【关键词】护士 肿瘤科 身心健康
随着地球人口的增多，人们对环境的破坏，不良的生活方式等诸多因素的影响，恶性肿瘤的发病率逐年上升。作为向肿瘤患者提供护理服务的群体，护士在工作中经常面对晚期肿瘤患者痛苦的呻吟、扭曲的心态、生离死别的场面，身心承受巨大的压力，进而易出现焦虑、抑郁等心理问题，影响护理工作质量。另外，肿瘤科护士长期接触具有毒性的化疗药物，在药物配制及操作过程中会出现药物的逸出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进人体，从而危害人体健康，对护士的身心带来了一定的影响[1]。因此，对于肿瘤科护士的身心健康的关爱显得至关重要，我们做了如下调查，为改善肿瘤科护士的身心健康提供依据。
1 调查对象及方法
1.1调查对象 在我院肿瘤中心四个病区52名护士和随机抽取普通内科60名护士，共发放问卷112份，有效问卷101份，接受调查的护士均为女性，年龄22-38岁，其中护士46名，护师53名，主管护师11名；文化程度中专9名，大专73名，本科19名。
1.2调查方法 采用问卷式调查，内容说明主要是关于肿瘤科护士和普通内科护士的身心健康方面，说明调查的意义。内容分为一般资料和SCL-90症状自评量表。问卷由调查者随机发放，填写者不署名，统一时间内收回。
1.3统计学分析 调查者与各科室取得联系，由调查者发放问卷。问卷收回后，测试结果统一输入计算机。数据采用SPSS16.0进行统计学分析，两组间比较采用t检验。
2 结果
2.1肿瘤科45名护士存在不同程度身心压力情况 担心化疗放疗对身体的伤害40名；来自肿瘤病人本身的压力37名；缺乏支持、待遇偏低30名；工作强度过大28名；静脉穿刺困难22名；来自家庭的压力17名。
2.2肿瘤科护士与普通内科护士心理状况对比 肿瘤科护士相比普通内科护士，在强迫、恐惧、焦虑、敌对性上，明显承受更大的负担（P
3 讨论
3.1肿瘤科护士身心健康状况较差的原因 （1）化疗药对身体的影响：肿瘤科所有的护士的主要压力来源于化疗药对身体的损害，化疗药物在配制过程中会对护士造成一定程度的身体损害。（2）对癌症的恐惧心理，增加了肿瘤科护士的紧张情绪。（3）缺乏安全感：肿瘤科患者病情特殊，花费高，好转率低，病人心态复杂，要求相当高，稍有不如意就会对护士恶语相向。这使护士感到缺乏安全感，造成巨大的心理压力。（4）肿瘤科病人住院治疗时间长，病情复杂、预后差，治愈率低，护士所拥有的知识解决不了病人的实际困难。达不到患者和家属的期望值，护士自我实现的需求未得到满足。这种会导致角色的心理异常。（5）救死扶伤的愿望与现有的医疗水平发生冲突，癌症导致病程长、生活质量下降及长期面临死亡的恐惧，护士对癌症病人产生的强烈情感反应，当累积到超过心理承受力时，会产生不良的反应。（6）随着护士学历的增高提升了护士的自尊，而枯燥、琐碎的工作性质却并未随之改善多少，癌症病人治疗效果不明显，护士的辛勤劳动不能真正得到承认和尊敬，现实与理想的差距，出现心理矛盾，工作积极性下降，长期形成不良的心理疲劳状态。
3.2对策 （1）给护士创造一个良好的工作环境制定并完善相关的规章制度，减轻护士精神压力。（2）营造和谐的心理环境，注重培养和增强护士自身对挫折的承受能力，科学地进行自我心理平衡的调节。（3）加强护士业务能力培训，提高应对压力能力。鼓励护士倾吐，并加以疏导，以保持积极乐观的情绪，提高心理耐受力。（4）开展健康教育。定期对护士进行定期讲座，增强自我保健意识，针对护理人员中普遍存在的健康问题，开展促进健康活动。（5）强化肿瘤科护士的法律和自我保护意识。针对部分思想上认识不足的护士，定期组织学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》及杂志、媒体报道的各种医疗事故和纠纷，教育护士在工作中不断学习法律，增加工作责任心，提高自身素质及工作适应能力，降低工作的风险性。
综上所述，护士的身心健康是多方面主客观多种因素综合作用的结果。护士的身心健康状况直接关系到护理质量与护士的生活质量，建议管理者应应用积极有效的措施，减少护士的心理冲突和压力，保证护士的身心健康[2]。
参 考 文 献
【关键词】肿瘤；咨询；患者；家属需求；分析
一直以来，恶性肿瘤是很难治愈的疾病之一，严重威胁着人们的身体健康，丙炔是人群多发病症。近些年来，虽然医学科技水平在不断的提高，但是从世界各国来说，恶性肿瘤的致死率却越来越高，在全球来说，已经成为了人类的第一大致死疾病。虽然目前医学对恶性肿瘤的治疗还存在一定的局限，但是可以从肿瘤科的护理角度出发，严格要求护士，给予恶性肿瘤病人以最为专业的护理，帮助恶性肿瘤病人对抗疾病，恢复他们的身体健康，进而达到改善他们生活的目的。目前为止，关于我国恶性肿瘤的护理发展还是刚刚起步，要使得肿瘤护理工作的专业水平以及质量能够得到提高，应当对护理人员进行严格的要求，不仅仅要求他们具有深厚的肿瘤护理知识，还应当提高他们的服务意识。在培养模式上，可以这样培养，先将是全科护士，然后培养成专业护士，最后培养成为临床护理专家。根据现代护理学理论，我们知道护理专科咨询门诊的形成是其必然的发展方向。主要是因为护理专科咨询门诊不仅同临床治疗息息相关，还和家庭护理指导息息相关。对于恶性肿瘤来说，建立肿瘤护理专科咨询门诊其意义更为重大。笔者根据我院肿瘤护理专科咨询门诊的相关资料，对我院肿瘤患者以及家属的需求进行探讨分析。
