【关键词】模拟医学教育；儿科；肾脏
【中图分类号】G642【文献标志码】A
随着社会经济的发展，目前儿科肾脏疾病谱愈加复杂，医患关系面临着更大的挑战，对医学生的要求也提高到了一个新的高度。现在的儿科医师，包括儿科肾脏医师，不仅要求具备过硬的专业技术水平，更需要良好的医患沟通能力、应急状态应变能力及集体团队协作能力，这些能力的培养不可能一蹴而就，从医学生阶段就需要长期的学习和训练。传统的学徒式教学已经不能顺应社会的发展，需要更加科学并行之有效的医学教育方法。模拟医学教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）自20世纪60年代在医学领域应用以来，打破了传统医学教育模式的束缚，日渐成为今后医学教育发展的趋势。模拟医学教育目前主要用于各种与临床相关的卫生专业人员和学生的培训，并且日渐已成为一种临床实践技能训练的有效评价手段[1]。
1模拟医学教育的发展历程
1960年美国学者研制了最早的心肺复苏模型用于进行心肺复苏训练，1987年美国学者研发出第一个真正意义的医学训练模拟人。1994～1995年美国匹茨堡大学和斯坦福大学建立了第一个医学模拟中心，随后多个医学模拟中心在发达国家相继建立，有力地推动力现代医学教育模式的进步。21世纪初模拟医学教育引进至中国，各大医学院校和教学医院先后成立临床技能中心，但是目前仅北京儿童医院等少数几家专科儿童医院成立了儿科临床技能中心，儿科模拟医学教育的发展依然任重道远。目前模拟医学教育的设备已经从过去的基础解剖模型发展到生理驱动型模拟系统，但是目前国内儿科模拟医学教育的训练项目仍主要集中在单项技能操作上，缺乏模拟病例训练和非技术技能培训。
2模拟医学教育在儿科肾脏专业的应用
模拟医学教育在儿科领域已经得到了逐步的应用，内容包括儿童复苏和创伤的管理，儿科临床技能及团队协作能力的培训等方面。通过模拟医学教育可以提高儿科卫生专业人员或学生的临床实践能力，降低医疗事故发生的风险，改善医患关系，尤其是在作为“哑科”的儿科具有极大的应用价值[2]。传统医学教育模式关注于单纯躯体的病理生理改变，在患者依从性较好的前提下，对医师的要求往往限于躯体疾病的治疗，所以传统医学教育模式训练下的医学生缺乏良好的医患沟通能力和应变能力，忽视患者心理状态的评估和调节。对于儿科肾脏专业而言，目前儿童慢性肾脏病的发病率逐年提高，许多肾脏疾病儿童期起病可以迁延至成年期，产生长期的后遗症，造成巨大的医疗花费及家庭、社会经济负担。慢性肾脏病患儿的教育、情绪、社会适应等方面能力都较低，不少患儿生活质量低下，在生理功能、学习交友、家庭活动中都受到了很大的限制。此外患儿的家庭也面临着巨大的情绪、生理和经济的压力[3]。儿科肾脏医护人员在接诊时除了患儿躯体疾病的治疗，如何疏导患儿及家长的压力及负面消极情绪更是对医护人员的巨大考验，而相关的科学应对方法无法从传统的医学教育模式中获得，模拟医学教育模式的优点由此显现。模拟医学教育模式首先为医学生提供了临床训练的机会，虽然不能在真实患者身上进行训练，但是通过场景训练使理论知识与实践紧密结合，通过与指导教师和其他医学生之间开展讨论，培养临床思维和锻炼处理实际问题的能力。目前研究证实通过模拟医学教育的医学生对知识的掌握更加巩固[4]。在模拟医学教育的场景训练中，除了医学生临床知识与技能的训练，还会注重医学生团队协作与应变能力的培养。比如面对终末期肾脏疾病的病例，让医学生在课程设定的情境中，扮演不同的角色，包括儿科肾脏医师、儿科肾脏护士、患儿家长、患儿等，进行患儿接诊、生命体征监测、肾功能评估、肾衰竭急性并发症的处理等，如果患儿需要接受长期维持性透析治疗，如何跟患儿、患儿家长及同事进行沟通，学会在团队医疗工作中明确职责、相互协作。训练完成后还需要进行老师指导下的讨论和汇报，训练学生的沟通交流能力，目前国内已经初步建立了较为完善的管理评价体系，促进模拟医学教育的规范与标准化实施[5]。
3模拟医学教育在儿科肾脏专业应用的存在问题
模拟医学教育在儿科肾脏专业的应用仍存在不少问题。首先缺乏适合儿科肾脏专业的模拟教学设备。比如肾穿刺活检术是儿科肾脏专业普遍开展的一项操作技术，儿童肾穿刺活检术与成人不尽相同，目前缺乏基于儿童生理特点的仿真人设备。又比如慢性肾脏病患儿维持性血液透析需要建立血管通路，临时性血管通路包括股静脉置管、颈内静脉置管等，慢性肾脏病患儿由于往往存在浮肿等情况，血管条件不佳，穿刺难度大，目前缺乏相应的训练设备，给初学者带来了较大的心理压力。其次儿科肾脏专业是儿科中的“小专业”，目前整体儿科医师缺乏的大背景下，儿科肾脏医师更是非常稀缺。模拟医学教育中建立模拟课程和指导授课的教师是十分重要的环节，不但要求具备较高水平的专业知识和技能，还需要较强的人文素质和组织领导能力，所以并不是每一名儿科肾脏医师都能够成为合格的指导教师，目前国内有关模拟医学教育导师的培训并不普及，师资力量的缺乏也制约了模拟医学教育的开展。此外由于儿科肾脏疾病相当一部分患儿病情迁延，长时间的药物治疗有时候对患儿及家长的依从性是巨大的考验，比如肾病综合征的患儿需要长期服用糖皮质激素治疗，糖皮质激素长期服用可以造成肥胖、身高增长缓慢等副作用，一些处于青春期的患儿由于担心自身外貌因素，在缺乏家长监督的情况下就会出现漏服或不服药物的情况，给疾病的治疗带来干扰甚至加重病情的进展，在模拟医学教育中如何针对患儿及患儿家庭的具体情况开展更加细化的培训也是今后需要解决的问题之一。总之，模拟医学教育是今后医学教育发展的方向，儿科肾脏专业因为自身的学科特点，需要建立适合专业发展的模拟医学教育方法。国内模拟医学教育经过十几年的发展已经取得了不少进步，作为儿科肾脏专业医务工作者，为了培养合格的后继人才，仍然需要在模拟医学教育之路上付出更多的辛劳与努力，在实践中进一步优化及完善，为医学教育改革提供参考。
参考文献
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关键词：继续医学教育；慕课；虚拟现实；培训模式
中图分类号：G726 文献标识码：A
一、继续医学教育的背景与现状
联合国教科文组织早在20世纪60年代就提出了“终身学习是21世纪的生存概念”。继续医学教育是指医学院校毕业之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。医学是知识更新、技术发展最快的领域之一，因此继续医学教育对于医护人员进行严格的临床工作基本训练、提升有关专业的理论知识和基本的专业技能，促进医院可持续发展具有重要意义。进入21世纪，科技的进步使得医学知识日新月异，新技术新方法不断出现，疾病的诊疗手段更加多样化，对医药卫生人才的培养也有了更高的要求，继续医学教育在医药卫生人才队伍建设中的作用显得尤为突出，现已成为医护人员在工作中更新知识的重要手段。
当前我国的继续医学教育培训中还存在很多问题和不足。主要表现在：一是继续医学教育发展不平衡，地区、城乡、学科、单位之间差异较大；二是继续医学教育资源不足和利用效率不高问题并存；三是继续医学教育的形式和内容还不能很好地适应广大卫生技术人员多层次、多形式和个体化的需求，继续医学教育质量还需要进一步提高。根据国家卫生计生委和国家统计局公布的相关数据，截至2015年，全国医疗卫生机构数达99.0万个，其中：医院2.7万个，基层医疗卫生机构92.5万个；执业医师数约527万，乡村医生和卫生人员数约106万，注册护士300多万，卫生技术人员约759万。不论是医疗机构、还是医护人员个人，亦或是对于整个医疗事业的发展，对可持续的、高质量的、前沿性的继续医学教育都存在很大的需求。面对如此庞大的、多样化的继续医学教育需求，现有的继续医学教育培训供给远不能满足日益增长的继续医学教育需求的。以北京协和医学院为例，每年通过各类继续医学教育目所培训的医护人员总数也不足5万人次。北京协和医学院作为我国医学教育的国家队，拥有丰富而优质的医学教育资源，然而通过面授、观摩、专题研讨会等传统的培训方式所能实现的培训规模是有限的。而且传统的继续医学教育培训模式除了规模有限，还存在培训质量参差不齐，培训成本高、工学矛盾突出等问题。
二、“互联网+”为继续医学教育培训发展带来了新契机
