医院现设有34个临床科室、11个医技科室和7个临床研究所(天津市神经病学研究所、天津市影像医学研究所、天津市肺癌研究所、天津市内分泌研究所临床部、天津性传播疾病研究所、天津普通外科研究所、天津呼吸疾病研究所)。设有2个博士后流动站，临床医学为一级博士授权点，29个博士学位授权点，30个硕士学位授权点。有4个部级重点学科(中西医结合临床、神经外科、内分泌与代谢病、泌尿外科)、4个国家“211工程”重点建设学科(中西医结合临床、神经外科与神经病学、影像医学与核医学、内分泌与代谢病)、6个天津市重点学科(神经外科与神经病学、影像医学与核医学、内分泌与代谢病、胸心外科、普通外科、内分泌与核医学)。
重点推荐――神经外科
天津医科大学总医院神经外科成立于1952年5月，是我国首家神经外科专科单位及中国神经外科的发源地。五十多年来在几代神经外科专家及全体同仁的共同努力下，神经外科已成为我国重要的神经外科中心之一，在医疗、教学、科研和国内外学术交流中的地位举足轻重。
1980年经天津市人民政府批准，建立了天津市神经病学研究所，共设有6个基础研究室：神经化学与分子生物学研究室、神经肿瘤研究室、神经生理研究室、神经病理研究室、神经流行病学研究室、实验神经外科研究室。
在全面开展经典神经外科的各种治疗的基础上，近年我科顺应微创神经外科的新要求，与时俱进，开展了颅底入路手术、脊椎和脊髓手术、各种导航手术(包括PET导航)、各种锁孔手术、内窥镜手术、各种血管病手术及顽固性癫痫的外科治疗及其他功能神经外科手术。系统开展的，显微神经解剖研究及培训，为临床新人路及重要部位的高难度手术，提供了依据及保障，我科相继开展了经额颞眶颧入路鞍区病变手术、经乙状窦前入路及远外侧入路脑干腹外侧病变手术、经口咽入路进行寰枕区腹侧手术、经枕下天幕入路松果体区病变手术等。
联系电话：022-60362400
天津中医药大学第一附属医院
天津中医药大学第一附属医院始建于1954年，是天津开设最早建设规模最大的中医医疗机构。是全国省级示范中医院、全国百佳医院、天津市三级甲等医院、天津市十佳医院，是国家中医药管理局确定的全国针灸临床研究中心、全国针灸专科医疗中心和全国中医急症专科医疗中心建设单位、全国中医儿科专科医疗中心建设单位。针灸学科是教育部确定的重点学科，针灸、儿科、肾内科是国家中医药管理局确定的重点专科，是天津市针灸研究所所在地，2001年被确定为天津市三大医学中心之一，是我国中医技术门类齐全，中西医结合实力雄厚的现代化医院。
医院设有针灸部、心内科、肿瘤科、风湿科、血液科、肾内科、肝胆科等技术科室35个。对治疗心血管病、脑血管病、神经系统疾病、老年病、肾病、血液病、肿瘤、风湿、小儿病毒性心肌炎、糖尿病足坏疽、颈椎病、腰椎间盘脱出症等疾病取得了良好疗效，体现了中医药治疗独到专长和诊疗优势。
重点推荐――针灸部
针灸部是“全同针灸’临床研究中心”、“全国针灸专科医疗中心”所在地，是我国目前针灸领域最大临床、教学、科研基地，是天津市“重中之重”重点学科、是国家中医药管理局重点学科，是国家教育部重点学科。是国家培养针灸博士研究生、硕士研究生的定点单位，设有针灸学博士后流动站。针灸学科已成为全国最大的针灸临床、教学及科研基地。
针灸临床治疗病种广泛，针灸医生以高水平的医疗技术和优质的服务，形成了“以病人为中心”的医疗质量体系。吸引更多的患者来此治疗，在治疗中风、老年性痴呆、前列腺病、支气管哮喘、痛证、大动脉炎、带状疱疹、骨关节病、妇科病等方面效果显著，有效地解除了患者的痛苦，带动了针灸专科的发展。
针灸临床治疗常见病种达100余种，尤对多种神经、精神系统疾病进行针灸治疗取得极好疗效。如：各种中风脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉疾病等)，老年痴呆症、各种疼痛性疾病(坐骨神经痛、三叉神经痛、头痛、带状泡疹、风湿及类风湿性关节炎、痛风等)，老年痴呆、高血压、动脉硬化、高脂血症、帕金森氏病、癫痫、舞蹈病等等。
联系电话：022-27432297
颅咽管瘤;手术入路颅咽管瘤是一种常见的先天性脑肿瘤,起源于胚胎期Rathke囊的残余上皮细胞,常发生于蝶鞍区,易累及垂体柄、垂体前叶、漏斗、体、灰结节、视交叉及第三脑室等结构,约占颅内肿瘤的2.5%~4%,发病年龄有双峰,即4~15岁和45~65岁为发病年龄高峰,每年发病率为1.5~2/百万人。组织学上颅咽管瘤分为釉质细胞型和鳞状上皮细胞型及两者混合型,Yasargil等根据颅咽管瘤解剖分布部位将其分为6种类型,即鞍内膈下型、鞍内鞍上膈下膈上型、膈上交叉旁脑室外型,室内室外型、脑室旁型及单纯室内型[1]。我国的朱贤立教授在Yasargil分型的基础上,将其分为4型:鞍区颅咽管瘤的膈上型、膈下型和第三脑室颅咽管瘤的室内型、室内室外型[2]。颅咽管瘤多呈囊性或囊实混合,常伴有钙化,约占84%~99%,而单纯实性者仅占1%~16%。临床表现主要以4个方面为主:颅内压增高症状(头痛、呕吐、视水肿等),视力下降视野障碍,垂体功能低下(生长发育障碍、女性月经失调综合征等),下丘脑损害的表现(尿崩症等)。目前颅咽管瘤治疗策略包括手术切除、放/化疗及两者联合治疗,其中外科手术切除是主要的治疗方式。随着显微外科技术的日益成熟及影像介导神经导航系统应用颅咽管瘤手术中,对肿瘤的全切,降低手术并发症起重要的作用。本文就颅咽管手术入路作一综述。
1 手术入路
1.1 翼点入路 颅咽管瘤最主要的手术入路[3],能处理大部分颅咽管瘤,适用位于鞍区或向鞍上、鞍旁、视交叉旁和鞍后及部分向第三脑室方向发展的肿瘤[4],此外,对于鞍内型颅咽管瘤可通过 “环切离断法”予以切除[1]。但是若部分肿瘤向鞍后发展并明显侵犯第三脑室,对于这部分肿瘤暴露不佳。近年来多趋向采用改良翼点入路,根据肿瘤对鞍旁、鞍上及鞍后所累及的范围对传统的翼点入路进行改良以便更好暴露鞍前和鞍后更广泛的区域。比如对于侵入第三脑室且位置较高或视交叉后间隙内的肿瘤可以联合额底或终板入路,将额部骨瓣过中线暴露前纵裂将视交叉后三脑室内的肿瘤分块切除。肿瘤完全占据三脑室甚至突破室间孔进入侧脑室者可联合经纵裂胼胝体穹隆间入路进入脑室进行手术。翼点及改良翼点入路的最大优势在于显露肿瘤前能利用开放侧裂池充分降低脑压,以最小的脑牵拉获得更好的显露,减轻对深部脑结构的牵拉。翼点入路对于瘤于三脑室外的大多数颅咽管瘤均能切除,全切率高,达90%[5],对长入三脑室内的部分肿瘤显露有限,暴露不佳,宜联合其他入路。
1.2 经额底纵裂入路 目前颅咽管瘤较常用的手术入路,经额底纵裂入路主要适合于肿瘤为鞍上型、视交叉前置者或肿瘤位于鞍上-鞍内但主体仍在鞍上者。经额底纵裂入路简捷、与肿瘤间距离短,能直接抵视交叉池及终板,其间无重要神经血管,在直视下切除鞍上、部分向第三脑室前部突入的肿瘤[6]。对于鞍内的肿瘤,该入路可向前下方提供较大的视角观察鞍内病灶;若肿瘤突入鞍内较深,因其瘤壁常与鞍内硬膜粘连紧密,刮圈无法全切,可用磨钻将鞍结节及部分蝶窦前壁磨除,在直视下完全切除鞍内肿瘤。额底纵裂入路主要暴露视交叉前方及同侧视神经-颈内动脉间隙,对于明显向一侧鞍旁甚至中颅窝生长的肿瘤暴露不佳,难以全切。此外位于视交叉后方的鞍上-脑室外型及位于三脑室内的颅咽管瘤,该入路难以完全暴露肿瘤,可联合经终板入路。