1 资料与方法
1.1 咨询对象
本次临床研究中，笔者选取了我院肿瘤病人资料，跨越的时间是2010年3月到2013年7月，一共有病例数为327例子，这些患者都是由我院肿瘤护理专科咨询门诊接诊的病人。对于咨询者的年龄，最大的为84周岁，最小的为16周岁。在327例咨询者中，有部分没有被确诊为恶性肿瘤，有部分被确诊为恶性肿瘤，其中未被确诊为恶性肿瘤的有234例。所占比例为80%；已确诊的咨询者所占比例为20%。
1.2 统计方法
本次研究中笔者主要采用的统计软件是SPSS13.0 统计软件，进而进行统计分析，针对选用的资料，采用卡方检验计数。同时保证P
2 结论
2.1 患者与家属问题分类
根据所选取的分析资料，对肿瘤患者以及家属的相关问题，进行分类。一般分为两类，一类是肿瘤预防、一类是肿瘤诊断、一类是肿瘤治疗、一类是肿瘤疼痛处理、还有一类是家属的应对。相关的数据在表一中可以观察到。
2.2 针对专科护理的问题分类
在对肿瘤患者以及其家属的护理需求进行分析时，不仅要考虑到患者以及家属对于护理的相关问题分类，还要将这些分类同肿瘤专科护理的相关问题联系起来，使之具有一定的局限性。关于肿瘤专科护理的相关问题，主要有两个，一个是肿瘤疼痛处理，一个是护理与康复。相关的数据参考，在表二中可以观察。
3 讨论
一直以来，癌症问题都是导致我国城市居民死亡的重要原因，根据相关的统计分析发现，甚至是居民死亡的第一大原因。我们知道现今科学技术的发展，使得肿瘤治疗技术也越来越发达，但这些技术似乎没有办法解决恶性肿瘤的死亡率，近些年来仍然在不断的攀升。因此，认真对待恶性肿瘤是其中较为重要的工作。该工作也受到了各个国家的重视。不管是国内还是国外，都开始致力于护理模式的更新，以及服务水平的优化。随着时代的发展，护理的内涵也不同于以往，真正有效的护理应当顾及到两个方面，一是要使得患者生活质量得以完善，二是要使得的生存期能够得到延迟。也正是出于这个目的，我院在肿瘤还礼专科咨询门诊的基础上，对肿瘤患者以及其家属对护理方面的需求，持续关注，从而不断了解肿瘤护理的发展方向。针对肿瘤病人，笔者认为应该结合其病症的自身特点，给予特殊照顾，要直面护理恶性肿瘤病人中遇到的各种专业问题，并且不断改善这些问题，在此基础上对护理护士、患者以及家属都进行护理教育。
根据上文的实证调查研究，我们发现，对于患者以及家属而言，他们所掌握的有关肿瘤知识，是比较少的。之所以造成这样的现状，其主要原因是我国肿瘤防治过程中，并没有做好相关的普及工作，从而使得人们的肿瘤知识缺乏。因此，在我院今后的工作中，不仅仅要培养出专业化的肿瘤护理护士，还应当注重患者以及家属的健康教育，这些健康教育的方面应当比较广泛，包括恶性肿瘤的治疗方法、以及恶性肿瘤的治疗效果，再到恶性肿瘤在治疗过程中，遇到的一些注意事项。等等这些都需要我们的工作人员切实履行完成。我院有肿瘤护理专科咨询门诊，为进行这些教育提供了一个很好的平台。很多患者是属于恶性肿瘤患者，该患者患病的人数是在90%以上，到了晚期，对他们困扰最大的问题便是疼痛，如何缓解他们的疼痛，是提高他们生存质量的关键环节。对上文所提供的资料进行分析，发现对于疼痛问题的关注，是这些问题中所占比重较大的内容。
护理人员不仅要自己对相关的疼痛知识进行了解，还需要教会患者一些关于疼痛的常识，使之能够进行配合治疗。对于肿瘤患者来说，其在面对疼痛以及疼痛的损伤来说，具有一定的特殊性，因为该种疾病的致死率非常高，因此他们还要时刻准备面对着死亡。正因如此，在护理过程中，护理人员应当进行相应的临终关怀，这也是肿瘤专科护理的特殊之处。在临终关怀过程中，专科护理护士，应当让患者对死亡有正确的了解，从而平静的接受，提高生命最后的质量。根据相关的调查，我们发现肿瘤护理所针对的对象是患者以及患者的家属，在咨询过程中，相关人员有责任将相关的知识介绍给患者以及患者家属，使他们了解更多的肿瘤知识，从而为患者生存质量的提高奠定基础。
参考文献
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【关键词】癌症患者；肿瘤学护理；参与；感知
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2018）10-256-01
护士对病人的想法和感受影响着病人的护理质量。此外，护理也被称为一种职业，它深受职业生活消极方面的影响。对肿瘤科护士在癌症患者和肿瘤科护理中的作用进行评价，以期对癌症患者的护理工作有一定的指导意义[1]了解护士对自己的做法的想法和感受，将有助于提高病人的护理质量。
1材料和方法
2017年，护士在住院和门诊工作在此期间联络了130名护士。在将这项研究告知参与者之后，他们中的一些人因为繁重的工作或他们的工作压力而拒绝接受这项研究。最后70名提供知情同意的护士完成了自我评价量表和研究问卷并对护士进行了面对面的访谈。.
