1.1一般资料
选择近5年笔者所在医院诊断胃原发性神经内分泌肿瘤的患者作为研究对象，共104例，平均年龄(50.6±13.9)岁，男78例，女26例。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2诊断及分类方法
依靠组织形态学、免疫组化染色，如突触素及嗜铬粒素A等，并按细胞分裂指数和Ki-67指数进行分型和分级。2010年WHO分类法：(1)神经内分泌瘤，为高分化神经内分泌肿瘤，核异型性轻至中度，组织学分为NET1级和NET2级；(2)神经内分泌癌，显著核异型性，分裂相数高，NET3级；(3)混合性腺神经内分泌癌，能形成可识别的腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤。
1.3手术方法
主要手术方法：内镜切除、开放式根治性术、近端胃切除、远端胃切除、全胃切除、姑息性切除、远端胃联合部分横结肠切除。术后患者均行化疗，药物有顺铂、依托泊苷、奥沙利铂、阿霉素等。
1.4随访
有专门医生通过电话或上门随访获得信息，记录患者预后情况。
1.5统计学处理
采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，所有计量资料符合正态分布，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料采频数描述，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现及病理
(1)临床表现：上腹饱胀，吞咽困难，黑便，呕血，恶心，幽门梗阻，食欲减退、体重下降。肿瘤主要位于贲门、胃体、胃窦。其中神经内分泌瘤38例，神经内分泌癌58例，混合性腺神经内分泌癌8例。(2)病理：神经内分泌瘤NET1级细胞中等大小，核型单一，呈圆形或椭圆形，极少有核分裂像。神经内分泌瘤NET2级细胞实性聚集，呈圆形、梭形，胞质中等，有显著的大泡状核，核分裂像多，可见不典型核分裂像。神经内分泌癌由圆形和梭形细胞组成，胞质少，核大，核分裂活跃。混合性腺神经内分泌癌免疫组化染色有突触素、嗜铬粒素A及CD56表达。
2.2神经内分泌瘤和神经内分泌癌对比分析
神经内分泌瘤和神经内分泌癌肿瘤位置、手术类型、肿瘤大小、肿瘤侵犯深度、患者生存期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
胃肠道神经内分泌肿瘤有显著异质性的肿瘤，表达为缓慢生长、低度恶性，至高转移性一系列生物学行为。神经内分泌肿瘤患者临床症状出现晚，表现为局部占位多见，因此对肿瘤的诊断带来困难。目前临床上的诊断手段有内镜、CT、MRI、PET-CT等，主要用于评估肿瘤与邻近器官的关系，发现可疑转移灶，评估肿瘤分期及手术可行性。免疫组化用于检测神经内分泌肿瘤的标志物，如突触素、嗜铬粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手术治疗仍为神经内分泌肿瘤的首选治疗方法。近年来，胃神经内分泌肿瘤的发病率逐年升高，约占整个消化道神经内分泌肿瘤的20%~45%。胃神经内分泌肿瘤的临床表现多数以腹部不适为主，可有疼痛、黑便、体重下降等症状。笔者本次采用2010年WHO推出了新的分类方法，此分类方法的优点为量化了分级标准。有研究发现神经内分泌瘤以女性好发，病变多在胃底；而神经内分泌癌男性居多，病灶分布广泛。本次研究发现神经内分泌瘤好发部位为贲门、胃底，神经内分泌癌分布可累及贲门、胃底、胃体及胃窦，与文献报道疾病一致。也有临床研究资料中显示，胃原发性神经内分泌肿瘤作为一个谱系，疾病的发生、发展是一个比较复杂且系统性的过程。从组织学角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤有自高至低的发展趋势，而从生物学行为的角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤则具有自良性至恶性的发展趋势，对于同一肿瘤病灶而言，其内分泌细胞的分化有不同程度的表现。多数情况下，低级别胃原发性神经内分泌肿瘤的生长速度相对比较缓慢，若肿瘤细胞发生转移，则多转移至局部淋巴结以及肝脏，同时，有数据显示，这种转移并不会对患者的长期生存质量产生不良影响。而对于2级肿瘤而言，其往往具有多相性的特点，这一特点能够用于解释其在不同研究中预后水平的不同表现。但对于高级别的胃原发性神经内分泌肿瘤而言，临床数据中显示此类患者的预后效果大多不理想，淋巴结转移率较高，大部分患者容易并发脉管内癌栓症状，即便对此类患者实施规范性的根治术以及淋巴结清扫术，也无法有效改善此类患者手术后的长期生存质量。因此，为了为临床诊断治疗提供更加可靠与全面的依据，有关规范中规定，病理报告中必须包括标本类型，胃原发性神经内分泌肿瘤部位，胃原发性神经内分泌肿瘤大小，胃原发性神经内分泌肿瘤浸润深度以及胃原发性神经内分泌肿瘤受累范围等相关内容，同时提供可以反映切缘情况以及淋巴结转移情况的检测数据，以便能够为胃原发性神经内分泌肿瘤患者的肿瘤分期以及预后判断提供必要的依据与参考。胃镜检查对诊断胃神经内分泌肿瘤有很高的价值。在使用胃镜技术对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，确保活检取材的充足性能够使临床确诊率得到有效的提升。但结合已有的临床数据来看，胃原发性神经内分泌肿瘤患者部分大细胞在胃镜下特点与低分化腺癌患者胃镜下特点高度相似，容易被误诊为分化较差的胃腺癌。与此同时，镜钳取样标本容易挤压变形，导致部分小细胞胃神经内分泌肿瘤病例易与淋巴瘤病例相混淆。本组1例大细胞胃神经内分泌肿瘤患者，最初诊断为低分化腺癌，1例小细胞胃神经内分泌肿瘤患者最初诊断为非霍奇金淋巴瘤。经免疫组织化学技术Syn和CgA染色阳性后确诊为胃神经内分泌肿瘤疾病。因此，免疫组织化学技术在具有腺样结构的大细胞胃神经内分泌肿瘤疾病和小细胞胃神经内分泌肿瘤疾病的鉴别诊断中作用巨大，对指导治疗与预后判断有重要意义，是目前明确诊断不可缺少的辅助检查方法，结合该分析数据认为，在对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，应用免疫组化染色方法可诊断不同类型的神经内分泌肿瘤，发现突触素、嗜铬粒素A是有较高特异性。同时，从对胃神经内分泌肿瘤患者进行治疗的角度上来说，手术切除仍是目前主要方法，有学者建议局限于黏膜或黏膜下层的神经内分泌瘤可采用内镜下切除，而侵及肌层或转移的神经内分泌癌应遵循胃腺癌的治疗原则。还有研究认为NET2级均应采用根治性手术。而神经内分泌癌及混合性腺神经内分泌癌多伴有转移，应采取手术、化疗、放疗结合。但限于样本数量，目前循证医学尚未给出权威性的治疗方案。近年来，一些分子靶向药物正在进行临床试验，希望对治疗神经内分泌肿瘤方面有所突破。胃神经内分泌肿瘤的预后因肿瘤生物学特性不同存在差异。笔者研究发现神经内分泌瘤患者预后相对较好，生存期长，而神经内分泌癌预后极差。研究认为与神经内分泌癌生物学恶性程度高且转移率高有关。文献报道胃神经内分泌肿瘤与疾病分期、肿瘤最大直径、肿瘤侵犯深度、淋巴结转移、组织分级、年龄和诊断时间均是影响预后的因素。
