近些年来,我国的医学卫生教育事业有了巨大的发展,国家对在职医学科技人员的继续医学教育采取了许多措施。不同层次各种类型的医学人才在接受继续医学教育过程中提高了理论水平,调整了知识结构,扩大了视野,开拓了思维能力。但在这种热浪潮的推动下,使得有些医学科技人员对接受医学再教育的动机发生了扭曲性变化,他们不是抱着弥补知识、掌握信息,在理论上更上一层楼的目的而来,而是为了拿个学位、混个文凭,以便今后能在单位捞个本钱或为以后出国打好基础,还有的高学位教学人员在课堂上受到学生的责难。这种高学位、低技能、低水平、只图虚名、不求真才实学的学风,不仅影响了医学教育的质量,而且也是一种资源的浪费,凡此种种不能不引起重视。要消除这种现象,必须使继续医学教育的同志端正学习态度,明确学习目的,正确处理理论学习和临床实践的关系,使他们懂得,学习医学理论的最终目的是为了临床实践的需要。临床医学的价值从某种意义上讲,实践经验和操作技能往往比理论更重要,因为临床实践是一切医学理论的归宿。
2完善医学要正确处理好医学传统技术与医学高技术的关系
医学高技术是现代高科技成果在医学领域的移植和应用,它为人类的健康和疾病诊治开拓了无限广阔的前景。但就在医学高技术大显身手的时候,有些医学技术人员却忽视了医学传统技术在诊治疾病中的作用,认为那种望触叩听、望闻问切、推拿按摩、常规化验以及x线透视等最基本的医学手段已显得无能为力或过时,而在诊治疾病的过程中一味依靠医学高技术的检查结果。即使使用了一些常规检查手段,往往也是履行程序,草草了事,把本来对疾病的诊断具有重要价值的症状和体征白白放过,最终导致误诊或误治。
0世纪30年代,量子力学、量子化学及高分子化学链理论的确立,为自然科学和工程技术的发展奠定了新的基础。40年代在各种应用研究领域已呈现出有深远意义的重大进展。例如半导体器件的发明,高分子材料的诞生和电子计算机的研制成功等。此后,电子技术的迅猛发展,不仅带动了其它工程技术,而且还以其为先导相继涌入了医学领域,从而出现了一门融理、工、医的新型的边缘学科——生物医学工程学,并推动了诸多医用高新技术的发展。例如0世纪50年代研制出了许多人工脏器(人工肺、人工心脏瓣膜、人工血管)。1957年开展了人工心脏的研究。1959年植入式心脏起搏器应用于临床。光导纤维的出现使纤维内窥镜得以发展。在医学影像领域出现了用于动态观察的照相机,红外成像也开始用于临床。1958年自动生化分析仪研制成功。
1960年世界上第一台激光器问世,不久激光也进入了生物医学领域并被广泛应用[1]。然而,由于技术的迅速发展及其在医学领域取得的巨大成功,在令人倍感振奋之时,也使人们陷入了对技术盲目追求的误区。在这种思想的影响下,一些新的医学技术迅速而不加任何限制地广为传播[,3]。而另一些人又对医学技术持有怀疑看法。早在1816年听诊器刚刚发明不久,一些使用它的医务人员即对其产生了怀疑和不信任。187年一位评论家写道:“听诊器的应用程度远远超过了我们对这项技术本身的了解。”1850年甚至有怀疑者将“新的诊断辅助器械描述成危险仪器”[4]。虽然绝大多数人都肯定医学技术给人类健康带来的好处,然而还存在相当多的不确定因素,包括技术本身的特性,以及该技术是否应该使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。
在技术的广泛应用中,人们还发现由它带来的众多未预料到的消极影响和不良后果,尤其是新的或不成熟的技术的应用,更是如此。这些不良后果涉及医疗、经济、社会、伦理、法律及政治等等相关领域,例如对生命安全和健康的威胁、人口性别比例的失调、生态的失衡、环境的污染、医疗费用的过度上涨、医患关系的淡漠等等。在此历史背景下,人们开始意识到有必要对医学技术进行科学地控制和管理,而其基础即是要对医学技术及其产生的各种影响进行全面性的评估。医学技术评估也就随之应运而生了。
技术评估(TechnologyAssessment)兴起于0世纪60年代中期,是从对技术的重要作用和未知后果的评价开始的。技术评估这个术语是在1965年由美国的EmilioDaddario议员正式提出的。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域,评估的题目有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。197年,美国国会颁布了技术评估法案,并据此建立了技术评估办公室(OTA)[]。在正式的医学技术评估出现之前,即曾对医学技术的安全性、有效性、成本和其它的影响开展过评估性研究。在早期的技术评估中也曾涉及到医学技术,如对人工心脏及多阶段健康筛查的评估等。于是,在美国国家科学基金会(NSF)的要求下,美国国家研究委员会(NRC)将技术评估的概念进一步扩展到生物医学技术领域,实施了体外受精等技术的评估。
1974年,OTA提交了一份有关药物生物平衡的报告,1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告,这标志着医学技术评估的诞生[7]。目前,技术创新和医疗费用问题,从正反两方面推动了医学技术评估的发展。首先,在最近的30年中技术创新层出不穷,生物技术、生物材料、手术技能和计算机技术的突破带动了医学领域的进步。据报道,每年就有50种新药推出,新的器械、新的医疗方法和新的卫生保健的提供方式每时每刻都在增加[8]。面对这些众多的已经广泛使用的技术和新兴的技术,医生们、卫生系统的管理者们不知如何选择,才能最大地满足各方面的需求,而医学技术评估恰恰是为这些选择提供了科学的依据。
其次,医学技术的迅猛发展,部分地造成了卫生保健费用的过度增长。在西方发达国家,其卫生保健费用的增长速度超过了国民生产总值(GNP)的增长速度,国家卫生总费用已超出了社会经济所能承受的负担。如美、法等发达国家,50、60年代国家卫生总费用占GNP的3%-5%,90年代初增长到10%-14%[6]。据有关报道,美国每年卫生保健费用增长的1/是用于技术的引入和使用[9]。各国政府都在努力控制卫生保健费用的增长,但是与此同时人们对卫生保健的需求却越来越高,通过对医疗技术进行评估选择适宜的技术,可较好地解决这种矛盾[5]。正因为如此,医学技术评估得到了普遍的认可并迅速传播。世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。
诸如,1985年国际卫生保健技术评估协会(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有来自40多个国家的100个成员单位[3]。1993年又建立了国际卫生技术评估机构网络(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35个成员机构[11],而且还相继建立了其它的国际组织,包括卫生技术评估加拿大协调办公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),该组织包含10个国家的技术评估办事处,还有为加强欧洲各国医学技术评估的交流与合作,建立的欧洲评估计划(EUR-AssessProject)[1]。在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念,90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。
199年4月和9月,卫生部先后在上海、杭州召开了“全国医药科技成果推广研讨会”和“医学技术评估高级研讨会”[6]。1994年1月,在上海医科大学(现复旦大学医学院)成立了全国第一家医学技术评估中心,并同时出版了首期《医学技术评估》内部专刊。目前我国共有4家相关的医学技术评估机构,即医学技术评估中心(复旦大学医学院),生物工程技术评估中心(浙江大学),医学伦理学研究中心(北京医科大学)和中国循证医学中心(华西医科大学)[10]。
2医学技术评估的定义
医学技术(国外又称卫生技术,HealthTechnology),是指应用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系,包括用于疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、器械设备、医疗方案、手术方法、后勤支持系统和行政管理组织[10]。这里的医学技术是广义的,它不仅涉及到所有卫生专职人员应用的全部方法,还包括那些使卫生保健服务提供更加有效的后勤支持系统和行政管理组织。技术的用途也不限于诊断和治疗领域,在疾病的预防、筛查和康复中使用的技术也在其内。
医学技术评估有多种定义,随着这个学科的不断发展,其定义也在逐步完善。1981年,美国国家医学技术中心将医学技术评估定义为“对医学技术的安全性、有效性、成本、成本-效益、伦理和法律方面的影响进行细致的评估,评估既包括对技术本身的评估也包含与其它竞争性技术的比较”[13]。1994年,英国国家卫生署(NationalHealthService,NHS)的卫生处进一步扩展了医学技术的内涵,定义为“医学技术评估是用来描述对各种卫生专职人员所应用的全部方法,包括促进健康的,预防、治疗疾病的,以及促进康复的和长期保健所涉及的方法的成本、效益和其它广泛影响的评估”。同年,美国国会的技术评估办公室又提出另外一种定义,主要强调了技术评估的目的,即“医学技术评估是对一种医学技术、一组相关技术或与技术相关问题的结构化分析,为政策制定提供所需的决策依据”。目前,国际上最通用的定义为:医学技术评估是一个涉及多种学科的决策分析领域,它评估医学技术在开发、传播和应用过程中所产生的医疗、社会、伦理和经济影响[11]。医学技术评估定义的不断完善,恰恰反映了这一新兴学科尚在发展中。
3医学技术评估的目的从上述定义可以看出HTA是一个决策分析领域,它通过多种途径辅助决策。
3.1为协调机构就药物、治疗方案或手术方法及其它技术能否进入市场,提供决策提据。例如为FDA提供药品和设备批准进入市场的证据。
3.帮助医学技术的提供者和支付者,决定纳入卫生福利政策的医学技术,并确定合理的费用报销制度。
3.3协助临床医务工作者、医学技术提供者和消费者,做出卫生保健设施合理选择的决策。
3.4为医院、卫生保健网络和机构的管理人员,获得和管理医学技术提供帮助。
3.5协助政府卫生部门的官员,制订公共卫生计划。
3.6支持卫生保健产品生产者,进行产品的开发和市场营销。
3.7制定医学技术生产、使用、维护和再利用等方面的标准。
3.8为政府官员制定医学技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据[7,10]。总之,医学技术评估可为不同层次的决策者提供所需的信息,例如为单位、地区、国家甚至国际间提供决策依据。通过为各种决策提供信息,达到的最终目的是影响医学技术的研究、开发、推广和应用,协助医学技术的选择,提高卫生保健系统的效率,使有限的卫生资源得到合理的配置,达到在最佳成本效益比的情况下提高卫生保健质量的目的。目前,循证医学发展十分迅猛,实际上循证医学也可视为是医学技术评估在临床领域的应用。
4医学技术评估的内容及类型
4.1医学技术评估的内容
技术特性;临床安全性;有效性(效能、效果和生存质量);经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏观经济学效应);社会适应性(社会、法律、伦理、政治方面的影响)[7,10]。
4.医学技术评估的类型
4..1按照评估的内容范围可分为:全面评估和部分评估。前者是指一项技术按以上各方面均进行评估;后者是指对技术的一个或几个方面进行评估。最常做的医学技术评估是部分评估。医学技术评估现状的调查发现,全世界的HTA组织均进行技术的安全性、效能、效果和成本的评估,最多的是对技术效果、效能,其次是成本、安全性的评估。
4..按所评估技术的物理特性可分为:对药品,对医疗器械和设备,对医疗方案和手术方法,对支持系统,以及对行政管理机构的评估。调查发现在美国89%HTA组织评估器械和设备,85%评估医疗方案,74%评估药物。
4..3根据所评估技术的用途可将评估分为:治疗性技术的评估、诊断性技术的评估、预防性技术的评估、康复性技术的评估和公共卫生技术的评估。调查显示,全球89%HTA组织进行治疗性技术的评估,84%评估诊断性技术,63%评估预防性技术,53%评估康复性技术,7%评估公共卫生技术[9,10]。
4..4按照所评估技术的不同阶段来分类:新型技术的评估,已普遍接受的或标准医疗技术的评估,陈旧技术的评估。全世界93%的HTA组织评估新型技术,83%的组织评价已普遍接受的或标准医疗技术,仅有44%评估陈旧技术[9,10]。
4.3衡量健康结局的指标
要对一种技术的安全性、效能、效果等进行评估,首先要对这项技术所产生的患者健康结局进行研究,通过综合患者健康结局的改变来得出对技术的安全性、效能和效果等方面的评价。健康结局的衡量指标存在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率,是传统的结局衡量指标。之后,应用健康相关的生存质量指标(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特点是反映了技术对患者及其他相关人群的多方面影响,常用于慢性病治疗性技术的评估。最后出现了生存质量调节年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一种结合了所获得(失去)的生存时间和生存质量的健康结局单位,其特点是可直接进行技术之间的成本-效益比较。以上是评价除诊断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技术的评价更加复杂,原因是诊断性技术与患者的健康结局之间是间接关系,无法直接应用现有的健康结局指标来衡量诊断性技术的效果,其衡量指标包括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治疗的影响、成本-效益等[7]。健康结局的衡量指标还在不断发展,这也代表了技术评估的发展。衡量指标越全面,越能更好地对多种竞争性技术进行比较,从而挑选出最为适宜的技术。