在规范和量化肿瘤科护理困难的反应的同时，根据工作相关、病人相关和自我相关的差异对这些反应进行评估。毛茸茸的。一些响应可以驻留在多个域中，并且相互重叠[2]。这种聚类是为了确定肿瘤学护理障碍所表达的概念的性质。以及能够提出建议以提高护士对其工作的满意度。
2统计分析
用SPSS21软件进行统计分析。描述性数据以频率和百分比以及适当时的平均和标准偏差表示。一个用Venn图显示肿瘤学护理难点的重叠群。这张图中的级别反映了某位护士的反应与“过度”相匹配的程度。我的学习小组占百分比。
采用多元线性回归模型对护理人员对肿瘤学护理的参与程度和认知水平进行预测。模型中的因变量是参与者的水平。年龄、肿瘤科护理通过时间占整体护理经验的百分比、难度一致程度、积极方面、与一般变量I的技能是独立因素。多元分析包括10%的I型误差水平的单因素分析.结果为95%可信区间。一个5%的类型i错误级别被认为是研究中的统计显着性水平。
本研究包括70名护士，平均年龄为29.9±5.7岁（24-51岁）。超过一半的参与者结婚（n=36，51.4%），30%的参与者（n=21）。整体而言，护士的平均职业经验为7.1。
肿瘤临床平均工作年限为4.6±3.4年（1～21年）。分析表明，腫瘤学工作在整个工作中所占的平均比例。研究人群中护士的寿命为75.8%（14.3%-100%）。最常表达的困难在肿瘤科工作的专家依次为精疲力竭（58.6%）、应付患者心理问题（25.7%）；死亡频发（24.3%）。肿瘤学护理最常表达的积极方面是满意度（37.1%）、改变对生活的看法（30%）和实现生活的优先次序（11.4%。护士还评估了肿瘤学护理所需的技能，最常表达的技能是耐心（60%）、移情（57.1%）和经验（50%）。
护士自身报告的肿瘤学护理困难分为工作相关、病人相关和自我相关三个主要领域。贝罗的一些物品被推到多个域，因此结果显示为Venn图1。根据这一分类，护士声称28.3%的困难可归因于与工作有关的因素，患者相关因素困难占30.3%，个体因素困难占77%。
3讨论，谈论
这项研究的参与者强调了与癌症患者合作的积极和消极的方面。他们认为，在肿瘤学领域工作会增加疲劳和工作压力。对这些患者进行心理护理是非常困难的。同时在肿瘤学领域工作有助于改变生活、工作的感知。满意度和临床技能的发展。
在这项研究中，大多数护士宣称在肿瘤学工作会增加疲劳。对于癌症患者及其家属来说，尤其是卫生小组遇到了困难。因此，处理癌症患者的卫生专业人员是在医疗保健方面遇到困难的群体之一。
一些研究发现，在肿瘤学环境中工作的护士在沟通和病人护理中的情感支持方面存在问题，由于过度依赖、攻击性和治疗能力不佳，观察疼痛患者，难以与身体形象恶化的病人工作，终末期护理，情绪挑战。在与患者的关系上，在建立治疗沟通、伦理问题和团队冲突方面存在不足。
护士认为在肿瘤学领域工作可以提高专业满意度。与癌症患者一起工作会增加倦怠和工作满意度。这两种情况似乎是相反的，但可以发挥作用。g与患者24小时关系密切。癌症病人的护理有时需要留守，有时需要保留留在事件之外。这种职业平衡对于帮助病人和工作满意度是很重要的。在与癌症患者沟通的背景下，发展转移和过度担心可以防止护理，同样，自我保护的脱敏也可以防止合格的护理和增加职业倦怠。护士的自我意识对发展职业关系至关重要。我增加职业经历和个人成功感受，减少脱敏，发展应对策略，以及为他人谋利益的想法，都会使个人受益。行前根据护士的说法，治疗癌症患者需要一些临床技巧。耐心、移情、经验、场域知识和症状控制是其中最突出的。根据肿瘤科护士的说法，“好的护理”要求专业和充分。
关键词：护士；静脉输液；血管通道器材；认知；选择
静脉输液是临床中一种常见的、专业的治疗方式。肿瘤患者治疗周期长，经常输注刺激性药物，如中药制剂、脂肪乳、化疗药等，对静脉血管带来不可逆的损伤。合理选择静脉输液血管通道器材，保护患者血管是肿瘤科护士的责任和义务[1]。而目前临床上血管通道器材种类繁多，日趋先进，多样的选择虽然有利于患者，但选择不当，给患者和护士工作带来一定的困难[2]。为了解肿瘤科护士对静脉输液血管通道器材的认知与选择情况，进一步规范静脉输液治疗工作，对我科60名护士进行了调查并分析，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择我科已完成了肿瘤专科护士培训并取得了专科护士资格证书的60名护士为调查对象，均为女性。年龄：21～40岁48名（80%），31～40岁12名（20%）。学历：大专16名（26.7%），本科44名（73.3%）。职称：护士33名（55%），护师27名（45%）。
1.2方法
1.2.1调查工具 采用自行设计的调查问卷，有3部分：第1部分为填表人一般资料，包括年龄、学历、职称等；第2部分为护士对静脉输液血管通道器材的认知调查，由12个条目组成包括各种血管通道器材的穿刺部位、留置时间、常见并发症等；第3部分为护士对静脉血管通道器材的选择调查，由7个条目组成包括血管通道器材选择的的重要性、输注刺激性药物时血管通道器材的选择、选择血管通道器材的依据等。针对不同问题，采用单选或多选方式收集资料。
1.2.2调查方法 在调查前讲明调查的目的、意义和问卷填写方法。发放问卷60份，有效收回60份。
1.2.3统计方法 将所有调查数据录入Excel2007表格建立数据库进行统计分析。
2结果
2.1护士对静脉输液血管通道器材的认知情况，见表1。
2.2护士对静脉输液血管通道器材的选择情况
2.2.1 选择合适的血管通道器材对静脉治疗的重要性，见表2。
2.2.2选择使用较多的血管通道器材类型，见表3。
2.2.3药物类型与血管通道器材的选择，见表4。
2.2.4血管通道器材选择的依据，见表5。
2.2.5 影响血管通道器材选择的因素，见表6。
3讨论