1.3 经纵裂终板入路 适用于视交叉前置病例、鞍后并突入脚间池和桥脑池的肿瘤和三脑室前部肿瘤[7]。此入路扩大视交叉后方的暴露范围,对第三脑室前部、突入脚间池的肿瘤以及下丘脑均有良好的暴露[8]。经纵裂终板入路可允许直接处理与突入三脑室的肿瘤相粘连的脉络丛及大脑内静脉等重要结构,在直视下操作下丘脑的瘤床,避免对下丘脑的盲目牵拉[8]。
1.4 经蝶窦入路 此入路适用于位于鞍内或瘤体大部分在鞍膈下且质地偏软的肿瘤。肿瘤较小,全切率高达90%以上[9],手术能缓解肿瘤对视神经、垂体前叶及下丘脑的压迫,减轻临床症状,而且无须牵拉脑组织,有创伤小、恢复快等优点,但该类型的颅咽管瘤所占的百分率少,不到10%[10],而且肿瘤常发生在垂体柄和漏斗,易向鞍上发展、发生囊性变、钙化以及质地较韧及与周围神经血管及脑组织粘连等,故该入路的应用受到限制。也有报道扩大的经蝶窦入路[11-14],通过切除鞍结节和鞍平面后部进入鞍上池以扩大术区视野,但术后脑脊液漏发生率高和颅底需要重建,对明显向鞍旁鞍上及前后突出的肿瘤暴露有限。
1.5 经胼胝体-透明膈间-穹隆间入路 适用于瘤体部分位于第三脑室前部或全部在第三脑室内的颅咽管瘤[15]。此入路直接显露肿瘤顶部,视野比较充分,能完全切除第三脑室内的肿瘤。但部分鞍上肿瘤将第三脑室底部顶起并突人第三脑室内时,肿瘤表面覆盖有第三脑室底结构(如体、灰结节等),而且第三脑室前部内侧壁为视旁核部位,故手术中这些结构容易受到损伤。若肿瘤与鞍上池神经、血管粘连紧密,该入路手术径路较长,视野受前联合、穹窿柱的限制,妨碍肿瘤与视交叉、垂体柄及周围血管的分离。该入路因需要切开胼胝体和穹窿柱,术后容易出现失连接综合征,两半球间感觉、运动整合障碍和产生部分短暂性或永久性记忆丧失,故现在应用较少。
1.6 经皮质-侧脑室入路 适用瘤体主要位于三脑室内和/或向上突入透明隔或侧脑室的肿瘤[16]。由于手术初期即行皮质造瘘,释放脑脊液,降低颅内压,获取了手术空间,减少术中不必要的压迫和牵拉,但是手术需要切开脑皮质和白质,损伤较大,现已不提倡使用,已被其他入路所代替。
2 手术切除程度
按照手术切除范围的不同可分为全切除、次全切除和大部分切除。判定肿瘤切除程度的指标包括术者术中判定、术后头颅CT和MRI检查瘤体是否有残留:①全切除:术中显微镜下瘤体包括囊壁全部切除,术后头颅CT显示钙化完全消失,MRI显示瘤体完全消失;②次全切除:切除肿瘤总体的95%以上,术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体(囊壁或钙化);③大部切除:切除肿瘤的60%~95%,术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体、囊壁,或由于瘤体钙化呈大结节状而不能强行切除。目前多数文献报道手术的切除程度与复发密切相关,全切除术后的复发率约为10%左右,而次全切除和部分切除术后的复发率高达50%以上甚至100%,故多数学者提倡在不引起严重并发症和神经功能障碍的情况下首次尽可能做到全切肿瘤,无法全切者术后须行放疗或化疗。
3 术后并发症
颅咽管瘤常与周围重要神经血管等结构相毗连或紧密粘连,包括下丘脑、垂体柄、视神经、动眼神经及Willis环等,术中损伤上述的任一结构都会导致严重的并发症,甚至死亡。
3.1 下丘脑损害症状 下丘脑是调节内脏活动和调节内分泌、神经免疫的高级中枢,能把内脏活动和其他生理活动联系起来,其功能包括对水盐平衡、体温、睡眠、情绪反应和昼夜节律等重要生理过程的调节,术中直接损伤下丘脑或其供应血管都会导致尿崩症、电解质紊乱、中枢性体温调节障碍、昼夜节律失调、精神障碍、意识障碍等并发症[17,18]。
3.2 垂体功能低下 下丘脑、垂体柄、垂体前叶受损时均可出现垂体功能降低,出现相应的内分泌失调综合征。
3.3 视力下降视野缺损 与术中损伤视神经和视路有关,导致术后出现视力下降及不同象限视野缺损。
3.4 其他 癫痫、脑脊液漏、偏瘫、颅内感染和意识障碍等。
4 展望
随着医学影像技术的发展,由其介导的神经导航系统应用于颅咽管瘤手术中、显微外科技术日益成熟和手术切除颅咽管瘤临床经验的丰富,对切除肿瘤、减少术后并发症及降低死亡率起重要的作用。无论采用何种手术入路,均须遵循以最大程度显露肿瘤的同时最小程度减少脑组织的损伤的原则,结合肿瘤的质地、囊变、钙化及其与周围结构的粘连程度确定切除的程度。总而言之,显微外科手术仍然是治疗颅咽管瘤的主要措施,应用合理的手术入路、熟悉鞍区的解剖结构、熟练的显微外科技术是决定手术成败的关键,如何在全切肿瘤的同时减少并发症、降低致残率和死亡率、提高患者的生存质量是神经外科工作者长期探索的课题。
参 考 文 献
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关键词 结直肠肿瘤；腹腔镜；微创技术
中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0003-05
Current status and prospection of laparoscopic surgery for colorectal cancer in China
MA Junjun LU Aiguo（Department of General Surgery of Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Minimal Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）
ABSTRACT Laparoscopy， as a mainstream of minimally invasive surgery， underwent great changes in the colorectal surgery in the past 20 years. After a high speed development， the laparoscopic surgery for colorectal cancer is now in a technique development platform. With the great effort of laparoscopic surgeons， a revolutionary era of laparoscopic surgery for colorectal cancer might be coming in the near future.
