【关键词】化疗药物；护士；职业危害；防护措施
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0397-01
1 职业危害
1.1 职业危害的危险因素
化疗药物的准备过程中，玻璃瓶破裂，安瓶打开时药液向外飞溅，稀释瓶内压力太大和排气时的药液喷洒导致药液外溢而使之造成危害；操作过程中针头脱落，药液溢出；护士在注射过程中意外损伤自己；细胞毒性废弃物处理不当、污染工作环境、手、食物等造成职业危害。
1.2 职业危害途径
操作者在接触化疗药物的过程中可通过皮肤接触、呼吸道吸入和消化道摄入3种途径而受到低剂量药物的影响。
1.3 职业危害主要表现
1.3.1 白细胞下降：抗肿瘤药物对人体最严重的毒性作用是骨髓抑制。主要表现为白细胞下降，随着剂量的增加，血小板和红细胞受到不同程度的影响。
1.3.2 机体免疫力下降：化疗药物一般多是免疫抑制药，对机体免疫功能有不同程度抑制。
1.3.3 月经异常，脱发：有文献报道，随着护士在肿瘤科工作时间的延长，月经异常和脱发发生率明显增加。
1.3.4 致畸：护士在怀孕期间接触化疗药物，可通过胎盘运转造成胎儿发育异常，导致畸形。
1.3.5 皮肤黏膜过敏反应
1.3.6 器官的损伤：心、肺、肝、肾都有不同程度损伤。
2 防护现状
2.1我院是一所三级甲等综合性医院，在化疗药物防护措施落实情况方面，具有一定的代表性，以下是我院化疗药物防护措施落实现状：
我院设有肿瘤专科，负责大部分肿瘤化疗，其它内、外、妇、儿也有少量的化疗。我院肿瘤专科护士能严格执行化疗药物的操作规程：穿隔水防护衣98% ，戴口罩帽子100% ，双层手套100% ，防护眼镜31% 。设备配置到位，治疗室装有通风设备，配有生物安全柜，细胞毒性废弃物处理到位。但是非肿瘤专科护士防护意识较差，防护措施落实不完善：穿隔水防护衣21% ，戴口罩帽子100% ，戴防护眼镜0% ，戴手套100% ，但不符合要求：（单层）设备配置不完善，无生物安全柜，细胞毒性废弃物处理不到位。
2.2 对比肿瘤专科和非肿瘤专科发现：肿瘤专科护理人员防护意识较强，防护措施落实到位，设备配置完善，细胞毒性废弃物处理到位。而非肿瘤科护理人员对化疗药物的职业危害认识不足，防护意识不强，防护措施落实不到位，设备配置不完善，对细胞毒性废弃物处理不到位。
3 管理措施
3.1 加强化疗防护知识学习，组织培训化疗专科护士。可通过办学习班，选派护士到大型肿瘤医院进修学习，不定期进行化疗防护知识考核、竞赛等多种形式开展学习。
3.2 严格执行接触化疗药物的操作规程和安全防护措施：接触化疗药物时必需穿防护衣、戴一次性口罩、帽子、防护眼镜并使用聚氯乙烯手套外加乳胶手套。
3.3 设备配置、环境的要求：治疗室要通风并安装排风扇；肿瘤专科要配备生物安全柜，化疗专用治疗用品要准备齐全。
3.4 加强护理人员管理，包括合理排班，避免一名护士长期接触化疗药品，孕期及哺乳期应避免接触化疗药品，定期对护理人员进行健康体检，发现异常及时治疗。
3.5 加强化疗药品废弃物的处理：废弃物必须用坚固的、防漏带盖的容器收集，密封处理，并标有明显的警示标志：细胞毒性废弃物。
[关键词] 抗肿瘤药物；护士；职业损害；组织环境；护理管理
[中图分号] R979.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0038-04
[Abstract] Anti-tumor drugs can exert suppressive and cytotoxic effect on both human tumor and normal tissues. With the rapid development and wide clinical application of anti-tumor drugs， the risk of the occupational contact with the drugs increases dramatically and the issues about drug-associated occupational hazard require more attention. Heretofore， we reviewed recent documents about the hazard and preventive strategies of the nurse occupational contact with the anti-tumor drug in order to better understand the risk of the drug contact and the necessity of the occupational protection. It would also help to establish and administrate a more timely and effective protective policies and strategies against anti-tumor drug contact in hopes of ensuring the group safety and health of the nurse population.
[Key words] Anti-tumor drugs； Nurse； Occupational damage； Tissue environment； Nursing management
从1940年后期抗肿瘤药物问世以来，已有50多种抗肿瘤药物用于癌症治疗，细胞毒性剂具有致突变、致癌及致畸作用[1]。接触抗肿瘤药物的护士通常可通过多途径将药物吸收进入体内，成为潜在的身体损害因素。我国目前80%的医院未达标，导致接触抗肿瘤药物的护士长期暴露于抗肿瘤药物的威胁中，多数医院并没有采取相关安全防护措施及教育，暴露结果严重，护士职业暴露的风险处于高危，对群体健康造成威胁[2]。现将近年来职业性接触抗肿瘤药物对护士的损害和防护研究现况综述如下。
1 抗肿瘤药物造成护士职业损害的原因
药物可通过多途径进入护士体内：①运输配置抗肿瘤药物过程中的针剂或安瓿瓶被撞碎、稀释时人工振荡使药物在稀释瓶内压力增高及排气不规范等导致药液喷洒，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，污染似乎看不见，但时常发生（>30%），其通过皮肤、口及呼吸道进入人体[3]。②在给予抗肿瘤药物治疗过程中，药物静脉推注前的排空气体、针头在推注时连接不紧、在输液时药物从输液管道连接处外漏等，室内配药空气中所测的抗肿瘤药物浓度是510 ng/m3，以上均可使药物由呼吸道、皮肤吸收入体内[4]。③护理抗肿瘤药物治疗患者的护士接触到抗肿瘤药物治疗患者的呕吐物、汗液、尿液或被其污染的物品时，等于接触到含有低浓度的抗肿瘤药物[5]。
2 职业接触抗肿瘤药物护士的健康损害特点
2.1 临床学特点表现为多系统损伤
抗肿瘤药物威胁着配置和执行操作的护士健康，护士在直接接触抗肿瘤药物后会产生部分早期不良反应及急性反应症状。早期急性反应是一种机体自身的防御反应，常表现为疲劳、头痛、脱发及焦虑等现象，变态反应、眼睛不适等刺激症状，严重者可导致组织坏死[6-7]。抗肿瘤药物侵入人体后由肝脏代谢，经肾脏排出体外，因此常表现为黄疸、转氨酶增高、血清肌肝、尿素氮升高或轻度蛋白尿等。抗肿瘤药物还会引起心血管、神经系统、生殖系统、胃肠道的毒性反应[8-9]。对综合医院的418名肿瘤相关科室的护士健康状况进行调查，研究结果示，接触抗肿瘤药物频繁程度不同的护士自身健康状况存在差异[10]，主要表现在精神异常、外周淋巴细胞水平下降及妊娠异常方面。薛岚等[11]在类似的抗肿瘤药物接触前瞻试验研究中证实，接触抗癌药组护士的淋巴细胞DNA断裂发生率明显高于对照组（非接触组），且DNA断裂的程度与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01），其研究结论是长期接触抗癌药的护士有潜在的淋巴细胞DNA损害危险。单细胞凝胶电泳法测定接触抗肿瘤药物护士血中的外周血淋巴细胞DNA损害的发生率及DNA损害的程度远高于正常值[12]。通过抗肿瘤药物对正常人体外培养淋巴细胞染色体的致畸变效应实验研究，从细胞水平认识及证实其损害DNA、抑制RNA、蛋白质合成的遗传毒性及致癌性[13-14]。染色体畸变分析和微核测定证实，接触组的微核率、外周血淋巴细胞染色体损伤和异常淋巴细胞染色体畸变率明显比对照组高，且染色体畸变率与工龄呈正相关[15]。
2.2 影响妊娠及胎儿发育
根据赵树芬等[16]对京津地区五所医院590名有生育史或已婚护士的715次妊娠进行的回顾性研究报告，证明护士在孕期职业接触抗癌药组，足月产率明显比对照组低，而早产率、自然流产率及子代先天缺陷率明显比对照组高，且子代先天缺陷率与接触抗癌药的频次、剂量呈正相关。有研究对北京、天津、包头24所公立医院873名护士的1021次妊娠情况进行回顾性的群组调查，研究结果表明职业接触抗癌药可导致护士妊娠剧吐、妊娠贫血、自然流产、先天畸形等妊娠并发症及不良妊娠结局的风险增加，其不良妊娠结局与接触抗癌药水平呈正相关[17-19]。
