出任坛主。论坛的宗旨是为心血管疾病预防和康复搭建一个学术交流平台，传播新理念、新知识、新技术、新方法，促进我国包括心血管疾病在内的慢病防控事业的发展。
沈玉芹教授进一步介绍说：“本次论坛的亮点是将心脏康复的基础理论与实践有机结合，大致包括三方面的内容，一是基础理论和实践，二是指南共识和实践，三是心脏康复技术和实践；旨在加强心脏康复基础理论的培训和实践技能的指导，使广大心血管医生对心脏康复有更全面、更深入的了解和认识，提高心脏康复技能，以期更好地服务于患者。”
沈玉芹教授进一步介绍说，国内众多知名专家在这次论坛上交流了各自的临床研究成果。其中，同济大学附属同济医院的王乐民教授做了《心血管病预防与康复现状》的精彩报告。他介绍了心血管病预防与康复现状及面临的严峻形势，阐明了中国医疗的根本出路在于疾病预防、治疗、康复三联动。论坛坛主蒋金法教授报告的主题是《中国心脏康复现状与未来》。其主要观点是，当前心脏康复被认为是心血管疾病患者实现全程关爱的综合性康复方式。心脏康复是一个多赢的体系，除了为患者带来诸多获益外，还可以促进医患和谐，有利于现代医疗模式的转变，因此需要建立中国人自己的参考数据及临床研究证据，最终将使心脏康复从辅助治疗上升到整个医疗过程不可或缺的重要组成部分。上海市第一医院周明成教授带来了《移动医疗在心脏康复中的作用》的报告，他提到，智能手机、APP等技术结合健康管理助手平台的应用，极大地提高了患者参与心脏康复的热情，必将促进社会对心脏康复事业的关注度和认知度，助力心脏康复的不断发展和完善。此外还有来自美国的Matthew N.Bartels教授带来了《美国心脏康复现状与进展》的讲题；来自中南大学湘雅医院的刘遂心教授带来了《心脏康复前临床综合评价及策略制定》，并与现场专家分享临床是如何操作的；来自长春中医药大学附属第一医院的孟晓萍教授作了有关《冠心病合并CKD患者康复策略》的精彩发言。在本次论坛上，还有邹云增、郭新贵、孙兴国、郭兰、孔永梅、范志清、王磊等众多著名专家作了心脏康复基础理论与实践、指南与实践、心脏康复技术与实践等的专题讲座。
沈玉芹教授着重介绍说，这次论坛的主办单位同济大学附属同济医院心血管内科脏器康复中心在王乐民教授的带领下，曾于2005年引进日本心脏康复技术，开始心肺运动试验评估下的急性心肌梗死PCI术后患者的有氧运动康复，2007年开始心肺运动试验评估下的慢性稳定性心力衰竭患者的有氧运动康复；此后，又相继开展了稳定性冠心病、心肌病、心律失常、高血压病、肺栓塞及肺高压、2型糖尿病、CKD等相关疾病患者的心脏康复，治疗效果喜人。目前开展的心脏康复技术齐全，包括优化药物治疗，运动前评估（心肺运动试验进行有氧运动能力的评估），运动治疗（有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动），心理评估及心理治疗，营养评估及营养处方制定，危险因素干预，睡眠管理等；此外，还有中医元素方法（针灸、中药、太极拳）及体外反搏等。目前，该中心获批为中国康复医学会心血管病专业委员会心脏康复培训基地及上海市康复医学会心脏康复教育培训基地，并为国内培训了大量的心脏康复人才。经过10年的探索研究，这一团队获得了国家自然科学基金及上海市科委重大项目等的支持，目前初步形成从基础-临床-开发-转化的同济医院心脏康复体系。在未来，他们将积极探索心脏康复新模式、新方法、新理论。
身为秘书长的沈玉芹教授欣慰地说：“本次论坛名家云集，内容精彩纷呈，充分探讨了大家所关心的心脏康复热点、难点问题，努力打造中国心脏康复领域的特色品牌。大会获得了圆满成功，所展示的最前沿讯息，最专业知识使学者们受益匪浅，纷纷表示不虚此行！”
关键词：康复医学 康复技术专业 物理学 必要性
中图分类号：R49 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）01（b）-0038-01
康复医学的发展经历了物理治疗学、物理医学、物理医学与康复技术的发展过程。物理治疗学是以力、热、光、电、磁等物理因子有效特性及临床应用的学科。康复医学主要面向慢性病患者和伤残患者，重点在于功能上的恢复。本学科研究使患者在体格、精神、社会等方面得到康复，消除或减轻功能，有效发掘残留功能，恢复生活、工作能力，重新回归社会。
1 国外康复医学专业发展简史
康复医学的形成与发展的大体分为四个阶段。
萌芽期，1910年以前。康复医学的理念已在各领域为残疾人进行了服务。欧洲于 18世纪开始对盲聋儿童进行特殊教育和职业训练。在医疗上，古罗马、古希腊曾将运动、光、海水等因素作为治疗方法。
形成期，1910年至1940年。将“Rehabilitation”（康复）一词用于残疾人始于1910年。1917年美国纽约市成立世界上最早的残疾者康复中心――残疾和丧失劳动能力者院。在这里对患者进行医学康复和职业训练。1931年，英国皇家医学会以电疗分会为主成立物理医学分会。1936年美国人克鲁森创立物理医学专业教育机制，康复医学基本形成。
