关键词：肿瘤登记；医院管理；研究进展
恶性肿瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，它影响了人类的生存质量和期望寿命，造成人力和社会资源的损耗，给患者及家庭带来不可估量的精神损失。及时准确掌握癌情是制订癌症控制规划的基本依据，为肿瘤流行病学、病因学、癌症控制研究提供重要信息。医院肿瘤登记系统的建立与管理是医院信息系统中不可缺少的一部分，它能为医院的管理、决策层提供有效的信息，对降低肿瘤发病率和病死率、提高肿瘤生存率、评估治疗效果和肿瘤疾病负担具有重要意义。
1建立医院肿瘤登记工作刻不容缓
恶性肿瘤是全球及我国重大的公共卫生问题之一，是全球人口的第一位死因[1]。2007年全球有790万人死于癌症，约占全死因的13%，其中72%发生在中低收入国家，恶性肿瘤造成的疾病负担（DALYS）占全部疾病的5%，预计到2015年将有900万人死于癌症，到2030年将有1200万人死于癌症。其中，肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌和乳腺癌是引起死亡的主要癌症。自上世纪70年代以来，我国癌症的发病及死亡一直呈明显上升趋势，目前癌症已成为我国城乡居民的首要死因[2]。肿瘤不仅严重影响劳动人民身体健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素，恶性肿瘤为中国人群经济负担最高的慢性非传染性疾 病[3]，居高不下的医疗费用使许多百姓因癌致贫、因癌返贫，政府也在为此付出越来越多的医疗费用。
1988～1990年珠海市恶性肿瘤死亡率为61.71/10万，而1994～1996年上升到65.00/10万，增长了5.33%，1998年恶性肿瘤造成的人群寿命损失已跃居首位。2004～2005年珠海市户籍人群恶性肿瘤两年平均粗死亡率90.3/10万，年龄别标化死亡率97.2/10万；恶性肿瘤是珠海市户籍人群总死亡原因的第一位死因，占总死因的比例为21.8%，显示珠海市户籍人群恶性肿瘤死亡呈快速增长趋势[4]，肿瘤登记及防治工作刻不容缓。
事实证明[1]，将近40%的癌症是可以通过减少烟草使用、提高饮食质量、增加体力活动、降低酒精摄入、消除工作场所致癌物、接种乙肝疫苗和人瘤病毒疫苗而预防的。另外，还有相当一部分癌症是可以通过早期发现和早诊早治而得到治愈的。在癌症早诊早治项目地区建立健全以人群为基础的肿瘤登记系统[5]，对于了解当地癌症的流行特征和变化趋势，科学评价早诊早治工作的效果，了解癌症发生的主要危险因素以及制定癌症控制规划和措施，全面开展癌症综合防治工作具有十分重要的意义。
2医院肿瘤登记是人群肿瘤登记的基础
肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法，是系统收集所有有关肿瘤及肿瘤患者信息的一个连续的过程。我国的肿瘤登记工作自20世纪60年代初启动，至今已经过30 多年的发展历史，已经取得了很大的成绩[6]。尤其是近10 年来，在卫生部疾控局的领导和重视下，经广大肿瘤登记工作者的不断努力，肿瘤登记处的数量不断增多，登记覆盖人群日益扩大，登记资料质量不断提高。但也存在登记处数量不足、分布不均、肿瘤登记资料的完整性较差、缺乏必要的质量控制等问题。
肿瘤登记是肿瘤防治的基础，其意义和重要性已被越来越广泛重视。卫生部《中国癌症预防与控制规划纲要（ 2004～2010）》[7]中提出了关于"建立以医院为基础的癌症患者临床诊治与生存资料的登记及随访系统"要求，全国15个省（区、市）的 16 家肿瘤医院相继开展了肿瘤登记及随访工作。
3我国肿瘤登记发展
随着国家对肿瘤防治工作的投入逐渐加强，肿瘤登记工作在整体的肿瘤防治中的作用越来越得到我国卫生部门的重视，至2010年全国建立登记处达到193个，覆盖人群达1.4 亿，占全国人口11%，总经费达到1195万[8]。珠海市2010年纳入国家肿瘤登记系统，在全市范围内开展了人群为基础的肿瘤登记工作。
肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、贮存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计制度，是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登记报告分为以医院为基础的癌症登记（Hospital based cancer registry）和以人群为基础的癌症登记（Population based cancer registry）。前者收集和保存本医疗单位诊治的肿瘤病例的有关资料，目的在于评价和改进对肿瘤患者的诊治工作。后者收集某一地区全人群中肿瘤病例的有关资料，目的是阐述整个人群中肿瘤发生的状况。
我国人群为基础的肿瘤登记系统仅收集肿瘤患者的最基本信息，有关诊断方面信息不够全面，缺乏肿瘤的治疗和随访信息。同时到目前为止，我国还没有一家医疗机构建立起医院为基础的肿瘤登记报告系统，缺乏在机构水平上对癌症临床诊治效果作出科学、理性评估的基础数据，在很大程度上影响了我国的肿瘤防治和癌症的临床研究工作。为此，建立医院为基础的肿瘤登记系统是我国癌症控制工作当前的任务之一[9]。
4肿瘤登记信息化和自动化是发展方向
目前，北京市、大连市、广州市、中山市等地正在积极研究利用现代计算机信息管理技术、软件技术和网络技术，对肿瘤病例进行报告和跟踪随访，使肿瘤资料的收集逐步走向信息化和自动化，从而大大提高肿瘤资料的及时、完整和准确性[10-11]。
医院肿瘤登记系统的建立与管理是医院信息系统中不可缺少的一部分。它能为医院的管理、决策层提供有效的信息。在医院管理中，医院肿瘤登记及恶性肿瘤构成分析对降低肿瘤发病率和病死率、提高肿瘤生存率、评估治疗效果和肿瘤疾病负担，以及肿瘤专科的建设与发展、肿瘤病区的扩建与调整、医疗专业设置、健康教育和人员培训等均具有重要意义[12-13]。
5结论
医院登记的主要内容包括规范化建立和完善以综合性医院为基础的、包括肿瘤发病、诊断治疗、生存随访和死亡的肿瘤登记信息系统；医院住院或门诊恶性肿瘤发病或患病、死亡构成、疾病负担及其影响因素综合分析；探索肿瘤患者在医院-社区的全程跟踪随访的恶性肿瘤综合防治新模式。当前医院肿瘤登记需要解决的主要问题包括肿瘤登记信息系统自动化、肿瘤发病和死亡及影响因素研究和肿瘤随访登记3个方面。
5.1肿瘤登记信息系统自动化 肿瘤资料收集自动化，就是在医院HIS 系统上增加一个程序，当患者被诊断为恶性肿瘤时，该程序就会依照报告卡的内容和格式自动生成一个记录，并同时存储到指定的数据库中，既可免除临床工作人员的压力和烦恼，又可大大减少登记人员的工作量，从而节省出大量时间进行资料的整理、核对、统计分析和利用。