2.3 全面降低机体免疫功能
李茂莲等[20]研究中，选择接触抗肿瘤药物5种以上的护士为接触组，无抗肿瘤药物接触史的健康志愿者为对照组，检测两组血常规和血清免疫球蛋白的变化，结果证实，接触组的外周血白细胞数、粒细胞数、淋巴细胞数及血清免疫球蛋白IgG较正常对照组减少，免疫球蛋白IgA、IgM也有下降趋势。究其原因，主要是护士在工作中缺乏防护意识或防护不当，抗肿瘤药物长期多途径进入人体内，从而导致一系列毒性反应，类同抗肿瘤治疗时的毒副作用，如脱发、白细胞降低等。徐世杰等[21]、张连珍等[22]用染色体畸变试验和胞质阻断微核试验来评价职业性接触抗癌药物导致的遗传毒性风险程度，结果证实，接触组护士的微核细胞率和染色体畸变率比正常对照组增高，且工龄与染色体畸变率相关，证实接触剂量与染色体畸变率存在剂量反应关系。类似的研究检测结果也显示，长期接触抗肿瘤药物科室护理人员的实验组与不接触组比较，血清免疫球蛋白IgG、外周血白细胞数及淋巴细胞数含量明显降低[23]。
3 职业防护现状及对策
3.1 我国职业接触抗肿瘤药物的护士防护现状
管理落后、防护设施配备不足是我国职业接触抗肿瘤药物防护的突出表现。调查结果示，国外在抗肿瘤药物的职业防护研究方面比国内起步早，国内目前尚未建立统一的肿瘤专科护士培训及资格认证机构[24]。邓亚琴等[25]、刘瑞芝等[26]、周芳芳等[27]研究发现的问题：①领导对特殊职业损害相关问题的重视不足；②特殊岗位资金投入缺乏；③特殊职业防护管理系统不健全；④特殊安全防护用具方面指南有待完善；⑤化疗防护设备匮乏等。其次是护士岗前及在岗培训少，继续教育缺乏动力。研究表明，护理培训资料不足、培训师资缺乏，职业中接触抗肿瘤药物的安全防护指引总量仅5.7%，二级医院占7.9%，三级医院占22.0%[28-29]。职业防护中普遍存在操作细节不到位，人为增加暴露风险的问题。
3.2 职业接触抗肿瘤药物的防护对策
3.2.1 正确管理引导、加强干预措施 研究表明，在工作岗位、工作经验、分工类型、继续教育和意识水平、护理操作之间有显著差异，且呈正相P。因此，护士应接受抗肿瘤相关的继续教育来提高依从安全条例的执行水平，从而降低抗肿瘤药物潜在危害[30-31]。徐波等[32]研究结果表明，岗前培训结合使用生物安全柜配制抗肿瘤药物可很好地预防护士毒副作用的发生，这与提前进行干预模式设计密切相关，经过培训和使用个人安全防护措施的护士尿液里未发现抗肿瘤药物。同时做好全程污染水平监测，实验证实，选择氟尿嘧啶作为标准药物，通过取样法来监测其污染水平，被认为是有效评估预防污染和污染过程的方法[33]。
3.2.2 规范护士岗前及在岗培训，加强防护意识 为了使护士减少认知误区而导致侥幸心理，应当从主动和被动两个方面加强学习接触抗肿瘤药物的相关知识，培养慎独精神，促使其主动认识防护措施的重要性和紧迫性，积极、主动执行防护操作手册，主动接受有针对性的培训和健康教育。作为医院和相关管理部门应予系统、完整的岗前及在岗培训，必要时可通过开设专项护理学习班；请有关专家及防护专管员传授抗肿瘤药物用药知识；纠正对防护用具使用仅了解不全的问题[34-35]。
3.2.3 强调和操作规章流程，注重防护细节 护士暴露在较为复杂、变动的多种类、多形式的接触抗肿瘤药物环境工作流程中，首先要求接触抗肿瘤药物的护士熟悉抗肿瘤药物的防护措施，具有防护意识，操作谨慎，护士职业接触抗肿瘤药物在工作各环节均可造成职业暴露，多篇文献分析总结对策如下[36-37]：①加强对药物引发的自身不良反应无意识；②正确选择或使用防护用具；③严格按规章流程执行操作；④正确处理意外事故；⑤不遵守规章制度。
3.2.4 正确选择干预对象，建立护士体检档案 建议在临床治疗中接触化疗用药3～6个月的护士都必须尽早建立个人健康体检档案，而且12个月内再次体检一次，每次的存档内容应包括以下项目：一般情况和职业性接触化疗药物情况。一般情况指血液常规项目检查及临床体征的不良反应情况的检查，如刺激性咳嗽、眼睛黏膜不适等症状；消化道症状；口腔炎、溃疡症状；皮疹及皮肤反应；脱发、轻度头痛以及月经紊乱症状等。职业性接触化疗药物情况：接触药物种类、输药次数、配药次数、处理化疗药物溢出次数和剂量、处理化疗污染物及排泄物次数和剂量、使用防护用具情况、化疗药物使用管理情况、安全柜类型和保养情况等。
4 小结
综上所述，需要我们更多了解抗肿瘤药物对护士职业的危害因素及危害现状，及时制订有效的接触抗肿瘤药物防护干预对策，提高管理、认识水平，增进接触抗肿瘤药物防护的规范性和自觉性，才能提高接触抗肿瘤药物护士的健康水平，把职业损害程度降到最低。
[参考文献]
[1] 李玉玲.抗肿瘤药物对肿瘤科护士的职业危害与防护[J].护理杂志，2013，30（14）：46-48.
[2] 张丽芹.化疗药物的危害及接触人员的防护措施[J].临床合理用药杂志，2015，8（3）：141.
[3] Rioufol C，Ranchon F，Schwiertz V，et al. Administration of anticancer drugs：exposure in hospital nurses [J]. Clin Ther，2014，36（3）：401-407.
[4] 黄晓林.抗肿瘤药物对肿瘤科护士的职业危害及防护措施[J].全科护理，2015，13（12）：1121-1123.
[5] 丁建玲，张诚，曹晓林.肿瘤相关科室护士化疗药物职业暴露现状调查[J].护理学杂志，2015，30（11）：24-26.
[6] 石爱兰，任建兵，张秀兵，等.品管圈活动在化疗药物职业防护中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，21（10）：105-107.
[7] 马平.化疗药物对肿瘤护士的危害及职业防护[J].中国现代药物应用，2014，8（9）：247-248.
[8] 宋晴.浅谈细胞毒性药物在PIVAS调配的管理经验[J].中国医药指南，2015，13（3）：294-295.
[9] 王爽.化疗药物对肿瘤科护士的危害与职业防护[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（4）：745-746.
[10] 丁建玲，张诚，曹晓玲.肿瘤相关科室护理人员自身健康状况及影响因素的调查[J].护理研究，2014，28（5）：1576-1577.
[11] 薛岚，徐波，谢金辉.护士职业接触抗癌药对自身DNA 损伤的观察[J].中华护理杂志，2001，5（36）：359-360.
[12] 关晶，高立.3种抗肿瘤抗生素对体外培养淋巴细胞染色体的致畸研究[J].现代预防医学，2011，38（6）：1093-1095.
[13] Musak L，Smerhovsky Z，Halasova E，et al. Chromosomal damage among medical staff occupationally exposed to volatile anesthetics，antineoplastic drugs，and formaldehyde [J]. Scand J Work Environ Health，2013，39（6）：618-630.
[14] El-Ebiary AA，Abuelfadl AA，Sarhan NI，et al. Evaluation of genotoxicity induced by exposure to antineoplastic drugs in lymphocytes of oncology nurses and pharmacists [J]. Appl Toxicol，2013，33（3）：196-201.
[15] Buschini A，Villarini M，Feretti D，et al. Multicentre study for the evaluation of mutagenic/carcinogenic risk in nurses exposed to antineoplastic drugs：assessment of DNA damage [J]. Occup Environ Med，2013，70（11）：789-794.
[16] 赵树芬，保毓书，张秀池.护士孕期职业接触抗癌药对胚胎及胎儿生长发育影响的研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，1993，11（3）：139-142.
[17] 谢金辉，王建瓴，李海燕，等.职业性接触抗癌药物对护士的生殖结局影响的流行病学研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2001，19（2）：87-90.
[18] 樊佳昱.孕期护士的职业健康危险因素及其防护[J].上海护理，2010，10（1）：69-71.