如今在“互联网+”的大背景下，现代教育技术、多媒体及计算机网络技术等被广泛应用至教育教学中，科技催生了许多新的学习方式，也萌发了许多新的教育理念，如近年来出现的一系列教学创新：慕课（MOOC）、视频微课、翻转课堂等。并且，随着无线网络、便携式终端的普及，使得“任何人、在任何时间、任何地方能够学到任何知识”成为可能。加之，随着模拟技术、虚拟现实技术的发展与成熟，使得临床技能在线培训实现成为可能。如在美国，某网络解剖公司开发了互动式身临其境的3D软件，提供网络解剖学、虚拟人类尸体等产品来支持医学院教学和3D网络教学；麻省理工学院也借助类似技术建立虚拟实验室，学习者在家里就可以借助虚拟体验获得类似真实实验室的操作实践。以上这些技术的都为医学教育培训中临床技能的在线培训的实现提供了技术支持。
那么，是否可以利用数字互联网时代这些新的技术手段，以更大的规模、更低的成本、更新的模式、更快的速度为更多需要更新完善自身知识技能的医护人员创造出更方便的学习方式呢？答案是肯定的。
慕课这一正在被国内外各大教育机构广泛应用教学方式，同样适用于继续医学教育。“慕课”这一概念是由英文“MOOC”音译而来，是Massive open online course的缩写，即大规模开放在线课程。大规模（massive）指的是课程注册人数多，每门课程容量可达数万人；开放（open）指的是学习气氛浓厚，以兴趣导向，凡是想学习的人，都可以进来学；在线（online）指的是时间空间灵活，使用客观、自动化的线上学习评价系统，如随堂测验、考试等，而且还能运用大型开放式网络课程网路来处理大众的互动和回应，自我管理学习进度，自动批改、相互批改、小组合作等，保证教学互动，7×24全天开放，提出问题5分钟后能得到反馈。这种形式不同于传统的透过电视广播、互联网、辅导专线、函授等形式的远程教育，也不完全等同于近期兴起的教学视频网络共享――公开课，更不同于基于网络的学习软件或在线应用。就目前看到的“大规模、开放式在线课程”而言，可以发现，在慕课模式下，大学的课程、课堂教学、学生学习进程、学生的学习体验、师生互动过程等被完整地、系统地在线实现。因此，与传统继续医学教育培训模式相比，如运用慕课模式实施继续医学教育培训能够有效弥补传统继续医学教育培训中的不足并对医学继续教育模式改革具有促进意义。
（一）实现优质继续医学教育资源共享，使得低成本、高质量、规模化的培训成为可能
由于我国经济发展、卫生资源和医学教育资源分布不平衡，尤其是广大农村和边缘地区卫生技术人员获得优质继续医学教育资源非常有限。据有关调查显示，目前我国乡村医生培训量不足，形式单一；培训内容缺乏针对性，严重缺乏临床技能培训；培训时间与工作时间冲突。而慕课最大的特点是能够以极低的成本大规模实现优质资源共享。在传统培训模式下，开办1期继续教育培训若为1万元，那么开办100期的培训成本就是100万。而在慕课模式下，开办1期和100期的成本几乎是一样的，并且所提供的培训课程内容对于广大医生而言也是相同的，即培训质量能够实现同质化，同时，实现规模化也变得非常容易。拥有大量优质医学教育资源的慕课提供者，如像北京协和医学院这样的高等医学院校及其附属临床医院，能够通过慕课模式实现优质资源共享，在更为广阔的平台上发挥更大的社会价值。
（二）推动继续医学教育培训模式改革，改进培训质量，实现继续医学教育模式升级
随着现代医学模式向生物――社会――心理模式的转变，强调以人为本，以病人为中心，充分尊重患者的权利和诉求，保障患者就医安全。也必然要求以继续医学教育模式转变。传统的医生培训方式往往需要在患者身上学习，这种方式一方面“患者资源”是有限的，培训成本高昂；更重要的是在患者身上学习尤其是一些手术实践训练，往往存在风险。因而，传统以患者为实践对象的教学模式，已经不能满足青年医师在短时间内系统全面掌握一些临床技术的要求。虚拟现实技术是近年来发展起来的高新技术，它利用计算机形成逼真的三维视觉，使参与者与虚拟世界进行体验和交流。虚拟现实技术以其临境性、交互性、想象性以及与现代医学之间的密切融合对医学领域产生越来越重要的影响，成为解决教学资源匮乏、改善教学质量的重要手段之一。事实上，丰富多彩的医学教育资源中像临床实操视频、3D解剖图、医学影像图片、虚拟实验室等也更适合通过慕课模式加以呈现升华。
因此，若通过慕课与虚拟现实技术结合，开展临床技能的在线培训，通过线上线下结合的混合式教学模式就可有效缓解以上问题。同时由于慕课的开放性，加之大数据的发掘利用，将会使得培训的各个环节容易被监督，这反过来能够促进继续医学教育培训质量的提升，推动继续医学教育模式的升级。
（三）缓解学习者工学矛盾问题，实现以医生为中心的终身学习
由于医护人员普遍工作繁重，工作与培训时间相矛盾已经成为目前我国医生参加继续教育培训最大的难题。当慕课充分发展后，就能做到让每个学习者根据自己的兴趣、自己的程度、自己的学习节拍和速度来学习自己感兴趣的知识，继续医学教育培训不再因时空限制而使得医护人员出现心有余而力不足的擂未境。
综上所述，利用慕课模式会推动继续医学教育培训从传统单纯的面授向线上线下相结合的混合式培训模式发展。它的发展潜力、表现力以及大规模低成本的普及率，是传统面对面培训无法比拟的。通过这种方式，能在短时间内形成一批有较高水平、可供不同背景医生选择的高水平课程。这将成为推进继续医学教育改革、改善培训质量、实现继续医学教育模式升级的重要契机。
三、继续医学教育培训如何慕课
（一）充分利用虚拟现实技术，开发优质继续医学教育临床技能培训课程库
当前国内的各类远程医学教育虽然可以满足各级医护人员及临床医学生对理论知识的学习要求，但难以满足其对临床技能和实践动手操作能力学习的需求，这些技能的学习实际上仍得靠传统的师徒面授形式来进行。这也恰恰是制约在线医学教育培训发展的主要原因。因此，应该综合利用互联网技术、虚拟现实技术、模拟技术等各类新兴技术，针对不同层次、不同专业、不同地区卫生技术人员的需要，开发出优质实用、针对性强的继续医学教育培训课程。尤其是需要补充大量临床技能在线培训课程，并逐步形成继续医学教育培训在线课程库和数字资源库。
（二）利用慕课模式实现优质继续医学教育资源的大规模分享
当拥有了优质的培训课程资源，就可以利用慕课模式进行全国范围内分享，通过线上线下相结合的混合式学习方式开展学习。美国医学教育家米勒教授（George Miller）构建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾画了培养医务人员医学知识与临床能力标准的金字塔模型，该模型明确标明了医学学习者由知识累积到临床实践训练的能力发展的各个阶段目标。由塔底到塔尖，第一层是医学专业知识与操作理论层（Knows），即医学基础理论与临床操作理论知识的学习与记忆；第二层是医学知识的应用能力层（knows how）是指对医学知识的理解与融会贯通；第三层是临床操作表现（shows how），是运用所学医学知识演练临床思维与技能；第四层是真实工作环境中的实际表现（Does）。因此，根据米勒金字塔模型，在线继续医学教育可提供前三个层次的培训：
1.理论培训
此类型主要以专业知识和操作理论更新学习为主，主要包括医学研究新进展、新发现；新技术、新设备的临床应用；对医务工作者的职业道德教育、相关政策法规等。医生根据自己的需求选择相应的课程内容，如在学习过程中遇到问题也可以与在线课程主讲教师或其他医生进行线上异步交流学习。从而使医务人员及时跟踪了解世界医学发展前沿和新进展，引进和吸收最新医学科技成果，提升创造力、创新力。
2.观摩培训
对医学知识的理解与融会贯通重点强调知道如何应用以上理论知识。医生可以通过 “看别人怎么做”来实现这一目标。观摩培训可为医生提供多元化的临床技能相关学习资源，如临床技能操作视频、手术示教视频资料、专家会诊过程视频等。对于较复杂的内容，医生可异步反复观摩学习。
3.临床技能的虚拟实践培训