5.2肿瘤发病和死亡及影响因素研究 充分应用医院肿瘤登记报告信息数据，科学配置癌症控制资源，为综合评价癌症患者诊治水平、医疗负担、生存疗效及开展肿瘤临床研究提供信息和支持。开展肿瘤发病和死亡及影响因素评价指标分析研究包括病理诊断比例（MV%）、只有死亡证明书比例（DCO%）、死亡/发病比（M/I）、诊断不明的百分比（UB%）、未指明部位及原发部位不明（继发）的恶性肿瘤病例所占的比例（O&U%）等完整性和有效性指标，以及发病率和死亡率的各个年度水平的发展趋势和动态分析比较及与周边地区的比较分析，进行数据审核与评价，选择有效指标。
5.3随访工作是肿瘤登记的一项重要内容，探索肿瘤患者在医院-社区的全程跟踪随访的恶性肿瘤综合防治新模式具有重要意义。
参考文献：
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【关键词】肿瘤；线粒体；微环境；蒙药
随着人类社会文明的发展，人们发现越来越多新的严重疾病在不断出现，包括各种肿瘤、癌症、心血管疾病、糖尿病等等，这些疾病的共同特征是它们与人体外部的细菌、病毒无关，而是因为人体局部和整体微环境生理机能的失调或功能的紊乱所致。这些疾病无法靠杀菌、消炎来进行治疗，因为这些疾病的根源来自人体本身各种微环境的平衡紊乱[1-2]。因此，疾病的治疗上现代医学的“对抗疾病治疗理念”受到限制。相反，肿瘤等重大疾病的治疗上传统医学的“局部和整体平衡治疗理念”渐渐被人们重视；而且，现代医学也在重大疾病的治疗问题上在传统医学里边找新的突破点。传统医学的特点就是多因素、多环节、多层次、多靶点来平衡疾病与整体的微环境和整体的平衡。近年，人们利用传统医药与线粒体功能的调控机能研究肿瘤的新的治疗方法。
1 线粒体功能
线粒体是哺乳动物细胞里的重要器官之一，主要功能之一是能量生产，合成三磷酸腺苷（ATP）和进行氧化磷酸化反应。细胞利用线粒体生成能量来进行细胞存活和必须的生命活动。值得注意的另一个重要功能是线粒体在细胞凋亡中的作用。细胞老化死亡或者因接触有毒的伤害，机械损伤时通过一个有序的过程细胞死亡，称为程序性细胞死亡或凋亡。人体生存过程中，体内老化细胞或多余的细胞发生程序性死亡。细胞凋亡也发生在感染病毒，癌症的发生，或各种疾病的免疫反应里[8]。
通常情况下，氧气的消耗和ATP的产生成反比。在异常状态，如发烧，肿瘤，或中风，或发生功能障碍时，在线粒体内，更多的氧气被消耗生成ATP。线粒体内氧化过程中产生高度活性氧自由基。当自由基的产生压垮线粒体的能力“解毒”时多余的自由基损伤线粒体功能，改变线粒体DNA，蛋白质和线粒体膜。随着这个过程的继续可诱导细胞发生凋亡。基于线粒体功能障碍的细胞死亡异常可以影响组织器官功能。线粒体的功能还包括：细胞的构建，崩溃，细胞正常功能所需的产品回收；合成类固醇；调节细胞膜电位；细胞分化的监测，生长发育；神经元细胞信号转导等。还有很多线粒体的功能没被发现，如线立体的分裂等功能[2-3]。
2 线粒体功能异常与肿瘤的发生
线粒体在细胞内进行多个关键功能。线粒体产生大部分细胞的能量，调节细胞的氧化还原状态，产生的细胞内活性氧簇（ROS），缓冲液细胞Ca2 +和启动细胞凋亡[17]。很多研究表明，线粒体的功能异常导致肿瘤等很多疾病的产生。近年来，随着对细胞功能的深入研究，细胞小器官在肿瘤发生、发展中的作用日益受到人们的关注。细胞小器官中细胞赖以生存的能量来源器官是线粒体。线粒体在细胞内能量代谢、自由基产生、衰老、凋亡等生命活动中起重要作用。线粒体缺陷长期被怀疑癌症发生和发展中的重要作用。70多年前，Warburg等人提出线粒体呼吸功能异常导致致癌过程。在他的一系列出版物里，他推测，肿瘤的发生与发展中“呼吸机械损伤，导致有氧糖酵解ATP产量的增加。最终，恶性肿瘤细胞会通过糖酵解产生的ATP来满足它的能源需求，而不是通过氧化磷酸化的机制。由于有氧糖酵解ATP固有的低效率，这是一个恶性细胞的很独特的代谢状态，需要大量葡萄糖来实现细胞的能量要求[5]。
肿瘤的生长一般细胞增殖和细胞磨损之间的不平衡导致。在肿瘤细胞中的自适应机制包括抵抗和逃避细胞生长抑制，细胞的活动明显受氧化应激。细胞内活性氧（ROS）使线粒体DNA的损伤，甚至突变。很多研究表明mtDNA突变在肿瘤发生中潜在作用。活性氧（ROS）的主要来源于线粒体氧化磷酸化过程中。解偶联蛋白2（UCP2）是最近发现的线粒体内膜阴离子载体，这是新兴的ROS生产的负调节因子[5]。在不同的细胞类型，UCP2作为线粒体氧化应激的一个传感器，可以激活超氧化物或随后形成的脂质过氧化产物。UCP2功能的损失可能会导致ROS生成增加[5-9]，而通过UCP2表达保护细胞氧化损伤的各种组织。因此，UCP2似乎是一个局部反馈控制机制的线粒体ROS生产的一个重要组成部分[15-16]。我们推测UCP2表达增加是一个自适应机制，导致肿瘤细胞的氧化应激。
线粒体解耦联蛋白2（uncoupling protein 2， UCP2）是UCP家族的成员之一，有效反应线粒体功能。它的主要功能是允许质子进入线粒体基质，所耗散的质子梯度和，随后，降低膜电位生产的活性氧物种（ROS）。由于其在能源效率和氧化应激之间的交叉作用举足轻重，UCPs正在被人们逐渐关注肿瘤微环境的潜在作用。
3 线粒体功能与肿瘤微环境的影响
肿瘤的发生和转移与肿瘤细胞所处的内外环境有着密切关系（微环境）。它不仅包括肿瘤所在组织的结构、功能和代谢，而且亦与肿瘤细胞自身的内在环境有关。肿瘤细胞可以通过自分泌和旁分泌，改变和维持自身生存和发展的条件，促进肿瘤的生长和发展。全身和局部组织亦可通过代谢、分泌、免疫、结构和功能的改变，限制和影响肿瘤的发生和发展。肿瘤与周围微环境，两者既是相互依存，相互促进，又是相互拮抗，相互斗争的。它是现代肿瘤生物学的一个关键和核心的问题[3、9、10]。近年来由于肿瘤细胞学和分子生物学的进展，人们对于肿瘤和微环境的相互关系有了更加深入的了解。这不仅对于认识肿瘤的发生、发展、转移等有着重要的意义，而且对于肿瘤的诊断、防治和预后亦有着重要的作用[12]。
肿瘤的生存微环境一般有缺氧微环境，炎症微环境，酸性微环境等。主要影响肿瘤生存微环境的因素有肿瘤细胞线粒体和周围组织的线粒体。它们调控细胞的呼吸功能，能量代谢等功能。主要影响线粒体功能的有UCP-2和ROS等。解偶联蛋白2 （uncoupling protein 2，UCP2）是线粒体内膜上参与质子转运的蛋白质，是线粒体阴离子载体蛋白（mitochondrial anion carrier protein，MACP）家族中的一个亚族中的成员之一，在脑、肺、脾、肾、肝、脂肪和心脏等各组织以及免疫细胞，包括中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞中都有表达。它通过消散线粒体内膜的质子梯度调节线粒体的功能，包括线粒体内膜电位、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成、呼吸链活性氧（reactive oxygen species， ROS）产生、线粒体钙库的存储和释放等。线粒体内膜上的电子传递链在氧化底物的同时将质子泵到线粒体内外膜间隙，从而形成跨内膜质子梯度，由此产生质子势能导致质子在通过ATP 合成酶回流到线粒体基质的同时驱动ATP合成酶将ADP 转化成ATP。而UCP2 可以提供一条质子回流基质的旁路途径而使其不产生ATP。UCP2 发挥解偶联的主要作用并不是导致产热，而是调控ROS，尤其是超氧阴离子的产生[16，17，18]。