5医学技术评估的步骤
医学技术评估的基本步骤包括:
5.1确定评估的题目
5.1.1确定备选题目备选题目的确定在较大程度上是由机构的任务或目的决定的。不过也有机构通过对机构成员进行调查来获取题目,还有的公司或组织通过对各种技术信息资源(新药和新设备数据库、医学/技术期刊以及其它出版物)的广泛查找确定备选题目。
5.1.设定评估优先级这一步是对评估的备选题目进行挑选的过程,以定出最终评估题目。在设定优先级时需要遵循一定的原则,要对技术及其针对的健康问题、项目本身的一些限制因素进行全面的考虑。最常用的是定性的方法,目前也有应用定量的方法来确定优先级的。
5.2明确评估问题
明确要评估的问题是技术评估过程中十分重要的一步,它对以后的一系列步骤都有影响。开展一项评估要清楚地理解评估的目的和评估服务的对象,这需要评估小组不断地论证、讨论和澄清。明确评估问题要对所评估的健康问题、技术、评估所涉及的患者人群、医务工作者和卫生保健环境和评估内容进行说明。
5.3确定评估的机构
这一步主要是决定评估项目实施的机构。有3种情况:第1种完全由发起评估的机构本身来实施,这主要见于大型医院、主要的保险公司等。第种情况是完全依赖专业医学技术评估机构,可免费或交纳一定费用获得评估结果。第3种情况是本身实施一部分,从其它专业机构购买另外一部分的评估结果。在决策时,要考虑所评估的问题、可支配的资金、可获得的专家资源、时间的限制以及其它因素,权衡本身实施和购买的比例。
5.4搜集可获得的证据
证据的收集是进行医学技术评估的重大挑战之一。证据包括涉及特殊评估问题的数据、文献和其它信息。文献的检索和相关信息的搜集,是一项成功的医学技术评估所不可或缺的。对HTA有价值的信息资源种类繁多,包括期刊数据库、临床和管理数据的数据库、印刷版的索引和目录、政府报告和专题研究、专业目录/登记报告、公司报告和信息、研究/综述/Meta分析的参考文献、有关的国际互联网网站以及同事和其他专家。要做到对一项技术的客观评价就必须获得广泛全面的资料,而许多有价值的信息不能从经典的信息资源中获得,我们称其为灰色文献。有关文章介绍,灰色文献可以通过查找行业和政府专题研究、专业机构报告和指南、市场研究报告、政策研究机构研究报告、专业委员会的即时出版物、会议记录等等来获取。在利用灰色文献时,一定要仔细地阅读、筛选,注意其权威性和准确性。资料证据收集的越全面,就越能避免出现片面性,这样评估的结果才能越客观、越全面、越有价值。
5.5新的原始数据的获取
通常情况下,收集的现存的各种信息可能对于评价一项技术还不够充分,需要一些新的数据来补充不足的证据,这时就需要进行新的原始数据的收集。但是目前大多数的HTA并不涉及原始数据的收集。新的原始数据可通过临床试验、流行病研究等方法获取。通过在评估中将新的原始数据和搜集的现有的证据结合,来更全面、有效地评价医学技术。
5.6证据解析
从不同质量、类型各异的科学证据中演绎出实质性的结论,这对于任何的HTA都是一种挑战。评估人员需要一种系统的方法,来慎重地评价每一条搜集到的证据的质量。总体上说,证据的解析需要3步。
5.6.1研究分类
原始数据的收集方法种类繁多,但是用不同方法收集的证据其价值也不同,例如前瞻性研究优于回顾性研究,对照性研究优于非对照性研究等。根据研究的基本类型和特征,将所收集的原始资料整理成一个表明证据的表格,表格的项目涉及研究的设计(是否随机、是否是盲法、有无对照等)、患者健康结局衡量指标(患病率、死亡率、健康相关生存质量等)和推论的统计学指标(P值、可信区间等)。评估者通过它可以了解所搜集的不同研究的类型分布。
5.6.证据评分
对证据的评分已经成为目前HTA的标准步骤之一了,但是不同的专业评估机构所用的证据评分体系不同。例如,美国的AHCPR认为对设计较好的随机对照试验的Meta分析中获取的证据最可信,证据的可信度最低的是病例报告和临床实例。评估成员可通过这些层次来对不同的研究分类,且对所得的证据进行分级。例如,AHCRP规定存在从Meta分析中得出的数据,定为一级(最强);而缺乏证据和只有病例报告、临床实例汇报的数据,定为四级(最弱)。通过对证据的评分可以使评估成员对证据有一个整体的认识。
5.6.3选择证据
在证据评分之后,评估成员可以选择证据来应用于评估。在证据的选择上评估专家们尚未达成一致,有的专家认为除随机试验以外的证据都不可取,有些专家却认为那些可靠性较差的试验可以使用,可以通过给不同的权重来体现证据的级别。
5.7综合证据
由于证据收集的研究类型各异,而且每项研究的目的不同,所以就要求评估人员综合有价值的信息。综合证据的方法有:非定量的文献评述、Meta分析及其它定量的文献分析方法、决策分析、小组决策或专家咨询(consensusdevelopment)。传统定性的文献评述存在许多片面性,目前评估人员更加青睐应用结构化强、定量的、经充分证实的方法。
5.8形成结论和建议
结论是评估的结果,建议是在评估以后得出的意见、观点。建议比结论的操作性更强,它可直接用于临床和政策制定。由于证据的价值不同,结论的可靠性也就有相应的差异存在。目前,评估的用户对于明确结论强弱有确切的要求,所以评估人员可以利用以前对证据的评分来确定结论的强弱。结论的强弱也分为一定的层次,但是它是双向的,支持的结论由强到弱,反对的结论由弱到强。
5.9传播结论和建议
评估的目的是为决策服务的,如何将评估的结论和建议传播给需要的各种决策者,对于HTA的成功也是至关重要的。传播的计划主要涉及3个层面:目标人群、采用的中介和实施的策略。例如,AHCRP采用小册子向患者传播评估结论,用快速的参考指南、临床相关手册的形式向医生宣传结论,通过全面的报告传播结论给研究者和政策分析者。据1995年调查,全球95%的HTA组织通过在公开出版的杂志上发表文献传播结果,美国还通过研究所和计算机网络系统如In-ternet传播[9,10]。
5.10监督HTA的影响
HTA的影响存在许多不确定性,正像它评估的技术一样,技术评估也会产生预期的影响和未预料的结果。它受许多因素制约,包括评估的目标组织及该组织的法律性、契约性或行政性的义务,环境因素,评估结论、建议本身,评估结果的传播等。例如,AHCPR进行的绝大多数HTA,其结果直接应用于HCFA的卫生保险覆盖的决策。而有些设计良好或有权威性的随机临床试验的结论和建议却没有被采纳[7]。以上介绍了HTA的10项基本步骤,但是这并不意味着每一次HTA都要进行所有步骤,它们可以实施其中的部分内容,且进行的顺序也无严格的要求,美国和中国都有一些评估实例可以证明这一点。[18,3]
6医学技术评估的方法
HTA方法可根据评估的内容来分类:
6.1功效与安全性的常用评估方法有,临床前期评价法、非正规的临床评价法、流行病学与统计学评价法、临床对照试验法与正规综合法等。
6.生存质量的评估方法有,心理测试的健康指标测量和健康效用评价的方法。
6.3经济学评价方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。
6.4社会适应性的评价方法有,无结构、半结构和全结构访问法、小组访谈法以及观察法等[14]。目前,评估的方法学是一个重要的研究领域。原因是评估的用户要求基于证据的评价、所得的结论要尽量减少片面性、要求尽量使用正规的定性和定量方法。同时还要求尽量缩短评估的时间、提高评估自身的成本效益,这些要求对评估研究者提出了新的挑战。最近,由于技术评估国际化的发展,各国需要交流评估经验和结果。在这种背景下,由EUR-ASSESS的方法学项目分组(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一种为产生透明的、有力和有效的HTA所需的各种逻辑方法的经典结构。INAH-TA在000年提出要统一和规范评估方法的议题。可见国际上的组织机构正在积极进行这方面的尝试[11]。
7医学技术评估的实施
7.1实施机构
医学技术评估的实施或发起机构种类很多,包括:调控机构,政府和私人支付机构,卫生职业组织,标准制定机构,医院、管理保健组织和其它卫生保健提供者,患者和消费者组织,政府政策研究机构,私人评估/政策研究结构,学术中心,生物医学研究机构,卫生产品公司,风险投资商和其它投资者。这些机构所进行的评估的目的、内容、方法各不相同。政府的政策研究机构进行的评价,是与国家层次上的技术政策的制定息息相关的;而卫生产品公司的评估可能是为公司的产品营销、公司的经济利益而进行的。
7.实施所需的人力资源
在定义别强调医学技术评估是一个涉及多种学科的政策分析领域,而且在评估中使用的方法也涉及许多学科,所以就需要各种类型的专家来共同合作实施HTA。所需的专家有:包括放射、化验等在内的临床各科医生,医院、卫生组织的管理者,生物医学和临床工程师,药理学专家,患者,流行病学家,生物统计学家,经济学家,律师,社会学家,伦理学家,决策科学专家,计算机专家/程序号,图书/信息专业人员。对于一项确定的HTA,专家的选择要考虑到评估的目的、所评估的内容、可利用的资源等因素。
7.3实施的时机
实施HTA的时机很难把握,对于一项新技术越早发现它的不利影响,越早控制其传播和误用是评估人员所希望的,但是由于技术本身在发展、临床使用者的技术使用熟练程度在改变,使技术使用早期的评估结论可能产生偏差或错误。要避免这一点,就要对技术进行多次的HTA,不能只靠进行一次的HTA就盖棺定论[7]。
8医学技术评估的意义
HTA开展以来,是否促进了医学技术的合理使用和卫生资源的合理分配呢?答案是肯定的。在临床方面,1995年加拿大魁北克的医学技术评估委员会就1份HTA报告对卫生政策和医疗费用的影响进行了调查。结果表明,除3份报告外,其它的均产生了巨大的影响。1990年建议使用高渗造影剂来替代低渗造影剂,使医疗费用明显降低,净节约近100万美元。对心导管再利用的建议节约医疗费用约600万美元,而取消术前常规胸片则节约了700万美元,并且,有关高档技术如器官移植、MRI等的HTA报告,对制定卫生政策和临床指南,以及合理配置资源均产生了显著的影响[16]。
哈佛大学公共卫生学院分析了4种医疗方案,10年中:内皮细胞显影检查节约为1.3亿美元,精神分裂症的隔离节约为.46亿美元,癌症病人的热疗节约为.7亿美元,近视眼的角膜手术节约为4.77亿美元。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院对另外3种治疗方法进行的评估表明,10年节省为:家用氧气600-000万美元,心脏起搏器的电化监测为0.87-0.97亿美元,风湿性关节炎的血浆提取疗法为100-150亿美元[6]。而且,有些HTA本身就可以产生直接的临床作用,即通过参与评估所进行的临床试验,直接使患者受益[17]。例如某些癌症和艾滋病患者,通过参与HTA的临床试验尝试先进的治疗方法,即可能会直接受益。在预防医学领域,HTA也起着明显的作用。例如加拿大一项有关乳腺癌普查的HTA结果显示,对于50-70岁的妇女进行普查其成本-效果最佳,这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策,节约了相当的卫生保健经费,优化了卫生保健系统[10]。
1978年美国对肺炎球菌疫苗的成本-效果评价,发现成本-效果比最佳的是65岁以上的老年人。国会据此修改了老年保健法,规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。1988年OTA发表关于在老年人口中进行青光眼筛查的报告。报告中指出,这种筛查成本高,效益不确定。分析结果表明,识别和证实1例青光眼患者的成本在000-1600美元。通过对技术评估结果的应用,减少一些没有效果的或不必要的医学技术的支出。据报道,美国国家卫生保健技术中心对老人保健项目覆盖政策的咨询工作,使项目开支每年节省几亿美元[6]。总之,在选择适宜卫生技术、合理利用卫生资源和优化资源配置上医学技术评估做出了相当大的贡献。
9医学技术评估的障碍
虽然总的趋势是鼓励广泛开展HTA,但是仍然有一些因素和情况不利于HTA,其中包括:
1)技术方面:存在对技术的盲目崇拜,尤其在美国一些人认为“技术是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技术是否有效。还有一些技术权威人士在没有可信的证据情况下控制技术的使用。更有些人认为,技术评估的目的是阻止技术的创新和传播[7]。
2)医学方面:医生对于医学实践的惯性,他们习惯了长期形成的实践常规,其医学知识也已过时,且接受科学咨询的机会甚少,同时也缺乏对临床知识的批判态度,故产生了他们对旧的作法的惯性,这对于HTA结论的传播和利用是一种障碍[7]。再者,一些医生希望自己有选择技术的自由,不希望HTA来干涉他们的自由[19]。