KEY WORDS colorectal neoplasms； laparoscopy； minimally invasive surgery
1991年美国Jacobs进行了世界首例腹腔镜结肠切除术，1993年上海瑞金医院亦开展了国内第1例腹腔镜乙状结肠癌根治术。由于当时腔镜结直肠手术的图像并不十分清晰，游离解剖靠电钩及电剪，有时切割系膜要用切割闭合器，大大增加了手术费用，因此手术推广受到一定限制。随着1997年超声刀进入中国，使切割系膜、大网膜等脂肪组织有了可靠的止血工具，手术朝着解剖性的游离发展，超声刀的应用技巧成为标准手术技术。良好的手术设备推动了手术技术得以安全可靠的发展，而手术技术的不断成熟，使腹腔镜下结直肠手术术式日趋规范，并得到推广。在此基础上，又进一步推动了对手术设备的更高需求，高清、超高清的摄像和显示系统，更高效便捷的能量平台等应运而生，又使腹腔镜结直肠手术如虎添翼，在游离解剖、淋巴清扫、神经保护等方面更具技术优势。腹腔镜结合手术技术和手术设备平台，彼此相辅相成，促使了腹腔镜结直肠手术在过去的20余年中不断发展与进步。
1 微创结直肠肿瘤手术操作技术的发展现状与趋势
1 . 1 淋巴清扫
进入21世纪后，各种能量平台、切割止血设备不断更新，高清腹腔镜摄像系统逐渐成为主流，客观上为腹腔镜结直肠癌根治手术的淋巴清扫提供了更加良好的操作平台，手术质量不断提升。腹腔镜在技术上完成结直肠癌的D3淋巴清扫完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战。2009年，德国Hohenberger提出全结肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）概念，该概念结合了胚胎学、解剖学理论与外科手术学临床实践。作为TME概念的延伸与发展，腹腔镜利用其得天独厚的“高清、放大”视觉优势，使结直肠癌手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到精准化、标准化操作，淋巴清扫技术更安全，清扫范围更规范。同时，一系列腹腔镜下完整系膜切除的关键技术也逐渐确立，如中间入路、尾侧入路、“帐篷式”牵拉显露等，使腹腔镜下的对抗式牵引成为可能[1-3]，层面显露与解剖更为清晰精准。这些技术和设备上的改进，均保障了腹腔镜下规范标准的淋巴清扫。当下，纳米碳技术、荧光示踪技术等淋巴示踪技术的应用，又为腹腔镜下结直肠肿瘤的淋巴清扫范围提供了更加“精确打击”的技术手段，亦可避免不必要的过度清扫。相信在精准化之后，腹腔镜结直肠肿瘤手术又将迎来合理化淋巴清扫的新时代。
1 . 2 神经保护
结直肠受各种不同的神经支配，在手术中，尤其是直肠手术中，神经损伤可导致排尿、排便和障碍等多种并发症。对此，如何在腹腔镜视野和腹腔镜下操作，对神进行充分辨识和保护意义重大[4]。对于直肠癌手术中盆腔自主神经的保护，腹腔镜手术有以下优势。①精准化：充分利用高清腹腔镜的高分辨率效果和近距离观察功能，术者能精确地分辨神经走行以及其与周围器官的关系。腹腔镜高清镜头增强了术者对血管、神经纤维等组织结构的观察力度，术中神经保护效果必然更加确切。②微创化：利用超声刀锐性分离时确切的止血效果、能量准确聚焦的特性以及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点，既保证了干净的术野，同时也避免了盲目的解剖以及周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。③功能化：随着低位保肛理论与技术的不断完善，术中联合肠镜、直肠脱出式技术，经括约肌间切除技术等的配合应用，以及自主神经保护技术的实践，在肿瘤根治前提下得以最大程度地保存术后患者的括约肌控制力、排尿及。
1.2.1 上腹下神经丛主干的保护
由于该神经丛走行于脏层筋膜背侧，而脏层筋膜腹侧是肠系膜下动脉，因此在处理肠系膜下血管根部时，应离开根部1 cm左右，以免伤及神经。此外，在骶骨岬水平分离系膜时，也易损伤到该神经。预防方法是：助手应分别向上外侧及下外侧牵拉降乙状结肠和直肠乙状结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，同时主刀施以反向牵拉使乙状结肠系膜保持足够张力并使其远离骶岬以及贴附于骶岬表面走行的上腹下神经丛和腹下神经，于骶角水平为始，使用超声刀打开系膜，利用超声刀的“腔隙效应”，使脏层和壁层筋膜之间的疏松腔隙自然出现，此时在此间隙中利用电铲等器械进行操作，可有助于辨认和保护上腹下神经丛，操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，并避免大块钳夹。
1.2.2 腹下神经的保护
腹下神经在骶岬前方由上腹下神经向左右两侧分出。由于在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，因此，可将直肠上动脉作为解剖标志，在紧靠直肠上动脉的背侧进行解剖，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时，向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下顺势而为，于腹下神经和骶前血管前方（腹侧）向方向作锐性分离。在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离，可避免对两侧腹下神经的损伤。
1.2.3 下腹下神经丛（盆丛）的保护
盆丛由下腹神经和盆副交感神经于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处汇合而成。因此，在处理直肠侧韧带或切断直肠中动脉时，往往易损伤该神经丛。在处理两侧直肠侧韧带时，可采用后方突破，再向两翼包抄的策略：先游离直肠后方，然后沿着后方的脏壁两层之间的间隙，向两个侧方继续锐性分离，使直肠两侧的腹膜呈“薄翼状”，此时再处理两侧的侧韧带，由于直肠两侧的结构已经被游离得非常菲薄，再使用超声刀在直视下于盆丛内侧平面内切断侧韧带就更为安全可靠，避免了对此处盆丛的损伤。助手应注意牵拉力度要适中，避免过度牵拉使该处解剖层次变形，使术者误伤盆丛。
2 手术入路
各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件、手术者习惯等多种因素影响，而选择合适的手术入路对规范淋巴清扫范围、寻找正确解剖平面以及减少术中并发症具有重要意义。
腹腔镜微创技术应用于结直肠肿瘤手术之初，其手术入路主要借鉴传统开腹手术的外侧入路，即从左/右侧结肠旁沟或乙状结肠外侧进入解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理相应的系膜血管。然而，由于腹腔镜视野、视角和器械操作角度等的特性，腹腔镜下的结直肠手术在随后的实践过程中，选择了更适合其特性的手术入路，即自内侧向外侧的中间入路，并在2004年欧洲内镜外科医师年会上以共识形式肯定了该入路在安全性、经济性方面的优势，从而推荐该入路作为腹腔镜结直肠手术的首选入路。近年来，随着全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理论的提出和对膜解剖理论的深入认识，发现正确合理的手术入路对完整系膜切除、正确解剖层面的寻找具有重要意义，并在中间入路基础上，衍生出应用于腹腔镜右半结肠手术的“完全中间入路”、“联合中间入路”[1-2]、“翻页式中间入路”[5]和“尾侧中间入路”[3]，以及应用于腹腔镜直肠乙状结肠手术的“头侧中间入路”等中间入路的新形式。这些入路的应用，对腹腔镜结直肠癌手术中正确解剖层面的寻找、血管根部的解剖、区域淋巴的清扫以及手术安全性的提高等方面均有各自的优势。随着经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技术的应用，经肛入路的TME（transanal TME，TTME）[6-7]和经腹经肛手术TME（transabdominal transanal TME，TATATME）[8]亦应运而生，并在治疗男性、肥胖、骨盆狭小的中低位直肠癌患者中具有一定优势，其缺点在于不能先处理结扎供血血管根部，不能先探查腹腔。该手术作为一种全新的手术入路，目前仍处于探索阶段。西谚有云：“条条大路通罗马”，中国成语也说“殊途同归”，不论何种入路，能以“安全、便捷、根治”为目标和原则的入路，都是值得我们借鉴并合理应用的。