近年来研究发现，肿瘤细胞通过重建能量代谢模式适应恶劣的微环境，例如营养供求障碍、缺氧、氧化应激压力等。恶性肿瘤由于组织增生过快造成局部组织严重缺氧，但处于缺氧状态的肿瘤细胞仍能不断增殖和浸润，主要原因之一是缺氧引起肿瘤细胞的一些基因和蛋白的表达发生改变，例如解偶联蛋白2 （uncoupling protein 2，UCP2）和呼吸链活性氧（reactive oxygen species， ROS）在肿瘤微环境里基因表达发生改变。最近有关研究结果表明，UCP2 在人结肠癌细胞中明显增加，并且癌细胞的恶化程度与UCP2 的含量有正相关性[15，19，20]。
4 蒙药调控肿瘤微环境的研究进展
20世纪开始到21世纪进入，世界各地投入大量的人力、物力在从现代医学，传统医学，生命科学，化学，物理等等各个角度甚至有的学者从哲学角度研究肿瘤这世界第一“杀手”。现如今，已经过去一个世纪，还没有研究明白肿瘤的奥秘。很多科学家对这件事情产生质疑，为什么科学这么发达，还是攻克不了肿瘤？21世纪进入以来很多科学家慢慢发现治疗肿瘤的难点不在于技术上，而在治疗肿瘤的理念问题上。至今，好多治疗肿瘤的技术都是根据现代医学的“对抗”理念，想法设法杀死癌细胞。治疗肿瘤时大量用化疗，放疗反而出现治疗过度等问题把人给“治死”。近年来，有些人们利用纳米技术治疗肿瘤，这也是对抗治疗。前段所述是整体对抗的话，纳米技术就是局部对抗，虽然进步了不少可还是摆脱不了旧的理念。稍微有超前思维的人都知道利用对抗理念治疗了一个世纪都没攻克的疾病在继续也是无济于事。
治疗肿瘤必须改变方法和理念。其实，我们中华民族有5000年的传统医学文明，一直贡献人类到至今没有被历史淘汰，而且贡献极大，被人们称之为“东方医学”。蒙医学是我国传统医学的主要组成部分之一，在心脑血管疾病、肾脏疾病、血液病以及肿瘤、骨伤科等领域都有良好的治疗效果和独到之处。它们的共同特点是把人体看做是一个整体，然后在整体里分很多系统，把各个脏腑当作这些系统中的中专纽带。认为任何一个部位发生病变会影响整个系统。因此，治疗疾病的时候从整体性和系统性去考虑，保持整体与局部的生理平衡。这种传统医学的独特的治疗理念逐渐进入伟大科学家们的视野里。近年来，逐渐出来“多因素多靶点治疗”，“微环境调控治疗”等新兴的治疗方法崛起。其实，这就是平衡治疗的开始。本次课题主要提倡的是肿瘤微环境的调控治疗理念。肿瘤的发生发展跟它的微环境有直接的关系。
线粒体是重要的细胞器之一，其对肿瘤细胞的生存起着重要的作用，因此调控线粒体从而干预肿瘤细胞的微环境，防止肿瘤细胞的发生和发展，成为治疗肿瘤的重要靶点。传统蒙药具有多环节、多层次、多靶点等特点，在肿瘤的治疗中起着日益重要的角色。蒙药治疗恶性肿瘤组织时基于调控微环境的改善缺氧缺糖损伤所致的线粒体氧化磷酸化功能障碍，调节细胞能量代谢的作用，使乳酸脱氢酶的释放细胞Ca2+离子水平、降低细胞凋亡及坏死的百分率，调控肿瘤微环境抑制肿瘤细胞的增长及其保护缺血性，缺氧损伤的组织细胞。目前很多研究表明，蒙药丹参，黄芪，葛根提取物对线粒体脂质过氧化的作用，随着提取物浓度增加，同一时刻内线粒体反应液MDA 产生逐减少，SOD活性逐渐升高，而调控MDA和SOD的是解偶联蛋白2（uncoupling protein 2，UCP2）[9，11]。最近的研究表明蒙药质子提取物Genipin在胰岛细胞中，通过直接作用于UCP2，上调细胞线粒体的膜电位，提高细胞内ATP水平，有效地抑制了UCP2导致的质子渗漏[ 1 1 ]。
5 总结
综上所述，线粒体在组织微环境中起着调控作用，它在肿瘤等重大疾病的发生发展以及治疗上有重要的作用。肿瘤微环境的调控治疗逐渐被人们关注。人们想通过调节肿瘤局部微环境而抑制肿瘤的发生发展，防止肿瘤的转移。
【关键词】头颈肿瘤学；多学科综合治疗；教学
头颈肿瘤学是一门新兴的学科，已有半个世纪的发展史，它是头颈外科学与肿瘤学为适应耳鼻喉科及头颈部恶性肿瘤的临床诊治及科研需要逐步发展起来的。这门学科在肿瘤学中有着自身的专业特色，其内容涵盖流行病学、肿瘤内外科学、放射治疗学、病理学、影像诊断学、康复学及肿瘤免疫学等领域[1]。目前，头颈肿瘤发病率约20/10万，头颈肿瘤患者数目相对不多，存在医学生、医师、患者对头颈肿瘤学认识深度不足等问题[2]。当今，多学科综合治疗（multi-diciplinarytreatment，MDT）虽已成为恶性肿瘤治疗的主要模式，但这一治疗原则并未深入到头颈肿瘤学教学过程中，教学上仍以传统的肿瘤学教学模式为主，偏向于强调头颈肿瘤的一些主要治疗手段，忽略了与其他学科相结合的综合治疗理念的教学讲授，这限制了头颈肿瘤学专业人才的培养。恶性肿瘤是一种动态变化的多病因，病机复杂的疾病，治疗上需要根据肿瘤疾病的动态变化灵活运用综合治疗的方案，所以必须强化多层次系统化的综合治疗理念，让学生充分认识到MDT在头颈肿瘤治疗中的重要性，让学生充分掌握一套系统专业化的肿瘤学知识体系，为将来在临床工作中灵活运用综合治疗原则全面、详尽、正确、合理的诊治复杂多变的肿瘤疾病打下基础[3]。本文初步探讨强化多学科综合治疗原则在头颈肿瘤学教学中的重要意义。
1肿瘤多学科综合治疗的概述
“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Qualityoflife）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。
2强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性
近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热袪毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。
3多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养
3.1多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。
