麻醉术中知晓是全麻过程中患者意识存在的标志，是一项严重的全身麻醉并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍，应该竭力避免。目前我国现代麻醉条件下全麻术中知晓的发生率还不明了，并且国内外对于麻醉术中知晓的影响因素一直尚未完全明确，这对麻醉医师采取有效的干预措施来避免或减少麻醉术中知晓造成了一定的困难，降低了麻醉的质量，增加了患者的和社会的负担。本文就此内容作一综述。
【关键词】 术中知晓；发生率；影响因素；全身麻醉
随着生物－心理－社会医学模式以及以患者为中心的治疗目标的确立，我国麻醉学在近20年的起步到腾飞过程中，越来越深刻的认识到一个理想的麻醉对于病人、家庭、社会产生越来越重要的影响，采取有效的措施来避免麻醉相关并发症是其中很重要的一环。而麻醉术中知晓是一项严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍，近年来逐渐受到大家重视，但是目前对其认识和研究还不完全。
1 理想麻醉状态和麻醉术中知晓的定义
早在1990年，Stanski提出麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛，这是现代最早对麻醉及麻醉状态定义[1]。近几年，我国于布为教授等[1]认为理想麻醉状态的内涵是指满足以下条件的全身麻醉状态：（1）无意识、无知晓、无术后回忆；（2）抗伤害反应抑制适度。理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：（1）患者是否满意；（2）手术医生是否满意；（3）麻醉医生自己是否满意；（4）社会方面是否满意。由此可见无意识、无知晓、无术后回忆的主观舒适是对麻醉的更高要求及挑战。而麻醉术中知晓恰恰是对这一理念和目标的巨大阻碍。
麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症[2]。
尽管现代麻醉药物在不断改善和优化，麻醉方式在不断改进，麻醉的安全性和可控性进一步加强，麻醉深度监测技术和手段，如脑电图(EEG)、脑电双频指数(Bispectral index，BIS)、听觉诱发电位(Auditory evoked potential，AEP)、熵指数(Entropy)、心率变异性(heart rate variability，HRV)等的出现、应用和在临床实践中的不断改进，使得在麻醉过程中判断患者脑活动及其意识、记忆有了一定的方法和措施，但是却仍不能完全避免术中知晓发生[3～4]，而且近些年关于这方面的报道有增无减。迄今为止，在目前这些麻醉深度监测方法中，尚无一种理想的方法能比较直观、准确、动态地反应麻醉深度，同时麻醉深度的定义现在也没有公认的标准，因此术中知晓依然常见，并仍然是目前全球麻醉学界面临和尚未解决的难题[5～7]。
2 术中知晓的危害性
由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，如患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等[8～9]。有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感[10]。这些精神和心理异常会导致患者术后生活上的严重障碍，如交际困难，失去工作，甚至丧失独立生活能力，更有的因心理受到极大的创伤而发展成为犯罪分子威胁社会。虽然术中知晓并非常见的全麻并发症，但是根据目前状况初步推算，每年全国会有数以万计的患者受此伤害，因此我们决不能忽视这个问题。在现代社会，心理健康越来越受到重视，而术中知晓带来的这种医源性的心理创伤则更应当多加研究并努力避免。术中知晓对病人与麻醉医师具有同样重要的意义：就病人而言，这些不良刺激造成病人自身权益的损害，导致精神及工作、生活上的障碍； 就医师而言，术中知晓极易形成医疗事故隐患，会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张[11]。尤其在国外，这方面的诉讼案近几年持续增多，并引起了社会的极大关注[12]。第1期麻醉术中知晓发生率及其影响因素的研究进展 娄景盛，等
3 术中知晓发生率及其影响因素