3 手术操作设备平台的发展现状与趋势
目前，在微创结直肠肿瘤外科领域内，对手术操作平台的关注热点较多集中在三维（3D）腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术等方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。虽然，这些均是从腹腔镜技术平台基础发展而来，但却是近年来技术发展的热点和学术交流的焦点。
3 . 1 机器人手术
早在20世纪90年代，美国即已开展机器人腹腔镜手术，并在欧洲和美国之间进行了第1例远程机器人腹腔镜手术。截至2014年，美国约有机器人腹腔镜手术系统（Davinci）2 200多台，而同期我国仅29台。当然，近年来机器人手术系统在我国仍有一定的发展，其优势在于立体视野、机械臂自由度高，且可滤除震颤，稳定性高，但手术时间长，手术成本高，购置价格昂贵，目前仍只限于一些大型综合医院或教学医院开展该项技术。对结直肠手术，其在低位直肠TME手术中狭小的骨盆腔内游离有一定优势。
3 . 2 3D腹腔镜手术与虚拟现实技术
3D腹腔R手术系统在20世纪90年代出现，以解决传统腹腔镜二维（2D）图像在辨认解剖结构方面的不足，但当时的产品由于易致术者眼睛疲劳，一直未得到推广。近年来随着技术的不断发展，上述缺陷得到大幅度改进，3D腹腔镜又开始得到重视，在国内应用较多[9]。因3D腹腔镜的视像系统与机器人一样，具备3D立体视野，在操作中具有更好视野纵深感和立体感，因此在淋巴清扫、消化道手工吻合、器械重建等方面均具有优势[10]，而价格却相对适中，因此市场前景较广，将会是今后几年内微创结直肠肿瘤手术的热点发展方向之一。此外，随着虚拟现实技术（virtualreality，VR）进入人们的生活，其与3D腹腔镜技术的结合将有望成为近年来腹腔镜微创技术的另一个新热点。理论上，将3D腹腔镜镜头拍摄的图像通过VR设备合成后，只需佩戴上VR眼镜，所有人均可身临其境般观察到腹腔内手术的整个过程。这一技术将可能对腹腔镜技术的临床应用与培训带来深刻的影响与变革。
3 . 3 单孔腹腔镜技术
近年来，以单孔腹腔镜为代表的更微创化的技术涌现，体现了人们对外科治疗“巨创-微创-无创”的期待与追求。国际上，单孔腹腔镜手术在结直肠切除术中已占据一席之地。国内许多医院单孔腹腔镜亦已在腹腔镜结直肠手术中积累了相当的经验，甚至在国内一些经验丰富的微创外科中心，单孔腹腔镜下已经可以完成完整结肠系膜切除的D3右半结肠癌根治手术。同时，由于单孔腹腔镜在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰、操作空间有限等不足，因此，在手术技术、手术器械等方面尚有进一步发展和提升空间。以单孔腹腔镜手术的手术方法、手术进路或手术器械为方向的临床试验研究和动物实验研究，都将是近年来的微创外科研究热点。
4 结语
回首腹腔镜结直肠手术20余年发展历程，从最初在VCD画质屏幕前艰难切除病灶，到现在4K高清显示器下对手术目标的“精准打击”，从最初平面视觉效果的2D腹腔镜手术，到现在立体视觉效果的3D腹腔镜手术，腹腔镜手术设备得到不断革新改良；从开展之初各方面均需借鉴传统开腹手术，到目前渐有取代开腹手术之势，腹腔镜手术技术在结直肠肿瘤外科中亦已获得质的飞跃。腹腔镜结直肠手术在经历了快速发展阶段后，目前可能正处于发展平台期，然而在科技飞速发展的今天，蓄势待发的新一轮技术革命对腹腔镜结直肠手术而言或许并不遥远。
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【摘要】 迟发性面瘫是面神经相关外科手术后超过3天以后出现的手术侧周围性面瘫，通常发生在术后的3—12天，迟发性面瘫的发生率与手术方式有着密切的关系，与术中面神经受干扰程度有相关性。
【关键词】 术后 面瘫
迟发性面瘫是面神经相关外科手术后超过3天以后出现的手术侧周围性面瘫，通常发生在术后的3—12天，但是，也有几周后发病的情况。迟发性面瘫的发生率与手术方式有着密切的关系，与术中面神经受干扰程度有相关性。例如镫骨手术后的迟发性面瘫的发生率为0.2%—0.51%；中耳乳突手术后的发生率为1.4%—8.5%；而听神经瘤手术后的发生率为11%—38%。尽管很多原因被认为与迟发性面瘫的发生有关，例如机械刺激、缺血、理化因素和解剖因素等，但都没有被确定。本文主要回顾分析了面神经相关外科手术（中耳手术、听神经瘤手术）术后迟发性面瘫的发生率、可能的病因、治疗和预后情况。
1 中耳手术
镫骨手术后的迟发性面瘫的发生率为0.2%—0.51%，鼓室成形术后迟发性面瘫的发生率为1.4%—8.5%。有很多原因被提出来解释迟发性面瘫，很可能是综合因素作用的结果。
1.1面神经和鼓索神经的机械刺激：在颞骨中，面神经骨管先天性缺损和裂缺达55%，其中90%以上的缺损发生在乳突段。无论是先天性面神经骨管缺损还是病变侵蚀骨管，或是手术暴露面神经，暴露在术腔中的面神经受到器械振动、吸收电钻的热能刺激，均可引起面神经水肿，导致迟发性面瘫的发生。另外，面神经水平段和锥段与前庭窗和镫骨毗邻，术中处理镫骨周围病变时，极易损伤面神经鞘膜，加之术后理化因素的影响，也可导致迟发性面瘫的发生。如果鼓索神经受到牵拉可能会出现逆行性的神经变性。
1.2明胶海绵的刺激：明胶海绵常常作为鼓室填塞物，其内含有蛋白凝固性化学物，并经过环氧乙烷消毒，可能对敏感的面神经产生刺激，尤其是在面神经暴露时，导致面瘫。
1.3术腔填塞物过紧压迫面神经：抗生素纱条常常作为术腔填塞物，当有先天性面神经骨管缺损或骨管损伤时，填塞过紧可直接压迫裸露的面神经，致其水肿，影响血供，导致面瘫。所以，填塞时应松紧适宜，当出现面瘫时，及时抽出纱条，缓解压力。
1.4病毒感染：手术创伤、紫外线照射、机体免疫功能障碍能导致病毒复制，通过对神经组织和神经内液的活检，能得到病毒感染的直接证据，提示可能导致迟发性面瘫。
临床上，为降低迟发性面瘫的发生率，术者应熟悉面神经的解剖及其有关变异和畸形，在术中清理病灶时防止直接损伤面神经，应严格手术操作，在显微镜下正确使用电凝和电钻，熟练掌握冲洗和吸引等技术，尽量避免牵拉鼓索神经，有面神经裸露时，尽量用筋膜覆盖，以减少不良因素刺激，有病毒感染病史，提前应用抗病毒治疗，如出现迟发性面瘫，治疗为立即取出所有填塞物，每天应用激素、抗生素、抗病毒药物、营养神经和扩血管药物以及理疗等综合治疗，持续10—14天。经过保守治疗后数天或1周内可得到较满意的恢复，一般不遗留症状，不需手术治疗。
2 听神经瘤手术