3.2多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤教学查房模式的转变目前笔者采用最多的查房模式仍是传统的讲课为中心的教学模式，它是以带教老师为主体，把医学知识和临床经验通过细致、全面的讲解和身体力行的示教传授给学生，这种模式有其局限性，其重视知识传授，轻视素质教育及能力培养，忽视教学中学生的感受，使学生处于被动地位，这不利于学生主观能动性的发挥及自学能力和医学创新精神的培养[11-12]。显然，这种教学查房模式已不能满足当今肿瘤学教学的发展。头颈肿瘤学查房随着专业的发展及多学科综合治疗原则的要求，形式也向多样化、多学科联合查房的模式发展。譬如医护联合查房，以及影像学医师、药师、营养师、心理咨询师、中医医师等多学科联合查房。具体来讲，放疗为头颈肿瘤的主要治疗手段之一，为提高放疗的精准度，避免重要器官及正常组织的放疗损伤，影像学知识必须很好的掌握，查房可联合影像学科医师协助诊治，提高诊断效率及放疗精准度，同时有利于头颈肿瘤科医师及学生全面、快速、直观掌握各头颈肿瘤的诊断及治疗原则。肿瘤治疗还应尊重个体化治疗及循证医学原则，如有些化疗药物，其体内代谢的个体差异很大，这直接与疗效和毒副作用密切相关，请药师参与查房有助于肿瘤医学生及临床医师精准把握用药剂量，做到提高药物疗效与减少不良反应并举；再如心理师参与联合查房，可从心理上解除患者和家属对癌症的恐惧；营养师配合查房可根据患者具体情况，制定科学的、合理的饮食谱，满足了患者的饮食需求，继而改善患者的体质；而配合中医师联合查房进行中医药辅助治疗可减轻西医药抗肿瘤的毒副反应而提高患者的生活质量。显然，这种多学科联合查房对提高治疗疗效，改善肿瘤患者生活质量、提高患者对治疗的依从性、促进家庭、社会和病区和谐至关重要，同时让学生在联合查房中也学习到了其他学科在肿瘤治疗中的特色及所起到的作用。简言之，MDT模式要求肿瘤教学查房向多学科联合查房模式转变，这既保证肿瘤MDT模式的实施，又克服了传统单科诊治模式的局限和弊端，从而提高了肿瘤诊治的整体水平，并且有助于肿瘤临床医学生专业知识及综合素质的提升。
【摘要】目的 对肿瘤内科患者合并院内感染的护理措施进行探究。方法 对我院2009年1月至2011年1月期间所收治的760例肿瘤内科患者的临床资料进行回顾性分析。结果 在760例肿瘤内科患者当中，240例患者合并院内感染，其中包括38例肠道感染，62例尿路感染，130例呼吸道感染，30例其他感染；在240例合并院内感染患者中，30例实施侵袭性操作，128例患者预防应用抗菌药物，178例患者合并其他疾病，共有40例院内感染组的患者死亡，520例患者中有26例为出现院内感染死亡，院内感染组有着较高的病死率。结论 医院肿瘤内部的高院内感染与多种影响因素有关，可加重患者的病情，必须根据护理程序，对患者的机体状况和生活自理情况进行认真的评估，最大限度的对潜在的院内感染危险因素找到，尽早的将针对性的预防措施提出，严格控制合并院内感染。
【关键词】院内感染；肿瘤内科；护理措施
1前言
由于各种各样的原因，会造成恶性肿瘤患者机体免疫力的不断降低，非常容易导致医院感染的发生。为了对恶性肿瘤住院患者合并院内感染的情况进行了解，从而对院内感染进行有效的控制和预防，充分的确保医疗的安全，促进医院感染管理水平的不断提高，本文对我院2009年1月至2011年1月期间所收治的肿瘤内科患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在对院内感染的护理措施和临床特征加以明确，现做报道如下。
2资料与方法
2.1一般资料
共有760例肿瘤患者于2009年1月至2011年1月期间在我院肿瘤内科就治，其中女性患者350例，男性患者410例；患者的最大年龄为81周岁，最小年龄为37周岁，平均年龄为63.5周岁；原发病分别是结肠癌、乳腺癌和胃癌，760例患者中有240例合并院内感染，其中38例肠道感染，62例尿路感染，130例呼吸道感染，30例其他感染。
2.2相关院内感染因素
在240例肿瘤内科患者合并院内感染中，观察组患者的平均年龄比总体平均年龄高出10.3周岁，有128例患者预防应用抗菌药物，152例患者实施侵袭性操作，178例患者合并其他疾病。
2.3合并院内感染后对预后的影响
在240例院内感染肿瘤患者中，共有40例患者死亡，520例未出现院内感染的患者中，有26例患者死亡，院内感染组有着较高的病死率。
3讨论
3.1合并院内感染主要临床特征
肿瘤细胞本身便具备着对机体的毒性作用和器官组织的侵蚀作用，会造成患者机体免疫力的不断下降，再加上恶性肿瘤属于消耗性的一种疾病，与正常的细胞相比较，肿瘤细胞更能够对人体的营养加以夺取，使得患者的体质逐渐变得更加衰竭。与此同时，抗癌药物、细胞毒药物以及免疫抑制剂等肿瘤药物治疗，都会对人体骨髓造血功能产生迅速的抑制，使得血液中白细胞的数量越来越少，并且将单核吞噬的防疫功能大大削弱，侵蚀性操作的频繁，对机体的免疫屏障也带来较大的损害，因此极易合并院内感染，这便使得肿瘤内科患者成为合并院内感染的高危人群，比综合院内感染的水平高出许多。本研究充分的表明，肿瘤内科患者合并院内感染主要临床特征为：（1）引起院内感染有着较多的相关因素，院内感染的高危人群是老年患者，晚期癌症患者合并院内感染的一项重要原因就是频繁的侵袭性操作，这会对患者机体的免疫屏障造成损害，而合并慢性疾病也会对患者的抵抗力带来直接的影响，进而合并院内感染，并且预防所使用的抗生素类药物也会导致人体菌群的失调，将感染的机会增加；（2）呼吸道感染居感染部位的首位，下呼吸道感染绝大多数都是间接传播，可能与陪护人员多、探视人员多及患者住院时间长以及患者抵抗力较低等因素有关；（3）院内感染组的病死率明显的比未合并院内感染的病死率要高，所以，合并院内感染会导致病情的加重，是肿瘤内科患者死亡的一大原因。
3.2控制及预防院内感染的有效措施
肿瘤内科合并院内感染是无法切实避免的，在肿瘤患者住院治疗期间，应当严格的根据护理程序，对患者的机体状况和生活自理能力进行评估，尽量的将潜在的合并院内感染的危险因素找出，尽早的将行之有效的干预措施加以实施，全面的控制合并院内感染，具体的措施主要包括：（1）将护理人员医院感染方面的知识培训加强，以便于提高业务技术水平和控制感染的意识，从观念上及根本上对医院感染的发生加以有效的预防，不断的将医院感染诊断标准的学习加强，以有助于尽早将明确的诊断做出；（2）呼吸道是最常见的恶性肿瘤合并院内感染的部位，因此，护理人员必须时刻的保持病房内部的空气畅通，定时的对病房通风，每天使用紫外线消毒空气，定时进行微生物监测；严格的对陪伴探视人员进行控制，最大限度的将陪伴探视的时间减少；积极的鼓励患者咳痰咳嗽，定期拍背翻身，将雾化吸入正确的做好，随时将患者呼吸道的分泌物吸净，每天一次到两次选用合适的漱口液漱口或者进行口腔护理，随时对患者病情的变化进行观察，尽可能在患者有痰时采集痰标本，以有助于细菌培养监测；（3）给予必要的营养支持，如果是有着严重消化道反应的患者，护理人员应当帮助患者给予高营养、富含维生素及易消化的膳食，以半流质或者流质食物为主，同时注意对食物的种类定时的调换，保证食物的新鲜，切勿让患者食用变质的食品，嘱咐患者尽可能的少食多餐，将进食的速度放慢，防止食用刺激性的食物，如果需要的话选用全胃肠道外营养；（4）帮助患者将个人卫生做好，每天饭后饭前都必须洗手，早晚要刷牙，若口腔严重溃疡和有出血倾向的患者，应当使用棉棒代替牙刷，对患者两肺呼吸音和生命体征进行严密的观察，注意感染先兆的有无。另外，要对血象的变化进行检测，卧床的患者应当使用温水擦浴，能够自理的患者进行定期的洗澡，对干净宽松的内衣裤进行及时的更换，外出时嘱咐患者带口罩，尽可能不去人员密集的场合。