在较好地掌握了临床理论知识及如何应用的基础上，医生可通过利用虚拟现实技术及各种医学影像数据资源在计算机中建立的虚拟诊室、病房或手术室对新的临床技术进行在线“虚拟实践”。对于复杂的环节还可进行反复操作，从而逐渐熟练并掌握某临床技能。医生的“虚拟实践”被系统记录下来可接受线上虚拟学习社区的同伴和专家的点评指导，然后针对同伴和专家的反馈及时纠正自己的操作。最后在对某临床技能足够熟练的基础上再进行真实的工作环境进行临床实践。这将成为青年医师临床技能培训的一个有效途径。
（三）逐步形成“以受训者为中心”培训模式，提升培训质量
通过慕课与虚拟技术相结合及线上线下相结合的方式，青年医师完全可以根据自己现有的技术和能力、专业背景，选择适合自己的继续教育培训资源，通过在线更新理论知识，通过模拟训练来提升自身临床技能或习得新的医疗技术，从而实现由以病人为中心的培训模式向以受训者为中心的继续医学教育模式的转变。
四、结语
在终身教育成为生存概念、知识技术日新月异的今天，我国卫生事业的高速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对医学发展水平提出了更高的要求，广大卫生技术人员对高质量的继续医学教育的需求日益迫切。然而我国目前的高质量的继续医学教育培训资源供给远不能满足医务人员日益增长的需求，传统的继续医学教育培训方式也无法解决这一供需矛盾。幸运的是，“互联网+”为继续医学教育带来了新的契机，随着慕课、翻转课堂等新的教育模式及虚拟现实技术等各类新兴技术在医学教育中的逐渐应用，继续医学教育必将迎来革命性的变化，终将实现真正“以受训者为中心”的继续医学教育模式。
参考文献
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关键词：模拟教学 临床医学教学 教学质量
医学教育中的模拟教学主要是指充分利用医学模拟技术，创设良好的教学情境，模拟病人和临床场景，用模拟的情境代替真实的临床教学实践的一种教学模式。随着医学教育的发展和，教育改革的推进，模拟教学，逐步成为临床医学教学发展的重要趋势，并且在提高一些教育水平方面发挥着重要作用，本文将重点就如何运用模拟教学有效提升临床医学教学质量进行研究。
1重视和发展模拟教学
随着医学教育的发展和教育改革的推进，全面提升临床医学教学质量，培养高素质的医学人才，成为了医学教育的重要目标。医学教育的发展对于临床医学的进步具有重要意义，而模拟教学是提高临床医学教学质量的重要环节，并逐步成为临床医学教学的趋势。对此，教师学生以及医学教育研究者都应该深刻的认识到模拟教学在有效提升临床教学质量方面发挥着重要价值，尤其是教育管理和主管部门，需要不断增强紧迫感，并将重视和全面发展模拟教学作为临床医学教学的长期和重要任务。相关的教育管理部门和广大的教师，在实行模拟教学时，除了要提高重视程度外，还要进行科学的规划，选择切实可行的模拟教学项目，采取针对性的措施，提高模拟教学的质量，同时也要不断加大对模拟教学的财力、物力和人力的投入，不断完善模拟教学，为临床医学教学质量的提升奠定良好的基础。为了更好的适应医学模拟教学的实际发展需要，可以建立相应的部门对临床模拟教学进行管理。建立的专门的，模拟教学管理部门需要负责人才队伍建设和培养、医学技术开发以及实际教学管理等多方面的工作，更好地满足临床模拟教学的需要，确保临床医学教学质量的稳步提升。在开展模拟教学时，需要根据教学开展需要求和所需条件备置较为先进和适用性强的模拟教学仪器，有效建立模拟教学中心，并在不断积累教学经验的基础上形成一个科学完善的模拟教学体系，从而为临床医学教学质量的提升提供良好的硬件和软件保障。
2增强对学生的模拟实践训练
模拟教学对于临床教学的发展和医学教育的进步，起着重要的促进作用。为了更好的证明，医学模拟教学的先进性和可行性需要将其逐步落实到实践中，在实践中检验模拟教学的质量。在临床模拟教学中要求教师和学生积极主动地参与到实践教学活动中，最大化的提升临床医学教学质量，确保学生能够在时间训练中掌握知识和提升技能。对于同一个教学模型，教师可以将其应用到不同学科的教学中，让学生进行技能和病例操作的训练，让学生在实践中，找到医学知识的拓展部分，扩大资源的使用范围，使每一位学生能够逐步做到一专多能。教师在实践训练之前需要做好充分的准备工作，首先要对模拟教学内容进行充分的掌握，同事也要从医学生交流沟通的过程中，找到学生的薄弱环节，以便在实践训练中加大对这些内容的讲解，帮助学生逐渐克服学习上的困难，全面提升学生临床医学学习的水平。临床模拟教学中还应该注重扩大模拟实践训练的规模，引入大量的模拟训练项目和科目，逐步扩大学生的知识范围，扩展他们的知识面，为学生临床实践能力的提升提供良好的保障。医学模拟教学具有重复性的特征，教师在临床医学教学中可以充分地利用重复进特征，加强对学生的时间训练强度，给予学生更多参与实践活动的机会和平台，最大化的满足临床医学实践训练的数量性和熟练性的要求。僵尸可以利用，对现有教学模拟资源的利用和这些资源的拓展开发，能够逐步增强对学生的临床实践训练实践强度，提高学生的临床医学学习水平和临床医学教学的质量和效果。
3加强模拟教学科研和教具教材的开发
促进医学的迅猛发展，更好地满足医疗需求是一个永恒不变的话题，也是临床医学科学研究的重点。在医学迅猛发展和医学教育不断改革的背景下，临床医学教学的水平也需要进行不断的提高和有效策略的探索。模拟教学作为临床医学教学的主要环节，需要从临床教学的实际发展要求和医学发展的目标出发，通过增强模拟教学的科研水平和加强对模拟教学教具教材的开发，有效提升临床医学教学质量。在医学模拟教学的实践和理论环节进行有效的科学研究，尤其是重点对模拟教学在实际临床教学应用中的效果和组织规划形式进行研究，能够促进模拟教学组织形式的专业化、模拟教学安排技巧的科学化以及模拟教学规划的有效性，全面推进临床医学教学水平的进步。教具教材在模拟教学中发挥着重要作用，因此在加强临床模拟教学时，需要有效的学习和借鉴医疗教学经验，采用有效的技术和研发手段，对模拟教学的教具教材进行有效开发，通过多样化的途径促进模拟教学器具生产的专业化和规模化，降低成本增加产出，充分发挥模拟教学教具和教材在提升医学教学质量方面发挥的价值。
4建立健全模拟教学制度
医学教学是一门严谨的科学，因为它关系到人类的生命健康，对于人类的进步具有重要意义。因此，保持严谨治学的态度是开展临床医学教学必须要遵守的原则。模拟教学作为临床医学教学的重要环节，更需要逐步将严谨治学的态度融入到实际教学过程中。因此，相关教育部门需要不断建立健全临床医学教学的规章制度，制定科学完善的医学模拟教学标准，并不断进行教学制度的专业化探索，规范临床医学教学的行为，确保临床医学教学的顺利开展。临床医学教学的管理部门应该从实际教学需要出发，根据实际情况，对模拟教学进行全面分析，制定专业化的教学内容、方法以及考核标准等，并适时地将模拟医学教学纳入到教学大纲和教学计划之中，平时也要有效制定相关的规章制度和教学标准，为模拟教学的顺利实施提供良好的保障，同时也能够确保临床教学质量的不断提升。
5总结
模拟教学，为临床医学教学的发展和进步，创造了良好的条件，同时也为临床医学教学的长足进步，提供了发展空间和良好平台。为了进一步提升临床，医学教学的质量和水平，必须，提高对模拟教学的重视程度，并采用灵活多样的经常教学手段，大力发展模拟教学，更好的改变教学模式，解决临床医学教学中存在的矛盾，加强对学生的实践训练，提高学生的临床医学能力。
参考文献：
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关键词：情景模拟教学 教学方法 沟通能力 医患沟通
在生物-心理-社会医学模式的影响下，高等医学教育的人才培养目标有了更高的要求，医学教育不仅要进行医学自然科学教育，更要对学生进行人文素质培养。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”沟通能力是开展医疗活动的基础，患者的信息收集、疾病诊断、疾病治疗等都离不开与医生的良好沟通。
但由于长期受教育体制和教育环境的影响，我国医学生沟通教学仍以理论教学为主，这种“单项灌输”的传统教学方式已经不能适应医学生沟通能力培养的需求，教学方式改革势在必行。为此，本研究将情景模拟教学法应用于医学生医患沟通能力培养教学中，探讨使用情景模拟培养医学生沟通能力的重要性及实施经验体会。