确立期，1940年至1970年。康复医学进一步完善。美国人鲁斯克等，提出了康复医学的理论、基本原理和方法，康复医学成为一门独立学科。1947年美国物理医学会改称为物理医学及康复学会，并设立专科医师。1969年，世界卫生组织召开康复医学专家会议，发表了关于康复医学的专门报告。1969年里切特创立国际康复医学会。
发展期（1970年至今）：大量康复医疗机构在陆续成立，康复医疗立法得到完善。
2 我国康复医学的发展历程
我国的康复医学始于20世纪20年代。1923年，中国北平市协和医院在国外专家的帮助下成立物理治疗室。
20世纪50年代，我国的体疗医生通过将气功流派进行分类，进一步研究其本质和医疗作用，肯定了一些气功的医疗原理，使之成为国家正式体育项目。在此期间，中西结合，发明了电针，又发明推广了探测针灸穴位的专门仪器。20世纪60年代早期我国开始对高频电疗、药物离子导人疗法、紫外线、空气离子法疗等进行详尽研究。
20世纪70年代开始发展推广磁疗，开创针刺麻醉，通过动物实验对针刺刺激的部位、频率、强度、时间进行系统研究。20世纪80年代，医疗界明确康复医学概念的。20世纪90年代末，我国完成物理医学向物理医学与康复医学的转变。建立了专科医生认证制度。
21世纪以来，我国与国外的交往增多。学会、医院、群众团体邀请国外专家来华讲学成为经常、普遍的现象。物理医学与康复医学在我国的学术地位和社会地位得到确立。
3 物理学对康复医学的决定性促进作用
纵观康复医学的发展历史，其每次进步、发展都与物理学的理论认识密不可分且交织在一起。现代物理学促进了康复医学的发展，同时也使古老的物理疗法得以不断的完善，并充实了丰富的有意义的内容。
公元前，一位罗马帝国的公民在海滩偶然踩到一条“电鱼”，其所患的痛风随即痊愈。之后地中海各国，尤其是罗马，广泛采用电鱼以治疗痛风。17世纪，有人开创性的采用摩擦生成的静电来治病，从而产生了古老的静电疗法。18世纪，美国科学家富兰克林用“莱顿瓶”放电现象治疗瘫痪病人。18世纪末，莫斯科大学附属医院开始采用直流电疗法。1887年，德国物理学家赫兹发表了有关电磁波的论文，使日光疗法有了进一步的发展。19世纪由于感应电现象的发现，还产生了感应电疗法、直流――感应电诊断（古典式电诊断）、直流电药物离子导入疗法、局部共鸣火花电疗法，同时产生并迅速发展出了现代光疗中的红外线疗法和紫外线疗法。
20世纪以来由于科学技术的飞跃性发展，物理因子在医学中的应用和作用原理研究获得了全面、显著的发展。梅曼在1960年制成世界上第一台红宝石激光发生器，医学界将其应用于眼科手术，20世纪60年代，新型稀土材料制成的永磁体问世，极大促进了磁疗法的创新和发展。自1942年杜西克应用超声监测颅内肿物开始，超声诊断不断发展，至今已形成独立的分支。20世纪初，产生了中波、短波、超短波、微波、超声波等物理疗法。20世纪50年代，低、中频电疗法有了进一步发展，水疗法、磁疗法等进而颇受重视，并在应用技术方面有了进步性发展。20世纪60年代，激光已成为现代光疗的重要组成部分。20世纪70年代，获得显著发展的射频治癌和光敏诊治癌症技术受到了世界上许多国家的重视。
4 康复技术专业学生深入学习物理学的必要性
从上面的分析不难看出，康复医学是物理学因子在医学领域应用的典范。可以说，临床的康复治疗工作者就是普遍的物理原理的应用者。除了必要的医学知识，一定深度的物理学掌握也是康复医疗工作者的必备素质。这直接影响到，康复医疗中所采用的物理干预手段是否恰当，操作是否到位，是否有效，是否可以提高恢复效果与效率。而且，在很多不具备普遍性的病例中，需要个性化的，甚至是创新性的治疗方案，此时，对医学知识的理解、对物理因子的把我就变得极为重要。深入学习物理学知识，可以极大的提高诊疗的靶向性和效率。
另外，目前康复治疗技术的局限性和有待解决的问题，也急需一线的医疗工作者去探索、解决。今后康复技术的进步，将围绕恢复或改善功能，开展康复治疗的机理、方法、器械三方面的研究。脑神经康复仍将是今后研究的重点。脑血管意外、脊髓损伤、脑性瘫痪仍是主要的研究内容。此外一系列脑疾病如帕金森综合症，阿尔兹海默症的康复问题，也将进行重点研究。内科疾病康复研究如心肺疾病、糖尿病等疾病的康复，即将成为另一个重点研究领域。专门的器械、辅助手段、操作技巧对功能的恢复和改善将起很大的作用，此类辅助技术的研究在将来也占优先地位。在史无前例的发展道路上，扎实的理论基础可以使一线的工作者具备创新、提高，甚至发明出新技术的可能性。
参考文献
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[关键词]康复治疗技术 中医传统康复 双轨并行 特色化
[作者简介]丁勇（1963- ），女，江苏沭阳人，淮阴卫生高等职业技术学校，副教授，研究方向为中医教育、中医基础理论。（江苏 淮安 223300）周少林（1957- ），女，江苏盐城人，盐城卫生职业技术学院中医教研室主任，教授，研究方向为中医学基础教学。（江苏 盐城 224006）