3.1 护士对静脉输液血管通道器材的认知情况 静脉输液是肿瘤患者保守治疗最普遍的一种治疗方式，了解肿瘤科护士对静脉输液血管通道器材相关知识的知晓情况，对患者静脉血管保护具有重要意义。表1显示：我科护士对外周静脉留置针穿刺的部位正确知晓率为95%；对外周静脉留置针的留置时间、穿刺PICC首选部位正确知晓率均为86.7%；对PICC留置时间正确知晓率为80%；对CVC留置时间正确知晓率为53.3%；而对输液港植入的执行者及输液港留置时间正确知晓率相对偏低为26.7%，对穿刺CVC常选择的部位（包括锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉）完全知晓率仅8.3%。问卷中关于护士对目前使用的血管通道器材类型（包括头皮钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC及输液港）完全知晓率仅27.8%，其中对输液港知晓率最低，这与科室对输液港的使用率低有关。对外周静脉留置针、CVC、PICC的常见并发症知晓较多的是静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染。结果表明需要加强对CVC及输液港知识的培训，提高对工作中使用较少的血管通道器材的认知。
3.2选择合适的血管通道器材对静脉治疗的重要性 静脉输液治疗前护士应全面评估患者，根据评估结果合理悬着静脉输液血管通道器材[3]。表2显示，没有护士认为选择合适的血管通道器材不重要。表明我科护士对选择合适的血管通道器材重视程度较高，注重对肿瘤患者的血管保护。
3.3选择使用较多的血管通道器材类型 我科常使用消癌平、艾迪针、紫杉醇、奈达铂、阿霉素等抗肿瘤药物，宋向阳等[4]认为抗肿瘤药物往往引起严重的毒副反应，除对造血系统及全身重要脏器具有毒性以外，局部毒性反应包括抗肿瘤药血管外渗漏以及静脉炎。外周静脉留置针操作简单，保护血管，减少液体外渗[5]。CVC、PICC及输液港需要穿刺需要由专业的静脉治疗医护人员进行操作，我科大部分护士尚未取得此项操作资格，因此表3显示：我科护士对外周静脉留置针选择使用较多。
3.4药物类型与血管通道器材的选择 肿瘤患者静脉治疗的药物均有一定刺激性，不同药物类型对血管造成不同程度的损伤，需要护士根据患者的病情、血管条件、药物的刺激性程度选择血管通道器材。表4显示：对于抗肿瘤药物和甘露醇等刺激性强药物均选择使用留置针较多，对于肠外营养药物选择使用CVC较多，而对于各类药物头皮钢针的选择均在5%以下。表明我科护士已基本接受肿瘤患者静脉治疗钢针"零容忍"的理念。
3.5血管通道器材选择的依据 随着静脉治疗技术的不断发展，静脉血管通道器材种类繁多、日益先进，但不同类型的血管通道器材特点各有不同，使用时需从患者角度考虑，既利于治疗又方便活动。表5显示：护士在血管通道器材选择的依据中，首先依据实际情况，其次是工作经验、患者要求及执行医嘱。在执行医嘱方面占10%，这与科室目前只有CVC和PICC会下达医嘱有关。
3.6影响血管通道器材选择的因素 在日常静脉治疗工作中不乏有众多因素影响着护士对静脉血管通道器材的选择，表6显示，70%护士表示在选择血管通道器材时会受患者要求的影响，其次是血管通道器材操作的方法未掌握、对血管通道器材类型不清楚，工作忙、没时间选择、操作过程麻烦都是次要因素，另外还有药物需要、经济情况等因素。结果表明我科护士还需加强对静脉血管通道器的材学习，熟悉各种类型，掌握操作方法，从专业角度为患者选择合适的血管通道器材，减少受患者要求的影响，提高静脉护理质量。
肿瘤患者静脉治疗时间长，反复穿刺与各种药物刺激血管，血管条件逐渐变差，正确选择合适的血管通道器材，保护患者血管，减少静脉炎发生，减轻患者痛苦是肿瘤科护士义不容辞的责任。提高护士为患者选择合适血管通道器材的意识，加强对各类血管通道器材知识的学习，形成正确的选择理念，从患者角度出发，从专业角度选择，提高肿瘤科静脉治疗管理质量。
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关键词：精细化管理；化疗护理；肿瘤患者
肿瘤的发病率在我国呈增长趋势，大多数恶性肿瘤患者在就诊时病情已经是晚期，无法进行手术，因而化疗成为了晚期肿瘤患者的重要治疗手段。作为医院管理的组成部分，肿瘤患者护理管理质量的提高，有助于医院整体护理质量的提高[1]。我院是肿瘤专科医院，承担大量肿瘤患者的化疗护理工作，如果护理不当，将直接影响患者的化疗效果[2]。精细化管理是常规管理模式的优化产物[3]，能够通过分工与配合细化护理人员的分工，显著提高护理管理质量。为了研究精细化管理在肿瘤患者化疗护理管理中的效果，特进行本次研究，总结如下。
1资料与方法
1.1研究资料选取我院肿瘤患者94例，纳入标准为：所有的患者均采用静脉化疗治疗。将所有患者分为常规管理组和精细化管理组，两组患者在平均年龄、性别分布和文化程度等方面具有可比性（P>0.05），具体数据对比如表1所示。常规管理组与精细化管理组相比，P>0.05。1.2方法常规管理组按照以往传统方法进行管理，即做好相关工作的部署以及效果评估。精细化管理组主要做到以下几点：①精细化排班：包括办公室排班、责护组排班和夜班的排班，将责任具体到每一个人；②加强对护士的管理，提高护士的综合素质：培训肿瘤专科护士、静脉治疗专项护士、PICC导管专项护士，以讲座或集中学习的方式，对护士进行肿瘤患者化疗护理专题培训，由经验丰富的老护士带教，使其他护士，尤其是低年资的护士快速、全面地熟悉化疗药品的使用方法、特点及不良反应，督促护士掌握静脉穿刺部位的选择，并多进行练习，要求掌握化疗药物外渗等不良事件的处理办法。定期进行考核，对所出现的问题进行详细的指正，以不断提高肿瘤专科护士、静疗专项护士、PICC导管专项护士的专业能力和安全观念，促使其将精细化管理的理念落实在实际护理操作中；③做好化疗准备和健康教育：在进行化疗之前，收集、整理患者的检查报告，统计患者有无过敏史、化疗药物外泄史、有无静脉炎等，然后根据每位患者的情况做出针对性的护理计划。