3)商业方面:一些生物医学领域的企业认为,HTA限制了他们的医学创新获得最大经济利益的自由。他们一般通过法律程序来限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)药品公司CCOHTA来阻止其对该公司药品的技术评估报告的发表。类似的事情也发生在美国的Merck公司。目前国际的经济条例也对HTA是一种威胁,在经济条例中给予商业机构过多的权利。1998年WHO表示要关注与贸易相关的知识产权协定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有关问题。这些由商业目的引发的法律威胁,对HTA造成了严重的影响,包括评估人员在评估中将会过多考虑技术以外的社会因素,研究者、研究机构、出版商和基金组织不愿进行可能引起法律纠纷的评估等不利影响[0]。
4)资金方面:HTA的资金不足。一些医学研究人员不愿意将资金从基础研究转向HTA,还有一方面HTA要花费一定的经费用于应付技术生产商的[19,0]。
总之,HTA的发展过程中确实存在一些困难和障碍,并且这些困难正在扩大且还会出现新的障碍,HTA能否在未来顺利地发展,将需要政府给予更多的关注和支持。
10医学技术评估的展望
未来,HTA将在范围、方法学、机构的联合和评估结论的转化方面进一步发展,今后着重强调基于证据的医学技术评估。不仅对现代医学领域中的技术进行评估,也要对传统医学领域的技术实施评估。在方法学上力求不断创新、灵活运用,尽可能地缩短评估的时间,及早推广先进的、有价值的适用技术。目前,国际上正在努力探索一套规范化的方法,促进国际间的技术评估交流和共享。重视国际和国内的评估机构联合,最好是形成评估机构网络,有利于资源共享、信息交流,减少不必要的重复评估。
1军事医学技术要素的概念
军事医学技术要素，是指在军事医学系统内部，为保障部队战斗力而逐步形成的各类手段和方法。军事医学技术要素从表现形式分为实体形态、经验形态和知识形态三类，实体形态的军事医学技术可谓之手段，经验形态和知识形态的军事医学技术可谓之方法。军事医学的技术手段和技术方法共同构成军事医学保障的基础。实体形态的军事医学技术，是指以军事医学实践活动工具、设备、材料为标志的物化技术，包括军事医学医疗器械、野战卫生装备以及相关的敷料、药品、疫苗、试剂等。经验形态的军事医学技术，主要是指伤病防治经验、技能，包括所谓的诀窍、技巧等主观性军事医学技术，是人们在长期的军队医疗实践中逐渐摸索、传承积累的结果;知识形态的军事医学技术，主要指以军事医学技术知识为载体的技术，包括流程式的操作规程、治疗方法、技术标准及成果、专利等［1］。
2军事医学技术要素的特点
军事医学技术首先是满足理想条件如正常医疗环境下的技术;其次，勤务需求上又对军事医学技术提出许多新的要求，加大了其复杂性，要求军事医学技术拥有多种方案以满足类型各异的需求。军事医学技术区别于一般医学技术，还体现在它的易操作性方面。军事环境的恶劣和专业医疗人员的短缺，要求军事医学技术要尽可能地为更多非专业人员所掌握。因此，在设计和优化过程中，易操作性是评价军事医学技术的重要参数之一。
3军事医学技术要素的地位与作用
步入信息化时代，军事医学所面临的技术挑战日益复杂。早期的军事医学更多地依赖经验积累，而现代军事医学技术的跨越则离不开对各类伤病科学基础的掌握。除此之外，现代军事医学还需要在集成军事医学技术基础上的工程攻关，依靠整体化的解决方案来提高军事医学的整体保障效能。军事医学技术一端连着科学、一端系着工程，成为军事医学系统发展的关键要素。
3．1实施卫勤保障的主要手段
卫勤保障是军队卫生部门组织运用医学技术，对部队进行伤病防治、维护军队成员健康、恢复伤病员战斗力的活动［2］。军事医学技术作为实施卫勤保障的主要手段，是构成卫勤保障的基础要素。军事医学技术与卫勤保障是两个层面的概念。军事医学技术作为实体形态的要素，通过卫勤保障的组织活动，才能充分高效地发挥作用。从学科属性看，军事医学技术可归入为自然科学领域，而卫勤保障作为组织管理活动则更多地体现了社会科学的属性。
3．2决定卫生勤务的组织形态
军事医学技术水平决定着卫生勤务组织形态。通过卫生勤务的需求导向，军事医学技术与一般医学技术的分野才更加明显;通过卫生勤务的组织引导，医学技术才成为真正意义上的军事医学技术。军事医学技术是实现卫生勤务保障的基石，只有通过卫生勤务的组织实施，才能实现军事医学技术的多样化组合，才能最大化地实现军事医学技术效能的发挥。军事医学技术只有通过与卫生勤务的有机结合，才能转化为保障战斗力需求的直接要素。
3．3促进军事医学科学的发展
军事医学技术促进军事医学科学的发展，主要体现在军事医学技术难题拓展、军事医学科学探索的范围和内容等方面。军事医学的特殊领域、特殊的致伤类型催生了军事病理学的发展，特殊作业的损伤机制催生了军事劳动生理学的发展，特殊的致伤因素催生了军事毒理学、军事放射医学的发展。此外，在航空航天、航海潜水领域遇到的技术问题，不断给科学探索提供研究对象。军事医学技术对于军事医学科学的促进还表现为一种主动选择性。人们往往为了解决技术问题而去研究纯粹的科学问题，选择的目的性很强。军事医学科学的探索绝不是一般意义上的探索和认识问题，它从根源上说是技术的疑难问题，若非实际需要，这些科学问题也不会进入军事医学的研究领域。
4军事医学技术要素的演化
军事医学技术要素的演化在很大程度上主导着军事医学的演化进程。军事医学各个阶段形态的更替，实际上也是军事医学技术要素发生重大变迁的过程。军事医学技术的演化，是军事医学技术量变到质变的过程。在此过程中，存在着复杂化和密集化两种趋势。军事医学技术递增的复杂化，是指在原有基础上，军事医学技术的每一步发展既有质的提升，同时也有量的增加。军事医学技术质的提升是技术演化的内在要求，只有更加适宜和先进的技术，只有克服原有缺陷的技术才能有立足之地。军事医学技术在提升质量、改进效能的同时，量的方面不断增加。军事医学技术递增的过程还呈现出密集化的趋势。密集化的军事医学技术可以实现多种功能的集成化，减轻重量、提高便携性，满足复杂战场情况下的需求。在军事医学领域，通过系统设计，把功能互补、原理相容的技术集成在一起，以实现军事医学技术的高效率运作，形成综合卫勤保障能力。在战场上资源有限、人力有限的客观条件下，如大型医院船、移动车载P3实验室的密集化设计，可为快速高效履行军事医学保障功能提供坚实支撑。
4．1与军事需求的自适应
军事需求牵引是军事医学技术发展的根本动力。有什么样的需求，就会产生什么样的军事医学技术。军事医学技术自觉适应军事需求的变化，从而保持与军事需求的协同性。军事医学技术与军事需求的自适应，体现在时间、空间两个方面。军事需求的历史演化从低级、原始走向高级、先进，军事医学技术也从简陋走向高精尖的状态。不同时期的军事需求，从单一走向复杂、多元，军事医学技术也沿袭着这条路径，逐步实现丰富和体系化发展。从历史发展来看，军事医学技术经历了冷兵器、热兵器、机械化、热核兵器一直到当今的信息化战争的各个阶段;从横向上看，如同树木的年轮一样，以战伤救治为中心，逐步向外扩展为健康保护，再外层则是强健促进。与军事需求相适应，军事医学技术渐趋完善。
4．2与医学技术相互促进
医学技术作为母系统，可直接服务于军事医学，从而为军事医学的发展提供着强力的支持;军事医学技术作为子系统，在军事医学特殊群体、特殊条件以及特殊环境下，为医学提供更加丰富的实践对象，为医学技术的积累和提升提供极佳的实践平台。15世纪以来，医学技术的发展，如精巧的外科手术器械、静脉注射技术的使用，促使军事医学医疗救治水平得到较大提高，有效地降低了战场伤亡;在应对火器、弹药所造成的弹道伤和骨折等方面，以止血术、麻醉术、截肢术为代表的军事医学技术反哺一般医学。进入20世纪，与两次世界大战相伴，医学与军事医学的互动空前活跃，两者间的相互促进，更是发展到一个新的阶段。军事医学技术作为一个分支，最终将融合到一般医学技术之中。大部分军事医学技术在出现早期，因受强烈的军事需求影响，军事特色比较明显，技术成熟后，应用范围开始推广，最终成为惠及人类的一般医学技术的一部分。
4．3依赖科学技术的发展
科学技术作为军事医学发展的系统环境，直接或间接地对军事医学技术施加影响;科学技术的每一项重大突破，都会或多或少地促进军事医学技术的发展。科学突破的促进作用通常是非常巨大的。军事医学技术在早期的经验探索阶段，对于科学的依赖性还不很明显;而现代军事医学技术的每一个进步，已经离不开科学的坚实基础，军事医学的技术进步必须建立在科学基础之上，以寻求技术难题的破解。军事医学的长远发展，必须以前瞻性、基础性、科学性的认识引领，对于科学基础的强烈依赖，是确保军事医学保障战斗力不断更新换代的需要。军事一向都是高技术会聚和竞争的热点领域，军事医学自然也成为各国科技竞争的舞台。军事医学技术对现代高新技术的依赖性，已经成为军事医学发展的一个重要特点。军事医学技术对于技术进步的依赖，更多地体现在现代高新技术在军事医学中的不可或缺性。信息、遥感、生物、纳米等技术的应用，无不深刻改变着传统军事医学的发展进程。科学技术作为人类社会变革与发展的主导力量，已经并将继续推动军事医学技术的发展，进而可能引发军事医学科技与装备的革命性变化。
5军事医学的技术创新
军事医学的技术创新，是指以军事医学科研人员为核心主体，以提高战斗力保障水平为根本导向，以提升军事医学系统整体保障水平为目的的系列科学研究、技术开发、教学训练、医疗实践等活动。军事医学的技术创新也要分层次进行。在关键核心军事医学技术上，一定要坚持原始创新的理念，立足于自身，实现突破，避免被动受制于人的情况发生;在通用型军事医学技术方面，需要坚持引进、消化、吸收再创新的思路，以降低成本，快速实现军事医学技术的跃升;在提升军事医学技术整体保障水平方面，则要通过系统设计，组织工程攻关，通过集成创新提高军事医学的保障能力。军事医学技术创新可以通过技术进步和应用创新两种方式来实现，技术进步主要体现为纵向深化，应用创新则主要体现为横向转移。纵向深化就是要把军事医学有限的科技力量投放到核心关键技术的研发上，促进军事医学技术的创新发展。横向转移就是要在新的历史条件下，顺应“军民融合”的发展趋势，既要有计划地把某些军事医学技术，通过转让、合作等形式，向民用推广，同时还要加大采购、定制等方式，实现民用技术在军事医学中的应用创新。
5．1军事医学技术创新工程
军事医学技术创新工程，是在现有工作基础上，通过创新管理，集成相关科技资源，引导和支持创新要素向企业集聚，加快以企业为主体、军事卫勤需求为导向、产学研用相结合的技术创新体系建设的系统工程。军事医学技术创新工程作为特定历史阶段的产物，既是特定军事需求的体现，同时也是以科学技术的高度发展为坚实基础的，两者缺一不可。军事医学技术创新工程，需要战略层次的统一设计与整体谋划，需要建立完善的组织领导体系，统筹调配科技资源，上下联动、合力推进，按照既定的计划和路线图逐步实施。军事医学技术创新工程既是目的，更是一种手段和过程。通过他组织的工程化思维，引导和促进技术创新的资源集约化、高效化，加速技术创新的发展进程。军事医学技术创新工程还需要工程化的管理模式，结合军事医学勤务的综合性需求，集合大量复杂的配套技术，以多样化的价值实现形式为牵引，确保技术创新工程的顺利开展。最后，实施军事医学技术创新工程是把卫生勤务价值导向和组织整合作用与技术创新融为一体，促进军事医学卫勤保障能力整体大幅跃升的重大举措，是建设新型现代卫勤的重要任务。
军事医学工程思维的科学性，是指在军事医学的工程设计、工程建设和工程运行中，根据工程科学和系统科学的理论和方法，综合运用军事学、医学、经济学和信息学等自然科学和社会科学的原理和知识，充分考虑管理和组织等社会和环境因素的制约，把大量不同性质的工程要素集成、整合成一个具有特定结构与功能、实现一定目的的工程系统。军事医学工程思维的逻辑性，是指在军事医学的工程决策中，根据工程总体目的要求，权衡技术先进性、经济合理性、安全可靠性、环境适配性等矛盾;在经济允许范围内，选择技术性、安全性和适应性最佳组合的工程方案。军事医学的工程思维的目标设计性，是指在特定的时间限度内、针对特定的军事需求、实现特定的军事医学工程期望目标，最大限度地满足军事卫勤保障的需求，创造最大化的军事价值。主要体现在军事医学工程的价值取向、科学基础、技术可能和流程再造上。其中，价值取向是军人健康和战斗力的维护与促进;科学基础是军事医学工程中各个环节的科学性和合理性;技术可能是实现军事医学工程的各个实施环节中所需技术的可能性;流程再造是对军事医学工程设计及其实施过程的最优化。军事医学工程思维的实践性，是指综合集成技术因素、经济因素、管理因素和社会因素等多种工程实现要素，综合考虑工程的可行性、可操作性、运筹性等工程实践问题。体现在工程理念的定位、工程本体的概念设计、工程蓝图的规划安排、工程筹划组织规则、工程实施的管理制度(过程控制、质量控制)，以及工程产品的效果、效能、效率、效益评价等。其中，效果指军事医学工程的测试和应用结果;效能指军事医学工程所能发挥的卫勤功能;效率指军事医学工程所实现的资源转化能力;效益指军事医学工程对军事、经济和社会的贡献［1］。军事医学工程思维的几个关系军事医学工程思维在实践中要正确认识和处理好以下关系［1］。工程思维与科学技术思维的关系与知识发现和技术发明的理论思维相比，工程思维是建构性思维、设计性思维、集成性思维和实践性思维，突出体现为实践理性。军事医学工程思维所追求的价值目标更具综合性，往往是知识价值、技术价值与军事价值、经济价值、社会价值和人文价值的融合。军事医学的工程思维渗透到工程理念、工程系统分析、工程设计、工程构建和工程价值评价等工程活动的各个环节之中，在很大程度上决定着工程的成败、军事效益和经济效率。军事医学的工程目的特征，决定了其与科学思维和技术思维同样不可或缺。突破性工程创新与渐进性工程创新的关系在军事医学的工程实践中，正确认识和科学处理好突破性工程创新和渐进性工程创新之间的关系，既要重视突破性的工程创新，也要重视渐进性的工程创新。突破性的工程创新往往立足于基础科学的原创性发现，体现着高超的才智和重大的突破，往往特别引人注目。