4总结
恶性肿瘤是一类严重威胁人类健康的多发病。抗肿瘤药物的研究也一直是人们关注的问题。
铂类药物是临床治疗肿瘤应用较多的抗癌药物之一。自从1965年美国Rosenberg偶然发现顺铂具有抗癌活性以来，铂类金属配合物就引起了人们的广泛关注，随着人们对金属配合物的结构和药理作用认识的进一步深入，新的高效、低毒、具有抗癌活性的铂类配合物不断被研制出来。文章总数了铂类抗癌药物的进展以及结构与其抗肿瘤活性、毒副作用的关系[1]。
1.经典铂类抗癌药物
经典的铂类抗癌药物多为顺式的Pt(II)配合物，自从1978年顺铂进入临床以来，这一类药物一直是治疗恶性肿瘤的主要药物之一。
1.1第一代铂族抗癌药物—顺铂(cisplatin)
顺铂为顺式—二氯二氨合铂(Ⅱ)(cis-dichlorodiammineplatinum(II))的俗称，其结构见chart1[2]。
它是最经典的无机铂类配合物，早在19世纪末就被化学家合成出来，但其抗癌作用则是在1965年才被美国生理学家Rosenberg偶然发现。顺铂表现出广谱高效的抗癌活性，现在临床采用的联合化疗方案中，有70-80%以顺铂为主药或有顺铂参与配伍，是治疗癌症的首选药物之一。但是，由于他水溶性小，使肿瘤细胞产生获得性耐药性，有很强的毒副作用，包括肾毒性、耳毒性、神经毒性及肠道毒性。而且，PtCl2(NH3)2在水中的溶解度不大，并实施静脉注射[3]。
1.2第二代铂抗癌物—卡铂(Carboplatin)
卡铂的化学名为:1,1-环丁而羧酸二氨合铂（II）（chart2），起作用机理与顺铂相似，但化学稳定性好，由于结构式中引入了亲水性的1，1-环丁二羧酸作为配体，溶解度比顺铂高16倍，因此肾毒性和引发的恶心呕吐均低于顺铂[3]。但是，卡铂的使用剂量比顺铂高很多，同样需要静脉注射，而且与顺铂有交叉耐药性（交叉度达90%）。
1.3第三代铂类抗癌药物——奥沙利铂（oxaliplatin）
奥沙利铂全称是草酸-(反式-L-1,2-环己二胺)合铂，是一个十分稳定的化合物，在水中溶解度为8mg/mL,介于顺铂与卡铂之间。其结构式为chart3。作为第一个上市的二氨基环己烷(dach)为载铂配体的一类铂配合物，它不仅改善了顺铂及卡铂的毒副作用，而且扩大了它们的活性谱，对许多耐顺铂或卡铂的细胞株或瘤株具有活性。奥沙利铂活性与顺铂相似，其主要靶分子亦为DNA,也是与DNA形成加合物[4]。在一组小鼠白血
病模型中，其抗肿瘤活性优于顺铂，较顺铂有更强的DNA合成抑制作用[5]。
2.非经典铂类抗癌药物
以顺铂为模式的顺式Pt(II)类抗癌药物虽然具有广谱高效的抗肿瘤作用，但仍比免不了毒副作用和交叉抗药性等缺点。最近十几年，基于对肿瘤细胞对铂配合物耐药机理的深入了解，人们不再囿于顺铂、卡铂的经典模式，大胆设计出不同于原来构效关系的非经典药物具有代表性的如：具有具有不同抗癌机理的反式铂配合物，具有口服活性的Pt(IV)配合物JM216等[6]。
2.1反式Pt(II)配合物
顺铂的反式类似物transplatin即trans-[PtCl2(NH3)2]比顺铂的动力学活性强，更易失活，无抗癌活性。若用一个或两个空间位阻较大的胺代替氨，反式铂配合物的动力学活性降低，活性提高。用含N的平面杂环，如吡啶、N-甲基咪唑、噻唑、喹啉、异喹啉、苯并噻唑取代transplatin中的一个或两个NH3，细胞毒活性大大提高，且高于相应的顺式配合物[7]。亚砜取代NH3系列的配合物，活性大小依RR’SO的性质而定，如含有Me2SO和MeBzSO的配合物的细胞毒性已经与顺铂相近。Farrel发现亚砜取代氯的平面杂环反式铂配合物,水溶性大大提高[8]。用脂肪族的非平面杂环配体哌啶或哌嗪和芳香平面配体同时取代transplatin的氨，发现细胞毒活性极大提高[9]。
2.2Pt(IV)类配合物
Pt(II)类配合物化学性质活泼,稳定性较差，口服时在消化道发生降解，同时脂溶性低也影响药物的吸收，所以只能采取静脉注射给药。为此,具有脂溶性的四价铂配合物被认为是口服铂抗癌药的选择范围。
2.2.1JM216
JM216时第一个进入临床研究的具有口服活性的铂类抗癌药物，也称赛特铂，英文名为Satraplatin[10]，化学名为顺式-二氯-反式-二乙酸-顺式-氨环己氨铂（IV）,结构式见chart4。
由于四价铂离子的最外层电子为低自旋得d6构型，固态JM216的化学性质很稳定，有机酸根和有机胺配体的存在增加了其亲脂性，难溶于水，其水溶液弱酸性，在水种及稀盐酸中较稳定，随酸度增大，稳定性降低。体外研究表明，JM216对七株人癌细胞吸纳事了同顺铂相似的细胞毒性，且细胞毒性更依赖于药物的暴露时间。对耐受顺铂的三个细胞具有活性，说明于顺铂无交叉耐药性[11]。JM216的限制剂量毒性主要是骨髓抑制（白血球减少和血小板降低），在啮齿类动物试验中，无神经毒性和肾毒性[12]。目前该药正处于III期临床研究阶段。
2.2.2反式Pt(IV)配合物
Kelland等发现反式混胺Pt(IV)配合物的抗癌活性一般要比其相应的Pt(II)配合物高。当其中RNH2中R为脂肪烃、脂环烃、芳烃或杂环化合物时，配合物显示较好的抗癌活性；而当RNH2中R为短脂肪链、吗啡、吡啶、喹啉等环时，配合物没有活性[13]。
JM335，即反，反，反二氯·二羟·氨·环己胺合铂(Ⅳ)，对人卵巢癌细胞系母体及获得顺铂耐药的亚系，JM335和顺式类似物JM149，即顺，反，顺二氯·二羟·氨·环己胺合铂(Ⅳ)显示了不同的交叉耐药模式[14]。对于通过降低铂的累积而耐药的细胞体系，JM335和JM149都与顺铂无交叉耐药；对于通过促进铂DNA的修复和或提高对铂DNA加合物的耐受能力而耐药的细胞体系，JM335无交叉耐药性[15]。
3.铂类抗肿瘤药物研究展望
目前临床使用的抗癌药物为细胞毒性药物，所以常常出现毒副作用。提高抗癌药物疗效，降低副作用的最有效手段是靶向给药，即选择有一定特异性的载体，把抗癌药送到肿瘤部位。用顺铂等有效的抗癌药物作为弹头，选择对肿瘤有高度选择性的单克隆抗体或多糖作为载体，通过化学偶联组成生物导弹，是治疗癌症的一种新思路，通过载体将顺铂等药物定向送到肿瘤部位，存在于癌细胞中的酶催化载体水解，释放出抗癌药物，这种将铂类抗癌药物与生物技术结合的新方法将大大提高疗效和降低毒副作用。
另外，结合我国的特点，将中草药的有效成分与铂结合，合成新的抗肿瘤药物也是一种新的思路。目前斑蝥的有效成分班蝥素用于治疗肝癌已取得很大的成功，斑蝥素水解后成斑蝥酸，是一种能与铂络合的配体，我国学者先后合成了一系列以斑蝥酸为配体的铂类配合物。这类配合物的水溶性好，毒性低，抗癌作用强，很可能成为我国一类创新的抗癌药.多核铂抗癌药[16]。铂中草药是我国特有的,已有上千年历史纪录.其中有很多具有解毒和抗癌作用的成分，相信除了斑蝥酸以外，还有许多具有抗肿瘤活性或与铂结合后可以抗肿瘤的中药等待我们去研究探索，把中药与铂结合寻找新药是具有我国特色的一种策略。
参考文献
[1]任宏斌,魏红.金属配合物抗癌药物研究药学实践杂志,2001年第19卷第2期,P117-119.
[2]戚穗坚,陈琪,彭文烈,徐安龙.铂类抗肿瘤药物的研究进展（I）中山大学学报（自然科学版）2000年12月第39卷增刊（2）,P96-100.