总而言之，医务人员和护理人员应当针对肿瘤内科患者的身体状况及临床治疗的特点，制定出科学有效的预防及控制院内感染的护理措施，全方位、多角度的控制医院感染，提高肿瘤内科患者的生命质量。
参考文献
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根据WHO报告，进入新世纪以来全球每年新发生的癌症患者超过1 000万，因癌症死亡的人数超过700万，占全部死亡人数的12％，我国每年也有100余万人因此失去生命。如果这一趋向得不到改善，预期到2020年每年新发生的患者将达1 500万，在发展中国家癌症总数将增加73％，在发达国家增幅为29％[1]。卫生部最新统计显示2006年恶性肿瘤已成为我国城乡居民的首要死因[2]。
1 恶性肿瘤的诊断
1.1 临床诊断：症状和体征：肿瘤是一种慢性疾病[3]，早期就会出现某些症状和体征。(1)局部症状：①压迫和阻塞症状；②疼痛；③病理性分泌物。(2)全身症状：①发热；②乏力和消瘦；③贫血；④恶病质状态。(3)体征：①身体两侧对称部位出现不对称肿物或异常表现；②黑痣或疣发生明显变化；③黏膜位的白斑逐渐粗糙、凸出、发硬或发生溃疡；④40岁以上有进行性皮肤瘙痒或经常发作带状疱疹者；⑤40岁以上发生黑棘皮病患者；⑥皮肤炎、肥大性骨关节病，游走性血栓性静脉炎；⑦50岁以上的男性皮质醇增多症时；⑧婴幼儿出现俗称“猫眼”症状等。(4)先兆:①乳腺、皮肤、舌或身体任何部位有可触及的或不消的肿块， 尤其是逐渐增大的。②黑痣或疣发生明显变化，如颜色加深，逐渐增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃烂、出血等。③进食时胸骨后闷胀、灼痛、有异物感或吞咽不顺、上腹疼痛。④持续性声音嘶哑，久治不愈的干咳或痰中带血。⑤长期消化不良、食欲减退、消瘦，又未找出明确原因者。⑥原因不明的大便习惯改变、大便带血及黏液或腹泻、便秘交替、原因不明的血尿。⑦耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸渗出的鼻咽分泌物带血、单侧头痛或伴有复视。⑧月经期不正常的出血、有经期外或绝经后不规则阴道出血、接触性出血。⑨久治不愈的伤口溃疡。⑩原因不明的体重减轻[3]。
1.2 实验室诊断：（1）血、尿、粪三大常规和某些特异性化验。（2）肿瘤标志物:AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）、L酸性糖蛋白、CA125、nm-23等。（3）EB病毒有关的几种抗原：VCA、EA、MA、NA等。（4）端粒酶活性检测。（5）流式细胞术。（6）PCR及分子杂交等。
1.3 影像学诊断：超声（彩超、B超）、X线、螺旋CT、ECT(同位素扫描)、MRI(核磁共振等)。（1）目前最常用的超声是B超，尤用于腹腔肿瘤的诊断；彩超多用于心脏、乳腺等肿瘤的诊断。（2）CT对脑肿瘤和颅内肿瘤的诊断价值最大；（3）ECT尤用于骨转移肿瘤检测；（4）MRI可用于检测全身各部位肿瘤。
1.4 各种内窥镜：用于管腔脏器肿瘤检查。(1)胃镜：主用于食管、胃良、恶性肿瘤的诊断和治疗；(2)腹腔镜：主用于腹腔脏器肿瘤的诊断和治疗；(3)宫腔镜：主用子宫腔肿瘤的诊断和治疗。(4)膝关节镜：主用于膝、关节、韧带等部位少见肿瘤的诊断和治疗。(5)纤维支气管镜：主用于气管、支气管、肺等部位肿瘤的诊断和治疗。(6)结直肠镜：主用于结肠、直肠部位肿瘤的诊断和治疗。
1.5 病理诊断：是目前恶性肿瘤诊断的金标准。多采用脱落细胞及细针穿刺、组织切片，配合光镜对疾病做出较准确的诊断。再配合电镜、免疫组化、肿瘤特异性标志物、肿瘤的细胞动力学及DNA分析等可用于许多肿瘤的诊断和鉴别诊断。
2 恶性肿瘤的现代治疗
2．1 外科手术：早期患者，手术首选。手术是一种相对局部的治疗手段，手术能切除肿瘤，彻底消除肿瘤的基地；主要适用于病变比较局限，能够行根治性或者完整切除的患者；对一些中期患者，手术治疗也不失为一种重要的治疗方法；部分晚期患者也可以通过姑息性手术改善症状，提高生活质量。
2.2 放化疗：放疗对于许多肿瘤可以产生较好的治疗效果，主要用于局部肿块的控制、手术前的姑息性治疗。化疗是一种全身性治疗手段，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。近年来随着化疗的不断进展，许多肿瘤的化疗效果得到明显提高，甚至有些肿瘤可通过化疗治愈。因此，化疗在肿瘤的综合治疗中占有非常重要的地位。放化疗主要是为了防止癌细胞通过血行转移，而用药“沿途”消灭癌细胞。目前在多种常见肿瘤的治疗中术后辅助化疗已经达到共识，例如乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗能较大幅度提高治愈率。根据近年来对术后CMF化疗30年的随诊结果：乳腺癌术后进行化疗，患者复发率下降了34％，死亡率下降了22％；尽管对与早期肺癌做辅助化疗还存在争论，但有研究结果显示4年生存率可从59％提高到71％[1]。
2．3 中医药治疗：（1）配合手术和放化疗，促进患者康复，减轻放化疗毒性反应，增强疗效；（2）对于晚期不能耐受放化疗的患者，可在一定程度上控制肿瘤发展，减轻症状、延长生存时间、提高生活质量；（3）可以预防和减少高危人群肿瘤的发病率。对于失去手术机会的中晚期癌症患者， 或由于癌症生长部位特殊而无法手术者， 或年老体弱不耐受放化疗者，中医药均具有较好的治疗效果[4]。中医药在整体调理， 减轻恶性肿瘤患者的各种症状和体征， 增强机体免疫功能，促进姑息性手术治疗、放化疗后患者的体质恢复等方面有着西医学无法替代的优势[5]。
2．4 心理治疗：心理治疗在癌症患者的康复过程中具有关键的作用。美国有一位科学家曾收集癌症自然消退的实例。他发现坚强的信念是其最重要的基础，癌症不等于死亡，癌细胞并非不能逆转。事实上，近年来越来越多的癌症患者战胜了病魔，恢复了健康，随着医学模式的转变，有远见常识的医学家们早就认为，癌症是可以战胜的，开展健康教育，普及抗癌防癌知识，树立癌症是一种可防可治的疾病的新概念。应用现代医疗技术，早发现、早治疗，部分肿瘤可达完全治愈[6]。