[19] 曾秀群，S耀球，陈秋芳，等.妇科护士对配制化疗药物的自我防护知识及行为情况调查分析[J].现代临床护理，2011，10（3）：6-7.
[20] 李茂莲，张月英，王清馨，等.职业接触抗肿瘤药物护士血清免疫球蛋白的变化[J].护理研究，2004，18（5）：909-910.
[21] 徐世杰，王建新，杨东平.职业性接触抗癌药物的护士染色体损伤调查[J].中华预防医学杂志，2003，37（2）：119-120.
[22] 张连珍，陈保文，孟紫强.放射科和肿瘤科护士血液淋巴细胞遗传损伤的研究[J].山西大学学报，1999，22（1）：84-86.
[23] Ladeira C，Viegas S，Pádua M，et al. Assessment of genotoxic effects in nurses handling cytostatic drugs [J]. J Toxicol Environ Health A，2014，77（14-16）：879-887.
[24] 杨智慧，张立力.我国肿瘤专科护士培训现状与展望[J].中国护理管理，2013，13（12）：55-57.
[25] 邓亚琴，张娟.护理人员对化疗职业防护的认知现状调查与对策[J].当代护士，2015（4）：92-93.
[26] 刘瑞芝，谢立琼，陈建芳.抗肿瘤药物对肿瘤科护士的职业暴露调查及防护策略[J].中国医药导报，2011，8（8）：129-130.
[27] 周芳芳，范植蓉，向永玉.综合医院不同专科护士对抗肿瘤治疗防护的认知与执行现状调查[J].中国医药导报，2013，10（36）：136-138.
[28] 罗淑兰，龚丽燕.医护人员对化疗药物认知与防护现状的调查[J].中国当代医药，2014，21（30）：146-149.
[29] Kudo Y，Hayashi S，Yoshimura E，et al. Five reasons for the lack of nursing students' motivation to learn public health [J]. Tohoku J Exp Med，2013，231（3）：179-186.
[30] 贺连芳，郭红艳，王黎，等.护士接触抗肿瘤药物职业防护行为及其影响因素的调查[J].护理管理杂志，2013， 13（5）：336-338.
[31] 郝军华.静脉药物配置中心药剂人员的职业防护分析[J].中国医药指南，2014，12（33）：374-375.
[32] 徐波，黎贵，张淑香.规范化疗职业防护保障护士自身安全[J].中国护理管理，2014，14（6）：569-572.
[33] Rioufol C，Ranchon F，Schwiertz V，et al. Administration of anticancer drugs：exposure in hospital nurses [J]. Clin Ther，2014，36（3）：401-407.
[34] 陈晶，吴贤翠.化疗药物使用中的职业防护[J].中国医药指南，2014，12（32）：395-396.
[35] 徐春燕.南昌市肿瘤科护士职业防护情况的调查[J].中国当代医药，2015，22（3）：151-152.
1带教的目标
肿瘤科临床护理实习安排为4周，根据目标安排专题讲座及护理查房。实习结前进行理论及护理技术操作考试。并要求完成实习小结。出科前进行理及护理技术操作考试。并要求完成实习小结。
1.1专业知识目标为
①掌握肿瘤病人静脉输液的注意事项和常用化疗药物的毒副作用及预防措施；②肿瘤病人放疗前后的护理，放疗反应的预防及处理；③掌握保密性医疗制度，与肿瘤病人进行有效的沟通，了解临终病人的护理要求；④熟悉各种护理记录的书写。危重患者抢救的配合及病情的观察；⑤了解电脑处理医嘱的程序。
1.2技能操作目标为
①掌握静脉输液、皮下注射、PICC封管液的配置浓度及正确的正压封管方法；②熟悉化疗药物的滴注顺序及滴注时间；③熟悉放射性皮肤损伤分级标准；④了解PICC穿刺技术和时辰化疗泵的使用方法。
2带教方法
2.1热情接待
从学生到护士大部分学生无法适应新的角色，带教老师帮助她们克服心理阶碍，及时与学生进行思想沟通，建立良好的师生关系，轻松愉快地学习。因此护生入科的第1天，由带教老师热情接待并介绍本科概况、熟悉病区环境、布局、物品放置情况，本科的规章制度，各级人员几个班职责，消除陌生感。
2.2划分责任区
每位同学分管5~6个病人，在完成本班工作职责的基础上，对分管病人进行整体护理，对重点病人制订护理计划，由带教老师认真检查、指导。
2.3专科理论培训
一般由护士长和大专以上学历的护士负责讲课，以护理查房和小讲座形式为主。让护生了解疾病的病因、临床表现以及放化疗适应症和护理要点。要求掌握常用化疗药物的毒副作用和预防措施，如化疗病人消化道反应的观察、预防及饮食指导。由带教老师带领护生参观放疗机器设备，放疗过程，并讲解放疗前后及放疗中的注意事项，有利于护生掌握肿瘤放疗病人的护理。引导护生将专科理论知识与临床实践相结合，以迅速提高专业理论水平。
2.4专科技术训练
让护生懂得化疗病人保护静脉的重要性。化疗药物外渗的处理原则，静脉炎的预防及处理，熟悉各种化疗方案中化疗药物溶媒、药物的滴注顺序及滴注时间，PICC静脉封管液的配置浓度及正确的正压封管方法。在老师的指导下独立配合带教老师完成PICC静脉穿刺术等专科性强的操作。在工作中严格执行查对制度及各项操作规程，杜绝差错事故。
2.5掌握沟通技巧
掌握保密性医疗制度的使用，与肿瘤病人进行有效的沟通。在科内评选出与病人沟通较好的主管护士集中带教入院宣教、健康教育、出院指导的沟通技巧，沟通中应注意的问题，如何与病人家属进行沟通，并通过专题讲座、护理查房、换位思考等形式强化护生的语言表达能力和沟通技巧，以取得患者的信任和配合。
2.6严格出科考核
最后一周进行终末考核：实习期末，要对护生进行一次基本技术操作考核和整体护理理论考核，考试内容内容包括肿瘤科的理论知识和常用的护理操作技术。成绩记入护生鉴定表，带教老师认真填写实习鉴定，对护生作出实事求是的综合评价。
2.7评价带教质量，总结经验和不足
护生实习结束，召集护生召开一次总结会，带教老师要敢于面对护生的评价，同时以朋友的身份让护生指出
带教中的问题，并对护生实习期间的表现进行点评。
2.8阶段总结
每一轮护生出科后，带教老师要认真总结该轮带教工作的经验和不足，同时听取学生对带教工作的意见和建议，找出问题，提出针对性的、建设性的意见，总结成绩，及时鼓励。
3体会
恶性肿瘤是一类严重危害人类生命的疾病，发病率呈逐年上升趋势，在校学习期间，肿瘤科护理并没有独立分开及系统讲解，而是属于内、外科学护理中的一部分。各种化疗方案的应用，化疗药物外渗的处理，放疗仪器设备的应用，放疗前后的注意事项，放疗反应的处理等内容没有系统的解释。其专业性极强，比较抽象，不易理解和记忆，使学生产生更多的疑惑，教学内容与实际临床工作脱节严重[2]。针对这种情况，我们要求带教老师不仅要有扎实的理论知识，还要有丰富的临床经验，通过制定切实可行的实习计划，采取分阶段学习的方法和措施，使护生在较短时间内熟悉本科工作环境，掌握严格的操作技术及肿瘤科的常规护理。运用上述科学的带教方法，使我们的临床教学质量得到显著提高，科室多次被学校评为优秀带教科室。
参考文献
【关键词】肿瘤科；介入病人；心理护理
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0207-01
我科2013年1月至10月收治肿瘤患者981 例，其中介入病人占232例。通常肿瘤早期一般首选手术治疗，但一些病人错过最佳手术时期或者因某些原因不能手术治疗，介入治疗作为一种痛苦小、疗程短的有效治疗方法，正被广大肿瘤患者所接受，为了更好地提高介入治疗的效果，做好病人的心理护理非常重要。现在将肿瘤科护士对肿瘤介入病人实施心理护理的体会总结如下：
1肿瘤科护士心理护理的实施内容
1.1术前心理护理