听神经瘤发病率占颅内肿瘤的8%—10%，听神经瘤手术后迟发性面瘫的发生率为11%—38%。现代听神经瘤手术目标是在全切肿瘤的基础上力图保留患者面、听神经解剖和功能完整。比较和研究与听神经瘤手术面神经保护相关的各种术式、入路、监测手段、影响因素和治疗结果等，均应以统一的肿瘤大小分级标准为基础，听神经瘤的手术入路主要有3种：颅中窝入路、经迷路入路和枕下乙状窦后入路。手术入路的选择主要取决于术者的手术经验、习惯及肿瘤的大小。小型听神经瘤颅中窝入路获得良好的面神经的保留，但此法对内听道和后颅窝的显露有一定的局限性，不适于大型听神经瘤的切除。经迷路入路适于已耳聋或无希望保留听力的患者。枕下乙状窦后入路适于各种大小的听神经瘤的切除，且术后面神经保留率较高。除手术操作对面神经影响之外，许多围手术期因素也影响术后面神经功能恢复，大型听神经瘤患者由于面神经长期承受肿瘤所致的牵拉、压迫，对操作损伤的耐受力下降，易于造成面神经麻痹。听神经瘤手术术中面神经最易受损的部位是自肿瘤内侧即将入内听门处，精确的术中神经刺激和连续的监测是面神经获得连续性完整的保证。对于肿瘤切除后1年内患者仍无恢复征象的面瘫患者，治疗应尽早行舌下-面神经吻合术。
[关键词]动眼神经瘫；卒中；垂体腺瘤
[中图分类号]R739.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-172-01
我科自1999年9月至2006年11月共收治病理证实卒中垂体腺瘤病人15例，占同期收治垂体腺瘤的15%。其中伴动眼神经瘫的垂体瘤卒中有6例，采用翼点和鼻蝶入路手术治疗，效果良好。
1 资料与方法
1.1一般资料
一般资料见表1。
1.2手术方法
6例病人中5例从动眼神经瘫的一侧翼点入路切除肿瘤，分开侧裂，充分打开颈动脉池和视交叉池，暴露视神经及颈内动脉，可见肿瘤向上膨隆压迫视神经和视交叉，在两侧视神经间间隙和颈内动脉与视神经间间隙内切除肿瘤，在颈动脉和动眼神经间间隙内找到被膨胀之鞍隔侧面和海绵窦的顶部牵张而压出沟槽的动眼神经，通过切除肿瘤，观察其松解情况，使动眼神经充分减压。彻底切除肿瘤，保留垂体柄。其中1例从鼻蝶入路切除肿瘤，尽量全切肿瘤，特别是动眼神经瘫一侧，鞍隔塌陷，使视神经和动眼神经也得到充分减压。
2结果
6例病人术后恢复良好，无手术死亡及颅内感染和脑脊液漏，术后3周内视力均有明显改善，动眼神经瘫均在1周内完全恢复，2例术后第一天明显改善；术后住院8～21 d（平均12.7 d）；术前PRL者术后复查均下降至接近正常，3个月内全部复查头MRI未见肿瘤影。
3讨论
垂体瘤卒中是垂体腺瘤由于出血或梗死所引起的一组综合征，表现为突然头痛，视力障碍，眼肌麻痹等[1]。王任直等人[2]根据瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度将垂体腺瘤卒中分为四种类型，即①暴发性垂体腺瘤卒中（Ⅰ型）；②急性垂体腺瘤卒中（Ⅱ型）；③亚急性垂体腺瘤卒中（Ⅲ型）；④慢性垂体腺瘤卒中（Ⅳ型）。6例病人中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，。除1例暴发性垂体瘤卒中急症手术外，另外5例都在卒中发病1周内手术。因尽快手术能使被挤压的动眼神经在最短时间内恢复，如不行手术治疗，动眼神经恢复需相当长时间，甚至不能恢复。另外早期手术可以减轻肿瘤对下丘脑及视神经的损伤，并纠正内分泌失调对各大系统的不良影响。
5例手术经翼点入路切除肿瘤，可以清楚地暴露鞍区的3个解剖间隙，大部分肿瘤可在直视下全部切除，不但视神经和视交叉减压充分，动眼神经减压也充分，对垂体瘤卒中治疗更彻底，愈后良好。因术前均有动眼神经瘫，术中注意充分松解动眼神经，才能使动眼神经瘫尽早恢复。1例病人因肿瘤体积较小（Ⅲ型），从鼻蝶入路切除，在MRI冠扫层面上看肿瘤向侧方压迫海绵窦，但未侵入海绵窦，且动眼神经瘫为不完全性，从鼻蝶入路完全可以达到减压的目的。我们体会此6例病人之所以恢复良好与下列因素有关：①早期手术；②选择合理的手术入路；③术中确认动眼神经被彻底减压；④尽量全切肿瘤，使视神经和视交叉减压充分。
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【关键词】 前循环动脉瘤；额底外侧入路；显微手术夹闭
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.009
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by frontobasal lateral approach in the treatment of anterior circulation aneurysm. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 22 patients with anterior circulation aneurysm， who received frontobasal lateral approach clipping. Their curative effects were observed. Results Among 22 patients， there were 23 aneurysms in clipping. There were 1 hemiplegia case due to intraoperative rupture and 1 recovered case from ventriculoperitoneal shunt due to communicating hydrocephalus， and the other 20 cases all had good recovery without any obvious neurological function deficits. Conclusion Frontobasal lateral approach provides good curative effect in treating anterior circulation aneurysm.
【Key words】 Anterior circulation aneurysm； Frontobasal lateral approach； Microsurgical clipping
颅内动脉瘤常见于颈内动脉、前交通及大脑中动脉分叉等处， 临床上开颅夹闭颅内动脉瘤多采用额底外侧入路、翼点入路以及纵裂入路等。额底外侧入路具有创伤小、出血少等优点， 本院自2012～2015年经额底外侧入路治疗颅内动脉瘤22例， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012～2015年经额底外侧入路治疗的颅内动脉瘤患者22例作为研究对象， 其中男12例， 女10例， 年龄26～65岁， 平均年龄（51.2±8.3）岁。
1. 2 临床表现 22例患者中有2例为体检发现颅内动脉瘤， 其余20例均有蛛网膜下腔出血。出血病例均以突发剧烈头痛起病， 恶心伴呕吐16例， 伴癫痫3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级4例， Ⅱ级16例， Ⅲ级2例。二次破裂出血1例。
1. 3 影像学检查 2例做CT血管造影（CTA）体检时发现颅内动脉瘤， 其中1例外院CTA考虑多发动脉瘤， 后经股动脉穿刺全脑血管造影证实为右侧后交通动脉瘤合并左侧供血前交通动脉瘤。20例急性起病者检查头颅CT均证实有蛛网膜下腔出血， 均无明显颅内血肿。其中5例行CTA检查后发现存在颅内动脉瘤， 其余15例出血患者入院后均给予行经股动脉穿刺全脑血管造影术。其中颈内动脉眼段动脉瘤2例， 颈内动脉后交通段动脉瘤9例， 前交通段7例， 大脑中动脉分叉及前部4例， 动脉瘤直径0.8～2.2 cm。