目前已知的术中知晓发生率在美国平均为0.12%，心脏和产科手术可达1%～2%以上[4～8]。国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果平均为2%，心脏手术可高达6%[8，13～14]。术中知晓的影响因素较为复杂，多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物应用的用量，追加时间，药物配伍等，但是像既往中枢神经系统病史，手术麻醉史，中枢神经系统用药史，麻醉性镇痛药物用药史，手术类别，全麻方法等同样会有影响[12，15]，这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论，无法达成共识性的意见，对提高临床工作的质量形成了障碍。
3．1 国内情况
国内为数不少的麻醉医师对于术中知晓的认识和了解较少，对术中知晓引起的种种心理和精神创伤未能引起足够的重视。随着麻醉学科的不断前进，近年已经出现了一些这方面的研究，有代表性的如首都医科大学朝阳医院王云等人[13]对心脏手术，颅内肿瘤手术，以及非心非脑手术共500例术中知晓情况进行调查，结果术中知晓发生率为：心脏手术6%，颅内肿瘤手术1%，非心非脑手术2%。北京大学第一医院时昕等人[16]选取了全身麻醉的择期手术患者2 025例，结果共28例（发生率为1.4%）患者存在术中知晓，研究结论总结可能的危险因素为：女性，应用喉罩进行气道管理，麻醉维持过程中一段时间未用或全程未用挥发性麻醉剂以及术中出现血压波动。中南大学湘雅医院叶治等[17]研究1 800例全麻患者，术中知晓发生率0.72%，结论表明术中知晓与ASA分级水平相关，但与年龄、性别无关。从这些已有的研究来看，各种调查结果相对局限，并且相互之间在研究对象的选取标准和分析其影响因素上存在一些差异，或者研究得出的影响因素不够全面，未能达成共识性的意见，也无法推广到目前总的术中知晓发生率及影响因素情况。其他的一些研究的方法和结果就更为局限。并且目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知晓发生率及其影响因素的调查结果，国内多位麻醉专家强烈呼吁开展此类研究[6]。
因此总的看来国内目前现代麻醉水平下术中知晓的发生率仍然没有一个总体上的确切数据，对影响因素不甚明了，很多时候都无法进行麻醉前的临床判断与分析，不能提前预知并采取有效措施来避免或减少术中知晓发生。
3．2 国外情况
国外自2000年以来，对术中知晓发生率及影响因素的研究资料中比较有代表性的如下：2000年瑞典的Sandin等[18]对11 785例行全麻患者进行了的研究，结果其术中知晓发生率为0.1%～0.7%。这其中使用了肌松剂的发生率为0.18%，没有使用的为0.10%。2004年Sebel等[19]在美国国内进行了一项病例数为19 575例的前瞻性多中心研究，结果术中知晓发生率为0.13%。其研究显示术中知晓的发生主要与ASA评级有关，评级高的患者术中知晓发生率高于评级低的患者，而与年龄和性别无关。并且作者据此推测，每年全美将会有26 000左右患者发生术中知晓。2005澳大利亚Davidson等[20]所做的864例儿童术中知晓发生率的研究结果为0.8%。2006年泰国学者Rungreungvanich等[21]在其国内进行了126 078例全麻患者术中知晓的研究，发生率为0.08%。从最近几年国外文献报道中可看出术中知晓发生率在0.08%～0.7%不等，总结出药代动力学的个体差异，手术种类（以心脏，产科，严重创伤手术患者为甚），复合麻醉的方式（以笑气复合阿片类或丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类药物多见），术前精神状态，神经－肌肉阻滞药物的应用等因素[4]均对术中知晓的发生有影响。但是目前的分析尚不全面，每个试验研究都描述了一部分，未能形成完整的体系，这些文章中涉及的影响因素还有待进一步的临床试验去验证。
4 问题与展望
国内外在研究术中知晓的同时也有不少人运用各种不同手段如BIS、AEP等监测[23～25]或咪达唑仑[26～27]等药物进行干预，来预防和减少术中知晓的发生，如国外运用目前较为先进的麻醉深度监测BIS监测进行干预的大规模临床研究获得的结果表明，BIS监测下术中知晓的发生率减少了50%[4～5]左右。但尚有不少病例在监测下认为处于“理想状态”却依然发生了术中知晓，这充分说明了发生这种情况的其他可能影响因素仍尚未明了[5]，还需要不断地在临床实践中去发现一些可能导致术中知晓发生的危险因素，并在研究中去进一步证明或排除。但是这些干预性的研究，尤其是我们国内的研究都缺乏较为明确的术中知晓发生率及影响因素这个基础，并且现有的监测设备和指标尚不理想，所以究竟能够多大程度上降低知晓的发生率也无法去全面评价。针对术中知晓，2005年ASA通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring)[15]。ASA是全球麻醉学界最权威的学术机构，ASA批准这个指导意见，表明他们对发生术中知晓的高度重视。一些国家的卫生健康机构也都因为不断上涨的术中知晓相关的诉讼而敦促麻醉医生进一步将强对术中知晓的警惕和干预。因此对于术中知晓发生情况的临床研究及对更多、更全面的影响因素的分析仍需要不断地深入。