接到介入手术通知应首先仔细阅读病历了解病人的情况，观察病人心理及情绪等情况。由于很多肿瘤病人悲观、恐惧、焦虑，比如：要进行介入手术治疗，医生会告诉病人“我们会尽量……，但是也不排除……”，并且签同意书，简短的几个字却在此时不再简短，这也是对其较强的身心刺激；紧张、恐惧和不安也更加明显。部分病人怕手术费用高，经济负担不起，尤其农村患者，担心医护人员看不起自己，手术不给细心做，还总是渴望由技术高明的医生给自己做手术，渴求医护人员对自己的重视和关心。因此，护士的到来就要以最佳精神状态来到病人身边，以和蔼的态度设身处地站在病人的角度与其交流、安慰，语气要温和并注意表达技巧，同时细心观察分析病人的顾虑与不安的缘由。应简短介绍介入手术室环境、手术时间、麻醉方法以及手术的优点等。要鼓励病人倾诉，了解病人的内心感受，尽量缩短彼此间的距离，减少陌生感，解除其思想顾虑，增强病人信心，取得病人及其家属信任，利于手术顺利进行。
1.2术中心理护理
护士接到病人入介入手术室时，主动介绍、亲切地称呼病人告知：我们和手术医生会都会全程陪护直到手术结束送回病房。随病人进入手术间后要妥善安顿好患者躺在手术床上做好保护的同时，告知病人手术床较窄不要随意翻身以免坠床；查对无误后进行各项操作应轻柔，指导病人正确摆好协助麻醉，告知麻醉过程的配合要点，以减轻紧张、无助和孤独感，产生信任和依赖感。对病人进行输液和安置等过程中要给予安全有效的疼痛处理信息，这将增加治疗的顺应性减轻痛苦，使病人减少焦虑发生[3]。手术时，要注意操作区域的隐蔽，尽量减少躯体暴露，保护病人的隐私。术中保持安静，忌大声喧哗，不随意谈论手术无关的话题；尽量陪伴病人，随时询问病人有无不适，观察病情变化，出现不适要陪伴病人身边鼓励，随时满足病人的合理需要。注意心率、血压：有些病人过于紧张，以致心率增快，血压升高，给手术增加风险，手术过程中可适当告知手术进程，对病人进行心理疏导，请病人安心配合手术顺利完成。
1.3术后心理护理
手术结束要固定好穿刺处敷料，穿刺侧肢体制动，擦净患者皮肤血渍，整理好衣物盖好被褥；同时也要用赞扬的语言表扬病人战胜恐惧、肯定病人术中的很好地配合使手术顺利成功，相信他一定会积极配合术后治疗，得以早日康复。术后严密观察病人病情，查看穿刺处敷料是否干燥、固定，告知病人术侧肢体需制动4～6小时，绝对卧床休息24小时。病人术后恢复期，鼓励适当锻炼，多饮水，戒除不良生活习惯，增加机体免疫力，达到生活自理，动员病人家属与病人一同坚持治疗，以增加病人康复信心 ，巩固疗效。
2心理护理在手术室的实施效果
自从我院开展断肢再植等外伤手术以来，虽然由于各种客观条件的限制存在不足，但我科同仁不断总结经验、提高介入手术患者的心理护理质量，在介入手术的心理护理工作也上了一个新的台阶。
3存在问题与对策
一方面，但由于编制问题肿瘤科护士的日常工作量较大，虽然我科手术总数不多，但我们肿瘤科护士还不能从繁琐的日常工作中解脱出来，虽然我们做了大量的工作却还是不够重视介入手术术前护理，对介入患者缺乏有效的沟通和了解，不利于心理护理及时有效地开展。另一方面，由于护理人员培训参差不齐，外出沟通学习机会较少，使得护士在心理护理难以把握好最佳时机，做到恰如其分。
4体会
从事护理工作多年来最大的感受就如人本主义罗杰斯提出的共情（empathy），也就是指的一种能深入他人主观世界了解其感受的能力，就是“关怀一个人，必须能够了解他及他的世界，就好像我就是他。”想象一下如果我们就是病人或病人的家属，我们希望在医护人员那里得到怎样的服务，正是病人现在所需要的。对于肿瘤介入手术病人来说，消除病人的恐惧与紧张是心理护理的关键，在术前普遍存在很强的紧张、恐惧、焦虑不安等心理应激反应。我们要根据不同病人的文化、信仰和对病情治疗理解情况针对性地为其做好解释和护理[4]；通过对病人实施术前、术中、术后的心理护理，有效地减少病人紧张、恐惧和焦虑心理，使病人感到被尊重和关心，有心理上获得满足感与安全感，这样患者就会情绪稳定、精神轻松，使病人对护士产生强烈的依赖感，从身心两方面为手术和术后恢复，从而建立了相互信赖合作的护患关系。另外，还可申请肿瘤介入手术室专科护士学习机会，督促护士不断学习，提高自身的心理素质和专业素质，培养良好的医德医风，从而保证手术的顺利进行，确保患者在围手术期得到最优质最安全的护理。
总之，做好介入手术患者的心理护理是非常重要的，用美好的语言温暖患者因疾病而受伤的心，根据患者不同的心理特征换位思考，从病人的角度出发考、分析问题采取相应的护理措施，不仅能促进患者的身心健康，而且也能够促进疾病的早日康复，也是科学和艺术的高度结合。
参考文献
[1]李映兰.护理心理学[M].人民出版社，2003，4（1）：116118.
[2]何至刚，袁静.心理干预对维持血液透析病人及抑郁的影响[J]：护理学杂志，2004，19（7）：18
我科是“青年文明号”、“红旗班组”、“巾帼示范岗”，今年在院党委、团委的指导下，在吴昌平院长和董人平护士长的关怀下，我们珍惜这来之不易的荣誉，不断在工作中发挥青年团队作用，为医院的优质服务作出了很大的贡献。在这一年里我们不断学习发展，不断总结经验教训。现将一年来的心得体会总结如下。
一、加强护理人员医德医风建设
继续把落实护士行为规范，提高全体护士的服务意识和医德医风建设放在首位。严格各项规章制度的落实并加大管理力度，进一步抓好和完善内在软指标的执行水准，如微笑服务、规范化语言、首问负责制、舒适护理等，倡导人性化的服务理念，提高病人的满意度。以“医院管理年”、“满意杯”等主题活动为载体，以“服务、质量、和谐”为目标，开展多形式的优质服务活动。今年继续开展了“出院病人电话随访”活动，时间具体化，定在每周二、五；人员相对化，相对由高年资的质控组长负责随访任务；内容框架化，根据不同的病种、病情、个体差异做好具体的指导，使肿瘤治疗达到综合、连续、动态的过程。今年共电话随访157次，获病人好评。
二、认真落实各项规章制度，防范护理差错
严格执行规章制度是提高护理质量，确保医疗安全的保证。今年全体护士参加了护理部组织的“护理安全教育”活动。根据科室存在的问题召开全体护士大会两次，指控组长会议每季度一次，在以护理安全为前提的条件下，统一操作程序，简化操作流程，发现问题及时改正。今年在人员调整（两名），新同志定科（四名）的情况下，召开了新同志的座谈会。座谈会上强化了护士安全意识和责任意识，并借鉴了兄弟科室好的工作办法。九月份全院电脑工作站版本升级，全体护士献计献策，不断交流与总结，加强医护沟通、协调、配合，使我科顺利度过了这次系统的升级工作，无差错事故发生。
三、注重健康教育，完善整体化护理
健康教育是人性化护理管理的重要内容。今年我们在原有的内科健康教育计划单的基础上又完善了肿瘤科病人健康教育计划单，并在全科开始使用。在病区走廊新设了报架及白板报，宣传健康知识及肿瘤病人的抗癌饮食，获得了病人的一致好评。我们还规定每个化疗病人的健康教育时间不少于5分钟，重点是抓好首次化疗的病人，要求各项内容宣教后要有病人或家属签字。签字主要是带动护士（尤其是年轻护士）主动与病人沟通的意识，真正把健康教育工作落到实处。
肿瘤科收住了一大批晚期癌症病人，基础护理多，抢救任务重。护士除了完成常规治疗、护理、健康教育工作外，还要承担这部分病人的基础护理、心理护理、临终关怀工作。今年我们协助重大抢救五例，其中一例到现在还记忆犹新。金某，鼻咽癌，突然鼻腔大出血800ml伴窒息，面色青紫、神志丧失，血压下降，紧请五官科、麻醉科会诊后行气管插管、插胃管、心电监护、建立静脉通路、胸外心脏按压等，全科10多名医护人员抢救了三个多小时，16：50病人转入icu，外面正下着大雨，五名护士把病人安全转运至icu。当时病房化疗病人多，又有4台介入手术，连班护士、连班实习同学放弃休息时间主动一起参加了抢救中，全体护士延迟一个半小时才下班。正是我们的积极抢救为病人的生命赢得了宝贵的时间，三天后病人转危为安再次转回我科。
四、提高护理人员的业务素质