1.情景模拟教学法
情景模拟教学法是指根据教学内容在教师设置的某种情境中，学生模拟或扮演其中的角色，进行模拟实战演练，调动学生学习积极性的一种互动、实践的教学法[1]。常见的形式有模拟案例讨论、模拟专题小组讨论、角色扮演、标准化病人等等。情景模拟教学法作为行动导向的教学方法，要求设计出逼真的工作场景，人物、情节，矛盾冲突，疑难问题穿插其中，根据不同情境学生主动参与到角色中[2]。
1.1情景模拟教学法与医学生沟通能力培养的契合
医生职业的重要特征在于，所面对的工作对象是有感情、有思想，有着不同社会背景和思维方式的形形的人，而不仅仅是疾病本身，而这就要求医师不仅具有扎实的专业知识，还需要具有良好的沟通的能力、协调能力、人际交往能力，医患沟通是评价医生临床工作能力的一个核心方面。良好的沟通技能并不是天生就具有的，很多人通过后天的教育、训练能够使其得以提高。在我国，医患沟通教育正处于实验阶段。
国内一些院校已经开始重视医患沟通教学，在临床医学中开设了医患沟通课程，但由于教学普遍侧重于理论教学，内容抽象枯燥，缺乏必要的沟通实践活动和沟通技巧的指导，因此往往很难收到理想的教学效果。也有一些院校提倡医学生早期接触临床患者以训练沟通技能。但随着人们法制意识的增强，许多患者不愿意配合教学活动，使得教学资源严重短缺。
因此，传统教学方法已不能适应我国医学生医患沟通技能的教学要求，必须寻求更加合理、有效的教学方法。情景模拟教学法是一种具有较好的实践性和可操作性的教学方法，由于情景模拟教学法模拟了事件发生与发展的真实情景，身临其境的教学法有利于培养学生的换位思考能力，增强了对他人的理解与同情，体会不同角色的心理变化、处境；有利于让学生通过模拟事件的每个细节，全面提高学生自我觉察与分析问题的能力，从而提高医学生的沟通能力。情景模拟教学法契合医患沟通的教学特点和教学目标。有利于实现理论和实践的有机结合。
2.情景模拟教学法在医学教学中的应用
在5年的临床专业学生培养过程中，我们将知识和技能训练分散在医学教育的全过程，每学年分别设置不同的课程，分阶段通过情景模拟教学法的不同形式传授医患沟通知识和技能，可以从以下几个方面逐步培养医学生的医患沟通能力：
2.1综合素质的培养
低年级医学生通过情景模拟教学专题小组讨论、无领导小组讨论、案例教学等情景模拟教学来培养医学生综合人文精神。在医患沟通的教学中，适当融合沟通学、心理学、伦理学、法学等人文医学类课程，以培养医学生的综合人文素质。相关课程可以通过专题小组讨论的形式开展，如医患沟通的技巧和策略、如何建立良好的医患关系、医生与社会、医学中的伦理困境、医患法律问题、医疗同行的交流技巧等专题，通过不同模拟专题交叉渗透医患沟通知识，帮助学生理清医患关系中涉及道德、伦理、法律的内在关系，为培养良好的医患关系打下基础。
应注意培养医学生移情心理。医患沟通时，特别是告知患者重大病情时，医生有时由于担心无法控制患者的情绪反应，潜意识里会主动回避问题，避免采用开放式问题交流，临床医生普遍缺乏移情式的交流技巧[3]。有部分医生认为不能将自身的情感过多地投入到患者的情感中，因而不善于应用移情的方法。有研究显示，通过同事实践案例、和同事共同讨论处理问题、模拟实践场景过程中医生可以逐渐学习移情的沟通技巧。因此，在学校的教学培养过程中可以考虑加大角色扮演+案例分析等实践教学的力度，这种在具体问题情境中学得的知识和技能最牢固，能迅速提高学生的沟通能力。
2.2临床焦点情境的模拟教学
高年级医学生有扎实的临床医学知识，即将走上与患者面对面的临床实习岗位，但很多学生由于社会经验较为缺乏，在换位思考、理解患者心理、关注患者情绪变化等方面的沟通能力还较为缺乏，因此在完成相关理论学习之后，我们设置一些临床情景让医学生实践演练，如模拟癌症等危重病情告知场景；患者及其家属担心疗效，焦虑情绪的沟通；临终病人关怀沟通、术前谈话，医疗纠纷和患者教育等情况，可以让医学生快速了解不同类型患者、不同医疗情景的特点，培养医学生与患者间沟通交往的能力。
我国的医患沟通课程可以借鉴西方医患沟通课程，使其贯穿于整个医学教育，从低年级到高年级，从基本的人际交往能力到围绕临床焦点问题的交流策略，逐步地、分阶段的教学方式，有利于潜移默化的培养、提高学生的沟通能力。在高年级或临床实习阶段，把病情告知技能和其他临床沟通技能组成课程群，这样使学生在具备了足够的临床专业知识后再学习相应的沟通技能，有利于角色扮演等情境教学的开展，可以达到使学生医患沟通能力和专业能力同步提高的目的[3]。
3.情景模拟教学法实施步骤
3.1编写模拟情景使用的脚本
脚本编写是该方法成功的关键。脚本应明确模拟的背景、人物的构成及模拟要点。假设医生接诊住院患者的场景编写详细的培训脚本，我们应根据医患沟通的要求设计模拟患者的性格特征，从而考核相应的沟通技巧。例如：有些患者设计成性格内向，见到医生紧张、讷言，这个场景就可以考察医学生是否能营造良好的沟通气氛，从而很好的收集病史；有些患者设计成性格外向、夸夸其谈，考察重点在于医学生能否控制好交流的节奏，合理安排接诊时间；也有些患者患有恶性疾病，可以设计其精神紧张，思想包袱重，考察医学生能否及时给予患者的安慰与精神支持；有些还可以设计成患者对于医生所讲的医学术语不能理解，其向模拟医生反复询问，重点考查医生能否耐心细致的用非专业、能够理解的语言向患者解释等。
通过设计不同疾病特点及患者不同性格特点，把有关医患沟通技能方面的问题灵活穿插于对话之中，训练医学生把握不同情境、应对不同性格患者的沟通能力。脚本要反映典型的病例，矛盾冲突明显，针对性强，便于教学。此外应注重非语言沟通的细节，如表情、动作、态度、语气等[4]。
3.2课外准备
根据教学班的情况5-6人结成模拟演练小组。在小组组长的领导下对模拟情景进行深入分析，对演练所要求的不同角色进行分工，安排进行课下练习等。教师应加强与学生的联系，如遇问题能够给予及时指导。教师应该采取开放式的指导方式， 激发学生独立思考、应变的能力，更好地把握模拟教学的精髓。
3.3课堂演练和答疑
通过幻灯片、海报、音乐等渲染环境，使学生置身于一个多维、仿真的环境中，比如由一名学生扮演患者或家属，演绎其在告知癌症病情时所发生过的场景和难题，由另一名学生模拟医生，运用所学到的告知步骤和交流技能来处理，注重非语言沟通细节的运用，不打断学生的演练，这可以保证演练的完整， 防止影响学生的思路。每组演练结束以后， 教师暂时不评论， 以免对后面的演练产生影响。角色模拟演练后进行小组讨论，评价“医生”告知技能的优缺点，并提出适当的处理方法，最后谈出每个人的感想和建议。模拟过程中教师应把握主题，控制课堂内容进展， 即让学生畅所欲言，又能学有所获。
3.4总结、考核制度跟进
教师辅以录像对情景模拟案例进行深入分析、总评，运用卡尔加里-剑桥指南的思想针对学生沟通技能的缺陷性提供合适的改进方案[5]。医学生也需自我反思在参与和观察中增长对医生岗位的理解，对患者的换位思考，以及在特定的医疗环境中医患之间的相互关系和影响，用简短的文字将上诉反思和理解进行总结，反馈给指导教师。
医患沟通能力的考核应侧重于能力而非单纯的知识考核，为了促进情景模拟教学法在医学生沟通能力培养中的有效开展，授课教师应以情景模拟教学法中学生的表现作为考核的依据，同时辅以评价医学生沟通状况的量表进行考核。
在临床工作中医与患之间是一种特殊的人际关系，医患沟通能力是改善医患关系的关键。除经验积累之外，沟通能力的一些基本原理和共通的方法是可以通过后天培训和学习。情景模拟教学方法的采用可以更有效地提高医学生的医患沟通技能和策略，为今后执业过程减少医疗纠纷，营造一个互信、开放医疗环境，实现医疗活动最佳效果提供基本保证。
参考文献：
[1]薛静.浅谈情景模拟教学法在“商务沟通”教学中的运用[J].教育与职业， 2010， （26）： 155-156.
[2]马维红，李琦等.情景模拟教学法在全科医学概论教学中的应用效果研究[J]. 全科医学教育研究， 2010， 13（9）： 2787-2789.
[3]孙玉倩， 孙禀赋， 崔颖等.癌症病情告知技能培训课程对医学院校医患沟通课程的启示[J]. 医学与哲学（B）， 2012， 11 .