综上所述，麻醉术中知晓是一项严重危害大众健康的麻醉并发症，是麻醉医生迫切需要解决的一个全球性难题。国内外已经在这方面的研究中积累了不少数据资料，但是我们至今仍未能获得其确切的发生率及影响因素的结果，这势必对麻醉医生提高麻醉质量，减少患者痛苦造成了很多障碍。就目前国内外的研究情况来看，尚存在许多需要进一步改进和深入之处，以获得更为可信的结果，筛选出确切的、比较重要的影响因素，从而通过麻醉前提前发现，进行预先处理，再辅以有效的术中监测来有效避免或减少术中知晓的发生，为今后尽可能避免这种医源性心理精神创伤，为全国麻醉工作的提高提供必要的理论支持。同时通过进一步的调查，也便于进行以此为基础的更多深入的研究，如麻醉中脑功能和意识水平的监测，现有监测仪器的进一步评价，药物的特殊作用等等，为全面提升我国麻醉质量，促进全民健康提供更多的理论依据。
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关键词：急性髋关节脱位；中医手法复位；异丙酚；麻醉
急性髋关节脱位采用中医手法复位，复位多在瞬间内完成，但因患处疼痛肿胀明显，加上患者精神紧张，很难配合医生施行手法复位，往往需在麻醉辅助下进行。以往笔者多采用椎管内麻醉用或硫喷妥钠全麻，但因肌松效果较差或麻醉副作用较大等因素，手法复位往往达不到理想的效果。异丙酚是近20年来应用于临床的一种新型静脉。具有起效快、作用时间短、恢复迅速等优点。早期主要用于门诊短小手术麻醉的诱导及维持。近年来，本院麻醉科用异丙酚对髋关节脱位中医手法整复的患者进行麻醉，取得了良好的效果。
1 方法与结果
1．1方法本组实验选择闭合性髋关节脱位患者40例，年龄19-50岁，体重加40-80kg，ASA分级1―2级，无明显的呼吸和循环系统疾病，无骨折。术前常规禁饮禁食，不用术前药。入室后，开放上肢静脉通路，常规监测呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度(spO2)，面罩吸氧，静脉注射异丙酚1.5-2.5mg/kg，40-60s注完，睫毛反射消失后开始复位术，观察呼吸、循环变化及苏醒时间。不良反应及复位成功率。
1．2 结果所有患者均一次手法复位成功，手术时间15s-4min。麻醉诱导平稳，对呼吸、循环有轻度影响，复位过程中，患者spO2均有不同程度下降，其中有ll例患者小于90％，面罩吸氧后即恢复。血压、心率较麻醉前减低，发生率分别为40.3％和75.3％，病人肌肉松弛，无体动及呕吐。苏醒时间为(7±2)min，醒后偶有恶心、头昏、头痛等发生，但均较轻，未作处理，观察10min后返回病房。
2 讨论
中医手法复位是我国的传统医学方法，关于关节脱臼的整复，唐代著名医学家孙思邈首先描述的下颌骨脱臼的整复术，它的步骤和要领完全符合现代解剖、生理学的要求，一直沿用到现在。明代外科医学家陈实功，对下颌骨脱臼的发生和治疗整复作了更全面的论述。到了清代，我国医家更绘制了精致的整复图。其他如整复肩关节脱臼、髋关节脱臼等，也都达到了相当高的水平。时代在发展。中医正骨事业也在发展，在骨科诊疗技术发展日新月异的今天。中医手法整复治疗各类骨折和关节脱位，已成为骨科现代治疗主要趋向的三大热流之一，急性髋关节脱位后，虽然复位多在瞬间内完成，但患处疼痛肿胀明显，加上患者精神紧张，很难配合医生施行手法复位，多需在麻醉下完成，且要求病人麻醉后完全无痛，肌肉松弛。否则，手法复位常难以成功。金元时代，危亦林著《世医得效方》(1337年)已有正骨经验，主张在麻醉下进行复位，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉，可以减轻病人的痛苦，提高复位的成功率。本院以往多采用椎管内麻醉或硫喷妥钠全麻对髋脱位手法复位患者进行麻醉。椎管内麻醉麻醉方法除操作及诱导时间长、要求操作者有熟练的操作技术外，并发症较多，如：局麻药中毒、全脊髓麻醉等。操作时病人需要变动，增加了病人的痛苦。硫喷妥钠也因其副作用较多而逐渐被异丙酚取代。
【摘要】随着麻醉学及相关学科的发展，局部麻醉的理论、方法和临床实践均取得了长远的发展，本文将主要介绍目前临床常用局麻药、不良反应以及新剂型的研制。不断对局部的深入探讨必将推动局部麻醉技术的发展。