通过晨会提问、组织护理查房、进行操作演练，反复进行基础护理知识、护理理论、护理技能的学习和训练，做到护理工作程序化、技术操作标准化。坚持每月一次的个案查房，由年资高的护士轮番主持，鼓励年轻护士参与。今年我科轮转护士周伟成功主持了一次大内科的护理查房和护理体检演示，获得好评。继续坚持每周一次的业务小讲座，内容贴近临床基础护理，新技术、新疗法，新动态的护理。组织护士参加科内医生每周一次的业务学习。继续形成护士-组长—护士长的三级质控的三基操作考核制度，针对操作中的薄弱环节，11月份起我科护士下班延迟30分钟练习三基操作。今年我科护理质量操作考核合格率达到100%。为了提高护士的抢救应急能力，我科先后派两名护士（卞钰、胡欢）到重症监护病房呼吸科监护室、icu监护进行了为期两周的院内进修任务，并写进修体会及收获，带动全科护士抢救能力的提升。
五、坚持护士的继续教育，提高学历层次
积极安排护士参加院内外的各项业务学习活动，鼓励护士接受各种形式的继续教育。今年徐春兰、顾哲风、朱小亚自考本科毕业。胡欢自考本ww
:请记住我站域名科还剩最后一门，预计明年上半年毕业。李清华、邢志花完成专升本成人高考南医大入学考试。周燕顺利完成夜大大专学业。大专在读100%。本科在读达30%。今年顺利完成了肿瘤专科省护理继续教育班开班工作，并做好了部级继教班的申报准备工作。
六、加强护理科研，开展新业务、新技术
无导丝锁骨下静脉穿刺术截止到三月底穿刺达425例，虽然这项技术在我科已相当成熟，但由于它不在护士工作范围内，自今年四月份起不再开展。今年我科60%的浅静脉留置针用于肿瘤化疗病人，改变了以往化疗病人都用刚针的情况，避免了化疗药物外渗的不安全因素。picc穿刺在我科也广泛开展起来，董人平、顾迪、徐春兰已熟练掌握。截止到11月底共穿刺59例，成功率达98%，在穿刺技术、日常维护、常见并发症的观察及处理等方面积累了一定的临床经验，并在全科开展了picc的业务讲座及换药规范的学习。通过供应室的大力支持，我们在全院率先准备了专门的picc穿刺包、picc换药包。为了更好的方便病人，弥补我院没有picc门诊换药这一特点，又方便护士更好的安排临床工作，我科专门定于每周二的下午安排一名护士进行住院病人的换药工作。还承担了一些外地治疗picc管带回的常州病人的换药工作，并帮助兄弟医院、门诊病人行picc穿刺。高雪娟、邢志花利用自己的时间义务上门为行动不便的晚期病人进行换药、治疗，家属非常感谢。
今年我科新的hg20__体外高频热疗机、肿瘤热疗注介入治疗机投入使用，组织了相关护理人员的学习。我科护士在繁忙的工作同时，协助其他兄弟科室的病人进行热疗的治疗。顺利完成了洛拉曲克、双环铂、替吉奥、螺旋藻多糖胶囊的gcp工作。迎接了市重点学科复核、gcp的检查工作，取得了良好的成绩（均排名第一）。我科今年共撰写论文5篇，发表省级2篇，其余3篇待发表录用。
七、荣誉
【关键词】循证护理；肿瘤；化疗；PICC；感染
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0436-02
PICC输液虽有许多优点，但仍存在一定的并发症，其中，导管相关感染是PICC留置期间严重并发症[1]，增加患者痛苦。徐丽丽等[2]研究认为通过护理干预，可有效降低PICC导管相关感染的发生。因此，加强肿瘤化疗患者治疗期间的护理干预具有现实意义。循证护理是指护理人员审慎地、明确地、明智地利用科研成果，并与护理经验和患者愿望相结合，为患者提供个性化护理的过程[3]。笔者在肿瘤化疗患者行PICC期间实施循证护理，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 选择2011年3月～2013年10月200例选择行PICC化疗的肿瘤患者，均为首次化疗，其中男117例，女83例，年龄31～73（46.54±15.49）岁，身高155～178（162.31±13.84）cm，采用随机数字表法，将患者随机分为研究组和对照组各100例。疾病种类：胃癌91例，结肠癌51例，肺癌31例，直肠癌17例，肝癌10例。右上肢置管132例，左上肢置管68例。贵要静脉132例，肘正中静脉57例，头静脉11例。两组患者的性别、年龄、身高、疾病种类和静脉选择等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组给予肿瘤科常规护理，研究组实施循证护理，具体步骤和措施如下。
1.2.1成立循证护理小组 成立以护士长为核心的循证护理小组，小组成员均具有一定的查阅外文文献能力和临床科研能力。护士长负责本研究分工、协调、讨论、指导等工作，组员负责文献检索、实证帅选、护理干预、数据统计等。
1.2.2循证问题 针对患者病情、化疗方案、导管相关感染危险因素，结合肿瘤科护理经验等，确立如下循证问题：⑴肿瘤；⑵癌症；⑶导管相关感染；⑷危险因素；⑸化疗。
1.2.3循证支持与评价 检索近5年中国知网、、维普以及Pubmed的文献资料。小组集中对文献资料的真实性、科学性和临床实用性等做出系统评价，筛选出最佳临床护理实证。
1.2.4循证应用 根据最佳临床护理实证，结合护理经验，制定如下护理方案。⑴风险因素干预：导管留置时间、穿刺部位、输注液体、操作者经验、患者白细胞数量等是肿瘤化疗患者PICC导管相关性感染的风险因素。小组针对易发风险因素，制定护理干预流程，并进行动态管理。⑵导管选择：根据患者血管条件、身高等确立适宜导管型号，一般选择三向瓣膜式外周中心静脉4Fr单腔导管，长60cm。⑶置管操作：操作环境保持无菌，严格按照操作流程进行置管，消毒剂为洗必泰碘，操作者为护士长或三级岗护士。PICC置管术后，采用3M透明敷料贴敷穿刺点，24h更换3M透明敷料贴膜，以后一周更换一次。采用肝素生理盐水封管，妥善固定。⑷健康教育：讲解PICC留置期间注意事项，交代日常生活护理，如洗澡时防护、活动手臂动作应轻缓等。患者出院后应加强电话指导，接受患者热线咨询，避免人为性感染发生。
1.3观察指标 观察两组护理后导管相关性感染发生率。导管相关性感染发生率[4]=患者感染例数/置管总天数x1000‰。
1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件处理，率的比较采用χ2检验，P
2 结果
研究组患者感染例数为3例，置管总天数为7543天，导管相关性感染发生率为0.3977‰；对照组患者感染例数为11例，置管总天数为7469天，导管相关性感染发生率为1.4728‰。两组导管相关性感染发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.92，P
3 讨论
肿瘤患者选择PICC静脉通道化疗，避免外周静脉反复穿刺带来的痛苦和外周血管损害，具有操作成功率高和安全性好等特点。但由于患者病情、化疗药物作用等导致患者抵抗力下降，极易发生PICC导管相关性感染，资料表明[5]其发生率高达16.4%～28.8%。
本研究首先成立循证护理小组，明确责任分工，发挥团队优势，提高了护理人员的循证实践能力，有利于循证护理实施过程的科学性和规范性。研究组成立循证护理小组，增强护理人员查阅文献和分析、解决问题的能力，提高了护理品质，围绕“肿瘤”、“癌症”、“导管相关感染”、“危险因素”和“化疗”等循证问题，筛选有价值、实用性强的科研论文，总结最佳实证，结合科室护理经验，考虑患者的性别、年龄、文化水平、心理、家庭、社会等具体情况，给予患者个性化护理干预，有效降低了导管相关性感染发生率，与文献[6]报道一致。循证实践过程中发现，护理人员的评判性思维能力、临床决策能力、文献检索能力和统计分析能力存在一定不足，需要在以后的工作中不断学习、提高，才能为患者提供更加优质、高效的护理服务。
综上所述，肿瘤患者化疗期间实施循证护理，显著降低PICC相关感染发生率，值得在肿瘤科应用。
参考文献
[1] 吴春丽，刘建红.肿瘤化疗患者PICC导管感染的预防及护理[J].护士进修杂志，2013，28（21）：1942-1944
[2] 徐丽丽，李丹，侯彩妍，等. PICC导管相关性感染危险因素分析及护理措施[J].中华医院感染学杂志，2011，21（19）：4043-4045
[3] 蔺大明，郭青，凌英姿，等.循证护理对妇科腹腔镜患者心理和非切口疼痛的影响[J].检验医学与临床，2013，10（22）：3058-3060.