1. 4 手术方法 采用额底外侧入路。一般选择病灶侧额颞开颅， 前交通动脉瘤一般选择A1段优势供血侧， 做位于发髻内的弧形切口， 下极始于耳屏前颧弓上方约1 cm处， 上极止于中线处附近， 长短取决于患者发髻高低及所需要暴露额骨颧突的位置而定。开皮时选用稀释罗哌卡因局部麻醉以利于减少皮下出血及有利于帽状腱膜与颞肌分离， 还可以减少术后的疼痛。分离皮瓣， 暴露前界为额骨颧突及同侧眶上孔之间的连线， 延颞上线分离颞肌1～2 cm。于额颧突后方3 cm钻孔， 可防止颧突处钻孔影像美观。铣刀去除骨瓣大小约3 cm×4 cm。额底不留骨檐， 如开放额窦以骨蜡封闭再以骨膜、生物胶等加固， 双氧水冲洗预防感染。U型剪开硬脑膜翻向额部， 脑版垫海绵棉条抬起额叶底部放液， 逐步显露视交叉池、颈动脉池、桥前池、侧裂池等进一步放液， 不满意进一步脑室穿刺放液。此时可显露视神经、视交叉、颈内动脉以及其之间各间隙[1]， 沿颈内动脉进一步寻找前交通及大脑中动脉动脉瘤。颈内动脉眼段动脉瘤暴露不佳可磨除前床突进一步暴露， 除眼段动脉瘤均暴露载瘤动脉近心端以备临时阻断。小心分离动脉瘤后按不同指向选择不同角度及形状的动脉瘤夹， 动脉瘤较大可夹2～3把夹子， 术中荧光造影确定是否完全夹闭及载瘤动脉是否通畅。术野反复生理盐水冲洗， 仔细止血， 骨瓣复位， 逐层缝合。
2 结果
22例患者23个动脉瘤均手术夹闭（其中1例为多发动脉瘤）， 1例术中分离时动脉瘤破裂， 临时阻断供血动脉后夹闭， 术后复查头颅CT出现半球大面积梗死， 再次行去骨瓣减压术， 术后患者偏瘫；1例因交通性脑积水行脑室腹腔分流术， 术后恢复好， 无功能障碍；其余20例均恢复良好， 无明显神经功能缺失。术后3～6个月10例复查CTA， 12例复查DSA。1例脑梗死病例显示一侧大脑中动脉主干闭塞， 其余21例均显示动脉瘤夹闭满意， 载瘤动脉通畅。见图1～6。
3 讨论
对于颅内前循环动脉瘤， 目前其治疗方法包括开颅夹闭和介入栓塞两种， 两种方法孰优孰劣， 目前尚有争论， 但显微外科手术治疗仍是很多神经外科医生的首选[2， 3]， 显微颅内动脉瘤夹闭术是一种成熟、可靠、经济的治疗方式[4]。前循环是颅内动脉瘤的好发部位， 占颅内动脉瘤90%以上[5]， 夹闭此部位动脉瘤以往常用翼点入路[6]。而额底外侧入路是传统翼点入路的改良。经额底外侧入路和翼点入路均是利用额骨颧突前后各1 cm左右的颅底与额叶前外侧的底面间的自然解剖间隙进入颅内深部的平颅底手术入路。两者对颈内动脉、大脑中动脉分叉前及前交通动脉等结构暴露效果并无明显区别[7]。与传统的翼点入路相比， 开颅不经翼点不损伤颞肌， 不用磨除蝶骨嵴， 使开颅过程变得简单， 减少颞肌损伤的发生率， 减少了面神经额支损伤的几率， 创伤小， 出血少， 恢复快；又可具有常规翼点入路的显微手术视野、操作便利及运用成熟的优点[8]。与冠切额下入路相比具有不易损伤嗅神经、牵拉少、路径短、视野宽等优点。此入路可在第一间隙、第二间隙、第三间隙以及终板操作病变， 因此还适用于垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等疾病的治疗。本科经额底外侧入路治疗前循环动脉瘤， 取得了满意效果。此入路为目前纤维神经外科重要的手术入路之一， 安全、有效， 值得推广使用。但此入路对患者的筛选及对术者的要求均较严格， 并不适用于所有患者， 要依据动脉瘤的大小、位置以及指向综合判断， 所以要求医生不能盲目追求微创及省时而采用额底外侧入路。
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[关键词]椎管肿瘤；神经鞘瘤；显微外科手术；椎板切除；疗效
神经鞘瘤又称Sehwann细胞瘤，是椎管内最常见的良性肿瘤之一，约占椎管内原发性肿瘤的1/4。肿瘤生长缓慢，但往往因椎管内空间过于窄小，可随其生长、增大而压管脊髓与神经根，症状严重者可致残。一般认为，此类肿瘤一经发现，应尽早手术治疗，以期获得良好的预后。随着影像学、显微外科学等的发展应用，手术治愈率逐年提高，可经常达到全切除肿瘤。本研究对我院神经外科经后路椎板切除显微外科治疗的28例神经鞘瘤病例进行分析和总结。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2011年1月～2014年12月间经病理证实的椎管神经鞘瘤28例，其中男16例，女12例，年龄29～71岁，平均（45.0±2.5）岁。病程3个月～5年，平均病程10.3个月。临床表现：神经根痛17例，感觉异常5例，运动障碍4例，排尿困难2例，上肢肌肉萎缩1例。本28例神经鞘瘤患者均为单发肿瘤。所有患者术前均行MRI平扫及增强扫描以了解肿瘤的大小、位置、形态以及与硬脊膜和脊髓的关系，根据影像学表现资料决定手术入路的选择。MRI检查显示，T1WI上病变多表现稍低信号，T2WI上多表现为高信号。由于肿瘤容易囊变、坏死、甚至钙化等，增强扫描病变后常有三种强化表现：均匀强化，不均匀强化及环行强化。MRI上还可见脊髓受压移位，骨质破坏，椎间孔扩大等征象。本组28例患者，肿瘤位于颈段13例，胸段10例，腰骶段5例。肿瘤大小不等，最小直径1cm，最长直径5cm。
1.2手术治疗方法
本组28例神经鞘瘤患者采用气管内插管全身麻醉，俯卧位。手术室床旁C臂机定位，以肿瘤的中心为标志选择切口长度，超过肿瘤的上下半个椎体，依次切开皮肤、皮下及肌层，暴露棘突、椎板及关节突，根据影像学显示的肿瘤的大小及部位，选择手术入路。当影像学表现肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除。当肿瘤位肿瘤较大，为完整切除肿瘤采用全椎板切除。本组20例神经鞘瘤患者行半椎板切除人路切除肿瘤，椎板切除范围外侧至小关节突，内侧至棘突基底部，并切除部分黄韧带以扩大椎管增加硬脊膜囊的显露。在脊髓突起部位切开硬脊膜并悬吊，在显微镜下打开蛛网膜，放出脑脊液，便于显露和切除肿瘤。当肿瘤位于脊髓腹侧面或侧前方时，剪断上下1～2个齿状韧带，小心将脊髓轻移向对侧，分块切除肿瘤。肿瘤常常起源于神经根的鞘膜，切除肿瘤时将肿瘤在神经根的附着点切除，神经根尽量分离，注意保护。17例由于肿瘤较小，充分暴露后完全切除，3例载瘤神经与瘤体粘连严重行肿瘤与神经根切除术。8例由于肿瘤较大行全椎板切除入路切除肿瘤。术后伤口逐层缝合不要留有死腔以防脑脊液漏，留置负压引流管。
20例行半椎板入路肿瘤切除术，对脊柱的稳定性影响较小，未行内固定。8例行全椎板入路肿瘤切除术行脊柱内固定。3例颈椎部位肿瘤患者行侧块螺钉内固定。术后常规颈托或胸腰支具制动3个月。
2结果
28例神经鞘瘤患者行半椎板入路20例，行全椎板入路8例，所有病例均成功切除肿瘤。手术耗时约为3～6h。术中出血量约300～800mL。术后6例出现轻度的脑脊液漏，行局部加压包扎、保持引流通畅后不再出现脑脊液漏。3例患者术后麻醉清醒后24h内出下肢感觉及运动障碍，3例颈椎肿瘤患者伴双上肢运动困难，两者均给予大剂量糖皮质激素类药物冲击及神经营养治疗后症状得到改善或消失。13例术前肌力4级患者术后1个月内恢复至5级。19例感觉运动障碍患者，肌力恢复，病理反射消失。3例切除载瘤神经根患者，未出现明显痛温感觉及运动功能异常。术后随访6～12个月内行MRI检查未见肿瘤复发征象。所行全椎板内固定8例及半椎板切除未行内固定20例病例均未见椎体滑脱及脊椎失稳情况。
3讨论
3.1椎管内神经鞘瘤的早期诊断及治疗