[中图分类号]G712 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2012）33-0117-03
现代康复医学诞生于20世纪40年代，自20世纪80年代引入我国，康复医学教育事业作为崭新的医学教育领域亦应运而生，有待进一步开创、探索和发展。据有关专家预测，目前我国大约需要35万康复技术人才，而事实上仅有2万人，我国康复治疗师的需求存在33万的缺口。除了医院需要康复治疗师，社区康复治疗师的配置尤为薄弱，有些甚至为零。康复医学人才的培养已是迫在眉睫，刻不容缓。面对如此大的市场需求，无论是现代康复医学还是中国传统康复医学都要求我们高职高专，要狠抓机遇，努力培养出较高层次的适应于社会的实用型康复治疗师。中医传统的康复疗法是中医学的精华，有着独特的疗效和不可替代的优势，将中医传统康复治疗技术有机地植入现代康复医学，是对现代康复医学的创新发展，符合中国的国情和民情。在高职“康复治疗技术”专业建设过程中，走有中医传统康复特色的专业建设道路，探索将高职康复治疗技术专业的学历局限性转化为在就业竞争中优势的途径，创新人才培养新模式，即突破劣势，寻找优势，是值得康复医学职业教育工作者研究的课题。
一、构建双轨并行的康复课程体系
职业教育课程体系是中国特色职业教育体系的核心内容，需要从课程目标、课程结构、课程内容和课程实施以及课程评价等方面进行全面构建。高职康复治疗技术专业课程体系的建立，是在把握高职教育规律与康复治疗职业发展规律相吻合的基础上，以康复治疗职业入门资格为基础，以专业岗位职业能力为导向，以高等职业教育培养规格为标志，采取中西医双轨模式，构建了具有专业特色的双轨并行的康复课程体系。
1.双轨并行康复课程体系的架构。“双轨并行”即中西康复课程体系双轨并行。按照职业教育课程改革的要求，结合本专业特色建设的实际，课程设置实行整体模块架构、中西医康复课程体系双轨并行。西医康复课程设置为：公共文化课程类模块、康复专业理论基础类模块、康复技术专业技能类模块和康复拓展课程模块；中医康复课程设置为：古汉语知识模块、中医基础理论模块、中医传统康复技术模块、中医康复拓展模块。既能体现课程结构的科学化和柔性化，也能充分体现中西医康复知识体系各自的完整性，保存了中医康复知识体系的可成长性。
2.中医课程内容的优化整合。对职业岗位进行分析，高职培养的康复技能型人才的工作岗位主要在基层，职业岗位对毕业生的规格要求是“职业素养好、职业技能强、医学知识相对全面”。围绕这一培养规格，对中医主干课程的功能定位、课程教学内容进行优化与整合，形成如下方案：一是整合中医基础学、中医诊断学、中药学、方剂学等形成中医基础理论综合化课程。该课程名称为“中医学基础”，在中医课程体系中处于专业基础课的地位，按照“知识—技能”型链路主线搭建课程内容结构。努力做到贴近学生，贴近岗位，贴近社会，贴近临床，课程功能指向为相对系统地培养学生具有中医的专业知识、专业素质和专业思维方式。二是分解中医传统康复治疗技术学课程，形成“推拿康复”“针灸康复”“刮痧康复”“拔罐康复”等项目课程。该项目课程在中医课程体系中处于专业核心课程地位，按照“技能—知识”型链路主线搭建课程内容结构，选择、组织相关课程内容，构成学习或活动项目。课程功能指向为以推拿康复等工作项目为中心，研究行业执业标准，将所涉及的知识和技能要求的元素纳入课程，将工作环境认知、基本技能训练、岗位认知和项目实训等巧妙地融合于学习中，以工作任务为驱动，提高学生的执业能力，加强“基本理论、基本知识、基本技能”的培训，使之符合康复治疗师职业岗位的素质和能力要求。
中医课程的优化整合，改变了理论教学和实践教学两张皮的传统教学状况，为实施理实一体化教学模式奠定了良好基础，有利于引导学生“学中做、做中学”，也有利于教师采用多媒体等丰富教学手段，提高课堂教学效果。
3.中医课程资源库的建设。为了使双轨并行康复课程体系和整合后的新课程得到有效实施，我们将开发一系列课程主题素材库，即课程资源库，以支持教师的教学活动，提高教学说服力和直观性，提高学生对中医传统康复知识和技能的学习兴趣，增加学生开展自主学习的积极性。如建设精品课程，优化中医康复网络教材、收集备课素材，积累中医康复案例，建立课程试题库等。为了增强教学过程的生动性，提高教学内容的可接受性，增加课堂教学的趣味性，我们将制作与教材配套的全部多媒体课件。多媒体形式教学法赋予传统授课体系以新的活力，它使抽象的教学内容顿时形象生动起来，它能够与教师的教取长补短，多媒体包含的信息量大，能及时、充分反映学科发展的最新动态，利用它把多学科知识交叉，渗透反映到教学内容上来，同时可以减少板书，节省时间，扩大每节课的知识容量。多媒体的图、文、声、像并茂的场景能大大提高学生的学习热情和接受能力，多媒体形式教学，能够充分利用当代认知心理原理，使学生通过多个感觉器官获得知识，提高教学信息传播效率，拓展教学空间，丰富教学内容，提高教学质量。
二、落实“三证融通”的培养规格