[4] 杨金丽，张海兵，郑少俊.护理干预预防肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管相关性感染的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2581-2582.
摘要目的：探讨思维导图对肿瘤内科化疗患者并发症的影响。方法：选择2012年1月~2014年1月于我院就诊并进行化疗的110例患者作为研究对象，随机等分为试验组和对照组。试验组制定思维导图并进行护理干预，对照组患者采取常规护理措施。1个月后，比较两组患者并发症发生情况。结果：试验组术后发生并发症少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：建立合理、清晰的思维导图可减少肿瘤内科化疗患者并发症的发生。
关键词 思维导图；肿瘤内科；化疗；并发症
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.038
思维导图是一种有效的思维模式，是一种广泛应用于多行业、职业的学习、思考、作业、交流的思维“地图”。思维导图是将思维用图形思维表达并进行发散的思维工具，具有简单有效的特点，其在简单的图文介绍中需要缜密的逻辑及真理相联络，充分发挥人脑技能，实现逻辑、理论与实际、发展平衡结合发展，在其他行业均取得较好效果［1-3］。目前在全球范围内，肿瘤的发病率呈现不断升高趋势，严重威胁着人们身体健康及正常生活［4］。随着医学理论及技术的不断发展，抗肿瘤药物及肿瘤治疗方式不断增多，其中化疗已发展成为手术治疗及放疗外临床肿瘤主要的治疗方式，其治疗效果及成本已被越来越多患者所接受［5］。但由于化疗药物自身存在较强毒性，使用过程中会对机体其他组织或器官造成影响，因此化疗后易发生多种并发症。本组实验通过自行制订思维导图并据此进行护理，判断该方案应用在肿瘤内科化疗患者中的临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年1月~2014年1月于我院就诊并进行化疗患者110例为研究对象，男67例，女43例。年龄36～75岁，平均(53.30±2.20)岁。年龄≤50岁45例，年龄＞50岁63例。乳腺癌22例，肺癌33例，肝癌32例，食管癌10例，淋巴癌8例，直肠癌5例。纳入标准：经临床确诊肿瘤患者；对本组实验知情同意并自愿参加；患者预计生存时间大于6个月。排除标准［6］：严重心脑血管合并症患者；存在部分药物过敏史患者；精神状态异常、语言表达能力异常；晚期已发生扩散、转移肿瘤患者，无先天性、遗传性疾病，精神类疾病。随机将110例患者等分为试验组和对照组，两组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1思维导图的设计与制作思维导图由一个中心
关键词 向外扩散出多个知识要点分支，每个分支由符号、数字、词汇等构成，然后每个分支要点散发出相关的知识点，形成一个树枝状的结构图,可用不同的颜色、图像建立记忆链接。我科设计的思维导图由中心
关键词 “肿瘤内科化疗术后并发症”发散出1级分支：6种常见并发症（精神情绪异常、骨髓抑制、消化系统反应、心脏毒性、泌尿系统毒性、肝脏毒性）。每种并发症又分别发散2级分支：观察、处理、分析、预防，继续延伸细化2级分支的项目，下级分支隶属于上级分支且相对独立。由护士长带领科室科研小组成员根据肿瘤特点，结合以往工作中存在的问题与不足，查阅文献，综合国内同行做法，在专科医师指导下，共同设计，运用思维导图软件Xmind进行绘制，A4白纸打印封塑。思维导图将肿瘤内科术后常见并发症分成6个模块，每种并发症代表一个相对独立的模块。
1.2.2应用思维导图的培训各科室护士长组织护理人员参照思维导图进行专科护理培训，特别是2级分支中对存在的问题进行剖析，提出的对策反复演示和讲解，包括经外周置入PICC导管、PICC换药、发泡类化疗药品外渗处理流程图、个人防护措施等。进行模拟演练-通过参与-导图载体-模拟并发症-准确评估-发现问题-解决问题-原因分析-有效预防-总结经验-护士感悟一系列环节，使所有护士建立综合分析的思路。
1.2.3思维导图的应用方法将制作好肿瘤内科化疗术后并发症思维导图固定放置在各责任组的床旁护理车上，根据各种癌症病理及治疗后并发症特点进行早期观察，记录患者实际临床表现，通过查找文献等方式对其发病原因进行准确分析，并制定处理措施，根据并发症发生特点进行预防干预，建立合理、清晰的思维导图，根据制定步骤指导临床护理。
1.3评价标准1个月后比较两组患者化疗后的并发症发生情况。
1.4统计学处理采用spss 19.0统计软件对得数据进行统计学处理，计数资料采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
有文献报道，化疗已成为临床治疗肿瘤的主要应用手段，但由于药物毒性及技术限制，化疗后易发生并发症，同时可导致患者心理、生理状态发生改变，出现消极、恐惧、紧张情绪，不配合治疗等现象，严重影响患者生存质量及临床化疗治疗效果［7］。而采用思维导图模式指导临床护理方案，采用图文并重形式，以早期症状观察、病情处理及急救、病因分析调查、制定防治措施为基本切入点，根据流程进行模式化护理干预手段，可有效避免护理工作人员过程遗忘及操作错误，而通过化疗后各种并发症的特点分析制定针对性干预及预防手段，可从根源遏制并发症的发生［8-9］。同时，思维导图护理模式因人而异，通过调查患者的实际生活状态、以往生活环境、精神状态等制定个性化护理干预手段可有效改善患者生存生活质量，建立畅通的医患沟通渠道，保证患者能够积极配合医师治疗，最大程度提高临床化疗效果，改善患者生活态度，有利于延长患者生存时间［10-11］。
综上所述，建立合理、清晰的思维导图可提高肿瘤内科化疗患者生活质量，有效降低化疗并发症发生率，提高临床治疗及术后护理质量［12］，同时思维导图指导模式可推广应用于临床其他科室、部门，进行针对性模式改变，提高临床治疗效果及患者护理满意度，具有一定的临床应用及推广价值。
参考文献
［1］邹静荷，严小红，梁素岚.植入式静脉输液港在肿瘤化疗患者中的并发症原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2013，28（14）：1329-1330.
［2］曹晓欣，侯香传，关伟丽，等.肿瘤化疗患者PICC置管的并发症原因分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2014，29（2）:169-171.
［3］Gockel I，Kneist W，Heintz A，et al.Endoscopic adrenalectomy：an analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study［J］.Surg Endosc，2005,19(4)：569-573.
［4］王莉莉，王蓓，王开慧，等.思维导图在乳腺癌术后并发症护理中的应用［J］.中华护理杂志，2013，48（1）：75-76.
［5］胡建萍，高茜，马晓洁.思维导图对改善鼻咽癌放疗患者生活质量的研究［J］.护士进修杂志，2013，28（6）:515-517.
［6］Saltz LB.Managing chemotherapy-induced diarrhea［J］.Clin Adv Hematol Oncol，2006，4(3)：203-204.
［7］韩云玲，魏秀红，田敏，等.思维导图训练对老年人认知能力的影响［J］.护理研究，2013,27（5C）：1463-1464.
［8］张琼.优质护理服务模式在肿瘤内科的应用研究［J］.临床医学工程，2012，19（1）：82-83.
［9］陈春贤，汪红霞，林克如.优质护理对肿瘤晚期患者疼痛的效果分析［J］.护理实践与研究，2012，9（13）：38-39.
［10］李莉，胡定伟,敬雪明，等.思维导图在类风湿关节炎患者健康教育中的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（24）：2900-2903.
［11］Trerotola SO,Thompson S,Chittams J,et al.Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team［J］.J Vase Interv Radiol，2007,18(4)：513-518.
［12］王俊.舒适化护理在晚期肿瘤患者护理中的应用效果［J］.现代中西医结合杂志，2013,22（36）:4091-4092.