关键词：岗位胜任力；临床技能教学；改革实践
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）30-0099-02
2003年，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）设立基于岗位胜任力的医学教育结果计划（Competency-Based Residency Education-Goals of the Outcome Project），明确提出医学教育需要培养的6大核心能力为：医学知识，病患照顾，基于实践的学习和提高，基于系统的实践，职业素养，人际交往及沟通技巧。以岗位胜任力为导向成为第三代国际医学教育改革的核心内容。为适应医学目标的转变，2005年我国医学教育专家开始探索建设中国临床医生岗位胜任力的通用模型，明确岗位胜任力通用模型的基本要素：（1）临床医学技能与医疗服务水平；（2）疾病预防与健康促进；（3）医学信息与综合管理能力；（4）医学知识运用与终生学习能力；（5）人际沟通能力；（6）团队合作能力；（7）科学研究能力；（8）核心价值观与职业素养。基于上述医学教育改革理念，在卓越医学人才培养方案、实践教学培养体系的运行中进行改革和创新。
一、临床技能教学的瓶颈
随着医学教育模式的转变以及医科院校的大幅度扩招，临床实践教学资源短缺和医学生数量不断增加之间的矛盾日益突出，如何达到医学教育的要求、全面发展临床能力成为困扰临床医学教育的难题。临床技能教学以模拟教育的方式架起医学理论通往临床实践的桥梁，是目前解决临床实践教学难题的有效方法。早期的临床技能教学偏重于投入教学场地、基本教学设备设施的建设，教学方面关注临床操作技能的流程完成度训练，较少涉及医学人文、团队精神及沟通交流等能力培养；教学方法及评价较单一，教学效果难以达成，难以适应当今教学的需要。
二、临床技能教学改革实践
2006年，广西医科大学成立临床技能培训中心，由第一临床医学院第一附属医院管理运营，建设有模拟手术室、模拟产房、模拟诊室、模拟病房、模拟ICU、综合临床技能模拟教学实验室、计算机医学模拟训练室、内外妇儿临床技能模拟教学实验室、显微外科技术训练室及腔镜技术训练室、配置多媒体教学录播监控回放系统的中心控制室、PBL教室等教学。实现基础技能、综合技能实验教学及客观结构化多站式考试（OSCE）功能，承担临床医学及相关专业多层次医学生临床技能教学，提供了临床技能教学的基本条件。根据《教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》文件精神，广西医科大学第一临床医学院临床技能培训中心引入以岗位胜任力为导向的教育理念，突出“三严”（严肃态度、严密方法、严格要求）”、“三临床”（早临床、多临床、反复临床），开展临床技能教学改革，探索临床技能教学课程体系的优化和完善，开展了以下工作。
1.确立以岗位胜任力为导向的教学模式，改革临床技能教学课程体系。认真领会“以岗位胜任力为导向”的教育理论，以六大核心能力培养为教学目标，遵循医学生成长及能力发展的规律，探索基本操作训练向临床综合能力培养发展，从单一学科内容向跨学科综合技能扩展，多种教学方法并存及组合运用的教学模式。临床技能教学从入学第一年开始，在1―4年级设置的教学内容有重叠、有递进、有扩展，全面开放预约训练，临床能力培养覆盖临床医学以及相关专业院校教育的全过程，形成了以岗位胜任力为导向的临床能力全程培养教学模式。
2.建设教学资源，改进教学和评价方法，完善教学课程体系。将教学项目归纳为操作技能、非操作技能及实践能力三大类，形成以能力培养为目标的临床技能教学课程体系，解决教学内容孤立、学习效果达成度低的问题。建设线上线下教学资源，录制教学视频，开发虚拟仿真实验教学项目，建设在线课程、教学网站和微信APP平台，编制临床技能教学教材、操作流程挂图。开展虚拟仿真、情景模拟教学，医学人文和沟通技巧的角色扮演、SP教学等多种教学方法。
3.明确教学师资同质化培养的理念，加强师资培训。建立“培训目标标准化、培训过程规范化、培训结果同质化”的师资培养机制，组建内、外、妇、儿等9个临床技能教学专业团队，强调集体备课、统一培训考核，减少不同专业、不同的学缘背景及专业成长经历对教学质量的影响。选派骨干教师参加模拟教学高阶课程培训，每年保持20%以上的合格师资补充，促进了教师的职业发展，产生良性循环反哺教学，保证同质化的教学质量。
三、教学改革实践结果和体会
经过几年的教学实践，临床技能教学质量得到提高，年教学容量明显增加。临床技能教学对象全面覆盖本校五年制、七年制临床医学以及相关专业1―4年级医学生4500人/年，60000多人次/年，本科实习生每年约200人参加进阶制预约训练数。常年开展住院医师规范化培训、研究生及临床医生参加临床技能预约训练，训练人员近10000人次/年，约30000人时数/年。临床教师教学技能培训、操作技能考核及专科医师操作技能培训约400人次/年，近4000人时数/年。开展社会服务，每年承接地方政府公务员、警员、保安、大型国际会议志愿者等现场急救技能培训、竞赛300余人次，年教学容量由100000人时数增加到达124000人时数。2013年承办第4届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华南区赛，在竞赛的准备和组织过程中锻炼了教师队伍。2015年广西医科大学代表队获得华南分区赛一等奖，全国总决赛二等奖；2016年更是取得全国总决赛特等奖的优异成绩。临床技能教学教师也在全国妇幼技能大赛中取得了围产保健组三等奖、专业技术摸拟技能操作个人专项奖。“十二五”以来，学校本科毕业生升研率上升了26%，总体就业率均达95%以上，国家医师资格考试（临床执业医师）平均通过率高出全国平均水平近20%。2015年临床技能培训中心获评首批自治区级虚拟仿真实验教学中心，部级虚拟仿真实验教学中心子单位。
在我国《国家中长期教育改革发展规划纲要（2010―2020年）》中，教育部提出了“卓越医生培养计划”，要求提升医学生的实践能力和创新精神，培养医德高尚、创新能力强、适应我国卫生事业发展需要的高素质医学人才。教育教学改革涉及教育理念、培养目标、课程体系、教学内容、教学组织形式和方法、师资队伍建设和成绩考核评价体系等方面，探索综合性的配套改革与创新的可行途径。以岗位胜任力为导向的现代医学教育理念适合于我国医学教育体系建设的改革和实践。以岗位胜任力为导向的临床技能教学课程体系的建立，形成以能力培养为目标的临床技能教学模式，有效的临床技能教学师资培养机制，能够有效促进临床技能教学质量的不断提高。
参考文献：
[1]Sanjay Mahant. The Nature of Excellent Clinicians at an Academic Health Science Center：A Qualitative Study[J]. Acad Med，2012，（87）：1715-1721.
[2]Stephen J.Lurie.History and practice of competency-based assessment[J].Medical Education，2012，（46）：49-57.
[3]孙宝志.21世纪新的医学目标与高等医学教育改革[J].医学与哲学，2005，26（2）：24.
但由于长期受教育体制和教育环境的影响，我国医学生沟通教学仍以理论教学为主，这种“单项灌输”的传统教学方式已经不能适应医学生沟通能力培养的需求，教学方式改革势在必行。为此，本研究将情景模拟教学法应用于医学生医患沟通能力培养教学中，探讨使用情景模拟培养医学生沟通能力的重要性及实施经验体会。
1.情景模拟教学法
情景模拟教学法是指根据教学内容在教师设置的某种情境中，学生模拟或扮演其中的角色，进行模拟实战演练，调动学生学习积极性的一种互动、实践的教学法[1]。常见的形式有模拟案例讨论、模拟专题小组讨论、角色扮演、标准化病人等等。情景模拟教学法作为行动导向的教学方法，要求设计出逼真的工作场景，人物、情节，矛盾冲突，疑难问题穿插其中，根据不同情境学生主动参与到角色中[2]。
1.1情景模拟教学法与医学生沟通能力培养的契合
医生职业的重要特征在于，所面对的工作对象是有感情、有思想，有着不同社会背景和思维方式的形形色色的人，而不仅仅是疾病本身，而这就要求医师不仅具有扎实的专业知识，还需要具有良好的沟通的能力、协调能力、人际交往能力，医患沟通是评价医生临床工作能力的一个核心方面。良好的沟通技能并不是天生就具有的，很多人通过后天的教育、训练能够使其得以提高。在我国，医患沟通教育正处于实验阶段。
国内一些院校已经开始重视医患沟通教学，在临床医学中开设了医患沟通课程，但由于教学普遍侧重于理论教学，内容抽象枯燥，缺乏必要的沟通实践活动和沟通技巧的指导，因此往往很难收到理想的教学效果。也有一些院校提倡医学生早期接触临床患者以训练沟通技能。但随着人们法制意识的增强，许多患者不愿意配合教学活动，使得教学资源严重短缺。
因此，传统教学方法已不能适应我国医学生医患沟通技能的教学要求，必须寻求更加合理、有效的教学方法。情景模拟教学法是一种具有较好的实践性和可操作性的教学方法，由于情景模拟教学法模拟了事件发生与发展的真实情景，身临其境的教学法有利于培养学生的换位思考能力，增强了对他人的理解与同情，体会不同角色的心理变化、处境；有利于让学生通过模拟事件的每个细节，全面提高学生自我觉察与分析问题的能力，从而提高医学生的沟通能力。情景模拟教学法契合医患沟通的教学特点和教学目标。有利于实现理论和实践的有机结合。