职业教育人才培养模式的基本特征是理论联系实际，教育与社会实践相结合。其实现平台是专业与职业岗位对接，教学过程与工作过程对接，学历证书与执业资格证书对接。康复治疗技术专业的课程的突出特点是应用性和技能性都很强，需要把各种理论知识灵活地运用到实际工作中。因此，实施“三证融通”的教学路径和要求是康复治疗技术专业中医特色化建设的基本要求。
1.建立实践教学体系。通过在省内各级医院进行调研，我们确定了有中医传统康复特色的康复专业人才的培养目标、培养方案，对所涉及的中医课程进行设计，制定了理论课程标准和实践技能考核标准（“双标”），合理安排了中医传统康复技术的技能实训、社会实践和岗位实习。在实训教学环节，学校招募了教职工充当病员志愿者，学生通过竞争和考核后，上岗为病员志愿者开展中医康复服务，服务效果有考核反馈，记入学生实践成绩；定期组织康复技能比赛，加入点穴等比赛内容，促进学生中医康复技能水平提高；建立校区合作实践教学模式，搭建学生社会实践平台，使学生不仅可以用中西医康复知识为社区群众开展健康宣教，还可以在专业教师的指导下，用中西医康复技能为慢性病或病情稳定的患者服务，大大提高了学生专业学习的主动性，通过与康复服务对象接触，学生们能够切身感受中医传统康复技术在社区康复服务中的作用，有助于学生对自己进行科学合理的岗位角色定位和就业选择。
2.实施“教学做合一”的教学模式。中医传统康复是康复治疗技术专业的主干和必修课程，是一门既有理论又有实践，同时更强调实践操作的应用型学科。根据康复治疗技术专业的培养目标，教学中我们采取“教学做合一”的教学模式进行教学，强化学生的临床思维能力和动手能力。“教学做合一”的教育理论是20世纪20年代由我国著名教育家陶行知先生创立的，是中国教育史上的一个光辉的教育思想。这一思想的核心内容是“教的法子要根据学的法子，学的法子要根据做的法子。教法、学法、做法是应当合一的”，教师为做而教，边教边做；学生为做而学，边学边做。教学活动一切都围绕“做”而展开。教师和学生都在做中教和做中学，只有这样才能发挥双方的主观能动性。在做的过程中，无论是教师还是学生都必须要亲力亲为，通过做所获得知识会在大脑中根深蒂固，经久不忘。这样的教学模式，实现了课堂教学与临床社区康复零距离，提高了学生的动手操作能力，通过医患模拟、角色扮演等情景式教学，使学生身临其境，迅速进入角色，从感性—理性—实践—理性，牢固扎实掌握所学知识，真正为社区为基层培养新型实用的康复人才。
3.实现“三证融通”目标。“三证”是指学生的毕业证、国家康复治疗师执业资格证和保健按摩师等级证。毕业证是学生完成学业的依据，康复治疗师执业资格证是学生的行业资质，而保健按摩师等级证则是学生具备中医康复技能水平的标识。为了提高学生毕业后执业考试的通过率，学校调整课程内容和毕业考试科目，使之与国家康复治疗师执业资格考试科目接轨，实现教学内容与职业标准对接。鼓励学生积极参加职业技能鉴定考核，以获得社会认可的相应职业资质。为了培养学生具备取得保健按摩师、保健刮痧师等级证的水平，康复治疗技术专业的教师首先参加职业技能鉴定培训，并由康复治疗技术专业教研室负责牵头，聘请本地的临床中医康复专家进行指导，共同研究技能等级认定的标准，组织实施教学，为实现“三证融通”目标打好坚实基础。
三、做优功能多元化的实训基地
实训基地是全真或高仿真专业技能训练的场所，是实践教学资源合理配置的整合体。双轨并行康复课程体系的有效建立，需要先进、系统的功能多元化的实训基地作强力支撑。
1.建设专业群共享的实训基地。为了解决实训基地建设格局单一、设备重复、利用率偏低的问题，学校可以统筹建设专业群康复治疗技术专业和针灸推拿技术专业共享的实训基地，分别按照康复和针推的专业建设标准进行建设，布局上将两基地相连，功能上既可以合二为一，也可一分为二。康复基地具体包括运动疗法室、作业疗法室、理疗室、机能评定室、言语疗法室、脑瘫康复训练室等；针推基地具体包括针灸练习室、推拿练习室、推拿手法测试室、中医体质检测室、特色疗法室、现代化的多媒体示教室等，以确保实践教学的硬件要求。实训基地建立好以后，要统一管理，统一安排实训课程，充分提高实训室利用效率。
2.建设“三位一体”的实习基地。为提升高职康复治疗技术专业中医特色化建设水平，我们正在探索、研究和建立集校内实训、校外培训及校办医院“三位一体”的实习基地。按照医院的标准建基地，同时按照教学的要求办医院，设计包括中医康复各类项目的相关诊疗室，打破职业学校和医院的分割，在教学中给学生一个完整的医院环境，推动形成真实的职业场景，真正实现职业学校和医院的无缝对接。
四、打造中西组合的师资团队
师资队伍的结构影响着专业特色化的建设，专业教师的素质决定专业建设的水平和教学工作的质效。学校围绕康复治疗技术特色专业的创建，以改善优化结构为切入点，突出多元组合优势，精心打造特色明显的专业师资团队。
1.实行双专业负责人制度。专业负责人是专业建设的负责者，负责组织拟订、修订和执行本专业人才培养方案，设计新课程体系、开展教材建设、课程建设和教学改革、专业群建设等各项事务。顺应康复治疗技术专业中医特色化建设的需要，学校实行双专业负责人制度，其中一名专业负责人为中医，为专业特色化建设提供了组织保障。