然而，多数工程创新却并不依赖于基础科学层面的原始创新，而是通过知识、技能、经验等渐进性积累、综合集成、逐步改进和加以完善来实现的。这类创新通过累积效应和集成效应，同样可以产生重大的卫勤保障效果、军事和经济效益，甚至历史性的影响。军事医学工程与军事工程的关系军事医学工程是军事工程的一个组成部分，遵循军事工程的系统思想、功能需求、体系构成、构建原则和程序方法。军事医学工程与军事工程之间的关系，是局部与整体的关系，是专业勤务工程与军事系统工程的关系。工程研究主体与服务对象客体的关系军事医学工程研究的主体是军事医学工程科技工作者。军事医学工程服务的目标对象客体是部队官兵。军事医学工程活动必须得到部队官兵的理解、支持和参与。部队官兵作为军事医学工程活动的目标客体和利益相关者，参与军事医学工程活动的设计、选择、实施、试验和评价等过程，可以避免工程结果与实际应用之间可能出现的冲突，保证工程成果的卫勤保障期望目标的实现。工程人才和科学技术人才的关系“工程人才和科学人才是两种不同类型的人才，各有其特点和成长规律，绝不能简单地按照培养以自然科学中基础研究为目标的科学人才的思路和方法去培养工程人才。”［2］军事医学需要重视和加强工程人才的培养。此外，军事医学的工程思维还特别强调在工程活动中理论与实际的关系。军事医学工程思维的应用在军事医学工程实践中，由于工程思维不足，一些科学和技术研究、药品和装备研发、工程和战备建设、计划和方案设计等，在目标论证、路径选择、组织实施、过程管理、质量控制、结果评价等环节，存在不少问题。第一类问题是军事医学科学和技术研究与军事需求的发展和变化相脱节。如军事医学没有能够适应国防和经济社会发展的形势，制度化地纳入国家“反恐”和救援力量体系，以及国家的科技、经济和社会发展战略规划和计划，制约了军事医学的科学发展。第二类问题是军事医学科学和技术研究与部队卫勤保障现实问题和实际需求相脱节。部分军事医学科研课题和项目缺乏勤务需求论证，研究结果缺乏勤务应用评价，实验室研究成果缺乏规模化、实用化的现场应用实证，与战场和现场实际使用的转化脱节，未能实现向卫勤保障力和战斗力转化的工程化目标。有些科研成果由于转化问题、成本问题、安全性问题等而难以有效利用，造成闲置浪费。第三类问题是军事医学科学和技术研究、战备计划、应急预案等，缺乏勤务指导、情境分析和实证评价。如研制的自救药品器材累计重量，远超过单兵负荷标准;设计的战备药材保障“基数”，不符合特殊地域、特殊兵种、特殊行动的卫勤保障实际需求;拟制的应急预案，在遇到突发事件的实际操作时漏洞百出。第四问题是军事医学的勤务人才培养和专业勤务研究等严重不足。既缺乏工程化的卫勤保障整体解决方案，也缺乏工程化的卫勤组织指挥人才，导致卫勤保障的协同组织指挥不力，卫勤技术力量无所适从。军事医学工程思维的应用非常广泛。军人健康维护工程、军事作业能力促进工程、军事医学科技创新工程，特定战备医学保障工程的整体解决方案、特定军事演习和重要军事行动的医学保障工程，针对某种特定武器的医学防护工程、航天发射卫勤保障工程、重大活动卫勤保障工程、突发烈性传染病传入防制工程、重大突发公共卫生事件医学应急处置工程、军事医学应急科研工程等，都需要在工程思维的思想方法指导下，进行系统分析、系统设计、系统评价和系统管理。军事医学伤病救治工程，需要运用工程思维论证和设计，统筹考虑武器装备发展及其致伤因素谱系变化，致伤致病机制，防护防治策略，相应技术、装备、药品研发，技术、方法、措施、产品的试验与效果评价，防护防治教育训练，直到装备、标准、应用指导、效果评估、存在问题与修正策略等。军事医学中的若干项目也需要以工程的形式组织实施，有明确的工程化目标要求，实施工程化管理［1］。
军事医学的工程系统管理
军事医学工程系统管理是工程系统理论和系统管理理论在军事医学领域的具体应用，包括军事医学工程决策的价值判断、选择和评价，工程技术的选择与集成，资源的整合与利用，工程计划、组织、指挥、协调和控制等实践活动。军事医学以勤务目标为导向的工程特征，决定了其工程化管理的必要性。军事医学的工程要遂行勤务目标，不是单项技术可以实现，而是需要若干科学和技术的综合集成，因而必然是集成化、系统性的管理。军事医学的工程思维，着重解决军事医学工程的思维层面的问题。军事医学的工程系统管理，着重解决军事医学工程的实践操作层面的问题。军事医学工程系统管理的内涵军事医学的科学技术活动复杂多样，并非所有军事医学项目都需要进行工程化管理，例如一些以新知识发现和新技术探索为目的的应用基础研究。需要实施工程化管理的军事医学任务、工程或项目大致有三大类。第一类，是军事医学重大勤务－技术任务，如核武器医学防护、化学武器医学防护、生物武器医学防护、飞行员医学防护、潜艇乘员医学防护、军队重大传染病防治等。从军事医学发展史看，按任务领域划分的军事医学科技活动布局，就是针对“重大专项任务需求”，进行工程系统设计和工程化管理的结果，如防原医学、防化医学、防生医学、空军航空医学、海军潜水医学、军队传染病学等。第二类，是军事医学重大装备建设工程，如第二代野战卫生装备工程、军队卫生信息化工程、军用特殊药品工程、卫勤战备建设工程等。第三类，是具有工程化目标的军事医学科学或技术研究项目，如某项疫苗的研制、某项检测技术方法的研究等。军事医学工程系统管理有两层含义。其一，军事医学工程需要进行系统设计。军事医学工程是目标客体，系统设计是方法。其二，军事医学中具有工程化目标的项目，需要进行工程化管理。军事医学项目是目标客体，工程化是手段。军事医学工程系统设计的基础是系统分析，包括系统环境分析、需求论证、功能定位、价值取向、约束条件、技术基础、可能条件等。军事医学工程系统分析需要应用建模、优化、仿真、评价等技术，定性和定量相结合，为选择最优工程方案提供决策依据。军事医学工程系统分析的要素包括问题、目标、方案、模型、评价和决策者。军事医学工程系统设计既包括设计活动，也包括设计成果。系统设计的内容，包括设计工程系统的目的和目标，工程系统的输入和输出，工程系统的程序和层次，工程系统所需的设备、工具和技术方法，工程系统的环境变化，工程系统中人的因素等。军事医学工程设计的重点，是功能设计、结构设计、技术设计、实现路径或程序设计。军事医学的工程设计，是进行需求分析、概念设计、逐步具体，以及最终形成设计方案的过程。军事医学工程设计方案的选择，同时也是对工程设计进行的系统评价。系统评价是对工程设计的科学性、技术性、功能性、价值性和社会性等进行预见和预演，需要根据工程目的，确定适当的评价准则，并分解为具体的、可考量的评价指标，对工程设计的目标性能进行定性与定量评估，特别是要通过委托方、用户方、研究方、管理方等多方的综合评价，最大限度地避免军事医学工程的错误和风险。总之，军事医学的工程系统管理，是以提升卫勤保障能力为目的，以集成建构目标物为特征，以科学、技术、工程、教育实践的管理为主体，以项目管理为基本方法，以过程管理为基础，以质量管理为重点，以知识管理为核心，以信息化技术工具为手段，实现管理思维工程化、管理内容系统化、管理方式人性化、管理内涵知识化、管理层级网络化、管理效果最优化、管理效益最大化的管理思想、管理理论、管理方法和管理实践活动［1］。军事医学工程系统管理的特点每项军事医学工程的科学含量、技术集成程度、规模大小、工期长短等，都存在差异，具有专一性;都受到时空限制，具有一次性;都有明确的特殊预定目标，具有目标性;都会受到科技、军事、经济等因素的影响和干预。军事医学工程设计，具有创造性、复杂性(多变量、多参数、多目标、多重约束条件)、选择性(可能存在多种不同的解决方案)、妥协性(在多个相互冲突的目标和约束条件之间权衡和折中)等。军事医学工程设计，必须遵循系统性、整体性、价值性(价值目标和价值导向)、最优化(在约束条件下寻求技术、经济、目标等最优化)、协调性(与自然和社会的和谐)等基本原则。军事医学的工程化管理，既具有一般项目管理的生命周期过程特征，也具有工程项目管理的工程要素管理特征。如分解项目整体，建立战略/目标分解结构、目标/工作分解结构，制定项目计划，控制成本、资源和进度，协调项目团队，对项目进行整体管理、组织管理、范围管理、时间管理、成本控制、绩效管理、优化管理、团队沟通管理以及风险管理。军事医学的工程化管理，就是要发挥军事医学的组织、指挥、协调、控制等连接要素的作用，促进工程中各结构要素之间的最佳协同、有效运转和目标实现。不仅需要以人为本的管理理念，网络化、扁平化、柔性化的管理组织结构，而且需要信息化的管理技术平台支撑，实现信息的获取、传递、存储、处理和利用，减少信息传递层次、时滞、失真，为管理提供客观依据，提高管理的时效性、科学性、工作效率和创新能力［1］。军事医学工程系统管理的应用在军事医学领域，由于缺乏工程系统管理而出现不少问题。例如，军事医学所遂行的大量事关国防和国家安全的医学应急救援和非战争军事行动卫勤保障任务，已非一军之事，而是一国之务，并已经成为军事医学的常态化任务。但是，其能力建设，无论是组织指挥、力量编成、药材保障，还是卫生防疫、伤病救治、心理疏导，没有能够实现常态化、规范化、制度化，仍然停留在“应急式”、“临时性”、“随机状”。军事医学工程系统管理，有广泛的应用价值。用工程系统管理思想指导军事医学法制建设科学发展的根本保障就是法制化建设。运用工程系统管理的思想，将军事医学纳入国防、国家安全、国家经济和社会发展战略的轨道，才能建立和完善起军事医学相关法律、法规和制度;建立起军民融合、统一指挥、高度协调的军事医学组织指挥和应急救援力量;完善预案制订、卫生动员、资源配置、科学研究、装备研发、教育训练、物资储备、力量投送、伤员转运等体系，促进军事医学向国防医学的拓展和转型，更好地发挥军事医学在国防、国家安全、社会安定、国家经济和社会发展战略目标实现中的重要作用。用工程系统管理思想指导军事医学体制建设生物安全问题已经成为国家经济和社会发展的重要影响因素。世界范围的生物恐怖威胁、烈性传染病暴发流行、转基因农业经济与食品安全等生物安全危机四伏。运用工程系统管理的思想方法，实施国家生物安全战略工程，建立起从战略目标、战略任务、战略资源、战略力量、战略部署、战略重点、战略措施，到法律法规、组织管理、经济投入、基础设施、科学研究、教育训练、学科建设、人才培养，从生物物种基因库、重要致病微生物菌毒种库、高生物安全等级实验室建设，到诊断试剂、疫苗、药品研发生产，食品安全、疾病监测等完整的国家生物安全防御体系，才能保证国家长治久安。用工程系统管理思想指导军事医学战备建设卫生战备是军事医学的首要任务。运用工程系统管理的思想和组织方式，适应现代战争和未来战争的卫勤保障，以及各类非战争军事行动的卫勤保障的需求，实现卫勤战备建设的勤务、技术、装备相衔接配套，形成卫勤战备整体解决方案和医学救援整体解决方案。核化生医学防护，要形成从生物剂量估算、现场快速侦检预警、临床诊断，到群体防护器材、单兵个人防护装备、一线战救药品和技术的整体解决方案;药品和疫苗等要实现大规模临床试验和规模化生产，并正式列装;战备物资储备应制度化落实;要加强专业勤务、装备使用、教育训练、模拟演习，完善军事医学的条令、条例、手册［1］。军事医学工程系统管理的策略军事医学的工程系统管理需要有正确的实施策略。强化目标管理目标管理体现军事医学工程化管理的价值特征，要求军事医学战备预案拟制、规划计划制定、科学和技术研究、装备和药品研发、产品生产和储备、教育训练和演习等所有活动，都必须针对勤务目标需求，落实为现实保障效果，服务于保障力和战斗力。强化系统管理系统管理体现军事医学工程化管理的组织特征，要求军事医学系统内部的卫生动员、力量建设、科学研究、装备研发、药品研制生产储备等子系统之间，相互配合与分工协作，提升系统的工作效率和整体功能。强化过程管理过程管理体现军事医学工程化管理的程序性特征，要求军事医学任务或工程，从环境分析、需求论证、目标确定、目标分解、计划拟制、研究部署、知识发现、技术发明、原理样机，到装备设计、装备定型、现场试验、委托生产、技术监督、部队列装、全程维护等，工程系统内部的智力接力和工作接力不间断。强化质量管理质量管理体现军事医学工程化管理的品质要求和内涵特征，要求军事医学工程任务上的每一个环节，都必须有明确的工程阶梯目标、质量标准和质量控制措施。强化风险管理风险管理体现军事医学工程化管理的科技或然性特征，要求军事医学工程设计和实施过程中，通过风险预见、风险规避、风险预警、风险化解，最大限度地认识到可能存在的风险，最大限度地避免风险的发生［1］。
生物医学工程(biomedicalengineering,BME)是20世纪50年代形成的一门独立的边缘科学，现代医疗器械则是这一新兴学科的产品形式。它是工程技术向医学科学渗透的必然结果。20世纪50年代以来，心脑血管疾病、癌症、糖尿病等现代文明流行病开始威胁人类健康。因此，医学科学的进一步完善和发展不是以定性观察、现象归纳为方法学特征的医学本身所能解决的，它必须和以定量观测、系统分析为方法学特征的工程科学相结合，并综合运用各种已有的和正在发展的高新技术，才有可能逐步解决这些问题。生物医学工程学科应运而生。当前生物医学工程已成为生命科学的重要支柱，是21世纪最具有潜在发展优势的领先科技之一[1]。
1、什么是生物医学工程？
1.1含义
生物医学工程是一个新兴的多学科交叉领域，其内涵是：工程科学的原理和方法与生命科学的原理和方法相结合以认识生命运动的“定量”规律，并用以维持、改善、促进人的健康。“生物医学工程”这个词汇蕴含了三个专业领域的相互影响：生物学、医学和工程学。生物医学工程是综合生命科学和工程技术的理论、方法、手段,研究人类及其他生命现象结构功能的理、工、医相结合的新兴交叉学科，是多种工程技术学科向生命科学渗透和相互交叉的结果,并已成为生命科学的重要支柱。生物医学工程是应用基础科学，主要服务于人类疾病的诊断、预防、监护、治疗及保健、康复等方面；生物医学工程的主要研究任务是利用工程技术手段解决医学诊断、治疗和信息化管理等问题，为医学提供高技术含量的现代医疗装备。