2．5 靶向治疗：内科靶向治疗，就是希望让很多患者在带瘤情况下仍能保持正常的工作和生活。就像人们现在对付高血压病，已经有了一套严密完善的办法，虽然不能根治，但可以长期有效控制病情[1]。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体、药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，提高疗效、减少不良反应的一种方法。目前国内外用于靶向治疗的药物载体主要有微球、磁性药物、脂质体、单克隆抗体、基因治疗，其它如免疫导向药物、超声介导微泡、信号靶向药物、介入治疗等。这些靶向技术的开发与深入研究将为肿瘤的治疗提供更广阔的前景[7]。
2．6 营养治疗：营养不良可抑制机体免疫力和器官功能，从而使肿瘤进展和扩散。据统计，40％以上的恶性肿瘤患者死于营养不良。肿瘤与正常机体争夺营养物质使患者出现显著的体重减轻、乏力、低蛋白血症、贫血等最终出现恶病质。另外，手术创伤、并发症、放化疗造成的毒性反应等均会使营养不良状况难以改善，甚至加重，使机体不能耐受治疗导致肿瘤复发。因此，社会上流行的“饿死癌细胞”的说法是完全错误的。有效的营养保证是治疗肿瘤的一个关键环节。作为辅助治疗，营养支持有利于机体康复，同时使机体有与治疗毒副反应相抗衡的能力。作为姑息治疗，营养支持能改善生活质量，延长生命[8]。
2．7 综合治疗：综合治疗的含义是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（疾病分期）和发展趋势，有计划地合理应用现有的治疗手段，最大限度地提高治愈率和患者的生存质量。综合治疗涉及肿瘤内科、外科、放射治疗科、放射介入治疗科等多个临床学科。因此，一旦在内科或外科诊断为肿瘤后，最好经内外科会诊根据患者的具体情况确定进一步治疗方案。如果肿瘤可以直接手术切除，也要于术前和（或）术后配合辅助化疗和放疗；如果不能直接手术切除，则需要在肿瘤内科进行综合治疗，部分患者甚至可以由此获得手术的机会。肿瘤手术切除后最好转入肿瘤内科制定进一步的辅助或姑息治疗方案；如果需要放疗或放射介入等治疗还需要放疗科及其他科室的协助。治疗结束出院后要定期门诊（内科或外科）随诊，观察病情的发展和预后，随时决定进一步的治疗方案。肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体，是一个系统的治疗过程，需要内科、外科和放疗科等多学科有效地协作[10]。
3 展望
2006年第四届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗，提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗，保证癌症医疗质量。当今抗癌新药、新方法不断涌现，临床选择越来越多，但临床疗效及获益却相对有限。如何科学决策治疗方案是临床肿瘤日常工作中面临的重要问题。重视癌症康复与姑息治疗是临床医疗科学决策及合理利用有限的医疗和社会资源的重要环节[9]。肿瘤是一种相当复杂的疾病，世界卫生组织指出，有1/3的癌症通过预防可以不发生，1/3的癌症早期发现、早期治疗可治愈，另外1/3的癌症通过减轻临床症状可提高患者生活质量、延长存活时间[10]。WHO将肿瘤病因研究和预防分为早期发现、早期诊断、治疗，根治性综合治疗，姑息治疗和止痛做为解决癌症问题的4个重点。进入21世纪循证医学，诊疗规范化和个体化已经成为学术界公认的趋向。因此，肿瘤的预防、诊断和治疗将会发生巨大变革。目前，临床肿瘤学正处于一个重大变革时期：（1）癌症疫苗有新的希望，默克公司的预防宫颈癌的疫苗加德西尔（GArdAsil）已经进入临床试验。英国和其他欧洲国家的研究人员今年也开始了对名为TroVAx的癌症疫苗的临床试验，该疫苗可防止在接受手术或药物治疗后的癌症复发，是一种具有治疗功能的疫苗。（2）癌症治疗的可喜成果就是靶向抗癌治疗。近年来先后有治疗慢性白血病和胃肠间质瘤的格列卫，治疗非小细胞肺癌的易瑞沙问世。这些药物能够将某些受体、基因或关键蛋白作为“靶点”，象“精确制导”导弹那样瞄准癌细胞，而不会误伤正常细胞。（3）2006年8月后，“肿瘤基因组计划”在美国启动。这个计划显然也比人类基因组计划宏大的多。与此同时，中国也将启动癌症基因组计划，作为国家863计划“功能基因组与蛋白质组”重大项目的课题。“癌症基因组研究计划”工程已在科技网络上公布，并进入项目招标阶段。我国将针对严重危害健康的高发癌症、具有中国地方特点的常见癌症、有良好先期研究基础以及对发现肿瘤发病机理具有重要临床与科学意义等4种类型的癌症开展研究[11]。癌症是一种慢性、综合性疾病，随着生物学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、生物化学、放射物理学等的发展，新的预防、诊治恶性肿瘤的措施将会不断出现。
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剖析四位一体疗法之捅马蜂窝理论肿瘤的治疗用捅马蜂窝理解来阐述，四位一体疗法治疗肿瘤犹如给马蜂窝罩上了一个安全罩而实施行动，一举成功，无不良反应。具体而言，分述如下：肿瘤术前，对于能够进行手术治疗的肿瘤患者在手术前运用伟达慈丹四位一体抗癌康复疗法，可缩小或控制肿瘤生长，进一步降低肿瘤临床分期；消除亚临床转移灶，提高免疫力，让身体处于最佳的状态迎接手术，提高手术切除率和成功率。术后：对于已经进行手术切除的肿瘤患者进行伟达慈丹四位一体抗癌康复疗法进行后期的辨证施药，促进机体的康复，预防肿瘤的复发和转移。中医强调“和”，术后达到阴阳平衡、气血调和、五脏六腑协调，从而巩固促进康复治疗，有效杀灭残余癌细胞，控制转移与复发，提高长期生存率。放、化疗前：放、化疗前1～2周开始使用伟达慈丹四位一体抗癌康复疗法，可有效扼制癌细胞；降低肿瘤细胞耐药性，增强和提高放、化疗疗效；在伟达慈丹四位一体抗癌康复疗法治疗效果良好的状态下，甚至可以放弃放化疗，规避放、化疗的副作用。放、化疗期间：放、化疗前可保护血象和肝肾功能，减低放、化疗引起的血象异常，恶心、呕吐等毒副作用。保护正常细胞不受放、化疗药物的损伤，协同杀灭，让癌细胞的生长没有喘息机会，提高放、化疗的完成率。放、化疗后：伟达慈丹四位一体抗癌康复疗法通过核心的药疗可以有效杀灭残余癌细胞，防止癌症的转移和复发。所以说，四位一体疗法治疗肿瘤是安全“捅马蜂窝”的不二之选。
毒菇理论剖析药疗 肿瘤犹如土壤里长出的毒蘑菇，只摘除毒菇是治标不治本之举，并不是根本性治疗，在合适的时机毒菇还会再生长出来，所以说破坏毒菇生长的环境，才能根本上扼制肿瘤，譬如通过“863”、“十一五”以及“国家自然基金项目”等做多个课题研究发现，郑伟达教授研制出的抗肿瘤国药慈丹胶囊便可破坏毒菇生长的环境，实现肿瘤患者的有质生存。