2.组建中西医名师工作室。2009年，经过申报并通过审核批准，学校成立市级康复名师工作室，参与淮安市职业教育“十百千”名师工程建设。工作室核心成员共5名，以中西医组合结构的名师为引领，实行“导师培养制”“项目负责制”“信息服务制”和“成果辐射制”，开展课题研究，参加或指导技能竞赛与创新大赛，开发精品学习项目，并围绕信息做好服务，围绕成果做好推广工作，打造职教品牌，培养名师团队。建立康复名师工作室一年多的实践表明，名师工作室有利于中西医不同知识体系的教师沟通交流，是促进教师成长的良好平台，对于提高教师的教科研水平、提高专业服务社会的能力等都发挥着重要作用，有利于教学质量的提高和学生动手能力的培养。
3.建构“立体化”师资保障团队。中医特色康复治疗技术专业的建设，需要有中西医专业结构合理的师资队伍作支撑，而“双师” 师资队伍建设是职业教育事业发展的基本保障。所以，中医特色高职康复教育的师资队伍建设，必须考虑组建一支专业知识结构合理、“双师”特征明显、梯队结构科学、同时业务素质精良的师资队伍。目前学校康复治疗技术专业教师中，中医占42%；“双师”占79%；中、高级职称各占43%；如果以每10岁为一个年龄段，从20～60岁，分别占百分比为14%、36%、43%、7%；呈现出专业、梯队、“双师”等“立体化”交叉的良好的师资结构特征。
高职康复治疗技术专业中医传统康复特色化建设是专业建设的一种探索，具有理论意义和实践意义。特色化专业创建的支撑点分散在课程体系、实训基地、师资队伍等各个专业建设的要素中，而不局限于教材和课堂上。特色化专业建设的目的是培养优质的高职康复技能人才。所以，高职康复治疗技术专业需要在中西医融合发展的专业建设实践中，进一步扬长避短、兼容并蓄，以专业的特色优势更好地培养实用型康复人才，服务社会，服务基层，为广大的社区康复患者服务。
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1康复医学与临床医学的关系
在近代康复学早期，康复医学的倡导者美国纽约著名学者Rusk曾经指出：“如果还没有训练患者利用其剩余的功能很好的生活和工作，那么就意味着医疗工作还没有结束。”因此，康复医学也可称为后续医学。康复医学不单纯是临床医学的延续，而且还与临床医学相互结合，互相渗透，相辅相成。所以说临床医学与康复医学也是各有侧重，一般来说，临床医学的治疗对象是疾病，而康复医学的治疗对象是疾病引起的功能障碍。
2康复医学内容广泛
康复医学的内容包括康复预防、康复诊断和康复治疗三个部分。“预防为主”是康复医学工作的主题，对继发性残疾的预防是指预先出现功能障碍之前开始进行康复治疗。也可以说，临床治疗越合理、及时，越有利于人体的康复。同样，康复预防与治疗越早介入临床治疗效果越好，这是继发性残疾康复预防的关键。康复诊断主要是指功能评估，包括对运动、感觉、知觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能评估。
康复医学注重整体康复，康复措施针对伤残者的功能障碍，以提高患者功能水平为主体，功能的康复是全面的，既包括肢体功能、内脏功能、日常生活及就业能力的康复，也包括心理上、精神上的康复。康复还需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于他们重返社会。康复医学是以恢复功能为主，为了发挥瘫痪肢体残存的功能(如截瘫病人)，可利用辅助器、自助器具以提高适当日常生活的能力，可给需要代偿的肢体装备假肢、矫形器、轮椅等辅助品。同时，应改善其生活环境，做好其家属、单位、社区的工作，对病残者进行照顾，改善公共设施(如房屋、街道、交通等)，设立盲道、无障碍公园等等，最大限度方便病残者的生活。
3继承传统的康复医学
在我国古代有关康复医学的思想和朴素的康复概念及方法已有悠久历史，功能康复的概念远在两千年前就已经开始出现。随着医学的起源，康复理疗的实践活动也就开始了。例如火的应用促进了灸疗、热熨等康复方法的产生；砭石的出现开创了针刺康复方法之先河；活动肢体以减轻疼痛的“舞蹈”，不论从形式上还是从作用上来分析都可看作是康复医疗中传统体育康复法的雏形。古代有关文献还记载了我国古代名医应用康复疗法对患者进行身心康复和保健的理论或事例。例如张仲景用吐纳(气功疗法)、华佗用五禽戏(运动疗法)、张子和用看角触、戏剧表演(文娱疗法)等方法治疗身心功能障碍。
4康复医学前景无限
【关键词】运动康复专业 核心课程 人才培养 目标定位
前言
我国的康复医学教育兴起于上世纪80年代，主要以医学院校开设相关专业为主，培养目标是康复医师?目前，我国康复医师的培养已初具规模，但临床上执行治疗方案的康复治疗师的培养却发展缓慢?为了满足社会需要，全国部分高校开设了运动康复专业，希望为社会提供更多更专业的人才?本次研究的重点在于探索运动康复专业的培养目标和核心课程的设置，希望为我国运动康复专业的建设和科学发展提供参考依据?