1.2内容与领域
生物医学工程的研究内容可分为基础研究和应用研究两个方面。基础研究，包括生物力学、生物控制、生物效应、生物系统的质量和能量传递、生物医学信息的提取与处理、生物材料学、生物系统的建模与仿真、各种物理因子的生物效应等;应用研究，直接为医学服务，包括生物医学信号检测与传感技术,生物医学信息处理技术,医学成像与图像处理技术,人工器官、医用制品和仪器,康复与治疗工程技术等。后者是医学工程研究领域中最主要的内容之一，它的成果直接推动医疗卫生事业的发展，效果最明显、最迅速,所以特别受医学工程人员和医生的重视。
2课程安排
根据我国《生物产业发展“十一五”规划》，生物医学工程高技术专项将按照当代生物医学工程技术和产业发展的方向，重点发展医疗影像设备、医疗监护系统及设备、肿瘤物理治疗设备等11大类产品,强化新型医用植入器械和人工器官、数字化与智能化医疗装备、可生物降解医用高分子及药物控释载体、医疗监护和远程诊疗系统等领域的创新能力。针对这一方向，我们将设定14次课，分别介绍各项技术产品或领域的现状和发展，让学生对生物医学工程学科有个整体的了解和认识。课程设置如下[2]：
1.生物医学工程概况：介绍生物医学工程学科概况、发展历程、学科内容、工程分支，以及国内外高校建设发展生物医学工程学科的情况。
2.组织工程学：应用细胞生物学和工程学的原理,吸收现代细胞生物学、分子生物学、材料与工程学等学科的科研精华,在体内或体外构建组织和器官,以维持、修复、再生或改善损伤组织和器官功能,是继细胞生物学和分子生物学之后,生命科学发展史上又一新的里程碑,标志着医学将走出器官移植的范畴,步入制造组织和器官的新时代。目前组织工程已经成为再生医学研究和发展的核心与主要方向。
3.生物材料学：研究与生物体（特别是人体）组织、血液、体液相接触或作用时，不凝血、不溶血、不引起细胞突变、畸变和癌变，不引起免疫排异和过敏反应,无毒、无不良反应的特殊功能材料。许多重点院校和科研单位都成立了相应的研究机构，从事生物材料及制品的开发研究，在天然高分子和合成高分子、无机和金属生物材料研究方面均取得了举世公认的成果。
4.人工器官：主要研究人体组织与器官的再生、修复与替代。人工器官在临床上的应用，挽救了不少垂危的生命，为临床医学的发展开拓了新途径。目前人工器官的研究和应用已基本遍及人体全身。
5.生物传感器技术:使用固定化的生物分子结合换能器,用来侦测生物体内或体外的环境化学物质或与之起特异互作用后产生响应的技术。目前,生物传感器正朝着以下几个方面发展:①向高性能、微型化、一体化方向发展；②生化检测的智能化系统；③仿生生物学的发展。
6.生物系统的建模与仿真：对生物体在细胞、器官和整体等各层面的参数及其相互关系建立数学模型，并用计算机求解该模型以分析和预测各种条件下生物系统运行的机制和状态。研究领域涵盖生物力学、复杂生物医学系统的建模与仿真等领域，主要采用计算力学、图形图像分析和数学建模等方法，对生物医学中的科学问题进行计算机建模和分析。
7.生物医学信号检测与处理技术：生物医学信号的检测与处理几乎成为了生物医学工程学科共同的研究方向。从生物体中获取各种生物医学信息，并将其转换为易于检测和处理的电信号。
8.医学成像与图像处理技术：研究如何将人体有关生理、病理的信息提取出来并显示为直观的图像、图形方式，或对已有的医学图像进行分析处理，为疾病的早期诊断和治疗提供了可能性,也为临床诊断引入了新的概念。
9.数字化X射线影像技术及设备：数字化X射线影像技术现已成为临床诊断的最主要手段。涉及的关键技术包括:直接数字化平面X射线影像技术;数字化X射线三维影像技术;低剂量CT、容积CT等。
10.磁共振影像技术及设备：磁共振影像是检测人体解剖、生理和心理信息的多因素、多层面和多对比度成像设备。
11.核医学成像技术及设备：核医学成像是对放射性核素标记化合物的体内生化过程成像的装备,是目前能够在临床应用的最主要的分子成像手段。涉及的关键技术：单光子断层成像(SPECT)技术和系统、正电子发射(PET)影像技术和系统、PET与CT融合技术等。
12.数字化超声波成像技术及设备：超声成像设备在四大影像设备中使用最为广泛。目前重点发展技术包括：多波束成像技术、谐波成像技术、多角度复合成像技术、三维成像技术、电容式微机械超声换能器、彩色超声成像设备系统、数字黑白超声影像设备等。#p#分页标题#e#
13.医学纳米技术和纳米材料：可运载肿瘤标志物分子的特异性抗体、肿瘤治疗药物以及造影剂等新的高效药物(基因)载体；发展纳米尺度的显微探针成像技术；发展用于组织再生修复的纳米生物材料；建立用于纳米材料健康与安全评价的技术与方法，都是当前重点发展方向。
14.康复工程技术:重点发展假肢仿生智能控制技术、低成本假肢矫形、适应不同功能障碍者工作和学习的环境控制系统与远程交流、认知功能康复、人工电子耳蜗汉语识别、电子助视、老年人室内安全监护等技术。
3教学模式的探索
针对课程本身的特点和学生认知的特点，设想从以下几个方面探索课程的教学：
3.1多媒体教学
多媒体教学具有直观、生动、易于理解的特点，并可节约教学时间，提高效率。由于每次课针对的是某项技术领域相关理论知识和行业动态的介绍，涉及的知识点多且泛，采用多媒体教学课件进行教学，形象直观，趣味性强，可以使学生印象深刻，降低了抽象知识的理解难度和记忆难度，激发了学生的学习兴趣。
3.2优化课程内容，加强实践教学
在教学中注意把握课程的整体体系，强调课程知识点和适用性。教学重点清晰，适当补充行业最新动态作为课外知识。课堂授课的重点应放在概念的理解和相关模型的建立。同时，应创造条件充实参观和实验内容，让复杂的理论实物化、形象化、简单化。跟有教学合作基础的医院联系，安排学生到相应科室参观相关设备和操作系统，开展现场教学和尽可能多的实验课，提高学生的学习兴趣。如果条件允许，还可以让学生参与到实际操作中。通过这种实践教学，使学生觉得取得临床上的应用成就并不是遥不可及，从而增强他们对理论知识学习的兴趣。
医疗和网络技术双重推动下，精准医疗正在成为潜力巨大的市场。随着人们健康意识的提高，为病人量身定制最佳治疗方案，不仅可以实现治疗效果最大化和副作用最小化，还会给全球健康和医疗产业带来巨大变革。目前的精准治疗在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发等技术的推动下，距离“治未病”的预防理念已经不远。目前我国正在制定“精准医疗”战略规划，并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项。在未来，精准医疗将改变现有的诊断、治疗模式，引领未来医学的新时代。
事件 精准医疗纳入中国“十三五”规划
“精准医疗”的概念距今天并不遥远。20世纪初，人类基因组计划开始萌芽并快速发展，人类从此才有了基因组学的概念。随后直到3年前，奥巴马提出精准医疗计划（PMI），才让精准医疗开始大规模见诸报端。
目前，“精准医疗”还没有明确的定义，美国国立卫生研究院（NIH）给出的定义是：一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。而中国“清华系”的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。最简单的定义则是“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术。
“精准医疗”其实质与中医的“治未病”非常相似。
中国工程院院士程京认为，精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。在他看来，精准检测和精准调理尤为重要，充分体现了中医“治未病”的预防理念。“精准医疗可以帮助我们了解自身有哪些疾病的易感基因，从而采取相应的应对措施。”比如说利用一个基因芯片可以检测人体近 3000 个基因位点，预测 13 大类、150 种疾病的患病风险。目前中国的中医体质分类就体现了精准调理的理念。在现代科学技术体系下，精准医疗需要的个体化检测方法目前有 10 多种，检测项目数百种。比如肺癌，现在已经能达到 16 种标准的检测。美国生物医药制药公司，正在研发 907 种针对 100 多种疾病的药物和医疗，其中包括 338 个单抗药物，250 个疫苗，93 个重组蛋白、60 个细胞疗法、45 个基因治疗、30 个特殊药物。
精准医疗具有广阔的应用前景，在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发的技术带领下，我国也意识到其重要性。随后在2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求成立中国精准医疗战略专家组；3月，科技部召开了首次精准医学战略专家会议；4月，卫计委和科技部进一步完善精准医疗计划并将提交国务院。到了2016年3月，精准医疗正式被纳入中国“十三五”规划。
随着精准医疗被纳入中国“十三五”规划，如何进一步挖掘我国医健领域巨大的发展潜力，积极推进精准医疗、医疗创新创业、产融合作等，成为我国医疗界关注的重点。2016年9月10日下午，为全面贯彻落实《国家精准医疗“十三五”规划》，由海上丝绸之路投资基金管理中心、海上丝绸之路医疗控股集团有限公司联合主办的“全国百家精准医疗医院签约仪式”在北京国家会议中心举行。会上，有53家医院与主办方签订了战略合作。未来将采取建设、收购、重组的方式，在三年内完成全国百家精准医疗医院布局，实现国家精准医疗战略规划。
目前的精室搅普在和大健康产业一起，有望在顺应全球经济发展潮流的基础上实现提速增量、跨界融合和创新发展。
2016年11月19日，在“第六届Bio4P精准医疗创新论坛暨2016中国医健创新创业大会”上，中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏说：“作为未来大健康产业发展的重要方向，基于大数据、认知计算等技术的精准医疗的实现、个人基因测序的普及正在给全球健康和医疗产业带来巨大变革。”
背景 精准医疗将引领未来医学新时代
现代生物医药科技的发展受益最大的就是医疗产业。国际领域精准医疗的建立主要源自美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念。作为一种可以将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法，精准医疗强调了几个以前难以考量的参量，及个体化、基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用。但是随着基因组测序技术快速进步和大数据科学的发展，这种新型医学概念与医疗模式得到了广泛的认同，并且取得了很多意想不到的成就。
比如我国属于出生缺陷高发国，保守估计我国出生缺陷的总发生率至少在4%―6%，每年大约有80万―120万出生缺陷患儿出生，每年因神经管畸形造成的经济损失达到2亿元。在新生儿重症监护室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下来，此时风险度最高。如何用基因检测的办法，把濒临危险的孩子挽救回来，这是非常重要的。
2016年6月8日，复旦大学附属儿科医院成立“儿童精准医学中心”。主要利用精准医学的干预有望降低高危目标新生儿死亡率。比如新生儿单基因疾病单例模式全外显子测序（singletonWES）作为一线分子检测技术已经开始用于新生儿的临床检测。
复旦大学附属儿科医院副院长周文浩指出，精准医疗在保障新生儿安全大有作为。“有一个孩子在出生时做了基因检测，发现有分子突变型的糖尿病，如果按传统医学方式治疗，就得注射胰岛素，根本没产生效果，后来用磺脲类药物治疗后发育情况得到了改善。“这可谓精准医疗给医生当头棒喝，原来教科书教给的东西需要重新审视。”周文浩说。他表示，其病房一年收六七千个孩子，仅医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的是3000例左右。如果按照传统做法，究竟是什么样的基因问题造成的，并不清楚。如今，他们的平台建成后，他们对2000多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查，其中40%非常明确地找到了病因。”
这还只是精准医疗潜在应用的冰山一角。
2016年5月10日，由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2015》正式出炉。报告显示，2014年心血管病患者约2.9亿，每5个成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人数约350万，居各种疾病之首。癌症、心血管以及遗传疾病等是高度复杂且高度个性化的疾病，治疗癌症、心血管以及遗传疾病等需要对每个病例进行详细分析。只有利用精准医疗模式，抛弃通用的解决方案，才能为找到个性化的医疗救治模式奠定基础。
目前，跨界 IT 大鳄们也都在布局精准医疗。比如重组创立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就开始对基因组分析技术大量投入。在2007年至 2016 年间， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投资。google X实验室启动的Baseline Study项目，目的就是大量收集人类基因组标本并利用大数据合成健康人类基因图谱。这些都为精准医疗的未来发展增添无限想象。
焦点 精准医疗目前面临诸多挑战