医患各50%论剖析心疗 常言，思想决定一切，肿瘤的治疗同样如此，意识决定肿瘤的预后，在治疗肿瘤的过程中，医者是出谋划策的军师，而病家则是主帅。主帅必备强烈一心抗敌的主观意识，再加上军师的战略战术，并配以致胜的武器，发挥中西医优势治疗肿瘤，如虎添翼，战无不胜。也就是说抗癌的胜利是医患默契配合的结果，只要病家调动起积极作战的主观能动性，与医师紧密配合各自全力完成康复这一总目标各50%的份额，便能实现康复的终极目标的，获得肿瘤治疗的最终胜利。
关键词：肺部恶性肿瘤；下呼吸道感染；目标性监控
早在1997年，对恶性肿瘤患者医院感染的调查发现，其医院感染率高达18.77%，例次感染率为22.92%，下呼吸道感染构成比占33.99%，多年来呈增高趋势[1]。为此又对近3年来下呼吸道感染对肺部肿瘤患者预后的影响进行了专题调研。发现肺部恶性肿瘤患者的下呼吸道感染率竟高达64.74%，例次感染率达127.88%；117例死亡病例均伴有不同程度的下呼吸道感染[2]。下呼吸道感染对肺部肿瘤患者的预后影响巨大。为控制这一顽疾，对肿瘤科肺部恶性肿瘤患者的医源性下呼吸道感染有针对性的进行了为期1年的目标性监测控制。结果成效明显，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：对肿瘤科2009年5月～2010年5月收治的所有肺部恶性肿瘤患者共136例均进行登记记录，其中男86例，女50例，年龄37～82岁。
1.2 方法：136例患者均纳入医源性下呼吸道感染目标性预防监控对象，并就其基础疾患、易感因素、侵袭性操作等可能导致下呼吸道感染的因素逐一记录。入院后即对其进行有关预防感染知识的教育，如预防感冒、消毒洗手、交叉感染、清洁卫生、通风换气、吸氧及雾化吸入等向患者及家属说明。感染科成员跟踪查房，及时发现下呼吸道感染的苗头及诱因，并及时提醒各级医师及护理等相关人员。使其对预防下呼吸道感染的每一环节保持高度警惕，如消毒、灭菌、无菌操作、保护性隔离，放疗化疗时血象的观察，激素、抗生素的合理使用，注意痰培养及药敏试验等。一旦发生下呼吸道感染感染，立即查找感染原因，引以为戒，记录在案，并制定出合理有效的治疗方案。
1.3 辅助检查：全部病例均经CT、胸片、B超、血常规、肝肾功能、活检病理等必要的检查，均经病理确诊；全部下呼吸道感染等病例除具有咳嗽、咯痰、发热等相应的临床症状外，也均经CT、胸片、痰培养、血常规等多项辅助检查确诊。
2 结果
2.1 下呼吸道感染率及例次感染率：经全方位的目标性监测控制，1年内，136例肺部恶性肿瘤患者，共发生医源性下呼吸道感染18例，38例次。下呼吸道感染率及例次感染率分别为13.24%和27.94%。其中1例次感染者4例，2例次感染者5例，3例次极其以上感染者9例。
2.2 死亡病例与下呼吸道感染：136例中，共死亡病例12例，占8.82%。有4例死亡时伴有下呼吸道感染，占33.33%。共感染10例次，例次感染率为83.33%。
2.3 下呼吸道感染诱发因素：肿瘤阻塞性肺炎10例，坠积性肺炎4例，放射性肺炎3例，上感加重诱发1例。
2.4 下呼吸道感染病原菌：18例下呼吸道感染患者，共行痰培养40例次，共检出病原菌36株。其中金黄色葡萄球菌3株，肠球菌2株（革兰阳性菌占13.89%）；大肠埃希菌2株，肺炎克雷白菌3株，铜绿假单胞菌4株，醋酸钙不动杆菌4株（革兰阴性菌占36.11%）；霉菌18株（占50%）。
3 讨论
经1年全方位对肺部肿瘤患者下呼吸道医源性感染进行目标性监测控制，下呼吸道感染率得到了明显的控制，由原来的64.74%降为13.24%（P＜0.01）；例次感染率由127.88%降至27.94%（P＜0.01），成效明显。说明肺部恶性肿瘤患者的下呼吸道感染是完全可以预防和控制的，同时也证明前瞻性目标性监测控制就是控制其下呼吸道感染的最为有效的手段之一。
肺部肿瘤患者的下呼吸道感染危害巨大，严重影响到患者的治疗效果、生存质量极其预后，它不仅在患者极其严重病痛的基础上再次增加痛苦，在高昂医疗费用的基础上，再增加比较高的医疗费用，最后结局又很可能是人财两空。所以对家庭及社会影响巨大，应尽最大努力加以控制。
下一步此类患者下呼吸道感染的控制，应将进一步预防和控制阻塞性、坠积性、放射性肺炎为主，努力清除各类耐药菌株，争取将其下呼吸道感染率控制在最低限度，最大限度地配合临床医师，保障此类患者的顺利康复。
4 参考文献
浙江中医药大学教授，浙江省中医院肿瘤内科主任医师，浙江省抗癌协会化疗专委副主任。擅长肺癌、大肠癌、乳腺癌、胃肠道等常见肿瘤的综合治疗方案制订及肿瘤的中医药治疗。
肿瘤已成为严重威胁人类健康的多发病、常见病。虽然现代医学诊疗肿瘤取得了很大了进展，但即便如此，肿瘤的治愈率仍然不高，整体治疗有效率只有60％～70％。因此探求新的、有效的治疗方案、途径、手段是临床肿瘤治疗学的迫切需求。中医药治疗恶性肿瘤有数千年历史，是我国肿瘤治疗的特色之一。有统计资料表明，三分之二以上的恶性肿瘤患者在接受现代医学治疗的同时在运用中医药治疗。可以说肿瘤的综合治疗中中医药的应用是相当广泛的。但如何认识中医药在肿瘤治疗中的作用和地位，却有很多不同的看法：有些文章任意夸大中医药在肿瘤治疗中的作用，甚至有人提出中医药可以替代现代医学的肿瘤治疗。这显然是对中医药在肿瘤防治中的作用和地位缺乏客观和全面的认识。为此我们采访了浙江省中医院肿瘤内科的郭勇教授，请他全面地讲解中医在肿瘤治疗中的作用和地位。
中医药减少化疗药物对人体的毒性作用
恶性肿瘤的高发倾向和高死亡率促使越来越多的人努力投身于肿瘤的科研和临床中，现代医学治疗肿瘤的各种手段具有各自的特点和优势，并且成果令人鼓舞。郭勇教授认为，目前大部分临床早期患者(Ⅰ期及部分Ⅱ期)可以治愈。但遗憾的是现代医学治疗肿瘤的总体有效率仍只有60％～70％。新的治疗模式还在不断地探索之中，这给中医药提供了机会。大量的科学研究表明中药对肿瘤有一定的抑制作用，此外，中医药发挥抗肿瘤治疗的靶点还有调整免疫，改善造血功能，诱导肿瘤细胞凋亡，促进分化，抑制RNA、DNA合成，逆转多药耐药，影响细胞通讯等。
“中医药在肿瘤综合治疗中能起一定的作用，它提高了肿瘤的总体疗效。中医药治疗肿瘤的最大优势是提高放化疗的敏感性，减少化疗药物对人体的毒性作用，改善患者生活质量、延长生存期。”谈到这里，郭勇教授的眼中充满了希望。在他看来，所有的医疗方式，归根结底就是要减轻患者的痛苦，而中医这方面拥有着不可替代的地位。