神经鞘瘤占椎管内肿瘤的第一位，是椎管内最常见的一种良性肿瘤。肿瘤通常单发，也可沿神经干多发，好发年龄40～60岁，男女差别不大，好发部位依次为胸、颈、腰骶部，尤其多见于脊神经后根，多位于脊髓的侧面，也有呈哑铃型位于硬脊膜内外。疼痛、感觉障碍和运动障碍是椎管内肿瘤患者最常见的3种症状。早期表现为累及神经根导致的放射性疼痛，其后出现出现肢体麻木、无力等症状。目前CT及MRI是诊断神经鞘瘤的主要影像学检查方法。尤以MRI可以显示肿瘤的大小、边缘、位置，还可以判断肿瘤压迫脊髓情况、与载瘤神经的关系。所以文献认为MRI是其进行早期诊断最为理想的首选检查方法。本组病例术前均行MRI平扫及增强扫描。因神经鞘瘤对放化疗不敏感，故手术切除是目前最为有效的治疗方法。
3.2椎管内神经鞘瘤手术入路的选择
充分切除肿瘤并最大限度的维持术后脊柱的生理功能和结构稳定性是椎管内肿瘤治疗的宗旨。传统的手术方式多采用后正中全椎板入路切除肿瘤，此方法对脊柱的后部结构破坏较大，影响脊柱的稳定性。神经鞘瘤大多起源于一侧感觉神经根，肿瘤常呈偏侧生长，这为半椎板切除提供了解剖理论依据。为减少手术的创伤，近年来推荐使用半椎板入路显微切除椎管内肿瘤。半椎板手术基本保留了椎管的环状结构及椎体后部的完整性，减少了术后脊柱滑脱不稳的发生。国内外文献均证实了半椎板切除入路在治疗椎管内神经鞘瘤应用中，能够完全切除肿瘤，对脊柱稳定性结构破坏较小，能够最大程度保持脊柱的稳定性，避免了椎体的滑脱失稳的发生。因此任斌等认为，当肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除暴露肿瘤，肿瘤位于中间或肿瘤组织较大时为获得充分暴露肿瘤采用全椎板切除。本组病例20例神经鞘瘤较小并位于脊髓一侧采用半椎板切除入路显微手术方式均完全切除肿瘤，术后对脊柱的稳定性影响较小。也认证了文献报道此手术的优点。8例肿瘤较大为完全切除肿瘤行全椎板切除入路显微手术方式，术后均行椎管内固定术。椎管内神经鞘瘤手术最好在显微镜下仔细进行，这是由于显微镜下肿瘤切除是一种极其精细的切除方式，可减少脊髓、神经根及大血管的损伤，而且显微镜下对于区分肿瘤及神经根有重要帮助。因此文献认为显微手术切除肿瘤逐步成为一种趋势。本组病例均在显微镜下手术均获得良好的肿瘤切除效果，也减少了脊髓及神经的损伤。
微创神经外科手术是神经外科手术的发展趋势。通过锁孔入路采用内窥镜技术或内窥镜辅助的显微外科技术治疗颅内病变，是小切口切除病变，可将手术损伤降到最低限度，手术时间短，术后患者反应轻微，是目前加速康复外科理念在神经外科手术中的应用[1]。我院开展的手术配合报道如下。
1 临床资料
近一年我院神经外科开展的锁孔手术84例，男45例，女39例，年龄3～78岁，平均47岁。大脑半球深部肿瘤24例，凸面/浅表肿瘤15例，小脑及桥小脑角肿瘤25例，鞍区肿瘤18例，椎管内肿瘤2例。
2 术前准备
①患者准备：剃毛会造成不同程度的皮肤损伤和细菌移生，所以最好保留术野的毛发，强调洗净手术侧眉，患者洗头、洗脸，不用剃头剃眉。②器械准备：锁孔入路手术器械包，神经外科自动牵开器，垂体显微手术器械，磨钻铣刀，手术显微镜及显示器，神经内窥镜系统，单极电凝，不同方向的双极电凝，明胶海绵，骨蜡，脑棉片，头皮夹等。
3 术中配合
①麻醉和体位：气管内插管全身麻醉后，以幕上深部肿瘤锁孔手术为例，患者取仰卧位，头后仰15°，偏对侧10°，麻醉前作腰椎穿刺备用，需要时持续缓慢放出脑脊液。如果是鞍区肿瘤经眉弓锁孔手术，双侧视力相当者，则作右侧入路。如果左侧视力差，则作左侧入路。脑胶质瘤在肿瘤相应部位作锁孔入路，就近原则。听神经瘤在患侧耳后作锁孔入路。后交通动脉瘤在患侧、前交通动脉瘤在供瘤大脑前动脉侧作眶外侧额叶下锁孔入路，现以右侧入路为例说明如下。②消毒：用胶布粘合双眼，常规消毒颜面部皮肤，尤其是手术侧眉毛并铺单。③切口：经眉切口：论文好网护理学于眉毛内眶上孔外侧作一长约3～5 cm的横切口，达骨质;翼点人路切口，切口起自右颧弓上缘，耳屏前0.5 cm，垂直向上约5～7 cm，直形、弧形弯向前或“S”形切口;冀点入路既能充分释放脑积液，还有助于上抬术侧额叶，扩大手术操作空间[2]，用骨膜分离器推开软组织，于眶上缘上方切口的中心，用磨钻钻孔，铣刀打开骨瓣，直达硬脑膜。④切除肿瘤：切开硬脑膜，显微镜下或内窥镜下进行操作。以鞍区肿瘤为例：用吸引器尽量吸除可吸走的肿瘤，之后用活检钳夹除肿瘤周边部分，使肿瘤得以充分切除。用活检钳、刮匙将鞍内、鞍上的肿瘤切除干净，尽量切除鞍上肿瘤壁。余下者及鞍内肿瘤壁予以电灼，使之变黄、收缩，之后置入少许明胶海绵，并用棉片压迫渗血。⑤关闭切口：确认止血彻底、无异物残留后，用大量NaCl溶液冲洗术野，严密缝合硬脑膜，将骨瓣固定于骨窗内。缝合骨膜及帽状腱膜后，于皮内用可吸收线或不可吸收线缝合头皮，手术即已完成。
4 护理体会
①术前准备：必须了解麻醉方式及要求，术前询问手术医生有关的器械及配合要领，熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程序。准备手术用物。②头部固定：协助术者固定患者头部于头架上，固定好肢体，将头部及肩背部尽量贴近床边，使患侧手术切口位于头部最高点[3]。适当的头位，可利用脑组织自身的重量移位，增加手术工作空间，减少术中牵拉。体位安置后，检查患者身体各部位是否受压，保证各种管道通畅。③眼睛和耳朵的保护措施：患者全身麻醉后眼睛涂金霉素眼膏，耳朵用消毒棉球塞住，再用小贴膜贴好，避免消毒液流入造成损伤;最后将切口四周用粘贴巾固定，以便手术野的暴露。④手术设备的摆放：手术开始前，巡回护士先将显微镜放在患者头部左侧，然后将底座固定，移开镜头放在床边备用。电刀和磨钻、铣刀主机放在患者左下肢外侧，麻醉机与显微镜分在两侧放置。显微镜显示器及脑室内窥镜系统放在患者头部右上方，器械托盘横放于患者腰部，便于手术器械的放置及医生操作。熟练显微外科手术技巧有助于降低手术风险[4]。⑤术中配合：巡回护士和器械护士与术者的密切配合论文好网护理学是手术成功的关键[4]。器械护士须备好术者所需手术器械，及时准确地传递并擦拭双极电凝，当处理血管和神经时，调小双极电凝的功率。手术过程中应准备好各种规格的棉片及明胶海绵;手术切口小，部位深，提醒医生取出棉片，认真清点，防止遗失。取下骨瓣较小，应妥善保存，防止坠落。⑥保持良好的视野：巡回护士论文好网护理学应协助术者将显微镜移至手术台，并调整好光源，对好焦距。洗手护士将准备好的棉片和明胶海绵快速准确地递送至显微镜下光圈边缘以便术者视线无需离开显微镜术野，保证在显微镜下操作的连续性，传递器械时一手扶着尖端一手握住长轴中部传递给术者，避免碰撞显微镜和术者，增加手术显微镜下操作的稳定性[5]。术中经常冲洗镜头，保持内窥镜物镜清晰和避免长时间聚焦、热辐射造成脑损伤。⑦器械使用及维护：正确的使用及保养将延长器械的使用寿命，应一手一次一件取用，轻拿轻放，不可挤压、碰撞。脑室镜光源导线用清水擦净后绕大圈置妥当处保存，勿折弯。论文好网护理学贵重器械专人管理，定期保养，登记使用情况。⑧锁孔入路骨瓣直径常为2.0～3.5 cm其骨瓣面积仅为常规开颅额骨骨瓣的1/6或1/4，大大节省了手术时间，减少了切口和脑组织的暴露时间，降低了感染机会。总之应用锁孔入路微创颅脑手术方法，加上术前周密准备，术中默契配合及术者良好操作，使手术获得满意疗效，也是今后神经外科手术应用主要方向。
【参考文献】
【关键词】 颈静脉 头颈部肿瘤 神经鞘瘤 显微外科手术