作为当前大健康产业发展最为活跃的细分领域，精准医疗融合了生物信息分析、医疗大数据以及生物医药、高性能医疗设备、移动医疗等前沿技术，成为人类疾病治疗和健康管理的发展方向，也是众多医疗机构、制药企业、医疗设备研发制造企业、医疗服务机构积极争夺的市场，更是国家医疗健康体系建设重大领域之一。
精准医疗确实有着美好的前景，但是也要看到，精准医疗计划的夙愿虽好，挑战却不少。
首先，常见疾病变得小众化，技术新难度大，治疗费用愈发高昂。由于针对不同基因子类型的疾病，药物变得越来越精准，因此受益于该药的人数也越来越少。其结果就是，开发出来的药物越来越有效，但所面对的市场空间却越来越小。
比如目前精准医疗已涉及无创产前、辅助生殖、单基因病、新生儿筛查、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤筛查、心血管病筛查、血液病筛查等。其中，肿瘤领域被业内视为未来最大的市场。据了解，目前肿瘤基因组已发现2000个已知和潜在的基因靶点，上百个肿瘤驱动基因已被确证，但真正完成靶点药物开发的并不多。
其次，是需要克服数据问题。精准医疗的精准化、个性化必须基于数据进行，中国精准医疗当前最缺的就是中国人的癌症数据库。“美国恶性肿瘤患者五年内存活率达到85%，中国仅有25%，在中国，很多患者发现癌症时已经到了晚期，精准医疗的运作已经迫在眉睫。”卫生部原副部长何界生认为，精准医疗就是“量体裁衣”，制订个性化的治疗方案，这涉及到临床医学、药学、护理学、预防学等领域。个体之间基因、环境与生活习惯有差异，精准医疗立足于基因大数据之上，是把这些因素都考虑在内的疾病预防和处置的新型方法。
第三，则是病人数据隐私的保护问题愈发凸显。随着医疗数据采集、加工和应用，数据泄露时有发生，进而带来患者隐私的泄露。数据泄露会危及患者个人隐私，如孕妇个人信息的泄露，可能带来的一系列推销、诈骗等问题。而在大数据环境下隐私泄露的危险，不仅仅限于其泄露本身，还在于在此数据的基础上对于下一步行为的预测与判断。目前在中国个人信息经常被贩卖，在未来基因组信息将成为个人身份及隐私的重要部分，如何更好地保护个体数据隐私，构筑数据安全网络，将是不得不考虑的问题。
为了解决这些问题，我国反应速度不亚于其他发达国家，国家层面高度重视精准医疗研究应用工作，在政策、资金、技术等方面都给予了支持，我国临床资源丰富，存在大量样本，为精准医疗的研发实施提供了便利。目前精准医疗计划获得众多政策利好支持。
比如中国科技部提出，到2030年，我国将在精准医疗领域投入600亿元。《科技部关于国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》指出，精准医疗将是2016年优先启动的重点专项之一，并正式进入实施阶段。该年度的科研专项涵盖目标，包括构建百万人以上的自然人群国家大型健康队列和重大疾病专病队列，建立生物医学大数据共享平台及大规模研发生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系，建设中国人群典型疾病精准医学临床方案的示范、应用和推广体系，推动一批精准治疗药物和分子检测技术产品进入国家医保目录等。
此外在临床领域，“十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化W药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类，同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。这些政策和资金的加速落地实施，对推动我国精准医疗行业发展有着重要的作用。
启示
新产业发展政策引导非常关键
由于精准医学目前刚刚起步，一定会遇到在技术创新、法律法规、伦理层面等带来的挑战。“精准医学最大的风险不是医生，也不是院长，而是政策。一个好的政策可以让精准医学的技术发展得很好。”上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东说。“现在国家提倡精准医学，这是很好的助推，但还面临着真正落地的障碍，即如何在医院中实施，这是政策层面的东西。”
精准医学是医学发展的要求和目标，精准医疗是这个时代大众对健康的需求，也是医学和临床发展的需求，在这个发展过程中，科技创新是唯一的动力。但是如果法律法规不完善、隐私保护缺失，则会影响国内精准医疗落地。
特别是由于精准医学将改变原有的诊疗模式，比如基因数据的应用、数据的分析和治疗方案的提出，都属于医疗界的巨大创新。例如当前，国内临床医疗多局限于依靠病人主诉、临床症状、生理生化指标和影像学改变来确定疾病情况。但在组织器官改变的下面，是大量的深层次分子生物学改变，包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变。以癌症早期诊断为例，发达国家的早期诊断率为50%以上，北欧甚至高达70%-80%，而中国不足 20%。
精确医疗的实践，必然需要解决一系列的支付、伦理、医患等问题，所以非常需要政策来引导，与此同时，从业者非常有必要将技术向老百姓用得起这样的方向努力，而不是过度地夸大，不然这个行业也会发展受挫。
目前国家层面已经有了部分政策安排。比如2015年发改委的《实施新兴产业重大工程包的通知》中，“新型健康技术惠民工程”子项所支持的主要方向就是针对基因检测。《实施新兴产业重大工程包的通知》第二条指出，“充分发挥基因检测等新型医疗技术以及现代中药在疾病防治方面的作用，提升群众健康保障能力。一是支持拥有核心技术、创新能力和相关资质的机构，采取网络化布局，率先建设30个基因检测技术应用示范中心，以开展遗传病和出生缺陷基因筛查为重点，推动基因检测等先进健康技术普及惠民，引领重大创新成果的产业化。”
关键词：继续医学教育；慕课；虚拟现实；培训模式
中图分类号：G726 文献标识码：A
一、继续医学教育的背景与现状
联合国教科文组织早在20世纪60年代就提出了“终身学习是21世纪的生存概念”。继续医学教育是指医学院校毕业之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。医学是知识更新、技术发展最快的领域之一，因此继续医学教育对于医护人员进行严格的临床工作基本训练、提升有关专业的理论知识和基本的专业技能，促进医院可持续发展具有重要意义。进入21世纪，科技的进步使得医学知识日新月异，新技术新方法不断出现，疾病的诊疗手段更加多样化，对医药卫生人才的培养也有了更高的要求，继续医学教育在医药卫生人才队伍建设中的作用显得尤为突出，现已成为医护人员在工作中更新知识的重要手段。
当前我国的继续医学教育培训中还存在很多问题和不足。主要表现在：一是继续医学教育发展不平衡，地区、城乡、学科、单位之间差异较大；二是继续医学教育资源不足和利用效率不高问题并存；三是继续医学教育的形式和内容还不能很好地适应广大卫生技术人员多层次、多形式和个体化的需求，继续医学教育质量还需要进一步提高。根据国家卫生计生委和国家统计局公布的相关数据，截至2015年，全国医疗卫生机构数达99.0万个，其中：医院2.7万个，基层医疗卫生机构92.5万个；执业医师数约527万，乡村医生和卫生人员数约106万，注册护士300多万，卫生技术人员约759万。不论是医疗机构、还是医护人员个人，亦或是对于整个医疗事业的发展，对可持续的、高质量的、前沿性的继续医学教育都存在很大的需求。面对如此庞大的、多样化的继续医学教育需求，现有的继续医学教育培训供给远不能满足日益增长的继续医学教育需求的。以北京协和医学院为例，每年通过各类继续医学教育目所培训的医护人员总数也不足5万人次。北京协和医学院作为我国医学教育的国家队，拥有丰富而优质的医学教育资源，然而通过面授、观摩、专题研讨会等传统的培训方式所能实现的培训规模是有限的。而且传统的继续医学教育培训模式除了规模有限，还存在培训质量参差不齐，培训成本高、工学矛盾突出等问题。
二、“互联网+”为继续医学教育培训发展带来了新契机
如今在“互联网+”的大背景下，现代教育技术、多媒体及计算机网络技术等被广泛应用至教育教学中，科技催生了许多新的学习方式，也萌发了许多新的教育理念，如近年来出现的一系列教学创新：慕课（MOOC）、视频微课、翻转课堂等。并且，随着无线网络、便携式终端的普及，使得“任何人、在任何时间、任何地方能够学到任何知识”成为可能。加之，随着模拟技术、虚拟现实技术的发展与成熟，使得临床技能在线培训实现成为可能。如在美国，某网络解剖公司开发了互动式身临其境的3D软件，提供网络解剖学、虚拟人类尸体等产品来支持医学院教学和3D网络教学；麻省理工学院也借助类似技术建立虚拟实验室，学习者在家里就可以借助虚拟体验获得类似真实实验室的操作实践。以上这些技术的都为医学教育培训中临床技能的在线培训的实现提供了技术支持。
那么，是否可以利用数字互联网时代这些新的技术手段，以更大的规模、更低的成本、更新的模式、更快的速度为更多需要更新完善自身知识技能的医护人员创造出更方便的学习方式呢？答案是肯定的。
慕课这一正在被国内外各大教育机构广泛应用教学方式，同样适用于继续医学教育。“慕课”这一概念是由英文“MOOC”音译而来，是Massive open online course的缩写，即大规模开放在线课程。大规模（massive）指的是课程注册人数多，每门课程容量可达数万人；开放（open）指的是学习气氛浓厚，以兴趣导向，凡是想学习的人，都可以进来学；在线（online）指的是时间空间灵活，使用客观、自动化的线上学习评价系统，如随堂测验、考试等，而且还能运用大型开放式网络课程网路来处理大众的互动和回应，自我管理学习进度，自动批改、相互批改、小组合作等，保证教学互动，7×24全天开放，提出问题5分钟后能得到反馈。这种形式不同于传统的透过电视广播、互联网、辅导专线、函授等形式的远程教育，也不完全等同于近期兴起的教学视频网络共享――公开课，更不同于基于网络的学习软件或在线应用。就目前看到的“大规模、开放式在线课程”而言，可以发现，在慕课模式下，大学的课程、课堂教学、学生学习进程、学生的学习体验、师生互动过程等被完整地、系统地在线实现。因此，与传统继续医学教育培训模式相比，如运用慕课模式实施继续医学教育培训能够有效弥补传统继续医学教育培训中的不足并对医学继续教育模式改革具有促进意义。
（一）实现优质继续医学教育资源共享，使得低成本、高质量、规模化的培训成为可能
由于我国经济发展、卫生资源和医学教育资源分布不平衡，尤其是广大农村和边缘地区卫生技术人员获得优质继续医学教育资源非常有限。据有关调查显示，目前我国乡村医生培训量不足，形式单一；培训内容缺乏针对性，严重缺乏临床技能培训；培训时间与工作时间冲突。而慕课最大的特点是能够以极低的成本大规模实现优质资源共享。在传统培训模式下，开办1期继续教育培训若为1万元，那么开办100期的培训成本就是100万。而在慕课模式下，开办1期和100期的成本几乎是一样的，并且所提供的培训课程内容对于广大医生而言也是相同的，即培训质量能够实现同质化，同时，实现规模化也变得非常容易。拥有大量优质医学教育资源的慕课提供者，如像北京协和医学院这样的高等医学院校及其附属临床医院，能够通过慕课模式实现优质资源共享，在更为广阔的平台上发挥更大的社会价值。
（二）推动继续医学教育培训模式改革，改进培训质量，实现继续医学教育模式升级
随着现代医学模式向生物――社会――心理模式的转变，强调以人为本，以病人为中心，充分尊重患者的权利和诉求，保障患者就医安全。也必然要求以继续医学教育模式转变。传统的医生培训方式往往需要在患者身上学习，这种方式一方面“患者资源”是有限的，培训成本高昂；更重要的是在患者身上学习尤其是一些手术实践训练，往往存在风险。因而，传统以患者为实践对象的教学模式，已经不能满足青年医师在短时间内系统全面掌握一些临床技术的要求。虚拟现实技术是近年来发展起来的高新技术，它利用计算机形成逼真的三维视觉，使参与者与虚拟世界进行体验和交流。虚拟现实技术以其临境性、交互性、想象性以及与现代医学之间的密切融合对医学领域产生越来越重要的影响，成为解决教学资源匮乏、改善教学质量的重要手段之一。事实上，丰富多彩的医学教育资源中像临床实操视频、3D解剖图、医学影像图片、虚拟实验室等也更适合通过慕课模式加以呈现升华。
因此，若通过慕课与虚拟现实技术结合，开展临床技能的在线培训，通过线上线下结合的混合式教学模式就可有效缓解以上问题。同时由于慕课的开放性，加之大数据的发掘利用，将会使得培训的各个环节容易被监督，这反过来能够促进继续医学教育培训质量的提升，推动继续医学教育模式的升级。
（三）缓解学习者工学矛盾问题，实现以医生为中心的终身学习
由于医护人员普遍工作繁重，工作与培训时间相矛盾已经成为目前我国医生参加继续教育培训最大的难题。当慕课充分发展后，就能做到让每个学习者根据自己的兴趣、自己的程度、自己的学习节拍和速度来学习自己感兴趣的知识，继续医学教育培训不再因时空限制而使得医护人员出现心有余而力不足的擂未境。
综上所述，利用慕课模式会推动继续医学教育培训从传统单纯的面授向线上线下相结合的混合式培训模式发展。它的发展潜力、表现力以及大规模低成本的普及率，是传统面对面培训无法比拟的。通过这种方式，能在短时间内形成一批有较高水平、可供不同背景医生选择的高水平课程。这将成为推进继续医学教育改革、改善培训质量、实现继续医学教育模式升级的重要契机。
三、继续医学教育培训如何慕课
（一）充分利用虚拟现实技术，开发优质继续医学教育临床技能培训课程库