研究对象与方法
1.研究对象
本次研究的问卷调查对象由两类人群组成?一类是来自开设运动康复专业的北京体育大学、武汉体育学院、广州体育学院等10所体育院校以及天津医科大学、玉林师范学院、内蒙古科技大学等3所医学及师范类院校的相关专业负责人，共计26人；另一类是来自西京医院康复科（西安体育学院运动康复专业实习基地）、陕西康复医院康复科、陕西省兵器工业部521医院康复科等5所医院的康复科主任和教授，共计12人?
2.研究方法
本次研究主要采用了三种方法。第一，文献资料法。查阅国内有关运动康复的相关课程、教学大纲中的培养目标、专业培养计划以及相关核心课程的教学改革资料等；第二，专家访谈法。与近几年在教育部撰写运动康复专业培养方案的8名专家就该专业的培养目标和核心课程设置等方面的问题进行交流与沟通；第三，问卷调查法。对多所体育类高校运动康复专业的核心课程体系的构建、教学内容的选择、毕业考核环节、学生对专业能力培养的期望等问题进行了问卷调查?
3.研究结果与分析
（1）专家访谈结果
8名专家都认为运动康复专业的实践环节应该加强，应结合培养目标， 通过专业核心课程体系的设置， 培养学生分析以及运用康复知识的能力?截至目前，西安体育学院运动康复专业的毕业人数达145人，专业师资力量配比、课程建设、教学改革等方面都已取得较为显著的成果。
（2）问卷调查结果分析
由于临床技能的培养在运动康复专业的教学中占有举足轻重的地位，所以实践性教学对运动康复专业至关重要，如何使该专业培养的人才更加符合社会需求成为当前亟待解决的问题?由于全国各院校的学缘结构和办学特色不尽相同，各校运动康复专业的培养方案也有所不同?如表1所示，PT、OT师的职责、残疾运动员的医学分级、心脏病的康复、膝关节损伤的康复、骨科康复新技术新理论等是目前我国运动康复专业核心课程设置中对就业趋向有指导性意义的内容?
运动康复专业的课程可以分为基础科目（包括公共课程和基础课程）、应用性专业科目（专业基础课）、专业性科目（核心课程）等几个部分，其中每部分课程包括必修课程和选修课程?专业教育平台开设专业性的基础课程和专业核心课程，实践教学环节包括顶岗实习、毕业实习等?该专业的核心课程设置包括物理疗法技术学、肌肉与骨骼临床康复治疗学等几类课程，同时增加实训环节以加强学生动手操作能力。毕业实习长达半年，工学结合以提高学生的专业能力（见表2）?
在对比开设康复专业及相关专业的体育院校的人才培养方案的基础之上，结合西安体育学院开办的临床科学研究和专业教学的特色和优势，制订了以小组为单位的研讨团体，拟定了运动康复专业的人才培养方案、专业课程设置、课程标准以及相关学时的分配比例等?人才培养计划强调了专业基础和专业核心课程的设置，同时强调了限选课和专选课的教学，分别以50%和15%的比例进行合理设置，并增加了临床医疗和基础医疗的课时。同时，设置了实践教学环节，以1：1的比例加强学生的实践锻炼，其中适当增加了基础医学与临床医学专业课程的教学时数?此外，实习基地均为市级三甲医院的康复科室，同时编制了完整规范的教学实习指导大纲，并配以系统的考核方案?从2012届该专业本科生毕业论文答辩情况来看，预期的培养目标并未达到，因此，很有必要对这一专业的毕业论文（设计）进行调整与改革?改革思路如下：第一，准确把握教育定位，与培养目标保持一致；第二，正确制订评价体系与标准；第三，毕业考核形式多样化，重视实训操作?
4. 结论
（1）在对多所开办运动康复专业的高校调研之后，笔者发现，由于西安体育学院地处西北，运动康复专业的培养目标和明确的就业范围就是在西北五省各级医院的康复科。
（2）运动康复专业的核心课程应该围绕培养目标进行设置，虽然教育部在编写专业大纲时已经划定一定的核心课程范围，但应根据各院校特色保留基础内容，凸显特色课程。中国传统康复治疗方法就是西安体院运动康复专业发展的特色?
（3）运动康复专业的培养目标是提高学生的实践动手能力，所以新培养方案的毕业考核要求中应将毕业论文改为围绕医院大病历的毕业设计?
（4）结合我院运动康复专业学生的培养特点进行核心课程的设置，增加实习时间，将原有的10周实习时间增加至24周?