据记者了解，负责编撰“肿瘤预防”词条的，就是我国著名临床肿瘤学家、中国工程院院士孙燕教授。在这次活动的启动仪式上即席讲话时，已逾耄耋之年的孙燕院士自称其为“80后”。他不但亲力亲为，亲撰百度词条，还极力推行这种科普方式，“通过互联网平台进行科普宣传，是非常有效的做法。把真理通过互联网平台传播给读者，社会接触面更大，这比我多看一个病人更重要。”从那以后，“80后院士”的趣称，就在孙燕院士熟悉的人们中间流传开了……
筚路蓝缕，开中国肿瘤内科先河
80多年前，孙燕院士出生于河北省一个普通人家。早在烽火连天的1941年，他便寄读于县城的昌黎中学附属小学，自小目睹日寇的种种劣行、暴行，让孙燕院士对“祖国”这两个字有了一个清晰的认知，懂得了亡国的痛苦，向往着自由富强。在他小学即将毕业时，一位同学的父亲影响了他日后的志向选择。从那时起，他就立志当一名医生，报效国家，造福民众。
1948年，孙燕考入燕京大学，1952年加入共产主义青年团，1954年参加中国人民；1958年5月，他在昌平上苑乡麦庄，边劳动边给周围的农民看病――儿时的梦想，终于付诸实践。1959年2月，孙燕被调至医学科学院西山造林队，真正地当上了一名医生；1959年10月，他被分配到肿瘤医院工作。调至肿瘤医院之初，他便承担了一个艰巨的使命：创建一个新学科――肿瘤内科。当时医院的内科治疗组病床和药物都非常稀少，只有他和与他年龄相近的周际昌医师这两名医生，人手寥寥。孙燕院士回忆说：“那时，我在吴桓兴和李冰两位院长的直接领导下，以极大的热情，在医院创建了肿瘤内科治疗小组。尽管当时的条件十分艰苦，科研工作和临床治疗却迅速展开了，直到1965年，才正式成立了专科病房。”
作为第一批访问学者，1979年至1981年，孙燕以客座教授身份在美国M.D.Anderson癌中心从事研究工作；1982年初，他带着在美国的收获返回国内，承担起了发展肿瘤学科的历史使命；1983年，孙燕成为协和医科大学临床肿瘤学教授；1984年至1992年间担任内科主任；此后在多方的不懈努力下，使中国医学科学院肿瘤内科成为了国内最大、在国际上有一定影响的专业科室。从那时起，孙燕院士便带动全国同道共同前进，使这一学科有了全方位的发展；也就是说，在那些年间，孙燕院士在“一穷二白”的底子上，参与开创了我国肿瘤内科事业的先河，成为这一学科的“奠基者”！
1965年，肿瘤内科的病床增加到了30多张，科室成员增加到了5位青年医生、两位进修医生和8位护士，已初具规模。但从1960年起，孙燕他们便试用中国医学科学院药物研究所开发的抗肿瘤新药――N-甲酰溶肉瘤素临床治疗精原细胞瘤，并取得了很好的疗效。1962年，莫斯科召开第八届国际肿瘤大会，孙燕撰写的相关论文在那次学术会议上轰动了国际肿瘤学界，国内外的专家们称之为“药物治疗有效控制肿瘤的典范”；1978年，这一研究又获得了我国的科学大会奖。同时，孙燕他们开创的乳腺癌晚期术前化疗、胸壁复发的局部治疗、肺转移的治疗研究，也使一部分患者的存活期长达10至30年；他们开展的胸腔积液的局部治疗以及头颈部癌的动脉化疗等的医学临床研究，均在国内属于首创。
然而，就在肿瘤内科事业顺利发展之时，开始了，孙燕等被下放到甘肃，他们辛辛苦苦建立起来的肿瘤内科也被解散；直到1972年，总理亲自把孙燕等几位专家接回到北京，肿瘤内科才得以重建……
中西合璧，
成就肿瘤“综合治疗”思想
在采访中，孙燕院士对当前全球癌症发病和死亡情况忧心忡忡。他介绍说，肿瘤是目前全球严重威胁人民健康的常见病、多发病。根据世界卫生组织于2007年的报告显示，全球每年死于癌症的病人达到790万。这一趋势再得不到改变的话，到2020年，预期每年新发生的病人将闯过1500万大关。谈及我国的发病情况，孙燕教授坦陈，2011年开展的全国抽样调查表明，我国癌症年发病率已经接近2‰；照此推算，每年全国新发生的肿瘤病人即为260万人！
“我们必须对这种严峻局势给予足够的重视，必须全面了解发病情况，认真学习最新的防控知识，动员各界力量积极参与肿瘤的防治工作。”孙燕院士说，“近年来肿瘤的发病率增长特别快，让人有一种紧张心理。事实上，恶性肿瘤是一类很古老的疾病。现有证据表明，从古代埃及的木乃伊中，便发现有患前列腺癌骨转移的了；而我国在殷商时代，就已经有这方面的医者了――那时称之为‘疡医’，因此至今朝鲜和日本还将肿瘤学称之为‘肿疡学’；而且2000多年前的《黄帝内经》即有关于癌症的表述，以后历代中医古籍中也多有记载。例如，我国古代中医典籍中将食管癌叫‘噎嗝’、把乳腺癌叫‘乳岩’等；而我们目前给这类疾病的定义是：这是一类身体细胞在多种外因和一定内因长期作用下，所发生的异常过度活跃增殖疾病。”
孙燕院士继续说，在几千年的历史中，肿瘤一直是罕见病；近两百年来，先是工业国家发病率逐渐升高；到了上世纪30年代，发达国家才把肿瘤列入常见病。我们知道，新中国成立初期，即使北京这样的大城市，癌症也不在常见疾病之列。所以，很多人认为癌症是现代病，也不无道理。一般来讲，在肿瘤的发生原因中，大家较为关心的是导致肿瘤发生的外因，目前已经证明物理性因素例如电离辐射包括核爆炸、核泄漏，以及其他的放射线――比如医院里的同位素检查、X线和CT、PET- CT等都有放射线暴露；此外，还有人们居住和工作环境里的氡；因此，我们应尽量少做PET- CT，多做核磁（MRI）检查。其他的物理因素还有长期慢性刺激例如肺里陈旧结核的病灶和其他处的慢性斑痕等。目前，全球甲状腺癌发病率普遍增高，多数学者认为和放射本底增高有关。
半个多世纪的孜孜以求，孙燕院士的学术视野遍及中西医各个领域。在肿瘤医学研究方面，他融会贯通地逐渐形成了独具特色的学术思想。如果用一句话去高度概括孙燕院士的学术思想的话，其实只有四个字：“综合治疗”。而“综合治疗”，则是根据病人的具体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理、有计划地综合应用现有的一切治疗手段和方式，其最终目的，就是提高癌症疗效、改善患者的生活质量。
谈及此话题，孙燕院士回忆说：“1976年，唐山发生大地震。震灾过后不久，我便参与了编著《实用肿瘤学》――和我的老师吴桓兴教授、金显宅教授一起从事这项工作。从那时起，我即和两位前辈在书稿中确立了肿瘤综合治疗的定义。中医的辨证论治、扶正祛邪指导思想，我们在肿瘤治疗中仍需要充分发挥；祖国医学这种优良传统，在当今肿瘤的临床治疗中所占的地位也越来越重要。目前，肿瘤学者已经普遍重视开展‘综合治疗’，相关的科研课题也正在陆续开展；将来会有更多的证据证明和充实这一学术理念的的正确性；更重要的是，这能给广大患者带来更多的收益，能够挽救更多的生命！”
业内人士也普遍认为，孙燕院士“综合治疗”的学术思想，事实上影响了我国后来的肿瘤医院的学科建设格局。
弘扬中医，缔造“祛邪扶正”模式
“祛邪扶正”模式，是孙燕院士肿瘤“综合治疗”学术思想的重要组成部分，这也是他融合中西医临床实践，所开创的治疗肿瘤的新模式。
谈及“祛邪扶正”这一新模式的发轫，孙燕院士说和一封书信有关：“那是1993年，我收到了台湾地区一家医院院长写来的一封信，请我为一位晚期食管癌患者提供治疗意见。我为病人提供了紫杉醇和一些扶正中药的资料。意见返回去之后，他们依照我的方法给予治疗，患者的病情很快便有了起色。”其实在那之前，孙燕院士曾为南亚某国的两位副总理以及另一国家的国王治疗过肿瘤疾病，疗效很满意。“在肿瘤治疗中，中医以及中西医结合治疗是我国的诊疗特色。中医针对人体出现的各种病理生理过程，其特色是长于调理，扶正、纠正肿瘤的发生、发展过程，使人体恢复阴阳平衡，最终提高患者生活质量和获得远期疗效；所以，我们将中医的‘扶正’方法，与西医的‘祛邪’方法相结合的话，便会提高很多常见肿瘤的总体疗效。”
在上述理念支配下，孙燕院士对于中医中药的研究投入了很多时间，付出了很多精力，当然，也取得了诸多成就。