当前国内的各类远程医学教育虽然可以满足各级医护人员及临床医学生对理论知识的学习要求，但难以满足其对临床技能和实践动手操作能力学习的需求，这些技能的学习实际上仍得靠传统的师徒面授形式来进行。这也恰恰是制约在线医学教育培训发展的主要原因。因此，应该综合利用互联网技术、虚拟现实技术、模拟技术等各类新兴技术，针对不同层次、不同专业、不同地区卫生技术人员的需要，开发出优质实用、针对性强的继续医学教育培训课程。尤其是需要补充大量临床技能在线培训课程，并逐步形成继续医学教育培训在线课程库和数字资源库。
（二）利用慕课模式实现优质继续医学教育资源的大规模分享
当拥有了优质的培训课程资源，就可以利用慕课模式进行全国范围内分享，通过线上线下相结合的混合式学习方式开展学习。美国医学教育家米勒教授（George Miller）构建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾画了培养医务人员医学知识与临床能力标准的金字塔模型，该模型明确标明了医学学习者由知识累积到临床实践训练的能力发展的各个阶段目标。由塔底到塔尖，第一层是医学专业知识与操作理论层（Knows），即医学基础理论与临床操作理论知识的学习与记忆；第二层是医学知识的应用能力层（knows how）是指对医学知识的理解与融会贯通；第三层是临床操作表现（shows how），是运用所学医学知识演练临床思维与技能；第四层是真实工作环境中的实际表现（Does）。因此，根据米勒金字塔模型，在线继续医学教育可提供前三个层次的培训：
1.理论培训
此类型主要以专业知识和操作理论更新学习为主，主要包括医学研究新进展、新发现；新技术、新设备的临床应用；对医务工作者的职业道德教育、相关政策法规等。医生根据自己的需求选择相应的课程内容，如在学习过程中遇到问题也可以与在线课程主讲教师或其他医生进行线上异步交流学习。从而使医务人员及时跟踪了解世界医学发展前沿和新进展，引进和吸收最新医学科技成果，提升创造力、创新力。
2.观摩培训
对医学知识的理解与融会贯通重点强调知道如何应用以上理论知识。医生可以通过 “看别人怎么做”来实现这一目标。观摩培训可为医生提供多元化的临床技能相关学习资源，如临床技能操作视频、手术示教视频资料、专家会诊过程视频等。对于较复杂的内容，医生可异步反复观摩学习。
3.临床技能的虚拟实践培训
在较好地掌握了临床理论知识及如何应用的基础上，医生可通过利用虚拟现实技术及各种医学影像数据资源在计算机中建立的虚拟诊室、病房或手术室对新的临床技术进行在线“虚拟实践”。对于复杂的环节还可进行反复操作，从而逐渐熟练并掌握某临床技能。医生的“虚拟实践”被系统记录下来可接受线上虚拟学习社区的同伴和专家的点评指导，然后针对同伴和专家的反馈及时纠正自己的操作。最后在对某临床技能足够熟练的基础上再进行真实的工作环境进行临床实践。这将成为青年医师临床技能培训的一个有效途径。
（三）逐步形成“以受训者为中心”培训模式，提升培训质量
通过慕课与虚拟技术相结合及线上线下相结合的方式，青年医师完全可以根据自己现有的技术和能力、专业背景，选择适合自己的继续教育培训资源，通过在线更新理论知识，通过模拟训练来提升自身临床技能或习得新的医疗技术，从而实现由以病人为中心的培训模式向以受训者为中心的继续医学教育模式的转变。
四、结语
在终身教育成为生存概念、知识技术日新月异的今天，我国卫生事业的高速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对医学发展水平提出了更高的要求，广大卫生技术人员对高质量的继续医学教育的需求日益迫切。然而我国目前的高质量的继续医学教育培训资源供给远不能满足医务人员日益增长的需求，传统的继续医学教育培训方式也无法解决这一供需矛盾。幸运的是，“互联网+”为继续医学教育带来了新的契机，随着慕课、翻转课堂等新的教育模式及虚拟现实技术等各类新兴技术在医学教育中的逐渐应用，继续医学教育必将迎来革命性的变化，终将实现真正“以受训者为中心”的继续医学教育模式。
参考文献
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[4]林利，李春梅，王芳.改变传统的医学临床实践教学模式――虚拟医学教学环境的构建[J].数理医药学杂志，2009（4）.
【关键词】 新技术；中医学／发展趋势；计算机
20世纪以来，随着生产实践和科学实验的发展，科学与技术相互依存、相互促进，日益走向一体化。一方面，技术的进步在很大程度上要依赖科学理论的指导；另一方面，科学的发展更离不开先进的技术手段，科学越来越具有工程技术的特点。科学与技术互相渗透，使科学从发现到应用的周期明显缩短，科学物化的速度加快。中医药学作为一门传统的医学科学，具有自己独到的特点和发展过程。但随着时代的发展，人类疾病谱的变化，对中医药学的发展也提出了新的要求，它要跟上时代的步伐，同样离不开现代科学技术。
1 新技术的迅猛发展对现代中医药发展的要求
人类的科技文明史经历了第一次、第二次和现代科学技术革命，充分体现了科学技术是第一生产力及其对社会经济发展的巨大推动作用［1］。耗散结构理论原理告诉我们，一个体系长期处于封闭状态势必会使内部熵值增加，导致系统的老化与死亡。一个具备生命的耗散结构须具备系统开放性，远离平衡态。生物体是多层次生命物质组成的开放性耗散结构，社会也是个开放的耗散结构，所以研究具有生物属性的人的医学体系，也应是一个开放的耗散结构。中医也应该作为一个开放系统融入到现代科技革命的大潮中去，真正地实现中医药现代化。开展中医药现代化，就是在进一步继承和发扬中医药优势和特色的基础上，充分利用现代科学技术的方法和手段，通过重大关键技术的突破，引进技术的创新和高新技术的应用，全面提高我国中医药现代化的科学技术水平。中医药现代化是对现代新思想、新技术、新成果的借鉴和吸收，但又必然超越现代自然科学。但这绝不是全盘改变，不是对西医的简单模仿，更不是把中医“打”碎了，纳入西医的体系。就象一位文化名人说过的话：“人吃牛肉、羊肉的目的是为了补充自己的营养，长自己的肉，而不是为了长牛肉、羊肉。”中医现代化亦然［2］。
2 新技术促进中医药发展
2.1 新技术对中医理论创新的促进作用 中医的理论中包含着丰富的现代系统论的思想、方法的合理内核。如果从系统论的角度来看，中医面对的人是一个开放的、复杂的，有保持和恢复自稳态能力的巨系统。因此，认真掌握系统论的原理及其研究方法，对于学习、研究和推动中医的发展，无疑是必不可少的。中医基础理论的突破和创新首先应该以现代哲学为指导思想。但同时还要看到，理论的创新同样也离不开技术的发展。中医学理论具有整体性、系统性强的优点，但局部分析不够。由于历史的原因及科技条件的限制，它对微观世界的探及甚少，有些概念与理论过于模糊，有较多思辩成分，对生理、病理的研究量化指标太少，这是中医交流、传播、发展的一大障碍。辨证论治是中医理论体系的精髓，是中医学的核心内容。而证候是辨证论治体系中的最关键环节，它是连接诊断和治疗的枢纽，体现了中医学的特点和精华。因此，证候在中医学理论体系中占有极其重要的地位，证候的研究一直是中医现代研究的重点。近半个世纪以来，我国政府在中医证候研究方面投入了巨大的人力和财力，对于各种有可能作为证本质的物质展开了较为充分的研究，也取得了一定的成绩［3］。特别是近年来，已逐渐将基因组学技术、蛋白质组学技术应用于证的现代研究中。基因组学、蛋白质组学技术在中医药领域的应用尽管刚刚起步，且目前多集中在病理、给药前后蛋白质组的变化等方面的研究，但已经展现了蓬勃的生命力和广阔的前景。我们也许可以充分利用后基因时代的科研成果，赋予中医理论现代的前沿的科学内涵，这样既可以提高其普遍性，也可使其掌握的规律和本质更具体，更深刻。
【关键词】 疗养康复医学；疗养医学；康复医学
【Abstract】Objective To study the movement of the recuperation rehabilitation medicine and perform scientific proof. Methods The evidences were provided in aspect of combination of the recuperation medicine and the rehabilitation medicine. Results The recuperation rehabilitation medicine had broad market and development prospective. Conclusion The growth and development of the recuperation and rehabilitation medicine needs a very long time.
【Key words】Recuperation rehabilitation medicine;Recuperation medicine;Rehabilitation medicine
疗养康复医学是由疗养医学、康复医学相互交叉渗透而形成的一门新兴的边缘型综合性医学分支学科[1]。起步于20世纪40年代，兴旺于20世纪50年代，以后逐渐沉寂。随着社会文明的进步和经济的发展，以及人类不断增长的健康需求和随之而来的医学理念和医学模式的转变，现代疗养康复医学有了重新振兴的势头。
从多种数据库中对“疗养康复医学”的动态和进展进行检索都难有所获。但实际上，与疗养康复相关的医学活动十分丰富多彩，疗养康复医学的动态与进展散见于疗养医学或康复医学的许多文献报告当中，之所以难以检索到，是由于疗养康复医学学科新，且目前还没有进入主流学科，没有被医学权威机构和数据库确认为专有名词。因此，只能就有限的文献资料和有限的阅读能力，从以下四个方面归纳和展开对疗养康复医学动态和进展的认识和理解。
1疗养康复医学的新理念
一门新学科的诞生必然伴随着一种新的理念出现，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新理念应当从三方面探索：一是探寻疗养与康复医学的概念与区别，二是探查疗养与康复医学的交叉与渗透，三是探索疗养与康复医学的结合与发展。
1.1疗养与康复医学的概念与区别
1.1.1疗养医学与康复医学的概念疗养医学：疗养医学是一门为人们增强体质、防治疾病、促进康复，从而研究自然疗养因子的性质、作用机理、作用效果、应用方法，并科学地利用各种疗养措施的专门科学[2]。康复医学：康复医学是一门为伤病残者恢复功能、回归家庭、回归社会，从而应用医学技术以诊断和处理任何原因造成的、影响身体的任何系统的能力障碍或能力丧失的疾病的专门科学[3]。
1.1.2疗养医学与康复医学的区别二者在医疗对象、方法、目的三方面都有所不同。在医疗对象上：疗养医学主要针对的是健康、亚健康及疾病恢复期群体（以治未病为主）；康复医学主要针对的是因损伤、疾病而导致残疾和障碍的群体（以治末病为主）；在医疗方法上：疗养医学的核心技术是自然因子疗法、体疗和理疗；康复医学的主要手段是物理疗法、作业疗法以及工程技术和工艺疗法；在医疗目的上：疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。
1.2疗养与康复的交叉与渗透疗养康复医学交叉与渗透应当从三方面理解： 一是疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉；二是疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透；三是疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同。
1.2.1疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉疗养医学的治疗方法由于简单天然，由于分科不细，由于高科技的技术含量不高，曾经主要是以针对健康与亚健康人群的、以治“未病”为主的预防医学与保健医学分支学科。随着社会的进步和医学的发展，疗养医学的整体医疗理念和非药物治疗手段因其科学、合理、绿色、环保而出现了螺旋式上升的局面，其治疗疾病的范畴，不仅仅局限于“未病”，而且向治“已病”、“末病”实施了战略扩展；相反，康复医学回归家庭、回归社会的理念及物理疗法、作业疗法、工程技术等工程化治疗手段，越来越早地进入疾病的早期干预，有效地促进了人体机能恢复，使康复医学出现了战略前移，进入治“未病”和治“已病”的一、二级预防医学领域。疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉，共同覆盖了预防、保健、临床、康复四大领域[4]，你中有我，我中有你，演化成疗养康复医学新学科。
1.2.2 疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透疗养医学的学科优势，在于它的自然、天然、欣然、畅然。疗养医学运用空气、气候、阳光、海水、森林、洞穴、温泉、泥沙等纯天然疗法，以及运动、物理、心理等非药物疗法，解决了许多现代西医学甚至高科技医学解决不了的问题，具有更深厚的底蕴[5]；康复医学的技术特长在于其更多地借鉴了工程、物理、工艺、计算机等医学领域之外的科学技术，具有更广泛的发展空间。疗养医学的纯天然优势和康复医学的高科技特长相互渗透，避免了化学、生物、基因等治疗方法的弊端和不足，共同在治疗医学领域中占据了半壁山河，合练成疗养康复医学新学科。
1.2.3疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。小目标看似不同，实则终极目的和长远目标都是“人人享有健康”，“人人都有高生存质量”。疗养医学使健康者更健康，使亚健康者恢复健康的目的和康复医学使残疾者回归社会，使残障者回归家庭的目标，共同面向人类的医学科学宗旨，凝聚成疗养康复医学新学科。