1.1一般资料选择2013年6月～2013年12月收治的77例良性卵巢肿瘤患者的临床资料，患者年龄21～60岁，平均年龄(35.7±5.8)岁;患者中未产19例，经产妇58例，29例患者有腹部手术史;单侧病变68例，双侧病变9例。全部患者均经病史、妇科检查、肛诊检查、B超检查确诊。
1.2治疗方法给予患者全麻或硬膜外磨石，取仰卧位，常规消毒铺巾;于脐轮下作约10mm小切口，置入气腹针，注入CO2，形成气腹;经切口置入腹腔镜，探查腹腔情况及肝脏、脾脏、胆囊，子宫、附件等形态、大小及颜色情况;于两髂前上棘内上作穿刺口，置入手术器械，了解肿瘤情况，有无粘连等，如肿瘤较大，可另在耻骨上3cm处并左旁开4cm处置入套管;如行卵巢肿瘤剔除，先将卵巢肿瘤撬起，助手固定后，采用电凝刀切开肿瘤表面卵巢皮质，使卵囊壁与皮质间边分离边断开，或钳住皮质上下缘撕开，完整剔除肿瘤;畸形胎瘤可行将瘤体置入自制袋中再行分离;采用电凝钳行残端止血，将剔除的标本放入标本袋内取现，冲洗腹腔，缝合。术后监测患者生命体征情况，6h后拔导尿管，给予抗感染药物治疗。
2结果
患者均在腹腔镜下顺利完成，平均手术时间为(60±30)min，术中出血量(60±29)mL，1例患者术中探查包块较硬，开头欠规则，有腹水，转为开腹手术治疗，术后证实为良性囊性畸胎瘤。患者术后病理证实，均为良性肿瘤，其中卵巢子宫内膜异位囊肿39例，浆液性囊腺瘤27例，良性囊性畸胎瘤8例，单纯性囊肿3例。患者多数于术后24h内排气，平均住院时间(3.1±1.2)天，术后未发生并发症，1个月复查均恢复良好。治疗临床疗效较为满意。
3讨论
良性卵巢肿瘤是临床较为常见的妇科疾病，其可能发生于各年龄段的女性，且药物治疗效果差，临床多采用手术治疗，但手术治疗手术时间长、恢复慢等问题，在应用上受到一定限制。近几年，随着腹腔镜手术在临床上的广泛应用，采用腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤受到广泛关注。腹腔镜下行卵巢肿瘤手术可避免腹腔脏器长时间暴露，减少手套、纱布对腹腔组织的污染，具有创伤小、患者恢复快等优势，符合现代医学美学特点，受到广大患者的欢迎。研究中，采用腹腔镜手术的方法治疗良性卵巢肿瘤，术中出血量较少，患者一般住院时间不超过一周，恢复快，对正常生活、工作不产生较大的影响，临床疗效较为满意。但是在应用此项术式时，有几点需注意。
3.1做好术前筛查术前筛查肿瘤性质是选择腹腔镜手术的关键，首先要根据患者的既往病史、体格检查结果、盆腔检查及超声检查做好术前评估，如果提示有恶性的可能，应给予CT检查或MRI检查，初步排除恶性肿瘤;阴道超声检查是目前行卵巢肿瘤筛查的重要手段，报道指出，其与病理检查符合率可达92%以上。对于超声检查无恶性特征的良性肿瘤，可采用腹腔镜手术治疗。研究中，在对患者采用腹腔镜手术治疗前，对患者症状进行术前评估及相关检查，行综合分析，因此，术前诊断肿瘤性质与病理检查结果全部相符。
3.2手术要点分析由于手术操作医师的技术熟练程度、卵巢肿瘤生长的复杂性，术中可能会出现肿瘤破裂，囊内容物溢出腹腔。术中应对肿瘤性质进行检查，判断肿瘤是否为良性，如发现为恶性，则需转开腹手术治疗。为防止术中肿瘤破裂，可采用抽液降低肿瘤张力等方式，利于肿瘤的取出。一旦发生肿瘤破裂，则取头高臀低位，使肿瘤内容物局限于盆腔，并用5%的葡萄糖液反复冲洗，尽量做到冲洗干净，防止肿瘤种植。肿瘤剔除后，给予手术线套扎卵巢基底部，使创口自然闭合，无需缝合，缩短手术时间，减小创伤;囊壁薄的卵巢浆液性囊肿，可先行穿刺吸取囊液，待肿瘤体积缩小后再行取出;畸胎瘤可行剥离手放于自制袋中，行剪除取出。
3.3手术止血由于腹腔镜采用机械手操作，术中止血不能像开腹手术一样自如，在手术创口的选择上，应以血管少的部位为宜，沿卵巢长轴作纵切口，剔除肿瘤时，采用低功率双极电凝行止血，或鼓点式手法，避免损伤过多卵巢组织，达到有效止血的目的。
目前，肿瘤学教学仍采用传统的应试教学模式，即以教材为主体，以教师在课堂讲授为主。这种教学模式存在课程结构不合理、内容陈旧、教学方法落后和考评机制不合理等缺点。应用到临床中，这种教育模式是存在很大弊端的。首先，除却基本的理论知识，临床应用中更注重实际的操作技能。医生和患者之间的关系本质上也是一种人与人之间的交流，在医患关系越来越紧张的今天，医生对患者的人文关爱及与患者的沟通技巧也显得尤为重要。而传统的教学模式中，大量的理论课程和较少的技能训练往往与临床脱节，以致学不能致用。学生在学习过程中学到的是抽象的理论知识，而不是实际的解决临床问题的能力。如果一切为了应试死记硬背，就会缺乏学习的主动性，从而限制了其创新思维能力的发展。此外，肿瘤学是一门专业性和实践性都很强的学科，涉及面广。肿瘤的发病机制复杂，涉及到多系统多个信号通路。在肿瘤学的教学过程中，缺乏全面系统地对肿瘤的阐述和理解，这样在遇到问题的时候就不能找到有效的研究方法，也不能对肿瘤学的发展提出建设性的意见和建议。
2肿瘤学教学中加强转化医学教育的重要性和意义
转化医学有利于肿瘤学教学中教育观念的更新。肿瘤学是一门集理论性、实践性和应用性于一体的学科。肿瘤的表现千差万别，近年来，肿瘤的发病率呈明显升高的趋势，各种形式的肿瘤层出不穷，呈现多样化和年轻化的状态，而肿瘤的治疗方法也处于不断更新中。面对转化医学的发展和新时期对临床医师的要求，肿瘤学教学的最终目的不仅是要把学生培养成经验丰富的临床医生，具备较强的临床诊断和治疗能力，也是要加强学生创新精神和能力的培养。转化医学的过程，不仅是临床医学生利用临床上所遇到的问题，提出问题从而解决问题的过程，也是将基础研究的成果应用到临床诊治的过程。这样就对现阶段的医学生提出了更高的要求，学生除了要掌握扎实的专业基础知识，具备丰富的临床经验，也要紧跟世界医学发展的节拍，积极主动地去了解本领域最新的研究前沿，动态和科学研究成果。从而真正实现学生创新能力的培养，成为未来合格的复合型医疗人才。转化医学有利于促进教学内容和方法的改革。转化医学要求学生以临床为指导，将临床上所遇到的问题带到基础研究中去，同时要求学生主动及时获取国内外最新研究成果，把握学科发展动态，收集最新最前沿的科学资料，解决临床中所遇到的问题。在实践过程中，要实现临床研究与基础研究成果二者之间的相互转化，就需要学生具备良好的英语基础和扎实的专业基础知识背景，查阅大量的英文文献，寻求解决问题的科学依据。这就要求我们对现有的教学内容和方法进行改进、更新和补充修订，以使教学内容更趋完善和实用。此外，转化医学是以问题为中心的研究方法学，这就决定了教师必须采用启发式的教学方式，使学生主动积极地带着问题去学习，达到“授之以渔”的教学目的。
3肿瘤学教学中加强转化医学教育的措施