郭勇教授称中医学有完整理论思想体系，中医药治疗肿瘤是在其理论指导下的实践，它用中医理论(阴阳五行为基础)阐述各种具体肿瘤病症的病因、病机及其证治规律的临床学科。中医药治疗疾病的特点是：首先它是把人看成一个整体(人与宇宙，人体本身)，以肿瘤患者的病理、生理过程――即症候为靶点，通过四诊进行精确的辨证，然后处方施治，调整病人的阴阳、虚实、寒热，达到新的“阴平阳秘”，即从整体的角度上调整人的生理病理的过程。也就是说用中医药治疗肿瘤，并不是找某药治疗某病的学问，它本身对瘤体的控制作用不大，更多的是改变了肿瘤的生存环境。从理论上讲西医对瘤体的控制效果较好，而中药对肿瘤的环境(人)起作用，而将两者结合是最佳的，不会产生任何矛盾。但中医药治疗肿瘤必须是在整体观、辨证施治理论指导下的实践，决不是不辨证的随意施药，同时还要结合现代临床肿瘤学治疗方法，发挥综合治疗作用。
中西医结合治肿瘤相辅相成
“中医药目前在肿瘤治疗中广泛应用，但是我们必须正视一个事实：至今没有任何一个证据证明单用中药可以治愈肿瘤，她只能与其他方法配合治疗应用，如与手术配合，与化疗配合，与放疗配合，与生物治疗配合等。所以有了中医药，肿瘤内科的内涵可以更加丰富，但切不可以本末倒置，喧宾夺主。”虽然自己是一名研究中医的肿瘤医生，郭勇还是很中肯地表示，中医在肿瘤的治疗中只能是辅助手段。
众所周知，绝大多数恶性肿瘤的早期治疗均依赖于手术，少数敏感性肿瘤则依赖于放疗或化疗。而长期以来，中医在肿瘤的早期治疗中只能作为一种辅助手段。对于术后辅助治疗的病人，中医药具有提高术后辅助治疗的功效，减少化疗的副作用，提高患者对化疗的敏感性的作用。对于晚期肿瘤姑息化疗的病人，中药在当中也可起辅助作用(作用同上)，但对于晚期肿瘤低行为评分的病人，中医药可以起主导作用，主要是改善病人症状，改善生活质量，延长生存期，当然在这个组合当中中医药对于改善CR(完全缓解率)，RR(部分缓解率)，TTP(至疾病进展时间)，OS(总体生存率)目前没有确切的数据，需要做进一步的工作。
对于中医药在目前的肿瘤综合治疗中处于一个辅助的地位，郭勇把它比喻为“味精样作用”。所以除了部分晚期低行为评分肿瘤患者，郭勇推荐肿瘤病人接受包括手术、放化疗，生物及中医药在内的综合治疗，而不是只接受中医药治疗，因为目前还没有证据表明单用中药可治愈肿瘤。社会上个别“中医门诊部”及部分“个体医生”没有接受系统、正规的医学训练，更缺乏临床肿瘤学知识，误导患者不要手术、不要放疗、不要化疗，只用他们的中药治疗，搞所谓的灵丹妙药，以一种不变应对千变万化的病情，这种做法可能是经济利益的驱使，更是一种犯罪，其结果是耽误了病人的最佳治疗机会，使部分本可以治愈的病人变成了不可治愈病人，这些教训是十分掺痛的(钱还不算)，影响了这个领域规范化治疗推广的进程。
郭勇教授临床实践中的心得
1．中医治疗恶性肿瘤应避免的误区
从事中西医结合临床20余年，认为当前应该避免几个误区：1．不切实际盲目追求中药治疗的高疗效，想以中医药替代肿瘤的手术、化疗、放疗等，最后延误患者的治疗机会，使病情恶化：2．违背科学原理追求肿瘤中医药治疗的“特效药”，从国家“十五”科技攻关中医肿瘤重点课题信息来说，至今还没有令人满意的临床中药制剂；3．民间肿瘤治疗医生大都片面夸大其疗效，其核心问题是经济因素作怪；4．不讲科学的大杂烩治疗，造成医疗资源浪费，又引起医源性损害，由于病急乱投医，加上不切合实际的虚假治疗广告误导，造成病人及家属四处乱医，又用“蜈蚣、守宫、蛇舌草、半枝莲”，又用大剂量化疗等上述常见误区应当避免。
2．中医治疗肿瘤的突破口
当今肿瘤的最佳治疗是：个体化的综合治疗。所以就当前而言，应该遵循肿瘤治疗过程中的循证医学、综合治疗、个体治疗这三大原则。有必要在充分继承、掌握、应用现代肿瘤治疗学方法的基础上，跟踪现代临床肿瘤临床最新研究成果并在循证医学指导下实践。同时努力找到当今规范治疗下的薄弱点，并在中医理论指导下科学的融入中医药，勇于探索，探求新的治疗方案，从而取得既优于中医又超越西医的疗效。这可能是我国目前最佳的治疗方式。如中医药与手术、放疗、化疗、生物治疗结合，中医药对晚期癌肿的姑息治疗应用等，即现代医学对肿瘤治疗的盲区及弱点正是中医药良好的切入点，但是切不可贸然的去“替代”现代医学对肿瘤的治疗，我们应该有理由充分享受中医药治疗肿瘤的成果。
3．恶性肿瘤患者盲目进补危害大
盲目进补，结果非但不能达到预期目的，反而可能会因为进补不当而使体质下降甚至导致疾病进展，得不偿失。现在人们的生活水平不断提高，买参茸龟驴、铁皮石斛等补品送人已是平常事。但人的体质是多种多样的，并且在随着各种内外环境的变化而不断改变。特别是恶性肿瘤病人，由于本身的体质情况较特殊。倘若不分青红皂白胡乱瞎补，影响体内阴阳、气血、脏腑功能的平衡，不但无法增强体质，还可能加重病情。
人们可以通过舌象、脉象以及大小便的情况和相应伴随症状来粗略地判断体质。在医生的指导下，根据体质情况来选择补品。
第一种情况是阴虚体质。这类体质的人舌体往往偏红偏瘦，舌苔很薄甚至无苔(正常的舌体颜色是淡红，舌苔是薄白的，好比黑色的土壤上长有绿油油的小草)，脉象细快，小便一般量多且颜色较深，大便干涩难解。这种体质的人可食用甘凉滋润、养阴生津的补品。如常见的铁皮枫斗、灵芝孢子粉、甲鱼、山药以及各种蔬菜水果等。
嘉和美康为肿瘤医院构建的新型电子病历系统以患者为中心进行数据统一存储，并建立了医院特色的临床数据中心（CDR），为临床科研、临床数据展现、临床数据应用提供基础数据支持。2013年，该项目实现了全院各科室全面上线。
经过建设，北大肿瘤医院建立了以电子病历为核心的临床工作系统，以临床医护人员为重心，提供完善的信息服务功能，通过院内信息系统间的数据集成，使患者管理、病历记录、医嘱下达、医嘱执行、护理记录、医技数据调阅、临床路径、病历质控等重要功能，全面贯穿完整的诊疗过程。
临床医务人员通过一体化的操作界面完成日常的临床工作，医生登录临床医疗界面后，可根据处理事件选择操作功能，系统将临床医生的日常工作分解成若干功能，将功能按日常工作的顺序排列在界面上，如病历书写、上报卡填写等。
医院通过系统上线为临床医护人员的诊疗工作提供不同的临床数据展现功能。该功能使得医务工作在一个界面下可以浏览患者前一天的生命体征数据、检查报告、检验报告、医嘱用药信息和医生护士的文书信息。
项目点评
北京大学肿瘤医院信息部主任 刘诚
我院于2006年开始逐步使用电子病历系统（含门诊和住院），在6年的应用中实现了电子病历从无到有、从基础书写到部分质控管理的过度，但随着三甲复审和医政管理的更高要求，既有系统越来越滞后于应用需求。如何进一步提高使用质量和临床管理水平，成为我们迫切要对电子病历系统升级改造的重要动因。经过对多家医院和公司的考察及调研，我们选定嘉和美康公司为医院量身定制临床科研一体化电子病历系统。
我院的系统升级改造工作共分三个阶段，第一阶段：全院住院电子病历系统正式改造上线完成，实现临床科研一体化的临床住院数据采集；第二阶段：医务及病案管理部门全面使用质控管理及病案管理，实现临床数据电子化管理；第三阶段：建设肿瘤专科特色的门诊电子病历及随访管理系统，实现患者临床数据全疾病治疗周期的数据采集和存储管理。
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