疗养医学与康复医学的交叉与渗透使疗养与康复医学逐渐融为一体，成为受益人群最多、适应范围最广、治疗方法最灵活、社会效应最好、最有潜力、最具希望、最有魅力、最具活力的医学边缘学科之一。
1.3疗养医学与康复医学的结合与发展疗养医学与康复医学的结合与发展应当从三方面感悟：一是在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展；二是在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展；三是在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展。
1.3.1在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展临潼疗养院徐莉等[6]指出：“要改变疗养院在医院―宾馆模式中徘徊的态势，改善疗养院业务建设现状，加快疗养院发展前景，就应在疗养院中引进康复理念和技术和方法。”临潼疗养院与四医大康复医学系紧密联系，在疗养院引进了康复技术，这是一种对疗养医学发展的“醒悟”层次，产生了1+1=2的效应。
1.3.2 在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展武汉疗养院刘朝华等[7]提出：“要以疗养康复为龙头，实现疗养院的跨越式发展；康复医学可以在疗养院成为重点科室。”武汉疗养院在疗养院建立了康复科室，这是一种对疗养医学发展的“觉悟”层次，产生了1+1≥2的效应。
1.3.3在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展大连疗养院尹宝玉等[8]指出：“由于疗养院的工作性质与特点，在业务发展上不能与综合性医院争锋，而要发挥优势，以康复科室为龙头，以理、体疗和中医、心理科室为两翼，全院共同参与，在疗养院建立大康复医学。”大连疗养院不但建立了全军康复中心，还建立了康复医院，形成了疗养康复医学临床和研究实验基地。这是一种对疗养医学发展的“彻悟”层次，产生了1+1＞2的效应。
2疗养康复医学的新视野
一门新学科的诞生必然带来一种新的视野，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新视野应当从三方面开阔：一是用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展，二是用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展，三是用博采创新的眼光看疗养康复医学动态与进展。在疗养康复众多的动态与进展中，应着重于其重点、亮点与热点。
2.1用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展故中有新，温故而知新，知故能创新，疗养医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.1.1疗养医学的重点――环境养生医学广州中医药大学陈 等[9]在《中国环境养生学在康复医学中的应用》中指出：环境养生在康复中的应用主要体现在疗养上，并重点从“自然环境与健康”、“居住环境与健康”、“室内环境与健康”三方面探讨宏观环境对人类健康的影响；从新兴的地球生物学研究微观环境对人体健康的影响，如土地中不同比例的微量元素及某些放射性元素对人体的病理生理作用，地磁场对人脑电磁场及细胞有序化作用等，揭示了疗养医学中环境养生学的新进展。
2.1.2疗养医学的亮点――医疗气象医学烟台疗养院刘世宝[10]在《浅谈医疗气象信息分析在疗养康复工作中的作用》中指出：医疗气象学就是顺应现代医学涵盖与人类疾病健康相关的全部因素的要求，寻找和消除破坏人体与环境之间平衡状态的各种因素，维护和修复被破坏的健康平衡，增加健康潜能，预防疾病发生。阐述了医疗气象学的意义、程序、内容、特征、与三大疗养因子（自然、人工、社会心理）的关系及对人体机能的影响，展示了疗养医学中医疗气象学的新动态。
2.1.3疗养医学的热点――社会心理医学这是疗养医学领域最热的动态，不但包括心理行为的保健治疗，还包括健康有益的外环境影响，大家都很熟悉，而且全军疗养医学专业委员会也设立了疗养心理分会，在此就不详叙了。
2.2用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展旧中有新，既要器重旧的，又要开创新的，是为器旧图新。康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.2.1康复医学的重点――物理疗法物理疗法（包括自然的和人工的）在康复医学中占重要地位。它能同时作用于机体多个系统，对其最重要的被加重负荷的系统产生定向作用，改善许多调节系统，动员储备能力达到抗应激效应。大连疗养院康复科张福金等[11]在《物理疗法在国外的临床应用》中，介绍了电、磁、超声波、光、冷五大类20种物理疗法新技术、新进展，令人耳目一新。如电疗法中的深部脑刺激(DBS)将电极置入丘脑不同神经核，采用频率为60 Hz，脉宽ms，脉冲高度2.05～0.45 mV的电流，进行双侧丘脑神经核点刺激，治疗晚期帕金森病，患者运动功能明显改善。磁疗法中的经颅磁刺激(TMS)将不同形状的磁盘放于头部不同部位，将磁场作用于不同部位脑组织，治疗脑血栓、脑栓塞、癫痫等疾病，取得显著效果。还有磁处理自体血液回输疗法，治疗高血压、冠心病、动脉硬化、脑卒中等，取得显著疗效。揭示了康复医学中物理疗法的进展。
2.2.2 康复医学的亮点――康复工程康复工程是研究运用工程技术提高残障人士生存质量的生物医学工程分支科学，是现代科技与人体康复需求相结合的产物。国家医疗保健器具工程技术研究中心林光平等[12]在《现代康复工程的发展概述》中，介绍了几个具有代表性的新进展，包括假肢技术、康复机器人、功能电刺激与神经康复、虚拟现实技术(VR)。其中虚拟现实互动技术是康复医学崭新的技术动态方向。VR的人机界面可以高度逼真地模拟人在自然环境中视、听、动等行为。将VR技术引入到康复治疗中来，可以实现三个结合的显著疗效：一是游戏和治疗结合，二是心理引导和生理治疗结合，三是使康复器材产生被动牵引和主动训练相结合所产生的显著疗效。VR的出现，促进了计算机和认知科学更高层次的结合，在认知障碍康复评定和训练方面，表现出了传统方法无法比拟的优势。提示了康复医学中康复工程的新动向。
2.2.3康复医学的热点――运动创伤复旦大学附属华山医院康复医学科俞晓杰等[13]在《运动创伤的康复治疗进展中》指出运动医学研究中一个很重要的方面就是运动创伤的治疗康复。它不只是为运动员服务，而是逐渐扩大到正常人群。俞晓杰从运动伤康复程序、RICE常规（局部休息rest ，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevarion）、膝关节开链和闭链训练、支具和支持带的应用等方面介绍了运动创伤康复治疗的进展。显示了康复医学中运动创伤的新视角。
2.3用博采创新的眼光看疗养康复医学的动态与进展博采众长，方能迸发创新理念，疗养康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.3.1疗养康复医学的重点――综合运动疗法运动疗法是疗养医学与康复医学在治疗手段方面共同的方法。疗养医学偏重于接近自然的太极、气功、拳剑等传统的运动疗法，康复医学偏重于使用评估、检测、处方等手段的现代运动疗法。疗养康复医学兼蓄并用，综合了这两种方法的优势，成为综合运动疗法。这是其一大进展。
2.3.2疗养康复医学的亮点――中医养生康复中医养生康复在我国有深厚的底蕴，也是中国特色疗养康复医学的亮点。中医养生康复的优势和亮点是：人体健康与自然环境统一，人体健康与社会环境统一，形体健康与精神健康统一的“整体康复观”和辨证与辩病相结合指导康复的“辨证康复观”。中西医结合的疗养康复，更是亮点中的亮点。上海中医药大学姚成增等[14]在《中医康复》中指出：中西结合心血管诊治研究，是近年医学研究的亮点之一。并提出从改善心血管患者生活质量入手，从中医时辰学入手，从中医防治PCI术后再狭窄入手，从现代医学尚不能解决的高血压靶器官损害入手，从建立中西结合康复医学模式和评估体系入手，把握中医养生康复动态。
2.3.3疗养康复医学的热点――心脑肺疗养康复疗养康复医学和临床医学、康复医学一样，都以心脑肺等重要脏器为研究热点。
在心脏疾病的疗养康复上，除了心梗康复程序和运动康复的深入研究外，许多学者结合心血管领域的研究新进展，将改善动脉硬度作为心血管疾病防治的一个重要新靶点[15]。在心血管危险和血管弹性评估上即提倡用体重指数、腰身指数、腰臀指数、踝臂指数等简易方法，又建议用超声检测颈动脉IMT和多排螺旋CT一站式完成冠状动脉钙化、狭窄及心功能的评价。指出颈动脉IMT是观察全身动脉粥样硬化的窗口。
在肺部疾病的疗养康复上，国际主题为肺部炎症的“肺水清除”和新药开发，提出血液净化与体外膜氧结合治疗急性呼吸窘迫综合征。中国煤矿工人北戴河疗养院“双肺同期大容量灌洗治疗尘肺病”的新技术挽救了3 000多尘肺患者的残肺[16]。
在脑卒中的疗养康复上，“脑卒中的三级康复研究”模式能明显提高卒中康复的治疗效果；强制性运动疗法(CIMT)、丰富环境刺激疗法、减重步行训练、运动再学习方案都是疗养康复的国际前沿课题和最新研究成果[17]。
3疗养康复医学的新尝试
一门新学科的诞生必定伴随着一些新的尝试，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学尤其是我军疗养康复医学的新尝试应当从四方面感受：一是联勤疗治、双向转诊；二是专病疗养、专科康复；三是健康管理、健康体检；四是着眼军事、着重软伤。
3.1联勤疗治、双向转诊（大连模式）大连疗养院杨伟光等[18]报告：2003年起接受总部联勤疗治双向转诊试点工作，军队干部在治疗医院急重疾病基本稳定后，即转入疗养院进行康复工作。4年来收治脑血管病恢复期患者200余例，经早期采取综合疗养康复方法有效防止关节脱位、挛缩、肌力低下、骨质疏松等废用综合征，提高患者坐、立、走等行动能力。
3.2专病疗养、专科康复（北戴河模式）北戴河疗养院邓湛芦等[19]总结：该院以总后卫生部“十五”计划中提出的“探索专科化疗养模式，实施按疗养类型、疾病系统分科收容”的任务指导为要求，对高血压、糖尿病、冠心病患者进行分科专病疗养。利用良好的环境，把疗养与康复结合起来，把健康教育、药物调整、科学运动、合理膳食、学会自测这“五驾马车”运用到每个疗养员中，形成了专病疗养、专科康复特色，大大提高了整体疗养效益。3.3健康管理、健康体检（杭州模式）杭州疗养院空勤疗区利用多年积累和形成的为空勤人员进行健康体检和健康管理的优势，面向长三角地区开展对外健康体检和健康管理，不但取得了良好的社会效益，而且取得了巨大的经济效益，打响了具有优美环境和优质服务的疗养院式健康管理、健康体检品牌。
3.4着眼军事、着重软伤（兴城模式）兴城疗养院着眼军事，探索用中西结合的办法治疗软组织伤，为解决部队训练作战中出现的损伤提供了一系列成功办法。并率先成立了全军软伤治疗中心，成为我军疗养康复医学的一大特色。
4疗养康复医学的新成果
一门新学科的诞生必定带来一批新的成果，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新成果应当从四方面收获：一是建立新模式，二是创出新学科，三是踏入新领域，四是走出新路子。
4.1建立新模式――中西结合疗养康复模式疗养医学的治疗手段主要是自然疗法的模式，康复医学的治疗手段主要是工程科技疗法的模式，而疗养康复医学走出了一条与众不同的模式――中西结合疗养康复模式，用传统医学的方法康复，用现代医学的方法检测、评估，或用现代高科技的方法深化对传统方法的研究，已经成为所有有作为、有影响、出成果的疗养院中最常采用的模式。
4.2创出新学科――军事题材疗养康复学科多年来，由于总部对军队疗养开发事业的关注与重视，经常在政策上给予支持，在经济上加大投入，军队的疗养康复临床和基础研究比其他地方更活跃，最先叫响了“疗养康复”专业术语，成立了疗养康复学会，规范了疗养康复病例，编写了疗养康复技术常规，并在“把疗养院建成我军战斗力的再生基地”的理念指导下，逐渐改变了疗养康复群体，由以离退休干部为主逐渐转变为以在职指挥员为主，组织了一批又一批戍边指挥员、航天员、抢险救灾英模等进行疗养康复，既保障了部队的战斗力，又为疗养院积累了丰富的疗养康复实践经验，开创了军事题材的疗养康复医学专门学科。
4.3踏入新领域――健康管理生存质量领域随着现代医学的发展，重视健康管理和提高生存质量越来越多的被重新审视的“医学目的”说关注，人们不仅期望“寿”，更加渴望“康”。疗养康复医学比临床医学更快更早地踏入了健康管理和提高生存质量的领域，先尝试了治疗医院想做而有无暇去做的事，并且比治疗医院有更好的发展空间和条件。
4.4走出新路子――军地结合疗治结合路子军队疗养院在总后卫生部战略决策的指导下，结合部队的联勤实际，已先行一步地走出了疗治结合，双向转诊的路子，并取得了阶段性的成果，部队疗养院还结合工作实际，与驻地的地方医院、院校结合，争取教、科、研的技术支撑，走出了军地结合、疗治结合的路子。
疗养医学学科的建立，经历了几代人的努力，而疗养康复医学这个新生的重要“亚学科”的发展，更是需要几代人的付出，面对充满生机和前景的疗养康复医学事业，我们有责任、有义务、有能力，通过不懈的努力推动其发展，为我军的疗养康复医学事业作出自己的
贡献。
参考文献
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