在肿瘤学教学中加强转化医学教育，首先要强化师资队伍转化医学的意识，这是在肿瘤学教学中建立转化医学模式的关键。所以广大教师在教学过程中应实现教育观念的转变，通过各种方式学习和掌握转化医学相关的理论、知识和方法，并在肿瘤学教学中贯穿转化医学教学思想。教师应认识到，转化医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识转化医学的本质、意义和价值，熟悉转化医学的基本内容、精神及主要程序，掌握实践转化医学的各种知识和技巧，从而改进临床教学工作。其次，在加强理论知识学习的基础上，要积极培养学生的临床转化思维和创新思维能力。肿瘤学本身涉及面广，其教学内容包括多方面的医学知识，这就要求学生在学习过程中牢固掌握理论基础。肿瘤学的发展日新月异，且病种复杂，在教学过程中引入转化医学的概念，能增强学生的转化医学和临床科研思维，培养学生理论联系实际的能力和创新能力，使得能以临床问题为基础开展基础研究，基础研究的成果能够成功应用于临床，从而推动肿瘤学的发展，造福广大肿瘤患者。具体来说，我们可以通过以下具体方案和步骤进行具有转化医学意识的复合型肿瘤学医学生的培养：第一，在临床医学生中采用“以器官系统为中心”的课程模式进行临床教学，这种教学模式强调了基础和临床课程之间的系统性和完整性，可根据临床需要综合和重组医学基础各学科知识，有利于医学生全面素质的培养。第二，在临床带教过程中，采用“以问题为中心”的课程模式，以学生为主体的小组讨论式教学。这样，学生在思考解答问题的过程中，就可以加深对理论的理解，将基础医学和临床医学联系起来，其发现问题、解决问题、归纳总结等多方面的能力也能得到相应的提高。第三，学生参加临床病例讨论，将书本中学到的知识应用于临床实际中，理论联系实际，这样就能加深学生对书本知识的理解，而不是单纯的死记硬背，在遇到临床问题时也能够应用学到的知识去解答。第四，加强灵活多样的教学查房，使得学生能够加深对患者的认识，不再停留于死板的书面知识，而是直观的面对患者的交流与认知。第五，在条件允许的情况下，学生也可以多参加一些学术会议，多了解国内外同行的研究现状，加强学术交流，培养科研思维，进而成为肿瘤学的高端人才，既可以围绕临床问题展开基础研究，进而将基础研究的成果应用于临床。
4肿瘤学转化医学研究的方案和步骤
在21世纪的今天，虽然肿瘤患者的预后得到了很大的改善，但肿瘤仍是人类死亡的三大原因之一。从目前临床角度看，肿瘤学中主要的问题还是如何预防肿瘤的发生、如何鉴定肿瘤高危人群、如何提高肿瘤的早期诊断以及如何开展肿瘤的个体化治疗等。而国际上目前关于转化医学业已出现不良倾向，如仍坚持脱离医学实际的高精尖研究；炒作概念，将其泛化，有追风现象存在。针对这些问题，未来我们可以通过以下方案和步骤进行肿瘤转化医学研究和应用：一方面，通过基础研究提高肿瘤的确诊率，如通过肿瘤（正在研究的鼻咽癌）GWAS研究，研制出能从遗传学角度预测肿瘤发病风险的基因芯片，以期将来能比较准确地鉴定高危人群。另一方面，加强临床研究，在临床中强调诊疗规范的制定，增加新病人入组临床试验的比例，为转化医学研究提供出口。另外，建立标准化、规范化的肿瘤生物样本库，为未来基础和临床研究提供信息资源保障。
5结束语
关键词：轮转医师；教学法；肿瘤放疗
1引言
恶性肿瘤是近二十年来危害我国人民健康和生命的主要疾病，其发病率呈上升趋势，因肿瘤而失去生命的人越来越多，它已经成为了我国死亡病因中的首位。无论是我国还是世界其他国家都越来越重视对肿瘤的研究，肿瘤学的发展日新月异。但是针对对肿瘤学教学的教学依旧停留在相对滞后的状态。大部分医学院校课程体系并未开设专门的肿瘤课程，各个脏器器官的肿瘤均在相应的学科教学中讲授，但是，这样造成了当今肿瘤学的内容分散，基础与临床联系不紧密，缺乏系统性和整体性。
2案例教学法
案例教学法以案例为教学基础，和传统的医学教学模式不同。这种教学方法是在教师的引导下，根据教学目标和课程内容的需需要，以临床典型案例为基本教学素材，使学生深入到特定的临床环境中。通过老师对典型案例的解读，学生对特定案例进行学习分析和讨论，重点培养学生将理论知识与临床实践相结合，激发和培养学生的临床思维能力，帮助提高学生解决临床问题的能力。
2.1典型病例资料的选择
为了更好地进行肿瘤放疗学临床教学工作，就需要针对典型的肿瘤治疗案例进行案例的选择。首先，选择案例开始阶段需要专门针对主要的肿瘤临床案例进行划分，尽量选取本科室的临床实例，并根据教学大纲的内容选择临床常见肿瘤、多发肿瘤，例如鼻咽癌，宫颈癌，食道癌、乳腺癌、肺癌等病种。其次，在临床观察的同时，尽可能收集同一肿瘤的实验室、影像学等辅助资料、图片，甚至是视频资料，从而使得教学内容更加完整，使得展现在轮转医师教学过程中的肿瘤症状、体征具有立体感和完整感。
2.2主要教学过程
第一阶段是布置任务阶段，首先提前两天将科内的临床典型案例任务布置给轮转医师，让其利用网络或其他方式查询相关资料，并且要求其尽可能积极主动去掌握案例中涉及的流行病学、体征、辅助检查、症状、诊断及治疗原则。
第二阶段是案例讨论阶段，案例讨论阶段可以从陈述一个临床病例或讨论一个临床问题开始。让一名轮转医师接诊一个标准化病人，根据其自身能力进行合理的诊断治疗，一旦资料过程中出现问题，教师或其他轮转医师可以立即叫停，教学小组内其他轮转医师开始对其提供帮助。在这个阶段中，带教教师必须全称参与指导，适时引导小组的讨论和解决问题方法，帮助其解决问题。案例讨论阶段的每一个问题的阐述和讨论需要紧扣肿瘤放疗学教学大纲的要求内容，讨论的重点应当放在放疗指征，放疗范围，靶区勾画，放疗技术及进展，可能出现的不良反应及预防处理等方面进行讨论。肿瘤放射治疗学因其涉及的知识范围较广，治疗过程对放射治疗的技术要求较高，靶区的勾画需要临床医生掌握局部解剖知识，放疗剂量的设计既要考虑控制肿瘤，使其尽可能接受较大剂量照射，又要尽量保护正常组织，不要造成严重的不良反应，所以肿瘤的放射治疗难度较大，轮转医师对相关知识的学习和掌握需要带教教师的引导。
其次带教教师在病例讨论过程中要重点调动轮转医师的积极性和创造性，积极倡导轮转医师对案例进行讨论，互相指出其他人的治疗方案的不足之处，积极进行辩论和互相批评。教师在整个病例的讨论中要善于引导，将主角让给学生，充分发挥配角作用，对发言要积极鼓励，使得每个轮转医师可以主动发表自己的思考和建议，主动对不明白的地方进行提问。讨论的氛围要尽量活跃，引导他们拓展思维，进行争论，从而达到促进轮转医师对案例的认识和对肿瘤放疗学知识的理解。
第三阶段是总结阶段，讨论结束后，带教教师对本教学小组的轮转医师在进行案例阐述讨论过程中的案例点评、分析、总结。
2.3案例教学法优点
当今社会科学技术提高，医学发展迅速，医学教育体系逐渐完善，然而肿瘤放疗学教学内容相对滞后是肿瘤学发展的阻碍，同时也为当今医学教育体系提出了更高的要求，也是医学教师的挑战。案例教学法从问题出发，以其为基础，学生为教学的主体，教师为主导的小组讨论式教学，能够为学生营造一个轻松、主动的学习氛围，提高学生的学习兴趣，还能够鼓励学生理论联系实际，强化理论知识和临床实际的沟通能力，更加便利的获得来自其他学生和老师的信息，有助于锻炼学生查阅资料、归纳总结、综合理解、沟通、合作等各个方面的能力。
在临床放射治疗教学中针对轮转医师采用案例教学法，有助于轮转医师临床思维的锻炼，一切从实际情况出发，帮助轮转医师能够快速实现从疾病到症状的教科书思维模式到向症状到疾病的临床思维模式的转变，提高其解决临床问题的能力。与传统的教师为主的LBL教学方式不同，案例教学法摆脱了教师个人传授知识的教学模式，将教师从传授知识到引导轮转医师主动查找、学习案例知识，轮转医师通过对讨论前典型案例的准备，讨论过程中的互动，增加了对该肿瘤相关临床知识，特别是放疗相关治疗的理解，理论结合实践，使得肿瘤放疗临床教学内容生动丰富。
3总结
不同教师的教学方法对肿瘤放射科轮转医师的学习的影响不同，选择正确的临床轮转医师的教学方式，有助于轮转医师更好、更快掌握临床肿瘤放疗知识。本文主要从自身的教学经验出发，对案例教学法的方式、教学过程和教学法的优点以及肿瘤放射治疗学的相关知识进行讨论，得出了案例教学法和传统的教学方法的不同，和与之相比的优点。从而为今后的肿瘤放射科的临床轮转医师的教学方法提供一定的借鉴。
参考文献：
[1]鞠云鹤、秦继勇.放疗科教学查房模式的探讨.《昆明医科大学学报》，2014年1期
统一的教学大纲是实施肿瘤学教学的前提。因此，根据留学生肿瘤学教学目的和要求，制定规范合理的教学大纲至关重要。大纲的制定不但要立足于基本理论、基础知识，而且也要反映目前肿瘤学领域的发展现状，及时、适当地修订、更新，做到与时俱进。高质量的教材是提高留学生肿瘤学教学质量的基础，专业肿瘤学教材要适应教学大纲要求，应该选择经典英文原版的医学教材，具有语言纯正、图文并茂、既与国际医学教育接轨又符合国内教学实际，适合留学生双语医学教学。