2.情景模拟教学法在医学教学中的应用
在5年的临床专业学生培养过程中，我们将知识和技能训练分散在医学教育的全过程，每学年分别设置不同的课程，分阶段通过情景模拟教学法的不同形式传授医患沟通知识和技能，可以从以下几个方面逐步培养医学生的医患沟通能力：
2.1综合素质的培养
低年级医学生通过情景模拟教学专题小组讨论、无领导小组讨论、案例教学等情景模拟教学来培养医学生综合人文精神。在医患沟通的教学中，适当融合沟通学、心理学、伦理学、法学等人文医学类课程，以培养医学生的综合人文素质。相关课程可以通过专题小组讨论的形式开展，如医患沟通的技巧和策略、如何建立良好的医患关系、医生与社会、医学中的伦理困境、医患法律问题、医疗同行的交流技巧等专题，通过不同模拟专题交叉渗透医患沟通知识，帮助学生理清医患关系中涉及道德、伦理、法律的内在关系，为培养良好的医患关系打下基础。
应注意培养医学生移情心理。医患沟通时，特别是告知患者重大病情时，医生有时由于担心无法控制患者的情绪反应，潜意识里会主动回避问题，避免采用开放式问题交流，临床医生普遍缺乏移情式的交流技巧[3]。有部分医生认为不能将自身的情感过多地投入到患者的情感中，因而不善于应用移情的方法。有研究显示，通过同事实践案例、和同事共同讨论处理问题、模拟实践场景过程中医生可以逐渐学习移情的沟通技巧。因此，在学校的教学培养过程中可以考虑加大角色扮演+案例分析等实践教学的力度，这种在具体问题情境中学得的知识和技能最牢固，能迅速提高学生的沟通能力。
2.2临床焦点情境的模拟教学
高年级医学生有扎实的临床医学知识，即将走上与患者面对面的临床实习岗位，但很多学生由于社会经验较为缺乏，在换位思考、理解患者心理、关注患者情绪变化等方面的沟通能力还较为缺乏，因此在完成相关理论学习之后，我们设置一些临床情景让医学生实践演练，如模拟癌症等危重病情告知场景；患者及其家属担心疗效，焦虑情绪的沟通；临终病人关怀沟通、术前谈话，医疗纠纷和患者教育等情况，可以让医学生快速了解不同类型患者、不同医疗情景的特点，培养医学生与患者间沟通交往的能力。
我国的医患沟通课程可以借鉴西方医患沟通课程，使其贯穿于整个医学教育，从低年级到高年级，从基本的人际交往能力到围绕临床焦点问题的交流策略，逐步地、分阶段的教学方式，有利于潜移默化的培养、提高学生的沟通能力。在高年级或临床实习阶段，把病情告知技能和其他临床沟通技能组成课程群，这样使学生在具备了足够的临床专业知识后再学习相应的沟通技能，有利于角色扮演等情境教学的开展，可以达到使学生医患沟通能力和专业能力同步提高的目的[3]。
3.情景模拟教学法实施步骤
3.1编写模拟情景使用的脚本
脚本编写是该方法成功的关键。脚本应明确模拟的背景、人物的构成及模拟要点。假设医生接诊住院患者的场景编写详细的培训脚本，我们应根据医患沟通的要求设计模拟患者的性格特征，从而考核相应的沟通技巧。例如：有些患者设计成性格内向，见到医生紧张、讷言，这个场景就可以考察医学生是否能营造良好的沟通气氛，从而很好的收集病史；有些患者设计成性格外向、夸夸其谈，考察重点在于医学生能否控制好交流的节奏，合理安排接诊时间；也有些患者患有恶性疾病，可以设计其精神紧张，思想包袱重，考察医学生能否及时给予患者的安慰与精神支持；有些还可以设计成患者对于医生所讲的医学术语不能理解，其向模拟医生反复询问，重点考查医生能否耐心细致的用非专业、能够理解的语言向患者解释等。
通过设计不同疾病特点及患者不同性格特点，把有关医患沟通技能方面的问题灵活穿插于对话之中，训练医学生把握不同情境、应对不同性格患者的沟通能力。脚本要反映典型的病例，矛盾冲突明显，针对性强，便于教学。此外应注重非语言沟通的细节，如表情、动作、态度、语气等[4]。
3.2课外准备
根据教学班的情况5-6人结成模拟演练小组。在小组组长的领导下对模拟情景进行深入分析，对演练所要求的不同角色进行分工，安排进行课下练习等。教师应加强与学生的联系，如遇问题能够给予及时指导。教师应该采取开放式的指导方式， 激发学生独立思考、应变的能力，更好地把握模拟教学的精髓。
3.3课堂演练和答疑
通过幻灯片、海报、音乐等渲染环境，使学生置身于一个多维、仿真的环境中，比如由一名学生扮演患者或家属，演绎其在告知癌症病情时所发生过的场景和难题，由另一名学生模拟医生，运用所学到的告知步骤和交流技能来处理，注重非语言沟通细节的运用，不打断学生的演练，这可以保证演练的完整， 防止影响学生的思路。每组演练结束以后， 教师暂时不评论， 以免对后面的演练产生影响。角色模拟演练后进行小组讨论，评价“医生”告知技能的优缺点，并提出适当的处理方法，最后谈出每个人的感想和建议。模拟过程中教师应把握主题，控制课堂内容进展， 即让学生畅所欲言，又能学有所获。
3.4总结、考核制度跟进
教师辅以录像对情景模拟案例进行深入分析、总评，运用卡尔加里-剑桥指南的思想针对学生沟通技能的缺陷性提供合适的改进方案[5]。医学生也需自我反思在参与和观察中增长对医生岗位的理解，对患者的换位思考，以及在特定的医疗环境中医患之间的相互关系和影响，用简短的文字将上诉反思和理解进行总结，反馈给指导教师。
1.1人文关怀精神缺失
传统生物医学模式向新型生物—心理—社会医学模式的转变，使临床医学由过去的以疾病为中心向以人为中心转变，从而对医务人员的人文素养提出了更高要求，给我国高等医学教育带来了新的挑战。由于专业技术对医学生毕业后的生存和发展具有举足轻重的作用，诊疗水平的高低直接关系其在社会上的立足和生存，加之传统的“专才型”医学人才培养模式影响，从基础实验教学到临床技能培训，往往只专注于模拟教学效果和学生技能水平提高，忽视了人文精神、道德品质培养，这样就形成了医学模拟教学中的一些错误认识和观念，出现重工具理性（医疗技术）、轻价值理性（人文关怀）的倾向，人文关怀教育与道德教育弱化的现象较为严重，导致学生人文素养偏低、人文品质弱化、人格不健全[4]。在医学院校，人文关怀精神与道德素养教育弱化现象突出表现在课程设置方面。目前我国高等医学教育课程按类别分为公共基础课、医学基础课和医学专业课3类。尽管在公共基础课中涉及一定的人文知识，但仅仅通过几门人文课程的学习，学生难以把零散的人文知识、医学人文相关知识与专业知识进行有机结合。在公共基础课方面，有的医学院校还对人文社科课时进行压缩，有些人文社科课程或变为选修课，或干脆停开，不仅使医学生的人文关怀精神难以培养，而且其文化素质也难以得到提升。要改变这种状况就必须进行人文社科课程的合理设置，加大人文社科课程的开设力度，加强医学生人文关怀精神培养，同时要纠正重科学技术、轻人文关怀的错误观念，在医学基础课、医学专业课教材编写及讲授中渗透医学人文关怀精神。医学人文关怀表现为在良好的医疗专业技术基础上，关心、关注病人的生存质量、健康、情感、人格、命运，维护病人尊严，不仅为病人提供良好的医疗技术服务，同时还提供人文的、精神的、情感的服务，使病人时刻感觉到就医方便、技术精湛、病区舒适、关怀到位、经济实惠、服务满意。医学以救死扶伤、治病救人为目的，这就要求医学院校培养出来的人才要有妙术仁心，不仅要掌握过硬的医疗技术，还要具备一颗关心人、爱护人、以救治天下苍生为己任的责任心。随着社会经济的发展，医学模式已经改变，当今医疗卫生服务亦开始更多地关注人的心理状态、生存状态与社会因素，更加注重对人的深层次关怀，注重尊重人的基本权利、生命价值。这些都表明加强医学人文关怀精神培养，是对当代医学教育提出的基本要求，是当代医学教育的基本内容，也是当代医学教育的前进方向。
1.2模拟教学重技能、轻人文，医学生发展不平衡
医学模拟教学是指运用医学教学模型、多媒体仿真病人、标准化病人（StandardizedPatients，SP）等模拟教学方式对医学生进行医学基本技能训练，对医学生理论与实践的结合以及临床实践能力、操作能力和思维能力提高起到了关键作用，其教学内容丰富、重复性强、仿真效果好，为学生早接触临床提供了条件。为了强化应用型医学人才培养，地方医学院校不断加大实验教学投资力度，模拟教学硬件设施实现了质的飞跃，但是学生人数多与学时少以及教学空间资源不足的问题依然突出。模拟教学基本上满足了医学生技能培训需求，但毕竟不能等同于临床教学，用没有生命的医学仿真模型代替病人对学生进行技能培训，显然会有“先天不足”的特点。医学人文知识与专业知识的学习渗透贯穿不够，人文关怀精神培养难度加大，学生较为全面的文化素质难以得到培养。医学生在专业技能和人文关怀精神培养方面的失衡，必然导致在医疗实践中出现“五重五轻”（重疾病，轻病人；重治疗，轻照料；重实证检验，轻病人体验；重器官恢复，轻心理调理；重技术处置，轻伦理社会思量）现象。
1.3德艺双馨型高素质师资匮乏