为每一位患者建立巡视卡，详细记载每一项输液，定时巡查，观察有无不良反应。同时，加强对患者的健康教育，引导患者及家属正确认识化疗药物的副作用，介绍化疗流程、不良反应和不良反应的处理办法，并向患者讲解保护血管的方法；④化疗过程中的配合：护士应合理选择静脉，熟练地进行穿刺，根据药物性质选择合适的穿刺工具，注意穿刺部位应左右交替，避免24小时内重复穿刺同一静脉，加强液体巡视以便及时处理渗液等不良事件。同时应观察患者的尿量，嘱咐患者多饮水，通过排尿降低肾毒性；⑤化疗后：及时、有效地处理化疗不良反应：由护理经验可知，患者在化疗中经常出现不良反应，如静脉炎、药物外渗、导管堵塞等，护理人员应及时发现，并作出合理的处理，例如当患者出现静脉炎时，要限制患者的肢体活动，指导患者将患肢抬高，对发生炎症的地方进行湿敷，每天三次；必要时涂抹喜疗妥，每次涂抹必须清理干净皮肤，每2小时涂抹一次。1.3观察指标①化疗不良反应发生率，包括静脉炎、药物外渗、胃肠道反应、骨髓抑制四项，统计各组出现以上症状的患者例数，计算发生率；②护理质量评分：包括急救品管理、文件书写和工作质量、健康教育知晓评分，统计各组所得分数；患者对护理工作的满意度：发放调查问卷，统计患者的满意度，包括服务态度、耐心度、操作是否熟练3方面，共20题，满分100分，分以上视为满意，计算满意度。1.4统计学方法用SPSS19.0软件处理所得数据，用（x±s）表示所有的计量资料，用P表示组间差异，P＜0.05时差异有统计学意义。
2结果
对所得数据进行分析可知，精细化管理组的化疗不良反应发生率低于常规管理组，而护理质量评分和满意度高于常规护理组，两组间有明显差异（P＜0.05），具体数据对比如表2所示。表2两组患者化疗不良反应发生率、护理质量评分及常规管理组与精细化管理组相比，P＜0.05。
3讨论
精细化管理，是在常规管理的基础上进行更深层次、更细致的管理，是对常规管理的理解与细分。应用于医疗领域，有利于医疗安全的提高和医疗卫生的改善[4]。在肿瘤患者的化疗中，应用精细化管理，应遵循预防为先，安全为主的原则[5]，主要做到以下几个方面：①细化护理操作，尤其注意规范特殊操作，所有的护理操作和用药必须符合规定；②落实肿瘤专科的所有管理工作；③严格控制护理工作中的每个环节，不定期检查，建立严格的核查标准和质控制度，充分调动护理工作者的积极性。总之，精细化管理，是针对肿瘤专科的工作特点，对容易出现的问题制定系统的防范及处理制度。我院合理运用精细化管理的理念和方法，对肿瘤患者化疗的护理工作进行的细化与规范，分工明确，具有较好的操作性，对所得数据进行分析可得，精细化管理的应用使得我院肿瘤患者化疗不良反应的发生率明显降低，而护理质量评分和患者的满意度显著提高。综上，精细化管理应用于肿瘤患者的化疗管理中，能够提高患者的化疗安全，提高护理管理质量，效果显著，值得推广应用。
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【关键词】安全控制小组;化疗药物;外渗
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0316-01
化疗药物外渗是指化疗药物在输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中[1]，轻者局部红肿，重者组织溃烂坏死，是肿瘤科最常见的安全问题之一。为保障肿瘤患者的化疗安全，2010年1月我科成立了化疗安全控制小组，该小组的建立大大降低了化疗药物外渗的发生率，减轻了患者的痛苦，减少了护患纠纷，现将其做法与体会介绍如下:
1 做法
1.1 建立了化疗安全控制小组。护士长任组长，另有两名护师以上职称、高年资护士为组员。组内人员有明确的责任，各有侧重分工，轮流值班，以保证节假日期间至少有一名安全控制小组成员在岗带班。由于目前急诊化疗病人较少，尚未安排夜间值班。并根据需要派出组内人员短时间外出学习，带着任务和问题去学，载着收获和知识回院来教[2]。
1.2 明确化疗安全控制小组的职责
1.2.1 评估新入院患者的血管情况、选择输液器具。病人入院后首先由化疗安全控制小组人员评估患者的血管，而后再根据医嘱即病人的所用药物选择合适的输液部位（主要部位：深静脉、颈外静脉、双上肢粗直血管）和输液器具，记录于评估表内，放于病历中。值班护士根据评估表内容予以执行。
1.2.2 严格培训科内及新上岗的护士。科内护士每季度进行一次培训，对新入科的护士进行一周培训考核合格后方可上岗，培训内容有肿瘤专科护理知识、化疗药物的作用机理毒副作用、肿瘤内科护理风险的防范等，化疗药物外渗的防治作为重点。新入科的护士另加基本功训练，以提高静脉穿刺成功率。
1.2.3 化疗药物外渗的处理。化疗药物一旦外渗，对组织不可避免地产生不同程度的损伤，积极处理可有效的控制损伤程度。采取的方法主要有三种：地塞米松+普鲁卡因+生理盐水局部封闭；自制中药酒精浸泡液外敷；喜疗妥药膏外涂。安全控制小组成员根据所用药物外渗情况采取相应的治疗措施，轻者选择中药外敷或喜疗妥药膏外涂，重者局部封闭+中药外敷。
1.2.4 总结经验持续质量改进。化疗安全控制小组每月对化疗药物外渗防治情况进行一次统计汇总，好的经验互相交流，存在的问题和不足认真讨论，查找原因持续质量改进。
2 结果
化疗安全控制小组的建立，提高了护士的综合素质，降低了化疗药物外渗的发生率，保障了肿瘤患者化疗的顺利进行。2010年底统计1401例肿瘤化疗患者中，药物外渗的发生数为16例，由上年的8%降至为1.13%，且无组织坏死病例。
3 体会
3.1 化疗安全控制小组规范了防治化疗药物外渗的措施，规定了静脉穿刺的部位和方法，克服了护士在选择静脉穿刺时的盲目性和随意性， 使静脉穿刺一次性成功率达到98%以上，有报导化疗药物外渗与一次性穿刺成功率有密切关系[3]。从而降低了化疗药物外渗的发生率。