2对授课教师的要求
师资培养是留学生教学的重要和关键环节。我校留学生教学过程采用全英文授课的形式，要求教师必须运用英语正确表达专业术语与常规交流。要求从事留学生临床课程教学的教师不但要有丰富的临床工作和教学经验，更需具备相当高的英语口语表达能力、向学生传道授业、答疑解惑；同时也要求教师有较高的听力水平，便于教师和学生在课堂内外互相交流，这是留学生教学得以顺利实施的前提和保证。此外，还要积极更新授课方式和手段，有效利用幻灯、光学投影、电脑多媒体。此外，与国内学生相比，留学生思维活跃，喜欢课上、课下提问，要求教师在教学过程中改变过去传统的“灌输式”授课模式，尽可能吸收国外先进的教学手段和经验，增加互动式教学，提高临床教学质量；激发教师不断提高自身的综合素质，以适应形势发展的需要。在此基础上，要求授课教师，除了有丰富的学术内涵之外，还必须将临床经验与教学大纲的要求科学地加以归纳总结，对授课内容的良好组织才能，丰富而精炼的语言表达能力，优秀的课堂教学气氛控制能力。两者有效地结合，不仅有助于留学生理解抽象深奥的相关理论，而且在相同的时间内增加了教学信息量，提高了教学效率。
3丰富肿瘤学教学内容
3.1强调多学科综合治疗观念早在20世纪六七十年代，人们就发现恶性肿瘤是一个全身性的疾病，容易播散、转移，单一治疗可能导致治疗失败，因此肿瘤学家提出了肿瘤综合治疗的观念。肿瘤综合治疗是指根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划、合理地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。目前，肿瘤治疗的现状是各专科医生过分强调本专科治疗的重要性，忽略了其他治疗手段的合理运用。因此在留学生教学过程中，需要强调学科间的联系与协调，强化肿瘤多学科综合治疗的理念[2]。教学方法可以采用典型病例的讨论来实施启发式教学、案例式教学、以问题为基础的教学手段，例如乳腺癌，有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种治疗手段，教师带领学生全面分析病人机体状况、肿瘤类型、分期、月经情况、激素受体情况及基因表达情况等多方面因素，从繁杂的治疗方法中去伪存真，共同探讨并制定一套最佳的综合治疗方案，让学生对肿瘤的治疗有全面正确的认识。
3.2培养循证医学思维培养留学生循证医学思维是肿瘤学教师临床教学中不可推卸的责任。首先，依据留学生喜欢提问的特点，培养学生提出问题的能力，即根据患者机体状况、肿瘤类型、病理分期，选择什么样的治疗方案；其次利用留学生英语基本功好的便利条件，指导留学生利用互联网或其它媒体进行全面检索，参阅各种临床试验结果，并行归纳整理；第三步是评价检索结果，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性等方面作出具体的评价，找出最为可信的研究结论，一般来说，严格设计和实施的多项大宗前瞻性随即对照临床试验（RCT）的综合分析结果（如meta分析）[3]，或有明确结论的大样本RCT，可靠性最高；第四步要结合患者的实际情况，辩证施治，制定个体化的治疗方案；第五步是进行疗效评价，统计治疗结果，并与循证医学结果对照，进而提出新的问题，再寻找新的证据。通过以上训练使留学生逐渐培养成应用循证分析法指导临床决策的习惯，从而为以后从事肿瘤临床工作打下坚实的基础。
3.3加强留学生临床实习管理医学生临床实习是医学教育的最后阶段，是培养合格医学人才的重要环节，也是医学生在医学领域由感性认识过渡到理性认识的实践阶段[4]。这一阶段的好坏，直接关系到医学生在以后的工作中解决实际问题的能力。加强学生临床肿瘤学实习对于培养他们工作兴趣，锻炼工作能力大有裨益。在留学生进入临床科室后，科室安排临床经验丰富，口语表达能力强的教师进行一对一的实习带教，在与患者交流困难时，带教教师要帮助留学生与患者进行沟通。实习过程中开展系列临床讲座，活跃学术气氛，加强留学生基本知识、基本理论、基本技能的训练，严格病例书写，开展病例讨论，最终使留学生掌握常见恶性肿瘤的流行病学、病因学、基本临床表现与诊断方法，熟悉各种常见肿瘤化学治疗、放射治疗、介入治疗、生物治疗及姑息治疗的原则和方法，手术治疗的适应症与禁忌症，并能够正确选用综合治疗方案。
4教学方案的实施
4.1优化考核评估体系对于接受高层次教育的医学留学生来说，其学习、工作具有复杂性、创造性的特点，有些因素很难通过传统的考核方式来体现。因此，考核方式要根据不同的考核内容和考核目的采取不同的方法，以保证评价的客观、全面。既要对留学生灵活运用所学知识分析问题、解决问题的能力进行综合评价，也不能忽视对基本理论和概念的笔试。根据肿瘤专科的特点，可由肿瘤外科、肿瘤内科和放射治疗科等专业联合组成考核组，通过具体病例，考核留学生对肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肠癌、淋巴瘤等主要病种的综合诊治能力，增强肿瘤规范化治疗、综合治疗的意识。通过考核，及时发现教学缺陷并予以纠正，达到提高留学生肿瘤学教学效果的目的。
4.2搭建双语肿瘤网络教学平台随着信息技术向网络化、数字化、智能化等方面进一步发展，以及教育理论与教育技术的更加丰富，以多媒体和网络技术为基础的信息化环境和数字化教学资源已成为教学的新兴方式并逐渐发展成熟，开辟了课外教学空间，创建了师生交流平台，且具有无时空限制、无流量限制、扩充性好、画面形象生动等优点。肿瘤学教学知识体系庞大，往往缺乏系统性、整体性，有限的课堂时间往往不能覆盖所有知识点，网络教学平台的搭建很好的解决了困扰肿瘤学教学的难题。我们拟创建的双语教学版区包括肿瘤学基础理论、肿瘤学实验技术、临床肿瘤学概论、肿瘤学临床实践、病例讨论分析、肿瘤学科研动态、师生交流空间。这样可提高留学生自主学习的积极性，改变以讲为主的教学模式，教学立体感增强，前后知识更加融会贯通，师生交流更加方便快捷，教学质量必然得到提升。
[关键词]中医肿瘤；癌状态论；临床思路；创新科研
[中图分类号]R273 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)0P(b)-005-04
笔者通过“读经典，做，临床”，对中医治疗肿瘤理论和思路都有了新的认识，首次提出了“癌”的状态论，从全新的角度解析了癌的病机关键，根据对肿瘤病机的新认识，提出了肿瘤治疗的新法则――固摄法。通过阅读经典著作，结合自身的临床实践，提出了肿瘤，临床用药和科研的新思路。
1 关于“癌”概念的中医再认识――“癌状态论”
现代医学认为，癌是机体在各种致癌因素的作用下，局部组织异常增生而形成的新生物。癌细胞就是异常增生的细胞。英文称为Cancer，原意为“螃蟹”，形容“癌”的无规律性，像螃蟹一样横行霸道，不受任何约束，任意繁殖，可向周围扩散，不管是硬如石的骨质，还是韧如牛皮的筋膜，都可以被这个号称“螃蟹”的“癌”侵犯损害。中医称癌为岩、积聚、瘕，认为其多由于正气不足，气滞、血瘀、痰凝、湿聚日久凝聚而成的产物。一个认为是新生物，一个认为是病理产物，其实没有太大的区别，似乎并没有将“癌”到底是什么说清楚。所以，“癌”的治疗一直很茫然。现代医学围绕着这种认识，开展了以攻击、杀灭癌细胞为主各种治疗，如手术、化疗、放疗等。而目前的中医根据自身的认识，也开展了针对气滞、血瘀、痰凝、湿聚这些病理产物为主的治疗，采用理气、化瘀、化痰、除湿等一系列方法。现代肿瘤临床疗效如何呢?这不须我们来细说。我们应该不断地问“癌到底是什么呢”?这个问题的解决，才是我们开启癌症治疗大门的金钥匙!其实，笔者认为“癌”即不是一种细胞，也不是痰或瘀。“癌”应该是一种状态，我们暂且称它为“癌状态”。这是一种人与自然、人体内部五脏六腑之间失衡的状态。