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关键词：康复评定；课程标准；高职；中医药
中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1671-0568(2012)41-0049-03
康复医疗始于评定，止于评定，康复评定知识在康复治疗技术专业知识体系中占有重要地位。随着社会进步，医学模式向“预防――保健――治疗――康复”模式转变，人们对疾病、功能、残疾和健康等概念有了全新的认识，患者要求人体功能和能力得到最大限度的保存和恢复，以获得较高的生活质量并重返社会。这种改变和需求对康复医学专门人才的培养提出了急迫的要求，中医药高职康复治疗技术专业应运而生。但中医药高职高专尚缺乏统一的《康复评定》课程标准。笔者以《康复评定》课程教学为基础，以主编中医药高职高专卫生部“十一五”规划教材《康复评定》为契机，整合全国部分中医药高职高专康复治疗技术教育资源和教育经验，对中医药高职高专《康复评定》课程标准进行了一些探讨。
一、课程标准设计思路
课程标准设计的思路，对于明确课程目标、内容，制定课程实施方案，指导任课教师规范教学过程、完成各项教学任务具有重要意义。在设计中，首先要找准课程标准制定的依据，据此进行课程定位，明确课程目标与任务，确定课程教学内容，在此基础上分析教学内容的组织与教学实施。
1.课程标准制定依据
专业人才培养方案与职业岗位需求是课程标准制定的基础。中医药高职高专康复治疗技术专业主要是培养具有良好的职业道德，牢固掌握康复治疗技术专业职业岗位(群)所需要的基础理论知识和专业技能，适应社会主义市场经济和基层医疗单位需要，德、智、体、美全面发展，能从事各类康复治疗工作的康复治疗师。康复治疗师职业面向各级医院康复医学科、工伤康复中心、康复专科医院、假肢矫形器公司、体育运动队、社区卫生服务中心、疗养机构、养老院、儿童福利院、特殊学校等卫生、残联、企业、民政、特教系统。这些岗位群的典型工作任务可归纳为：接诊患者，康复评定，制定康复计划，康复治疗，康复再评定，以及贯穿康复全过程的康复教育和指导。由此，对康复治疗师知识能力与素质要求为：①具有较高的人文素质及专业素质，能正确运用各种社交礼仪与人交往、进行简单英文交流，适应康复评定工作环境的需要；②掌握康复评定的基本理论、基本知识，熟悉康复评定的工作流程及临床常见功能、能力障碍或残障的评定方法；③掌握康复功能评定的基本技术，具备运用康复评定基础理论知识的能力，会对临床相关疾病功能障碍等进行评定操作；④具备根据康复医学理论应用物理治疗、作业治疗、言语治疗等各种康复技术的能力，等等。以此为依据制定课程标准，符合康复治疗技术专业培养目标和毕业生任职要求。
2.课程定位
《康复评定》是研究患者功能障碍诊断的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科，岗位分析决定《康复评定》课程是康复治疗技术专业的基础课程，是基本理论与实践技能并重的一门专业核心课程和必修课程。通过康复评定，明确患者功能障碍的性质、范围、程度，确定康复目标与治疗方案，通过初期、中期和末期的康复评定，可以进行疗效评定和预后判断。作为康复治疗技术工作者的一项基本的专业技能，康复评定是制定出好的治疗计划的基础，是保障康复治疗安全的前提。《康复评定》已成为康复医师和康复治疗师资格考试的必考课程，在历年的考试内容中都占有一定比重。所以，从事康复治疗的技术人员对本课程的学习非常重要。在课程体系中，其前修课程是《人体发育学》、《人体运动学》、《功能解剖学》、《生理学》、《康复医学导论》等，为学生学习本门课程提供医学基础知识理论。同时，掌握康复评定基本技能，为进一步学习康复治疗技术专业课程《物理治疗技术》、《作业治疗技术》、《言语治疗技术》、《临床疾病康复》等奠定坚实的基础。
3.确定课程目标与任务
课程的目标是课程学习的预期结果，其任务根据目标制定。根据对课程定位分析，《康复评定》课程目标与任务为：通过课堂理论与实践教学，使康复治疗技术专业学生掌握康复评定学科的基本知识、基本理论；培养学生运用康复评定的基本原理和方法，在康复实际临床工作中应用各种评定技术评定患者，学会采集、综合、分析客观资料并得出符合障碍本质的结论，对临床相关疾病功能障碍进行康复评定以及对残疾等级进行评定，为防治功能障碍提出依据；具备发现、分析及解决问题的能力。
4.课程内容选择与组织
课程内容的合理选择与组织是课程标准质量高低的关键。高职课程体系以工作过程为导向，课程设计要求基于工作过程。选择课程内容要以职业综合能力的细化分析为基础，以课程目标分析为依据。将康复治疗师岗位的典型工作任务进行行动领域归纳，分析出其所需知识、技能要求，结合课程目标与任务，确定出课程内容。组织知识结构时应以培养学生基本技能为重点，突出高职高专康复治疗技术职业教育特点，知识以“必须、够用”为度，注重知识的衔接与交融。
二、课程标准的框架构建与教学内容
《康复评定》课程标准包含课程设置、课程目标、教学内容要求与项目设计、学生考核评价、课程标准实施要求等部分内容。在课程设置里阐明课程设置的依据、定位与思路；课程的目标细化为知识目标、技能目标和素质目标；教学内容要求与项目设计包括课程教学单元、学习情境等；学生考核评价指明学习课程后的评鉴方法；课程标准实施要求包含教学基本要求及教学建议。
1.教学内容
根据设计思路对课程内容的选择，确定《康复评定》课程主要涵盖康复评定认知，人体功能评定、残疾评定三大模块。在康复评定认知模块里，介绍康复评定的概念、康复评定的对象与内容及评定方法与流程；要求掌握康复评定概念、评定原理与流程；熟悉康复评定的内容与方法。在人体功能评定模块里，教学内容主要为身体形态的测量、关节活动度评定、肌力评定、肌张力评定、平衡与协调功能评定、步态评定、感觉评定、认知与知觉功能评定、日常生活活动评定等；要求掌握人体的正常姿势、四肢、躯干和截肢残端长度与周径的测量技术，掌握关节活动度的测量、主要关节肌肉的徒手肌力检查的方法，掌握平衡与协调功能检查与评估方法，掌握步态的分析技术与常见的感觉障碍的检查方法，掌握认知功能评定、日常生活活动能力的检查与实施方法等。在残疾评定模块中，教学内容主要是视力、听力、言语、肢体、智力、精神等残疾的评定，侧重于把握各类残疾的分级表现特点。依据课程目标，将这些内容细化为章节与知识点，与具体的学时结合，形成课程单元，从而为组织教学服务。例如：关节活动度评定部分，课程目标对能力的要求是：具有分析关
节活动度的影响因素的能力，能够运用量角器测定各关节活动范围并进行评定。课程对应的内容可以分解为：关节活动度基本概念、关节的解剖及运动类型、影响关节活动度的因素、关节活动度评定方法，等等。
2.学习情境设计