目前，通晓医学史、医学哲学和医学社会学的师资相对缺乏，这是由于受到了教师培养体制的限制。医学人文精神培养主要依靠医学史、科学技术哲学、思想政治教育等传统学科，而这些传统医学人文学科的教师多来自医学史、自然辩证法、医学伦理学以及马列等课程教师，在此传统学科范式下，培养出的医学生就很难胜任人文关怀精神贯穿渗透医学实践的任务。除此之外，课程设置也需要完善。有关研究表明，我国医学院校人文社会科学课程学时大约只占总学时的8％[5]，其中以意识形态教育类课程为主；而国外医学院校医学课程基本上由自然科学、社会人文科学、医学3类组成，其中人文科学课程占总学时的比例以美国、德国最高，达20％~25％，英国、日本约为10％~15％[5]。相比之下，我国医学院校人文社会科学类课程偏少，且缺乏广泛的文献阅读，缺少案例讨论和必要的社会实践，阻碍医学生积极接受全面的人文社科教育。医学教育实践性极强，医学生人文关怀精神的形成不仅需要人文学科教师在理论上加以强化，更需要相关基础医学和临床专业教师在专业教学中言传身教，实现人文素养和专业技能的渗透融合。地方医学院校办学规模扩大、招生人数增加，加之教育部本科评估、断层师资队伍规模扩大，从“校门到校门”的高学历青年教师成了主力军。他们本身就是传统人文学科教育模式的传承者，特别是相关医学专业的青年教师岗前教育和培训力度不够，进入学校后马上就成了主力军。由于课时多、教学任务繁重，导师导教、实验员制度和科室培训以及外出学习等都难以实现，加之科研压力大、家庭负担较重等，使得青年教师很难将人文关怀精神融入教学实践中。由于实验教学管理体制等原因，包括模拟教学在内的专业技能水平亟待提高，人文关怀精神如何贯穿渗透于教学实践更需要高度关注。目前，将医学专业知识技能和人文关怀精神交叉渗透、融会贯通的高水平教师队伍尚未建立，也在一定程度上加深了社会对高质量医疗服务的需求和医学生培养质量相对下降的矛盾。
2对策及实践
2.1更新医学教育理念，营造良好文化氛围
我国医学文化主要来源于3个方面，一是传统医学“大医精诚”理念，二是西方医学人文精神，三是伴随新中国解放事业和社会主义建设发展而来的革命人道主义精神。目前，以应用型人才培养为主要职能的地方医学院校，必须坚持医学素养与人文素养统一、科学精神与人文精神统一的教育思想。学校要营造浓厚的人文素质教育氛围，开展多种形式的社会医疗实践活动，有机融入医学人文关怀精神的宣传和教育，培养医学生人道主义精神和悲天悯人的情怀。现代医疗技术和人文关怀精神的共同宗旨是服务于人民医疗保健事业，医学人文关怀服务依附于现代医疗技术。没有精湛的现代医疗技术，再好的人文关怀精神也是无根之木、无源之水；但是只有冷冰冰的、生硬的现代医疗技术，没有温馨的人文关怀，也提供不了高质量医疗保健服务。地方医学院校在人才培养过程中，特别是在模拟教学实践等各个环节，要教育医学生不仅懂得运用现代医疗技术和治疗手段治病救人，更要学会用人文和社会科学方法，思考和分析医学及医学以外的相关问题，用充满人文关怀的服务方式与病人沟通，使病人心灵得到安慰，增强战胜疾病的信心，使自己将来成为一名医术精湛、医德高尚的医务人员。
2.2模拟教学中医学人文精神培养体系构建
医学专业教育与人文教育的结合是素质教育的关键。目前地方医学院校大多通过政治理论课来加强医学生人文素质教育，与专业教育缺少必要联系。在国外，医学院校开设人文社会科学课程已成为一种共识[6]。我们应积极借鉴国外医学院校课程设置经验，顺应国际发展潮流，在人文学科课程体系、内容等方面进行改革。在加强医学史、医学伦理等学科建设的同时，重视与公共基础课、医学基础课、医学专业课及其他医学人文学科的交叉研究，在模拟教学中建立多层次、多学科的实验课程体系。建立医学人文教育的层级式结构，消除医学人文学科间的壁垒，将人文社会科学课程与医学交叉的边缘学科课程纳入课程体系。建立适用于地方医学院的“三阶段”课程培养模块，培养医学生的社会责任感，修正唯科学主义、技术至上主义，树立人的整体观念并提高对思想修养重要性的认识，从而培养医术精湛、医德高尚、全面发展的应用型医学人才。
2.3打造胜任应用型医学人才培养的中青年师资队伍
高质量医学人才培养的关键在于教师。针对我院应用型医学人才培养对中青年教师厚知识、强能力、高素质、富人文的要求，实施中青年教师培养培训计划、青年教师成长支持计划、骨干教师能力提升支持计划等。围绕实践教学内容、方法和模式改革，强化教师育人意识和模拟教学水平，加强教师人文教育理论和实践教学技能培训。全方位实施基础教师和临床教师对接，实现模拟教学过程中专业技能训练和人文关怀精神培养的有效衔接，从而满足医学生系统培养和全过程培养的要求。教师在模拟教学过程中以行传言，用自己的实际行动与思想内涵潜移默化地感染和影响学生，不断引导学生形成科学的世界观，在专业知识传授和模拟教学指导过程中，有意识地培养学生的人文素养。如模拟实训过程中，教师在讲解、示范、指导及评价时，要做到把无生命的教学模型当作有生命的病人来看待，轻拿轻放轻操作；把标准化病人看成自己的合作伙伴加以尊重和爱护，在检查问诊或处置时，站在平等的立场上与其交流，从而营造师生共同以病人为中心开展实践教学的良好氛围。
2.4构建医学人文教育考核评价体系
[关键词]医学研究生教育；研究生课程；学习技术；评估；专业精神
研究生教育是我国国民教育的最高阶段，是我国培养高层次人才的最主要方式之一，而我国医学高水平人才普遍缺乏，所以医学研究生教育至关重要[1]。医学研究生教育要与时俱进，要改变我们的教与学的方法其实并不容易，因为我们必须要把自己的一部分和过去作为学员和培训者的个人经历抛在脑后。重要的是，要引导和培养研究生独到的思维方法和创新能力，要在不断的实践中逐步完善医学研究生教育。医学生在完成基础医学教育后，一般要接受8年左右的专业和职业的技能培训，以发展必要的知识能力、动手能力和职业精神，才能成为一名合格的医学研究生。医学研究生教育的压力变化和出现的紧张局势需要结合起来看,要广度和深度的研究,同时强调教育功能,保留实践在医学研究生教育中的重要作用,掌握核心要义,不断引进新的主题培训计划,承认各专业的重要贡献，并强调各专业间的交叉合作，基于上述一系列的思考，确定了从医学研究生课程、学习技术的应用、能力的评估以及医学教育的专业精神等四个方面进行主题研究，围绕这四个方面的主题来探索医学研究生教育的发展趋势。
一、医学研究生课程
医学研究生教育课程的趋势是走向以成果为基础的教育模式，并认识到有必要在医学教育的不同阶段之间加强整合。过去的许多关注都集中在教育过程上，并对教育方法进行了详细的讨论和假设。而人们认为医学研究生的学习是自然发生的，是日常临床工作的一部分，没有任何有明确目标的有组织的教育计划，高级医生的参与是无组织的和随意的，没有对受训者的教育需要给予应有的关注。医学研究生教育的一个关键趋势是转向一种模式，在这种模式中，重点已转变为注重产品和预期的学习成果。在以结果为基础的教育中，学习成果是明确规定的，培训的内容和组织方式、采用的教育策略、教学方法、评估程序和教育环境都是根据所述的学习成果来决定的。推行以成果为基础的模式，以及采取一种方法，把研究生训练的学习成果清楚地阐明，并告知研究生培养相关人士，包括医院、学校等培养机构的管理者，让大家均面临重大压力。这样会使得在决定研究生课程和培训方案时，这些教育成果应该是最重要的考虑因素[2]。以成果为基础的教育作为医学培训的一种教育方法仍处于起步阶段。这种方法是否能实现其美好的愿景还有待观察。然而，迄今为止的消息是令人鼓舞的，在实施了成果为基础的教育的地方，已经产生了重大和有益的影响。在不久的将来，所有的医学研究生培训都将有明确的成果，而有关医学培训计划的实施将会受到学习成果的影响。学习成果可以嵌入到课程的可视化表示中。研究生课程集教育策略、课程内容、学习成果、教育经历、评估、教育环境以及学员个人的学习风格、个人时间表和工作计划于一体。课程图通过展示课程的这些关键元素以及它们之间的关系来帮助培训师和受训者。通过这种方式，课程对所有利益相关者更加透明，课程图的使用可以说是一项重要的教育策略。医学单一的教育模式阻碍着医学教育的发展，医学教育必须被分解和重新设计，作为一个真正的连续统一体，从中学延伸到大学、医学院、医院培训和医学研究生教育，过去20年来在实现这一目标方面几乎没有取得进展。然而，由于教育、物流和经济方面的原因，以及新的学习技术的推动，这种情况将会改变。我们将看到未来医生教育的连续性，从学生决定学医开始到退休结束。教育计划的不同阶段将与学生从一个阶段晋升到下一个阶段相结合，而其中一个学习阶段结束的学习成果将作为下一个阶段的入职要求。
二、学习技术的应用
新学习技术的迅速推广是我们将看到医学研究生教育发生重大变化的第二个主要领域。可以从两个方面来深入研究。一方面是模拟器的使用，在医学上使用模拟器并不是什么新鲜事，这项技术已经达到了一个成熟有效的阶段。1970年代早期的模拟器之一，“哈维”心脏病学患者模拟器，已被证明是一个有效的工具，在本科和研究生培训课程中教授和评估临床心血管技能。直到最近，模拟器还被认为是一种新奇的东西，是主流医学培训项目的主要手段之一。高水平视觉逼真模型的应用，以及模拟检查过程的触觉和感觉的精密设备的使用等，越来越多的模拟器正在得到医学相关方面的使用。一项最佳医学教育的系统综述阐述，高保真医学模拟是有效的医学教育手段，可以有效的补充医学教育的病人护理场景设置。在模拟中，通过提供有效的反馈、重复的练习、设置一系列的困难、设置临床变化、一个受控的学习环境，从而获得多种学习策略和个性化的学习经验。虚拟现实模拟代表了研究生培养的范式转变，虚拟现实技术将在医学研究生教育中发挥着重要作用。另一方面是电子学习，互联网和新的信息通信技术的普及已经改变了人们交流的方式、产业运作的方式、政府与公民互动的方式，而且更重要的是，改变了人们学习的方式。电子学习并不是一时的潮流，也不仅仅是知识的转移，在线学习是可以更高效的，学生不需要在单独的学习，他们可以成为在线社区的一部分，教师和培训师也有着重新定义且重要的角色，对于医学教育来讲医学技术或许是女王，但与时俱进的教学法才是王道。电子学习带来了适合医学研究生教育内容开发的新方法，包括基于可重用学习对象(RLOs)和语义网的教学设计。RLOs是学习资源的小块，范围从单个图表或插图到这些资源的序列或集合。要创建一个课程，可以将RLOs链接或聚合在一起，就像将儿童的积木组装在一起创建城堡之类的结构一样。与构建块一样，可以重用相同的RLOs来创建其他课程。语义网是对internet发展的一种延申，其中基于WEB的材料，包括电子学习资源，可以根据上下文以某种方式自动链接或关联在一起。这个上下文不仅由资源本身的内容提供，还由描述该内容的数据提供，即所谓的元数据。语义网技术将允许更智能的网络搜索，并允许学员更有效地检索和分享来自网络的相关信息。它还将促进地理和文化上不同的受训人员之间的在线协作学习。电子学习将是医学研究生教育中最重要的发展之一。它不仅是一种利用信息通讯技术提供更有效和精简系统的方法，还是一种可能改变医学研究生教育的工具。目前电子学习的形式有很多种，采取哪一种形式最为有效还不能确定，但不可避免的是，未来大批研究生学员将花费大量的时间在网上环境中接受教育。