现代医学认为，癌细胞是由机体细胞而来的，不是外宋的。肿瘤的形成与内外因关系密切。从分子生物学角度分析，可能是由于基因调控的失调，破坏了正常细胞生长的平衡调节，使细胞生长失去正常控制。同时，正常免疫功能缺陷也是癌发生的条件，明确了肿瘤发生与机体内外变化的相关性。中医学一贯强调“天人相应”和“整体性”，人与自然之间不断进行物质和能量的交换，以维持阴阳动态平衡。同时，人体内各系统之间亦不断进行物质和能量的交换，维持着各系统间的阴阳动态平衡。这些现象正是“耗散结构”在人的生命体中的具体表现。现代研究表明：人的生命体正是一个远离平衡态的开放系统，其与外界交换物质和能量的通道除了“吃”这种粗放的通道外，更重要的是通过经络系统的“浮络”及各个穴位到内连五脏六腑的“经脉”这个精细的通道而完成的。这是保证完成“大生理功能”物质和能量供应的主要途径。经络中的精微物质能与每一个细胞接触。通过细胞膜上的离子通道能与细胞中的所有物质接触，所以才有完成“大生理功能”的条件和机会。笔者认为人体与自然、体内各系统、细胞内外时刻都处于一种动态的阴阳平衡中。正如《黄帝内经)所言：“夫自古通天者生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气，其生五、其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。”又言：“天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也……失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”说明了人体与自然的统一性。由于各种内外因作用，破坏了人体与自然的动态平衡，使阴阳失和，容易导致疾病产生。《黄帝内经》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”人体与自然界阴阳动态平衡的失调，进一步会影响体内各脏腑间平衡，使五脏之气运行失调，经络气血流行不畅，正气受阻，邪气滋生，久之，癌毒内生。正如《灵枢・百病始生篇》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”现代医学所言肿瘤细胞是由机体细胞而来的，与传统医学的癌毒内生有不谋而合之处。从上述分析细胞癌变实质上就是由于体内平衡失调，导致细胞内外阴阳失和，阳气不能内固，促进细胞分化的原动力不足而造成的细胞突变，形成癌瘤。
2 全新解析癌的病机
病机即指疾病的发生、发展、变化及其结局的机制。《内经》曾言：“审察病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。”将病机提高到“审察”、“谨守”的高度来论述，可见病机在辨证中的意义。从临床看，肿瘤的治疗自始至终贯穿了“病机中心论”的思想。那么，癌症的病机到底是什么呢?笔者将从一个全新的角度，来解析这一问题。
2.1 “阴阳气不相顺接”是癌的病机基础
癌症属中医“积聚”、“瘕”、“岩”、“失荣”、“石疽”等范畴。其病因病机变化多端，痰、瘀、热、毒、虚等常混杂为患，临床表现各异，大多阴阳乖违，寒热错杂，同一机体内同时存在截然相反的病理现象，这些症状特征与《伤寒论》厥阴病有许多不谋而合之处。笔者根据多年，临床经验，结合研读《内经》、《伤寒论》等古代经典的感悟，认为癌症的病位在厥阴，其病机基础在于阴阳气不相顺接，其证属阴阳错杂、寒热混淆。
从临床上分析，肿瘤其病位在厥阴，往往表现为寒热虚实错杂证，这种错综复杂临床表现的发生机理，从本质而言，即是由于“阴阳气不相顺接”。对于人体而言，具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能统属于阳，而具有凝聚、滋润、抑制等作用的物质和功能统属于阴。所以人体的气血津液要靠阳气的推动才能发挥正常的生理功能，正常状态下，阴阳气相顺接表现为：阳降而交阴，阴升而交阳，两相顺接，阴阳协调，升降出入平衡，则肺得以宣发肃降，脾能升清、胃能降
浊，心火下而肾水升，正常的生理活动得以维持。如出现阴阳气不相顺接，则机体气血、脏腑、升降、出入、表里、上下等失调、紊乱，阳气失于温煦、推动津液精气的运行，即所谓“阳化气，阴成形”，寒从中生，气滞血瘀，湿聚痰凝，最终有形之症瘕积聚便得以形成。“阴阳气不相顺接”是阴阳失调的危重阶段，正是由于阴阳气不相顺接，使阴阳不能相互协调而各趋其极，故肿瘤患者临床多见从阴化寒、从阳化热之阴阳错杂、寒热混淆的复杂病证。
现代医学认为，肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物。肿瘤细胞最基本的生物学特性为分化异常与无限增殖。具体表现为失去了不同程度的分化成熟能力，并有异常的代谢功能和形态结构，甚至接近于幼稚的胚胎细胞，而且获得了不断增长的能力，即使在致瘤因素不存在的时候，肿瘤细胞仍表现为持续性的生长。从现代医学的角度来看，笔者认为细胞分化成熟能力的异常与机体的阴阳不平衡有关，阴阳气不相顺接影响细胞的分化成熟，从而导致肿瘤细胞的产生，并使其无限增殖。在笔者创立的肿瘤“耗散病机假说”中提到细胞癌变实质上就是由于体内平衡失调，导致细胞内外阴阳失和，阳气不能内固，促进细胞分化的原动力不足而造成的细胞突变，形成癌瘤。
2.2 “耗散”是癌的病机转化关键
笔者认为癌症病机转化中最重要的特点可概括为“耗散”，体现在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势，在不同肿瘤及肿瘤的不同阶段(病程)中有不同程度的体现。换言之，肿瘤病机的本质性特征，一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程，一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。从生理上讲，正气与癌毒之间的关系表现为：正气具有抗癌、固癌的双重作用，正气具有抗邪的本能，癌毒一旦产生，正气即作出反应，发挥其抗癌能力；正气还具有固摄癌毒，抑制癌毒扩散的作用，这一作用贯穿疾病全程。只有在癌毒的扩散能力超过了正气的固摄能力的情况下，才会发生癌毒扩散，肿瘤转移。从病理上讲，正虚与癌毒又互相联系，互相影响：正虚是导致癌毒产生的病理基础，如《医学汇编》所谓“正气虚则为岩”。同时，正虚失于固摄，又使癌毒更易于扩散，形成转移；癌毒耗散正气，又可以加重正虚。双方力量对比处于动态变化之中，疾病初期，正气的抗癌、固癌能力尚强于癌毒的致病力，癌毒深伏，扩散趋势受到一定程度的抑制，，临床常无明显症状和体征；随着正气的耗散，正虚进一步加重，癌毒的致病力超过正气的抗病力，疾病进展，出现临床症状和体征，癌毒发生扩散，形成转移，进人中期；恶性肿瘤晚期，毒势鸱张，邪毒淫溢，流散四方，正气大虚，逐渐出现阳虚阴竭，阴阳离决而死亡。
2.3 气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现
多年的中医肿瘤研究，一直围绕着气滞、血瘀、痰凝，许多学者认为肿瘤发生的基本病机就在于气滞、血瘀、痰凝，并由此开展了系列研究，形成了肿瘤“气郁为主论”、“血瘀为主论”、“痰邪为主论”等病机学说，创立了“疏肝理气”、“活血化瘀”、“化痰散结”等肿瘤治疗大法。但是气滞、血瘀、痰凝到底与肿瘤发病有何关系?其中似乎存在着许多困惑与疑问。
笔者认为“癌”既不是一种细胞，也不是痰或瘀，“癌”应该是一种状态。在这种状态下，呈现出气滞、血瘀、痰凝的病理环境，加之癌毒内生耗伤正气，正气不能内守，导致正从邪化，使正常的气血转化为“恶气”、“恶血”，从而出现“癌瘤”。在这一过程中，气滞、血瘀、痰凝为机体肿瘤发病创造了必要的土壤环境，同时，癌瘤的发生又加重了气滞、血瘀、痰凝的程度，使机体在外在表象上呈现出气滞、血瘀、痰凝的状态。