3.2 化疗安全控制小组的建立，增加了高年资护士的压力并变为动力，激发了学习积极性，把学到的新理论、新方法运用指导于临床实践。对年轻护士更是一个较大的促进，通过对护士的培训提高了业务水平，丰富了理论和实践经验，增强了责任感和事业心，综合素质显著提升。
3.3 化疗安全控制小组的建立，使部分护理工作有了一定的程序，护士工作有章可循，提高了护理质量，化疗药物外渗的发生率明显降低，发生药物外渗的患者也能及时得到治疗，减轻了患者的痛苦，减少了护患纠纷，增加了护患感情，提高了患者对护士的满意度，也充分体现了以人为本的护理理念。
参考文献
[1] 陈长英，孙巧枝.肿瘤科护士应掌握化疗药物外渗防治知识.中华护理杂志，2010.45（4）：353-354
[关键词]肿瘤骨转移；护理风险事件；护理风险管理
护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、存在于护理工作的各个环节、风险后果严重等特性。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识别评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保的科学管理方法。肿瘤骨转移患者护理风险事件的发生除了给患者增加痛苦，还给患者带来沉重的经济负担，也造成医疗成本的增加。为了降低护理风险事件的发生率，我科对2010年4月至2011年4月肿瘤骨转移患者发生护理风险事件的原因进行分析，之后重视并加强了护理风险管理，取得良好效果。
1 一般资料
2010年4月至2011年4月收治肿瘤化疗患者共80例，男62例，女18例，年龄20-83(62.6±12.7)岁；其中骨转移患者40例，合并脑转移1例。本组发生护理风险事件5例，发生率为6.25％。其中压疮2例，骨折1例，跌倒1例，坠床1例。
2 护理风险事件发生原因分析
21 压疮 肿瘤疾病为消耗性疾病,大多数患者肿瘤后期较消瘦,骨转移后由于呼吸困难、疼痛等原因经常处于被动翻身难度大，加上护士责任心不强，未认真进行皮肤交接班，并发压疮的风险意识不强，没有积极主动采取防范措施，发生骶尾部压疮1例。
22 骨折 护士对肿瘤后期骨转移患者健康教育不到位,翻身、搬动的正确方法不知晓，指导患者家属搬动、翻身时方法不当发生骨折1例。
23 跌倒 护士健康教育宣教不到位，患者上卫生间的过程中无人陪行,患者突然呼吸急促，跌倒在地1例。
24 坠床 对肿瘤骨转移合并脑转移患者责任护士未把患者安置在带床档的病床，导致患者颅内压突然升高时疼痛致癫痫发作致坠床1例。
25 护士专科护理知识欠缺，风险防范意识不强。科室低年资护士比例高，对肿瘤骨转移患者的护理风险认识不足、重视不够。低年资及新转入科护士肿瘤专科护理知识相对欠缺、护理风险意识不强，是发生护理风险事件的重要因素之一。
3 护理风险管理对策
31 组织学习护理风险防范措施，提高风险防范意识。我科通过业务学习、护理查房、晨会、床边交接班等多种途径，组织护士学习压疮、坠床、跌倒等护理风险防范措施，实施预见性护理，增强护士对肿瘤骨转移患者的风险防范意识，提高护士识别风险的能力。
32 增强护理人员的责任心 孙丽波等报道由于责任心不强发生护理风险事件的比例占到77％。我科为增强护理人员的责任心开展了护理质量安全教育和加强服务意识教育，并制定出了发现护理隐患奖励制度，增强护士的责任心，不断提高防范护理风险事件的能力及护理服务质量。
33 认真执行压疮风险评估和报告制度，落实风险防范措施:①对肿瘤后期高龄、体瘦、骨转移、脑转移等高危患者进行压疮风险评估，采用“压疮危险性评分表”对患者皮肤感觉、潮湿情况、活动情况、移动情况、营养、摩擦力进行评估，根据评估情况采取相应措施。②压疮防范措施：建立危重患者压疮翻身卡，每2 h翻身一次，保持皮肤清洁干燥，做好皮肤交接班，定时巡视观察皮肤情况。③按照护理部在压疮报告制度中规定，如实填写“压疮报告表”报告压疮风险事件。
34 加强肿瘤专科护理知识培训，提高风险防范能力。由于年轻护士肿瘤专科知识有限，在病情观察及健康教育时缺乏预见性护理思维，应加强肿瘤专科护理知识培训学习，培养肿瘤科护士预见性护理思维和能力，使护士对骨转移患者的病情观察做到心中有数，宣教到位，操作正确，确保护理安全。低年资护士(工作5年以下)工作时间短，临床经验缺乏，业务技能掌握不熟练，是发生护理缺陷的高危人群，应加强低年资护士及新入科护士的培训和管理。针对新转入科和低年资护士对骨转移相关知识欠缺制定完善的护理常规，通过业务学习、护理查房集中学习和护士自学等形式，学瘤后期骨转移的相关知识及护理新进展，并进行考核。通过加强肿瘤专科护理知识的培训和考核，提高肿瘤专科护理水平，进而提高风险防范能力。
341 骨折风险防范措施 ①向患者及家属说明预防病理性骨折的重要性，并告知有关注意事项加强防范意识，配合落实防范措施。② 进行轴线翻身，正确搬动患者，搬动患者时4人同时进行。
342 跌倒、坠床风险防范措施:①患者入院时认真进行评估，对脑转移患者要安置在带床档的病床。②健康宣教到位，患者下床活动时要有家属陪行。③设置醒目标识，患者床头放置跌倒、坠床标识，提醒所有工作人员及家属注重患者安全。
4 效果与体会
自2011年4月重视并加强护理风险管理后，统计2011年4月至2011年12月收治57例肿瘤骨转移患者护理风险事件仅发生压疮1例(为外院转入时骶尾部皮肤已是淤血红润期，经积极对症处理后恢复)，护理风险事件发生率为1.8％，较实施风险管理前的625％大大下降。护士责任心是防范护理风险事件的关键因素。随着患者法律意识和维权意识的提高，护士要充分认识自己的责任，换位思考，重视护患沟通，实施亲情关怀护理，切实维护患者利益。通过护理质量持续改进和护理风险细节管理，加强护士的责任心，不断提高患者对护理工作的满意度，降低护理风险事件发生率。
参考文献
［1］ 缪薇菁护理风险管理的研究进展.中华护理杂志，2007，42(9)：830832.