为了克服“填鸭式”教学的弊端，创设学习情境被认为是必需的，创设学习情境能激发学生的学习兴趣，帮助学生更有效地学习知识内容，让学生顺利实现知识的迁移和应用。根据课程任务，确定《康复评定》课程包含人体形态评定、反射发育评定、徒手肌力评定、步态分析等16个学习情境项目，每个学习情境项目包括项目目标、学时、项目任务与教学内容、教师知识与能力要求、学生知识与能力准备、教学材料与工具、教学方法建议、考核与评价等。如徒手肌力评定学习情境卡，见表1。
三、课程实施建议
1.教学模式
不同课程观念由不同的课程模式体现。《康复评定》课程具有应用性强、可操作性强的特点，在教学模式上可以采用理论实践一体化教学法，突破理论与实践相脱节的现象，将教学环节相对集中。也可以应用任务驱动教学，引导学生在强烈的问题动机驱动下，积极主动应用学习资源，进行自主探索和互动协作学习。还可根据学校具体的教学条件，进行产学结合，选用工学交替的模式组织教学，通过到附属医院康复科室及走进社区临岗见习、实习，开展工学交替。临床见习时，可采用“标准化”病人，既能让学生主动掌握相关功能障碍的临床表现，又能让学生多动手、反复操练，掌握评定方法，促进理论与实践的结合。
2.教学方法与手段
合适的教学方法有利于激发学生的学习兴趣，培养学生自学能力及创造能力。根据具体的课程内容，可以选用问题引导、归纳小结、专题讨论、案例分析、视频演示、专题讲座、网络教学、现场教学、角色扮演、项目训练、以赛促学等方法。如：心脏运动负荷试验有多种形式，可以选取此典型教学内容，讨论试验的运动形式选择；或让学生分别扮演评定师和患者，模拟康复评定过程，严格按照操作程序在患者身上进行现场角色互换操作，两人交替进行，变被动学习为主动学习，既培养学生独立思考的能力，又活跃课堂气氛。在教学手段上，既要充分利用模具、挂图、示意图等传统教学手段，又要积极选用电视、录像、PPT、视频、电视化的图形、模拟实操的3D技术，等等。
3.改善教学基本条件
高等职业教育的教学目标是使学生获得相应职业岗位的能力，良好的师资是这种能力获得的基础。《康复评定》课程配备的主讲师资应具备本科及以上学历，中级以上职称，具有教师、康复医师或治疗师资格证，具备坚实的人体解剖学、人体运动学、人体发育学的基础知识和临床康复治疗工作经历。同时应按专业教师数量1:1配置来自于康复治疗临床岗位上的兼职教师。
高等职业教育的实验实训室与仪器设备条件应至少与国内行业目前状况一致，并保持同步更新，才能使培养学生具有职业实践能力成为可能。据此，校内实验实训基地需有理实一体化、计算机网络教学条件，达到每5名学生拥有一套可做实训的基本康复单元、共享一套基本实训设备，一个教学单元共同利用一座仿真康复中心，尽力创造真实的工作环境，让学生有充分的动手条件，满足教、学、做一体的教学要求。
4.优化考核方式
考核是检验课程教学质量与效果的主要手段，根据《康复评定》课程的特点，可采用过程性评价与终结性评价相结合的评价方式。重过程评价，通过实践考核项目主要考察学生对人体康复评定、残疾评定等知识的前后衔接、技能表现、逻辑思维能力，同时将素质内容纳入评价体系；通过完成小论题考察学生查阅相关资料和文献的能力。终结性评价则关注学生对本门课程理解深度和掌握情况。
【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况
【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。
中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问・灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢・邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问・六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且τ谛南导膊〉贾虑橹靖谋湟不累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。
1“心主神明”之认识
11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问・六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。
12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问・八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经・脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。
13“神明”的重要意义《素问・灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？
2“心主神明”理论之探究
21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。
22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。
23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢・本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实F身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。
32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。
33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经・膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。
34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢・经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。
35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。
4小结与展望
医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献
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