3 中医肿瘤临床治法的新认识――固摄法
根据笔者创立的肿瘤“耗散病机假说”的新认识，结合，临床实际，形成了具有特色的中医治癌新法――固摄法。
固摄法治疗恶性肿瘤，其作用机制是通过：①固摄正气，防止正气的耗散，纠正正虚失固的状态；②固摄癌毒，防止或减少癌毒的扩散与转移。正气本身具有对癌毒的固摄收束作用，在“正虚”状态下，癌毒的扩散与转移趋势超过了正气的防护约束力，疾病便会进展。在固摄法对正气及癌毒的双重作用下，正气的耗散趋势得到抑制，正气水平得以提升，抗癌、固摄癌毒的能力增强，癌毒的扩散转移趋势同时受到抑制。此即固摄法的立意所在。
4 肿瘤中医临证用药思路
癌症发病是一个复杂的动态变化过程，由于癌症的发病特点，决定了发病过程中证候变化的多样性和病机变化的复杂性。因此，临床用药更应从繁杂的变化抓住主要特征，寻找用药和组方规律，才能取得良好的临床效果。笔者根据自身的临床实践，提出了肿瘤中医临证用药思路。
4.1 紧扣主体特征，确定治疗用药
肿瘤作为一大类疾病的总称，临床中往往体现出共同的基本病机特点，即正气不足，而相同部位和性质的肿瘤临床中亦能发现其共同的中心症候群和总的病机特点，如肺癌患者往往以咳嗽、胸痛、咯血、发热、消瘦为中心症候特点，而以气阴两虚为基本病机特点，所以，临床辨治中应首先分析、掌握相同肿瘤性疾病的共同特点，了解其共性特征，总结其治疗规律和用药特色。
4.2 辨析动态特征，随证灵活加减
不同个体、不同病期、不同生物学特性的肿瘤。临床表现、病机和用药亦有所差异，因此，在充分分析共性的基础上，掌握个性特征，全面辨析动态特征，随证灵活加减对于肿瘤临床治疗至关重要，只有这样，才能达到最佳的治疗效果。
4.3 注重辨证与辨病结合
辨证论治是中医学的精髓，肿瘤作为临床症状复杂、病情多变的一类疾病，临床中更应掌握好辨证，才能及时、准确地把握疾病发展的动态。同时，肿瘤作为一类特殊的疾病，由于部位不同，肿瘤生物学特性各异，又有其各自的发展规律和特点，因此。笔者认为临床中只有将辨病与辨证相结合，针对性地使用中药，方可收到事半功倍的效果。
4.4 合理使用有毒药物
《素问，五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”“无使过之，伤其正也。”但在使用攻毒药的同时，强调应照顾正气，合理配伍且注意药物的合理炮炙，选择适宜剂型，这样既可以发挥其治癌作用，又可以减少其不良反应。
4.5 巧妙配伍温化药物
肿瘤属阴瘤，，临床亦证实：体质偏寒的人患肿瘤居多，而肿瘤患者中寒症居多，特别是肿瘤发展到晚期往往兼有阳虚症侯，如畏寒肢冷，气促而喘，神疲乏力，少气懒言，面色恍白，水肿，小便清长，大便溏薄，脉沉迟等，或为水气病，或为恶性积液。所以，临床用药中，一定注意以温药和之，常加入温阳散结之品。肿瘤患者温阳不仅仅是治疗阳虚，还可增强脏腑功能，促进气血运行，津液代谢。
5 中医肿瘤创新科研与发展建议
如何在保持中医特色的基础上，引入现代最新的肿瘤研究成果，使中医肿瘤学术发展与国际肿瘤研究接轨是值得思考的问题。笔者考虑，中医肿瘤创新科研与发展应从以下几个方面着手。
5.1 文献与经验的整理
中医药学的发展来源于临床，传统文献资料和经验是中医学发展的基石。传统中医文献中蕴涵了丰富的经验总结，所以中医肿瘤学的发展必须落实传统中医文献与经验的整理与研究。
5.1.1 加强对中医药古籍文献的研究：从古籍文献中吸取精华，通过古籍文献的整理与研究，丰富和充实中医肿瘤的科学内涵。
5.1.2 加强对名老中医及民间经验的整理和继承，从中寻找更好的肿瘤治疗的思路与方药。
5.2 临床规范化与疗效标准的确定
中医肿瘤临床规范化的建立是提高中医肿瘤临床整体水平的关键，也是中医肿瘤临床研究与国际接轨的关键。而中医肿瘤临床疗效标准的确立，将为中医肿瘤，临床科研提供更可靠的基础。要实现这一任务，必须从以下几方面着手。
5.2.1 提高中医临床医师的整体水平，强化中医基本功的训练和，临床科研能力的培养，开展系统、规范的中医肿瘤培训。
5.2.2 建立规范的中医抗癌制剂临床应用指南，避免临床的盲目应用；建立有效、合理、规范，有指导意义的中医规范化治疗的临床指引。
5.2.3 从中医药治疗特色出发，制定符合中医，临床的疗效判定标准，如：从肿瘤患者生活质量、肿瘤无疾病进展期等指标确定统一的中医疗效标准。
5.2.4 开展多中心、随机、大样本的临床研究，为中医肿瘤研究提供更科学的依据。
5.3 强化实验研究，阐明中医药治疗肿瘤的内在机制
近年来，中医药抗肿瘤的基础研究已经从原来的细胞水平发展到了分子水平及基因水平。如何利用现代分子生物学技术更好地阐明中医抗肿瘤的内在本质，是中医肿瘤学术发展的关键。
5.3.1 提高中医肿瘤研究的整体水平，强化临床与实验研究的有机结合，避免从实验到实验的简单研究模式，避免单纯追求高新指标的所谓的机制研究)。改变既往在药物临床疗效尚不肯定时即进行机制研究的倾向，吸取中医药肿瘤基础研究的经验和教训，合理应用现代研究的前沿技术，研究既要有显著的中医特色，又要有鲜明的时代特点。
5.3.2 积极开展中医药抗多药耐药、对放化疗减毒增敏、对肿瘤血管生成及靶向作用的研究。
5.4 重视中医抗肿瘤新药与新剂型的研究
强调肿瘤发生发展的分子生物学基础
20世纪80年代后，肿瘤的分类，组织发生学和基因学的研究不断深入，多步骤，多因素致癌理论以及癌基因，抑癌基因，转移相关基因的不断发现，把肿瘤的病理学推进到分子水平，从而对肿瘤的诊断和治疗展示了良好的前景。这要求我们必须将教学内容深入到分子生物学水平，使学生更好理解肿瘤的规范化、个体化治疗的选择和依据，同时有助于学生了解肿瘤相关临床和基础研究的动态及方向。
强调肿瘤病理诊断的重要性
恶性肿瘤一旦确诊，将给病人及其家庭带来很多痛苦，包括躯体的，心理的，经济的，社会的等等。因此，在教学中要强调病理诊断是肿瘤诊断的金标准，应争取获得准确的病理诊断，作为肿瘤治疗和判断预后的依据，同时避免误诊，避免医患纠纷的产生。
重视循证医学教学，强调肿瘤的多学科综合治疗
肿瘤学包括的范围非常广泛，而且每年有许多新进展，知识更新非常快。循证医学要求医生在诊治患者时要参考最好的临床研究证据、临床经验和患者的意见，要求带教老师要有循证医学意识，能够做到不断追踪最新的医学进展，不断保持知识更新，并能够结合循证医学的最新、最佳证据写出高质量的教案，才能成功地实施循证医学教育。现阶段，肿瘤的治疗已进入综合治疗的年代，综合治疗充分体现了目的明确，手段合理，安排有序，因人而宜的原则。综合治疗的应用，使得肿瘤的治愈明显提高，使得患者生活质量明显提高。在教学中强化肿瘤多学科综合治疗的理念，才能培养医学生的肿瘤综合治疗的意识。
强调肿瘤的规范化和个体化治疗
21世纪的肿瘤治疗正朝着规范化、个体化的循证医学方向发展。这要求医生根据已有的临床证据为病人制定治疗方案，在临床中体现在规范化基础上的个体化治疗。恶性肿瘤的规范化、个体化治疗是肿瘤综合治疗的最佳体现。在规范治疗的基础上考虑到每位患者的不同情况，采用不同的治疗手段，不同的治疗剂量和治疗时间等，使每位患者都得到最适合自己的治疗方案。在肿瘤学临床教学中，应对学生强调肿瘤治疗既要规范化又要个体化。
强调医学人文关怀的作用，注意培养医患沟通意识
随着医学水平不断提高，癌症生存者的数量逐渐增多，晚期癌症患者需要回应的并非只是一些生物学数据。癌症患者的心理变化与疾病的发生、发展有密切关系，癌症患者的心理一般表现有恐惧，焦虑和绝望，甚至伴有精神障碍，临床上对肿瘤患者的治疗，除了常规治疗外，同时要强调心理干预的重要性，将心理干预作为整体医疗的一部分，可在延长患者生命的同时，提高患者的生存质量。恶性肿瘤的治疗模式已从单纯的生物医学模式过渡到生物－心理－社会医学模式，要了解恶性肿瘤患者及家属的心理状态，通过人文关怀和良好的医患沟通，促使患者及家属积极配合治疗，争取早日康复。因此，在肿瘤学临床教学中提高学生专业知识的同时，必须对学生强调医学人文关怀的作用，培养学生医患沟通意识。