关键词：抗肿瘤药物；静脉药物配置中心（PIVAS）；合理用药
【中图分类号】R135 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0021-01
恶性肿瘤的治疗强调综合治疗，其中抗肿瘤药物广泛应用于临床。随着恶性肿瘤的发病率增高，不断出现新的抗肿瘤药物和新的抗肿瘤药物使用方法。多种多样的抗肿瘤药物具有不同的药理作用，用药方法也多种多样，这就对抗肿瘤药物的合理用药提出了更加专业化的要求。另外，目前临床应用的抗肿瘤药物大多数是属于细胞毒性药物，具有“双刃剑”效应，不仅能够杀伤肿瘤细胞，而且对正常器官组织也有一定的损害[1]，怎样通过更加合理的用药方式使不良反应降低至最小也是抗肿瘤工作的当务之急。细胞毒性抗肿瘤药物还具有接触性或吸入性毒性，使用稍有不慎就会危害包括医务工作者在内的众多人群。本研究观察了我院自2009年开始对抗肿瘤药物在PIVAS进行集中配置以来抗肿瘤药物的用药合理性及其影响。
1 对象及方法
1.1 一般资料及观察指标：收集本院肿瘤科未设置PIVAS进行静脉药物集中配置前自2008年1月至2008年12月收治的各类需应用抗肿瘤药物的76例患者资料和设置PIVAS集中配置抗肿瘤药物之后自2009年3月至2010年12月的89例患者资料。比较两组患者常见的不良反应发生率（包括消化系统、呼吸系统、心血管、泌尿系统、神经系统、变态反应、局部组织刺激反应和骨髓抑制等）、排药差错率、药品破损率、不合理用药发生率（统计溶媒选择、载体用量、药物用法、用药顺序错误发生率）。
1.2 PIVAS配置环境：配置间空气净化级别为万级，内配备层流工作台、生物安全柜等设备，维持5-10Pa的正压，柜内空气净化级别为百级。排风设备内活性炭吸附过滤有害气体后排至室外。垂直层流生物安全柜内负压操作环境，可有效防止有毒气体的溢出，有效的保护操作者不会吸入混入有害物质的空气，并且生物安全柜的玻璃防护屏高于台面高18cm以保护操作者。定期检测设备以确保其正常使用。
1.3 人员配备：护士和药师共49人，均有较强实践操作技能和较好各方面理论基础，并且经过专业培训考核合格上岗。
1.4 工作流程：病区医嘱生成，电脑发送至配置中心，配置中心药师审方合格后打印标签（药师审方不合格可以通知医师修改医嘱），双人核对后拆包装贴标签，护士核对后配置，出仓送入成品间药师核对、装箱运送至病区。
1.5 药师审方：药师审方应根据化疗药物的药理、药动学调整联合化疗药物的给药顺序。依据药理学限定某些化疗药物给药时阔，按要求规范溶媒的选择，发现不合理配伍的医嘱，及时通知医生原因并提出合理性建议；另外药师需监督药品配置相关操作，如依据药物稳定性决定配制和放置条件，以及根据患者情况和药物特性提供参考的给药浓度、滴注速度等，对需避光的药品及时避光处理配置好的药品病提示护士需采取避光输注，对输液器有特殊需要的，配发专用输液器，以便降低人为因素产生的不合理用药发生率。
1.6 抗肿瘤药物的储存：专柜存放抗肿瘤药物，用醒目红色标示。不同药物根据其性质要求不同，选择对应的储存温度和环境。输注前取化疗药物时应检查包装是否有破损，若发生药物渗漏，必须按照相关的化疗药物渗漏处理方法程序处理。
1.7 药物配置程序：配制前准备：配制化疗药物的护理人员洗手、戴口罩、穿无纤维防渗透隔离衣、穿鞋套、再次洗手、戴聚乙烯手套，配置前检查核对药品，计算用量。提前1 h打开生物安全柜风机运作或保持其连续工作状态。工作前后用75％酒精擦拭工作台面。
2 结果
应用PIVAS集中配制抗肿瘤药物之前，76例患者发生各类不良反应共51例（67.1%），而集中配制抗肿瘤药物之后，89例患者发生各类不良反应共43例（48.3 %）；平均排药差错率从集中配制抗肿瘤药物之前的0.031%降至之后的0.012%；平均破损率从之前的0.021%降至之后的0.003%；不合理用药总发生率从之前的0.11%降至之后的0.03%。
3 讨论
本文针对抗肿瘤药物的配制，对我院设置PIVAS前后的相关变化进行了比较，针对本院开展PIVAS集中配制抗肿瘤药物以来的各方面影响，讨论如下：
众所周知，抗肿瘤药物既能治疗肿瘤，也会对患者产生毒副作用，而不合理的用药既不会治疗肿瘤，其对患者的毒副作用也不会有丝毫减轻，增毒减效后果严重[2]。我院设置PIVAS对抗肿瘤药物集中配置之前，采用的都是科室护士自主配置方法，由于护士对化疗药物的药理、药动学等药学知识的欠缺，因此只能根据医生医嘱执行而不能把关化疗药物的合理应用。而PIVAS的应用充分发挥了药师的重要作用，使其与临床工作紧密结合在一起，增加了用药合理性[3]。以往药师只在药房接受处方并按方发药，并不接触临床实际情况不能判断用药合理性，未能充分体现出药师的价值。而在PIVAS药师需对医嘱审方分析，把关化疗药物联合应用的顺序、限定给药时间、溶媒选择、配伍禁忌等不合理用药情况。药师能将不合理之处报告于医生，提出合理性建议，大大降低毒副反应发生并提高了药效，本文体现在患者不良反应发生率的降低。药师还能够为病区护士提供相关知识，根据患者情况和药物特性提供给药浓度、滴注速度等方面的个体化措施，从而减少输液产生的局部组织刺激等不良反应的发生。
PIVAS严格的工作流程做到了反复核查核对，并且严格的配置环境使得药品均在万级操作间和百级操作台进行，大大降低了排药错误和药品破损发生。另外，过去一直在开放式操作间进行抗肿瘤药物的配置操作，不仅增加输液污染发生，而且无法对医护人员实施有效的防护[4]。而PIVAS药物配置人员均经过专门培训，防护服、目镜、防护衣等的使用，以及生物安全柜的阻隔均能有效隔离操作时出现的肉眼看不见的有毒性微粒气溶胶或气雾，防止通过接触、呼吸而进入人体造成医护人员职业危害。
综上所述，利用PIVAS对抗肿瘤药物集中配置能够减少应用抗肿瘤药物患者的不良反应，并且不仅降低排药差错率和药品破损率，减少不合理用药现象，而且对医护工作人员具有有效的保护作用。
参考文献
[1] 安永恒，丁爱萍，梁军.肿瘤合理用药［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2005，64-114。
1．1函询方法