三、能力的评估
在长期的医学研究生教育中，为获得医学研究生教育的入学资格或毕业文凭，学员需通过正式的书面、口头和临床技能考核。而未来的医学研究生教育将更注重学员能力的评估，这与过去医学研究生教育的特点有很大的不同。一方面是基于学员能力和表现的评估。在过去，人们更加强调以业绩为基础的评估方法。通过研究生教育课程的评估程序来提供相应证据，主要是研究生受教育期间的课程成绩及规范化培训成绩等，来证明学员在每项指定的学习成果中已达到最低可接受的标准。目的结构化临床考试（OSCE）最初是在本科教育中引入的，现在广泛应用于医学研究生教育。包括从询问病人的病史和体检情况到掌握病患沟通技能、实验室调查的解释和调查的实际程序、在受控情况下使用检查表或评级量表进行测试等基于绩效的评估和其他富有创新性的评估等等。学员将被评估为一个多专业团队的成员，将应用非常规的设置或虚拟现实模拟器，去处理一系列实际的临床方案，如，在医院车库模拟事故上演急救等。另一方面是项目组合与自我评估。项目组合评估就是为了有一个真正的基于表现的评估，鼓励学员为自己的学习负责。包含一段时间内收集的工作资料是学员为证明自己已进行学习而准备的证据收集。它不仅记录了受训者的教育经历，而且还记录了这些经历如何有助于受训者掌握所需的学习成果。它有效抵消了评估简化方法的局限性，促进了综合和复杂活动的评估，支持以结果为基础的教育方法，积极地让受训者参与自我评价的过程。自我评估是研究生学习环境的一个重要特征，学员将能够规划自己的发展，以实现结束学习后的预期成果。且学员自备电子档案，作为他们教育活动的记录，辅助他们开展自我评估。
四、医学教育的专业性
人们越来越认识到，对医学教育和医学培训负有特定责任的个人必须要发展必要的、有时更专业的医学教育技能。可通过广泛的面对面和远程学习课程，来获得医学教育的证书、医学硕士或博士学位等。医生去作为一名教师，应该具备一定的教学能力，且教学技能要巧妙的融入本科和研究生课程当中，所有专门负责培训的医生都需要证明他们已经获得了必要的教学技能[3]。而所授的教学课程往往侧重于超越特定教学技能的内容领域，需采用多样化的教育模式，需要负责培训的医生不断地丰富自己，努力去成为一个发展卓越的临床教育工作者。与医学教育的新专业主义相联系要认识到需要从基于意见的教育转向基于证据的教育。BEME合作组织(bemecollaboration.org)致力于创建一种重视实证教学的文化，并促进医学教育中可用证据的获取。BEME是指教师在实践中根据现有最佳证据实施的教育方法。承认不同类型的证据可能被用来选择决定相应的教学和学习方法、决定课程设置以及医学教育中的其他问题。医学研究生教育和管理工作的发展道路还很长，需要医院和学校一起努力。在实践教育中，不管是医院还是学校都要以研究生为本，结合医院的实践需求，整改教育理念和方法，以此实现预期设定的教学目标[4]。从医学教育的课程设置、新学习技术、评估与专业精神四个主题对医学研究生教育的发展趋势进行展望，限制实现医学研究生教育的愿景可能不仅是在技术、教育和后勤等方面,更有可能是医学研究生教育的管理者缺乏规划医学研究生教育的想象力、设计能力和实施能力。我们可能会看到，在教育方面可能实现的目标和实际实现的目标之间，差距越来越大。但是我们需要一种新的医学研究生教育模式，在实现这一目标的过程中，所有的医护工作者、医学教育机构的管理者和培训者、所有利益相关者都要作出贡献，一起努力，并且必须对即将要发生的事情承担一定的责任。
〔参考文献〕
[1]黄坚,熊凤珍.医学研究生教育浅析[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（20）：91-92.
[2]周倩慧.新形势下医学研究生教育管理工作问题分析[J].教育现代化，2018，5（48）：329-330.
关键词：医学模拟教学；妇产科；实践教学
妇产科体现出较强的实践性及应用性，实践教学是整个教学体系中的一个重要环节。随着我国医学教育的不断发展，传统的教学模式已无法适应妇产科教学的需要，医学模拟教学法在妇产科教学中的应用越来越广泛[1]。本研究以220名学生为研究对象，分析妇产科实践教学中医学模拟教学法的应用效果及体会。
1 资料与方法
1.1一般资料 以我校2014级220名护理专业的学生为研究对象；将220名学生按照随机、对照、双盲的原则分为观察组与对照组，每组各110名，两组学生的一般资料均衡分布，可以比较。
1.2方法 对照组采用传统教学方法，即主要进行单项强化训练，老师向学生介绍妇科、产科检查的基本操作，边讲解边示范，再由学生分项练习。观察组则在对照组的基础采用医学模拟教学法，具体如下。
1.2.1建设母婴室模拟系统 主要包括妇科检查床、女性骨盆、妇科检查模型、妊娠腹部触诊模型、分娩机制模型等各种模拟系统，设置自动分娩模拟仪、SimMan全功能模拟患者，另设置婴儿床、婴儿暖箱、计划生育及接生用器械。教学过程中，先向学生分解介绍妇科及产科检查的基本步骤，并做示范。
1.2.2由学生进行分项训练 利用自动分娩模拟仪对分娩全过程进行模拟，由学生进行练习[2]。首先将学生分成若干小组观看教学录像，利用自动分娩模拟仪、各种模拟系统设计妇产科门诊现场，学生再按不同的角色进入模拟现场，根据观察录像的内容组织学生分组讨论，后进行实际操作，每组委派代表进行操作表演，最后老师再针对学生模拟操作情况进行总结、分析，指导其及时发现自身的问题，最终达成教学目标。
1.3考核方法 选择一位不参与本研究的老师对所有学生的操作情况进行考核监督，主要内容包括：询问病史、患者及器械准备、外阴检查、窥器操作、双合诊、四步触诊、宫高腹围及骨盆外测量、胎心听诊、回答问题、操作熟练程度等指标[3]，每项满分10分，合计100分，统计学生的总分，比较两组学生考核得分情况。
1.4统计学处理 所有研究数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，P
2 结果
观察组学生窥器操作、双合诊、四步触诊、宫高腹围及骨盆外测量、胎心听诊、回答问题、操作熟练程度及总分均显著高于对照组学生，差异具统计学意义（P0.05），见表1。
3 讨论
3.1医学模拟教学法的优势 传统教学模式中，老师仅对学生进行重复、枯燥的讲授及示范，突出的是老师的示范作用，学生在学习过程中缺乏思考、分析及动手机会，只会死记硬背相关知识点，未做到理论与实践的有机结合，这种传统教学模式无法激发学生的学习能动性，学习效果就会大打折扣；此外，医学知识日新月异，内容繁多，体现出较强的综合性，临床表现也复杂多样，学生在学校学习的知识技能可能不适用于临床实践工作。而妇产科医学模拟教学法改变了传统的教学方法，体现出较强启发性、趣味性，利用模拟实训教学系统为学生营造一个逼真的医院场景，让学生如同面对患者一样开展，进行实训，利用实验设备进行模拟操作及实践测试，学生在模拟中提高自身的实践操作能力[4]，并将学校所学的理论知识应用于实际操作，实现了理论与实践相结合的学习目标，有助于培养实用型人才。
3.2医学模拟教学的局限性 当然，医学模拟教学毕竟只是众多教学方法的一种，其也存在一定的局限性。比如其模拟人、模型等与真正的患者之间还存在较大差异，通过模拟学生只能掌握机械的操作流程，无法与患者进行真正意义上的交流。且模拟教学也无法将所有的临床过程包括在内，比如自动分娩模拟系统仅适用于与分娩相关过程。由此可见，医学模拟教学仅能作为实践教学的方法之一，实践教学中仍然需要与真实患者见习相结合，使学生通过二者的比较、鉴别来加深感性认识。
总之，在妇产科实践教学中应用医学模拟教学法，为学生提供更多动手的机会，以提高其实践能力，提高教学效果。
参考文献：
[1]高瑞萍，葛秀君，张珍.模拟人及妇科模型在临床教学应用中的初探[J].中国高等医学教育，2015（3）：13-14.
[2]王强，刘建宇，陈琳，等.PBL教学法与传统教学方法结合在骨外科临床见习中的尝试[J]. 中国高等医学教育，2014，1（3）：103-105.
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