不断丰富临床教学手段
1灵活应用多种教学方法，培养学生思维能力
多媒体教学是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术。多媒体课件改变了传统教学形式单一的弊端，具有直观、高效、内容丰富、表达力强等优势，有利于发挥学生的能动性。
启发式教学是教师在教学过程中依据学习过程的客观规律，引导学生主动、积极、自觉的掌握知识的教学方法。运用启发式教学贯穿整个教学，在教学实践中不断探索，不断完善，比如教学过程中选择具有代表性的肿瘤病例，给学生展示其临床症状、体征、诊断、分期、治疗原则，根据患者具体情况制定规范化和个体化方案，在全面分析过程中启发学生的临床思维，调动学生的主动性和积极性，开拓学生的思路，让学生全面了解该病相关的流行病学、肿瘤病因学、肿瘤病理学、肿瘤诊断学、手术、化疗、放疗、肿瘤分子生物学研究进展及预后，不断总结出一套适合肿瘤学特点的启发式教学方法，提高肿瘤学的教学质量。
2重视临床见习和实习
临床见习和实习是医学教育中的重要组成部分，将学生在课堂上学到的理论知识通过临床见习和实习加以巩固，从而达到从理性认识回归到感性认识。临床见习的安排中强调形象化教学，通过病例示教、检查和诊疗手法操作示范等强化学生对肿瘤学的认知过程，使每一位同学都能通过见习、实习，巩固和深化肿瘤学理论知识，并初步完成从课堂学习到临床实践感知的顺利过度。
适当增加临床见习和实习能够及时弥补肿瘤学课堂中存在的缺陷与不足，增加学生对肿瘤学的学习兴趣。临床见习和实习过程中，在医疗环境许可范围内为学生提供尽可能的实践操作机会，锻炼他们的临床技能，为以后的临床工作和普及肿瘤学知识打好基础。
提高肿瘤学教师自身素质
转化医学（translationmedicine）是近年国内外医学领域流行的一个新概念，2003年美国国立卫生研究院正式提出“转化医学”概念。它以人的健康为本、以重大疾病为研究出发点、以促进科学发现转化成医疗实践为宗旨。其主要目的是打破基础医学与临床医学领域固有的隔阂，搭建两者间的桥梁，使日新月异的基础医学研究成果转化为改善人类健康的防治措施［3］。因此，转化医学本质上是一个双向开放、往返循环、持续向上的研究过程［4，5］。转化医学理念已逐渐成为世界医学研究领域的共识，其应用有利于推进临床医学更好、更快速地发展。
2肿瘤影像医学教学的现状
肿瘤影像学是医学专业中较为特殊的一门学科，其教学主要包括肿瘤医学影像诊断和肿瘤医学影像技术两方面。肿瘤医学影像诊断的教学模式比较成熟，主要注重临床常见肿瘤的诊断及鉴别诊断。但肿瘤医学影像技术教学则较为欠缺，尤其是对肿瘤影像新技术的研发、功能拓展、临床医学与工程技术结合及运用等方面的授教还较为薄弱。目前肿瘤影像医学教学工作主要存在以下问题：①传统的肿瘤影像医学教学授课的模式过于单一，跨学科联系较少，不利于学生创新思维的培养。②现行课程安排中有关学习方法、获取知识手段的课程较少，不利于学生综合素质的培养。③缺乏理论联系实践的教学方法，单纯从理论和阅片等教学手段难以让学生对肿瘤影像表现与临床特征之间的关系进行系统地理解。④教学内容陈旧。该学科知识更新快，教材、教案等教学内容和方法不足以满足临床工作的需求［6］。⑤学生技术研究能力的培养与临床实际应用能力脱节。肿瘤影像医学教育要求培养既会诊断又会技术研究，既有转化理念和能力又有肿瘤影像学基础知识与临床实践经验的综合型人才。因此，开展转化医学教育尤为必要，它是当前培养综合型人才最有效的途径之一。提倡“从实验桌到病床旁”的转化医学教学理念在肿瘤影像医学教学中的应用具有重要的现实意义。
3转化医学教育理念在肿瘤影像医学教学中应用的意义
3.1促进肿瘤影像医学教学多学科的合作
不同学科、不同思想、不同理念的相互碰撞有利于创新思维的产生，而一个学科的发展壮大，也需不断加强不同学科间的知识与技术合作，加强学科的交叉与融合。因此建立肿瘤影像学、基础肿瘤学、工程技术学、物理学等多学科的科研小组，让各组组员发挥各自的专业优势，形成多学科交叉研究，通力合作及协调发展，形成纵横交错的综合体系，才有望实现肿瘤影像医学的可持续发展［7］。转化医学教育强调理念的改变，它打破以往的单一学科或有限合作的教育模式。首先为学生提供一个学科交叉的开放式研究平台，鼓励将物理工程实验室发现的有意义的成果转化成能为临床提供实际应用的手段，有效将肿瘤的基础研究成果转化到临床实践中，同时也对肿瘤影像征象进行基础研究。其次，不同的影像成像手段各有优劣，将彼此的优势互相融合已成为医学影像设备研发的潮流。转化医学教育对这一潮流的发展具有重要的推动作用，从而进一步为肿瘤的诊断提供更多的成像手段，有利于肿瘤的诊断及鉴别诊断。如在既有的CT、MRI、PET、B超等设备的基础上研发PET-CT、PET-MRI或将几种成像设备融合的机器。多学科交叉研究的平台具有稳定而强大的效果，所形成的多学科介入机制能够满足临床及基础研究的需求。
3.2为肿瘤影像医学教学搭建理论与实践的桥梁
转化医学理念的应用一方面能增强肿瘤医学影像学专业的学生加深对临床知识的重视和理解，另一方面也为临床医技人员提供进入实验基地探索基础研究的机会。以转化医学理念为指导，重视从临床中凝练课题，可以培养医学生一切从实际出发的意识，自觉做到理论联系实践，使基础研究与临床应用相结合［8］。如肿瘤医学影像学专业的学生在临床实践过程中发现某种肿瘤具有相同的影像征象，但是纯粹的临床实践无法为其提供相应的基础理论支撑依据。转化医学理念主张临床医生与研究员密切合作，提倡由临床医生仔细观察肿瘤的影像特征，将相关信息提供给基础研究员，再由基础研究员对此进行研究，进而将科研成果反馈到临床，为临床提供有力的依据，通过探究性研究达到解决临床问题的目的，从而提高医疗总体水平。
3.3有利于培养学生的团队精神
转化医学理念的应用为肿瘤影像学专业的学生提供了多学科合作的机会，让学生在学习过程中不断提高与他人进行沟通交流的能力，并在交流过程中获得多种学习方法，从而提高自身的综合素质［9］。如肿瘤影像学专业的学生在学习X射线、CT、MRI、PET、B超检查等的成像原理时，可与物理学专业的学生合作学习。通过观摩物理学专业学生的操作，共同探讨相关问题以获得深层次的实验体验，从根本上理解相关概念及原理，将枯燥、深奥的理论学习转化为有趣且自主参与的实验操作。另外，通过与其他学科学生的交流，可进一步培养肿瘤影像学专业学生的团队精神，培养适应学科发展所需的医学影像技术工程师，塑造能灵活将基础研究与临床实践融为一体的专业人才，构建合作融洽的专业团队。
3.4有利于培养具有转化医学理念和能力的学生
肿瘤影像医学蓬勃发展，临床应用技术不断更新，而现有的教材、教案等教学内容和教学方法却停滞不前，不利于医学生第一时间掌握肿瘤相关研究新进展及新技术。许多学生毕业后开始到临床一线工作，在实际工作中遇到相应的技术问题时，常常无法到实验室通过相关研究来解决当前技术的缺陷，不利于技术的改进与发展。转化医学的应用一方面为肿瘤医学影像技术研究人员熟悉和参与临床工作创造了条件，鼓励学生到临床进行实践，让学生在相关教材内容还未能及时更新的情况下，通过到临床实践仍能及时掌握最新的技术。另一方面，为学生参加工作后再次进入实验室进行技术研究打下铺垫，真正做到将临床影像医学的应用与工程医学授课有机结合，有利于培养具有肿瘤医学影像诊断能力和肿瘤医学影像技术研发能力的综合型人才。
4结语
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