颈静脉孔区血管神经解剖复杂、术野狭小，暴露困难。以往该区域肿瘤手术成功率较低，并发症多。近些年随着现代耳神经显微外科、影像诊断、导航等高新技术的进展，使病变的范围及与周围的重要结构关系得以明确，因此安全彻底切除肿瘤成为可能。1997年7月-2006年8月，笔者对8例颈静脉孔区肿瘤采用改良颅颈入路进行一期显微手术治疗，效果满意，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组8例，其中男性4例，女性4例，年龄(36.62±4.58)岁(31～49岁)。临床表现主要为听力下降、耳鸣及后组颅神经损害。其中听力下降或耳鸣5例，声嘶2例，面瘫1例，舌肌萎缩及咽反射减弱3例。颈静脉孔区副神经节瘤6例，按Fisch分型为C2型4例，C3型2例[1];颈静脉孔区神经鞘瘤2例，按Samii分型为D型[2]。8例均行CT/MRI检查，提示颈静脉孔区肿物导致异常扩大(图1);6例累及中耳下鼓室或乳突区，但听骨链正常;3例颈内动脉受压移位。6例术前行数字减影血管造影检查(DSA)，并行肿瘤供血血管栓塞，DSA示乙状窦变窄或回流受阻。8例均采用改良颅颈入路进行手术。
1.2 手术方法 作耳后大C形切口，上自耳轮上方1 cm，下达乳突尖下后1 cm，将颞肌后1/3剥离牵拉向前。行改良乳突单凿术，显微镜下暴露面神经垂直段茎乳孔以上0.3～1 cm左右，如面神经受累则延长暴露;茎乳孔以下的面神经暴露至腮腺内面神经丛的起点。以7号丝线一端缝合固定在茎乳孔的软组织上，另一端则缝在面神经至腮腺内的软组织上，使7号丝线与面神经紧密平行，共同组成桥样警戒线(Bridgelike alert line)，手术可在警戒线的前方、内方和后方操作(图2)。沿外耳道骨软骨部交界处切断外耳道，将耳廓牵向前下。将颞骨关节盂(颞盂)内的关节突及其他解剖结构完整地向前下推入颞下窝，使颞盂骨质裸露，从茎乳孔跨越到达颧突的关节结节的距离约为2.5～3.0 cm，因此可提供暴露肿瘤的宽阔术野。根据肿瘤边界磨去骨性外耳道后壁、下壁、前壁、茎突根部及颞骨鼓部其余的骨质，于是颈静脉孔、岩锥的颈内动脉管、咽鼓管骨部以及岩尖等的外侧面均可显露;同时可监控面神经和颈内动脉。根据肿瘤大小，如颅内部分较大则切开乙状窦后脑膜，可暴露脑干及后组颅神经，安全处理颅内的肿瘤部分。颅外部分则在完全暴露颈部的颈内动静脉及肿瘤下缘后加以切除。用腹部脂肪、颞肌或乳突肌瓣填塞乳突腔，封闭鼓窦，术毕复位下颌骨。如中耳听骨链及内耳结构尚好，可用碘仿纱条填塞耳道2周。
1.3 结果 全切除7例，余1例副神经节瘤与脑干粘连未能全切，术后转行放射治疗，4年后因车祸死亡。术前听力下降者5例术后听力与术前相仿，搏动性耳鸣减轻或消失。短暂颅内感染1例，短暂的脑脊液漏2例，Ⅸ～Ⅺ后组颅神经损害1例。术后随访2～10年，无下颌关节运动障碍，患者均恢复正常生活及工作，面神经功能Ⅰ级4例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1例。骨性耳道1例完全磨除，佩戴术前准备好的耳道模，未出现耳道狭窄。
2 讨 论
颈静脉孔位置位于侧颅底深部，后组颅神经及血管解剖关系复杂，而且此处肿瘤常沿着骨间隙向邻近组织扩展，因此要安全彻底切除此处巨大肿瘤有一定的难度。理想的手术入路应该是暴露充分、能一期完全切除病变且并发症少。
目前采用的入路较多，但各有不同程度的局限性[36]。例如乳突颈入路在处理涉及岩部颈内动脉或后颅窝的肿瘤时视野较局限[3];Pensak及Cokkser提出经乳突及迷路下等进路在切除颈静脉孔区肿瘤时，要特别注意进行面神经移位或改道以保护面神经[45]。临床上常用的经典进路为Fisch颞下窝入路[7]，事实上此入路也有其缺点和局限性。
从解剖学角度来看，颞下窝位于上颔骨的深部：上为颞骨鳞部及蝶骨大翼的颞下嵴(Infratemporal crest)或称横嵴的下侧面;前为上颌骨的颧突及上颌骨的颞下面(上颌窦后壁);内为蝶骨翼突的外侧板;外为颧弓及下颌支;后为翼突外侧板后缘及颞骨的下颌关节结节。 因此，颞下窝实际是一个局限性腔隙，单纯通过Fisch传统的颞下窝进路在处理大的向颅内扩展的肿瘤并不十分满意，例如Briner等报告36例副神经节瘤采用颞下窝进路手术病例中有6例(17%)肿瘤残余，其中5例有硬脑膜下广泛扩展的肿瘤不能完全切除[8]。Robert认为它的缺点是不能充分暴露ICA内侧、岩尖及颅内病变;此外有时还要改道面神经、牺牲传音结构、去除下颌骨关节突及下颌关节结节[9]。Salas等曾用颅颈入路切除14例颈静脉孔部位肿瘤[10]。
颞骨关节盂(颞盂，Glenoid fossa)，又称颞下颌关节窝[1112]，从解剖学角度分析颞盂是颈静脉孔、颈内动脉管、和面神经垂直段的外侧屏障。酌情除去颞盂的鼓板及其紧邻的骨质是暴露和处理颈静脉孔病变的关键[11]。根据肿瘤的大小和部位，利用显微外科技术处理面神经及中耳;采用改良颅颈入路，能充分暴露病变的外侧、后侧及下侧，容易监控面神经及后组颅神经，手术效果良好。该进路与Fisch B型颞下窝进路手术有相似之处，但前者的优点在于：①不切断下颌骨髁状突及颧弓，保存下颌关节囊和关节结节的完整，术后复位颞颌关节，无下颌运动障碍。②在直视下暴露并监控面神经，无须将面神经前移或改道安置，避免过多骚扰面神经。③显微镜下可酌情保全正常的中耳结构，保护残余的听力。④乳突腔及颈静脉孔区可用颞肌或乳突肌瓣填塞，保留耳道，既可保持听力，又可追踪观察中耳乳突的有关病变。
综上，对于处理颈静脉孔区肿瘤，采用显微外科技术去除颞盂骨质的突出优点是能安全、便捷地暴露该区肿瘤的外后侧界。
参考文献
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[3] Jackler R K，Driscoll C L W. Tumor of the ear and temporal bone[M]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins， 2001:353.
[4] Pensak M L，Jackler R K. Removal of jugular foramen tumors: the fallopian bridge technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 1997，117(6):586591.
[5] Cokkeser Y，Brackmann D E，Fayad J N. Conservative facial nerve management in jugular foramen schwannomas[J]. Am J Otol， 2000，21(2):270274.
[6] 石忠松，黄正松，陈晓雷，等. 颈静脉孔区肿瘤的显微外科治疗[J]. 中华显微外科杂志， 2005，28(2):103105.
[7] Fisch U，Mattox D. Microsurgery of the lateral skull base[J]. Thieme， 1988:148281.
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[9] Jackler R K，Brackmann D E. Tumors of the jugular foramen[M]. Neurotology Elsever Mosby， 2004.
[10] Salas E，Sekhar L N，Ziyal I M， et al. Variations of the extremelateral craniocervical approach: anatomical study and clinical analysis of 69 patients[J]. J Neurosurg， 1999，90(4):206219.
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