孙燕院士回忆说，早年他被下放到甘肃定西时，便发现当地有一种最常用的中药――黄芪。回京后，他便决定从黄芪入手，用现代科学方法对中药的效果进行细致的观察和分析，由此开展对中药的科研工作。再后来，在M.D.Anderson肿瘤中心，他和美国同行经过反复试验后得出了多项结果：黄芪、芦笋、女贞子、仙灵脾等多种传统中药，有促进患者恢复免疫功能的功效，能够抑制肿瘤病人过多的T抑制（Ts）细胞的活性，保护肾上腺和骨髓功能，如果把这些中草药用来辅助放射、化疗等西医治疗方式，能够极大地提高和改善患者的远期治疗效果。
孙燕院士还与天津医药科学研究所合作，从中药女贞子中提取了齐墩果酸这种促进免疫的有效成分，通过临床研究，证明其具有良好的疗效；他们还发现，晚期肿瘤患者的细胞免疫功能大多有一定的损伤，而服用中药后，患者的疲乏和免疫功能等情况都可以向好的方向转归。这项学术研究完成后，获得了第一届国际自然免疫与生物反应调节剂大会奖。孙燕院士说：“截至目前，我的团队已经研制了3种扶正中药，包括贞芪扶正冲剂、固元颗粒及扶正女贞素，投产后已经在临床广泛应用，并获得了4项专利；而且，贞芪扶正胶囊和颗粒目前已经进入了我国基本药品目录，造福于更多的患者。”
“‘祛邪’和‘扶正’如果反复轮替的话，就能取得好的疗效。”孙燕院士认为，扶正中药能够提高病人的免疫功能，目前在业内已经得到临床和实验研究证实。在放化疗期间通过中医中药调理，病人能够减少不良反应，而不是直接抗癌，这是多数临床医生达成共识的。对此，中国工程院院士钟南山曾这样评价孙燕院士在该领域所做的贡献：“在肿瘤内科治疗方面，他发掘祖国的药物遗产、特别提出中医的‘扶正固本’观念及治疗方法，取得了很大成就，在中医肿瘤内科治疗方面作出了贡献。”
在采访中，孙燕院士还十分忧虑地说，他之所以不遗余力地参与医学的社会科普工作，是因为目前社会上在癌症防治方面还存在着很多误区。“比如说，很多人都认为‘癌症是绝症、是不治之症’，这是不正确的。原国家卫生部2012年的相关资料说明，我国癌症的治愈率大约在40%，各种常见肿瘤的治愈率城乡也有差别。例如城市乳腺癌的治愈率已经达到80%，而农村则只有40%；子宫颈癌治愈率也很高，如果发现太晚治疗效果就差了。我们医院治疗的肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、子宫颈癌和食管癌的治愈率都已经达到国际水平。从1995年以后，在我国收治的癌症病人总的治愈率就已超过50%，现在达到了58%；2012年，美国癌症总体治愈率达到了 75%。因此，‘癌症是不治之症’之类的观点，是十分陈旧和有害的。”
记者面前的孙燕院士，虽年过耄耋，却精神矍铄、思想敏捷，且谈吐十分风趣。孙燕说：“我这个‘80后’现在很满足也很快乐。因为我不但把50多年来学术方面所获传递给了年轻人，还能为社会医学科普出点力气，这不是很让人高兴的事儿吗？学生们领会了我的学术思想，这等于我生命的价值在他们身上延伸，而且我的学生比我做得更好，看着他们一步步成长起来，你知道这是多么高兴的感觉吗？”
在孙燕院士说完这些话后，记者打量了他的办公室――他珍藏着很多过去的极珍贵的老照片。孙燕院士一边一幅一幅地看过去，一边无限感慨地说，这里面有相当大一部分照片，是一些老患者来访时留下的。“有些都过去几年、甚至几十年了，他们还没忘记我，我不但感到快乐，更感到幸福。有些患者，当年来看病时还是孩子，现在已经做了爸爸、妈妈了。一名医生，恐怕没有比见到这样的场景更快乐、更幸福的了。”在采访中，孙燕院士坦言，他希望社会最后给他的评价是，他是一个好医生。从那一幅幅患者和他的照片以及孙燕院士所讲述的往事看来，对孙燕院士而言，这样的评价或许是最低的“标杆”了吧。
为了患者的康复而努力不辍，并快乐着和幸福着，凡大医者，莫不如此。回望孙燕院士50多年抗击肿瘤的科研之路，我们不难发现，半个多世纪以来，孙燕院士不断融入现代医学的临床实践，诠释着我国防治肿瘤的重要理念的“中西并重”之路！
一、提高肿瘤内科硕士研究生临床实习质量的必要性
目前我国很少有医学院校在本科教育阶段设立肿瘤专业，肿瘤学相关知识分散于其他学科内，如病理学、内科学、外科学等。而且，授课教师很少为肿瘤专业医师，学时安排相对较少。导致学生在本科学习阶段不能对肿瘤学有全面的认识，形成完备的知识体系。因此，研究生阶段是临床肿瘤医师培养的重要阶段。临床实习是医学教育工作中的重要环节，是学生从抽象概念到具体病例的过程，是理论知识与临床实践相结合的桥梁，是巩固学生基础知识和形成完备知识体系的关键。
二、临床实习带教中存在的问题
1.学生重视不够或时间分配不合理
科研能力的培养是研究生学习阶段的重要任务，但很多医学院校过分强调科研和，因此许多学生从一入学便将完成科研任务、作为首要目标，以便能够顺利毕业。这些都无形中给学生增加了压力，并占用了他们大部分的时间和精力，而临床实习则得过且过。
2.临床带教老师水平参差不齐或对学生疏于管理
目前，很多临床科室人员配备不足或人员结构不合理，导致具有一定资质的临床带教老师相对匮乏，部分低年资的医师，甚至是进修生成为带教老师。但他们自身对肿瘤的基础知识、诊断和治疗掌握尚不牢靠，加之临床经验缺乏，又如何能很好地指导学生？其次，临床医师除了临床工作外，还要忙于科研、撰写论文、参加学术会议、职称晋升等，加之部分带教老师教学意识不强，导致其花在教学上的时间和精力不足，对学生疏于管理。
3.其他社会因素对实习的影响
随着社会进步和我国法制的不断完善，人们的维权意识增强，加之其他因素，使得医患关系趋于紧张。为了减少医疗纠纷，医院限制了临床实习生的权限，他们不能单独与患者沟通，不能独立进行临床操作，更不能直接管理病人，这些都会影响学生实习的热情。
三、如何提高肿瘤内科硕士研究生的实习质量，培养合格的临床肿瘤医师
1.注重基础知识和临床技能的培养
临床技能是一个合格临床医师必备的条件。除了内科系统通用的问诊、查体、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术等临床技能外，肿瘤内科还有其特殊的临床操作，如骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等。此外，由于恶性肿瘤的不可治愈性，在多数情况下肿瘤内科要进行“保护性医疗”，即对患者隐瞒病情，因此，在进行问诊及与患者沟通的时候，学生要注意语言表达方式，以免刺激患者情绪，导致患者病情反复或影响治疗。在查体方面肿瘤内科也有别于其他内科，如要注意患者的浅表淋巴结是否肿大，身体局部有无压痛，肿物的生长部位、大小、质地、活动度等，这些与患者的病情或治疗后疗效的评价密切相关。
2.加强教师的培训和自身修养
首先，在上岗前要进行岗前培训，使带教老师对学生临床实习的意义有充分认识，在思想上引起重视，并在教学方法上给予指导。其次，加强专业知识的学习。医学科学发展迅猛，人们对恶性肿瘤病因和发病机制的认识越来越深入。新的诊疗技术、手段和观点不断涌现，这就要求带教老师要通过不断的学习更新自己的专业知识，掌握本专业最新动态，给学生传授最新的知识和技术，紧跟时代步伐。最后，在专业知识学习的同时，还要进行教学方法的培训。传统的教学模式具有明显的局限性，往往事倍功半，而多种新的教学模式显示出了较好的教学效果，如典型病例情景式教学等。
3.加强综合素质培养
随着新的社会―心理―医学模式的转变，对临床医师提出了更高要求。作为一名临床医师，除了要在医学上帮助患者，也要关注患者的情绪、心理变化，给予他们安慰和疏导，帮助他们建立战胜病魔的积极心态。对于肿瘤内科医生来说，一定要意识到，由于恶性肿瘤的不可治愈性以及治疗对患者带来的痛苦，使他们更易于产生悲观情绪，甚至轻生或放弃治疗，这时对患者的人文关怀和医学治疗同等重要。
总之，临床实习是培养合格临床肿瘤医师重要的环节，临床带教老师应该负起责任，从多个方面帮助学生尽快完成从医学生到临床医师的转变。
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