自2013年8月16日至2013年12月3日，进行2轮专家函询，函询问卷采用现场填写或E－mail的方式发放和回收。第1轮问卷回收后，研究组对问卷进行筛选并编码，统计分析数据，根据专家意见对条目进行查证修改，不能确定的内容与专家进行当面或电话沟通。最终形成的第2轮问卷包括修改后指标及上一轮函询结果反馈。第2轮问卷回收后研究组同样对资料进行统计整理，最终确定指标体系。
1．2统计学方法数据采用Excel2003和SPSS17．0软件进行分析。专家积极系数用2轮问卷回收率表示；专家意见集中程度用算术均数表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见协调程度用变异系数及肯德尔和谐系数表示［5］。本研究采用优序图法确立一级指标权重［5］，根据专家对各项指标重要程度的判断确定二、三级指标权重。指标筛选标准为：指标重要性赋值均数＞3．50且变异系数＜0．25。
2结果
2．1专家积极性和权威程度第1轮发放问卷27份，回收有效问卷23份，有效回收率为85．2％，其中有13名（56．5％）专家提出修改意见。第2轮发放问卷23份，回收有效问卷22份，有效回收率为95．7％，其中5名（22．7％）专家给出修改意见。2轮函询有效回收率均高于70％，说明专家对本研究合作态度积极，研究结果可信度高。函询专家权威系数为0．89。说明本研究选取函询专家权威程度高，进一步说明研究成果具有较强的可靠性。
2．2专家意见集中程度和协调程度经过2轮函询，各指标重要性赋值分数分别介于3．24～4．78、3．36～5．00之间，94．6％以上指标重要性赋值分数高于3．50，说明专家意见较为集中。两轮函询变异系数分别为0．08～0．36、0～0．32，93．2％以上指标变异系数满足筛选标准；两轮函询的肯德尔和谐系数分别为0．26、0．33，均P＜0．01。该调查结果充分说明22名专家具有较高的协调程度。
2．3各级指标重要性赋值、变异系数及权重最终确定的肿瘤专科医院护理质量指标体系包括一级指标3项，二级指标10项，三级指标56项，见表1。
3讨论
3．1本研究基于“结构一过程一结果”模式构建体系护理质量评价指标体系不仅可以应用于护理管理者对医院护理质量的监督、检查，还可以作为医院自身改进护理质量的参考依据。因此，构建一套科学合理、实用有效的肿瘤专科医院护理质量评价指标体系尤为重要。近年来越来越多的学者应用结构－过程－结果模式构建医院护理质量评价体系［6］。此模式涵盖了护理服务的各个阶段，环节之间彼此联系紧密。本研究以此模式为理论依据，通过德尔菲法构建医院护理质量指标体系，确保护理质量评价工作的有效实施及落实。
3．2指标体系的确定过程
3．2．1指标体系删减条目及讨论结合2轮专家函询结果，并经过研究组讨论、查证，本研究对指标体系的修改如下：合并二级指标2项，删除三级指标7项，新增三级指标3项，修改三级指标4项。其中，条目“教学护士比例”被删除，可能是因为肿瘤专科医院工作量大，没有设置专职教学护士，医院也未设置特定比例，各医院依照自身护理资源设置教学护士，因此此条目未列入评价体系。条目“患者出院计划的落实率”、“癌症患者出院后的随访率”被删除，笔者认为部分护理管理者仍未意识到延续护理的重要性，对于患者出院后的护理还需要提高重视程度。也可能是因为患者出院后状况难以控制，因此函询专家未将这2项列入评价体系。二级指标“2．3护士满意度”的三级指标中“护士年离职率”被删除，有专家认为影响护士的离职原因众多，不能单纯以护士离职率评价护士满意度的高低。
3．2．2护／患满意度条目争议大本研究中条目“2．3护士满意度”属于过程指标。在函询过程中，有专家指出护士满意度应属于结果指标。研究组通过查阅文献发现结果指标主要从患者角度出发［9］，而护士满意度则被认为可能与患者满意度等有关［10］。研究组认为护士满意度的高低会影响其工作积极性，进而影响护理工作质量，因此条目属于过程指标。另外，二级指标“3．1患者满意度”重要性均数为4．64±0．49，明显高于条目“2．3护士满意度”（4．14±0．47）。有文献表明患者满意度较好地反映了服务、技术和管理水平，具有一定的代表性［11］。专家更加认可患者满意度的重要性，而护士自身的满意度还应该得到护理管理者的进一步重视。
3．3肿瘤专科医院护理质量评价指标体系的特点
3．3．1指标体系突出肿瘤护理特色本研究在指标体系构建过程中结合肿瘤专科医院护理特点，注重突出肿瘤护理特色。条目“1．3．5骨髓移植病房护士数量及资质结构比”、“2．1．9放／化疗废弃物处理的合格率”、“2．2．2化疗药物给药防护技术的合格率”、“2．2．3放射性药物给药防护技术的合格率”、“3．2．5化疗药物外渗年发生率”均为肿瘤专科医院特色指标，从函询结果可以看出专家一致认为这些条目比较重要，能够反映肿瘤专科医院护理质量水平。条目“2．1．14肿瘤症状控制的有效性”、“3．1．3患者对疼痛管理的满意度”、“3．1．4患者对化疗药物毒副作用控制满意度”均为医护合作项目，重要性均数相对较低，变异系数高。有调查显示医护合作项目中医生占主导地位，护士处于从属地位。有函询专家认为以医护合作项目作为护理质量评价指标准确性不高，不能充分显示护理质量的高低，因此专家认可度较低。
3．3．2指标体系注重条目的客观及可测量性护理质量指标是护理工作中某一现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体，对护理工作具有导向性作用。本研究在制定肿瘤专科医院护理质量指标体系的过程中，注重指标的数量化和可测量性。本研究三级指标中有53项（94．6％）指标以“比”、“时数”、“例数”、“率”、“满意度”形式出现。以量化形式对各指标进行评价，避免管理者主观因素的影响，更加客观的评价护理服务。护理质量指标的制定要求从临床实际出发，能反映护理活动的重要方面和实际质量，易于测量和观察。当前医院护理质量管理已经由定性管理转化为定量管理，科学、真实的数据更能直观地展现护理效果及存在问题。
4小结
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