【关键词】局部；临床；新剂型；不良反应
局部麻醉的特点是：不需要特殊的设备，术者可以独立操作，术前不需要特殊准备，术后不需要特殊护理，病员保持清醒安全性大，但是局部麻醉不适用于不合作的患者，以及局部有炎性反应的部位。局部麻醉的方法主要有冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉以及阻滞麻醉。
1常用局麻药
局部物具有阻滞神经冲动传导的作用，产生完全的麻醉效果，对注射部位的神经或者其他组织无损害等特点。按照其化学结构可以分为酯类和酰胺类。国内现在常用的酯类局麻药物有：普鲁卡因和地卡因等。酰胺类局麻药物有：利多卡因、布比卡因等。下面就这几种局部物作简单介绍。
1.1普鲁卡因。普鲁卡因在碱性时不稳定，易分解而失效，麻醉效果确切，价格低廉，毒性和不良反应小，是临床上应用较广的一种局麻药。因本品通透性和弥散性差，不易被黏膜吸收故不适用于表面麻醉。但是其麻醉作用时间相对较短。偶尔可产生过敏反应，现在临床上有被利多卡因所代替的趋势。
1.2地卡因。地卡因穿透力强，主要用于表面麻醉，但是其毒性大，一般不用于浸润麻醉。
1.3利多卡因。利多卡因局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间较长，并且有较强的组织穿透性和扩散性，在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著。但是其毒性较普鲁卡因大，用量应比普鲁卡因小1/3～1/2。在临床工作中正在得到普遍的应用。
1.4布比卡因。布比卡因作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间是利多卡因的2倍。特别适合费时较长的手术，术后的镇痛时间也较长。由于在普鲁卡因等物的应用中，有过敏现象的发生，所以对于那些有过敏倾向的患者，应该进行过敏试验。在进行过敏试验前，应该备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外。
临床应用的局部物溶液中常加入血管收缩剂，这样可以延缓麻药的吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，减少术区出血，使术野清晰等。近年来研究认为，微量的肾上腺素（1∶200000～1∶400000）不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等患者一般也不会导致不良反应。相反由于良好的镇痛效果，消除了患者恐惧不安情绪，避免了因疼痛而引起的血压急剧波动。
2新剂型的研究
2.1局麻药微球。微球技术是近年来发展起来的新型给药技术。微球是指药物溶解或分散在高分子材料基质中形成的微小球状实体，常见微球直径为1～40gm。在临床治疗，尤其是肿瘤的化学治疗中，微球具有显著的优点。当包含局麻药的微球被注人到神经周围时，其对局麻药的缓慢释放可延长该神经被阻滞的时间，降低单位时间内进人体循环的局麻药总量。常用的微球均可被生物降解，根据制备所需的材料，可分为：蛋白类，如清蛋白、血纤维蛋白原微球，明胶微球；聚乳酸类，如聚乳酸微球、聚羟基丁酯和聚羟基戊酸酯共聚物，聚丙交酯与聚乙交酯/丙交酯共聚物微球；淀粉微球；脂质微球；其他如聚氰基丙烯酸丁酯微球，结晶碳水化合物微球，聚碳酸酯微球等。微球的缓释性使局麻药微球的麻醉作用间显著延长。微球具有生物相容性，但由于微球内含有大量的局麻药，其对生物体的毒性仍是研究者需要考虑的问题之一。微球的缓释性延缓了局麻药的吸收，从而降低其毒性。但仍有一些并发症发生，如炎性反应反应、肌肉损伤和异物反应等。
2.2局麻药脂质体。脂质体是由一层或多层双分子磷脂膜包裹水相所组成的微型球状物，粒径为10nm～20pm。脂质体是目前异麻药缓释研究中最热门也是进展最快的一种剂型。
2.3局麻药乳剂两种不相溶或极微溶解的液体，其中一种液体以微小液滴形式分散在另外一种液体连续相中所形成的相对稳定的两相体系称为乳浊液，加有药物的乳浊液称为乳剂。乳剂可为不透明的乳白色，也可为透明或半透明的液体，前者液滴0.1～100.0μm，为常见乳剂，后者液滴0.01～0.10μm，称为微乳剂。乳剂的制备方法有很多，主要有内相加入外相、外相加入内相、转相乳化法等。乳剂可以提高难溶性药物的溶解度，减少静脉刺激性，提高药物的靶向性。
3不良反应的研究
局麻药不良反应的文献量多，与其临床应用历史悠久并且包含多种药物有关，优点是起效快、作用时间、短、代谢快、对肝肾功能无明显影响，其不良反应包括局部注射痛、肌阵挛、呼吸暂停、低血压、血栓性静脉炎等。短时间内出现这么多丙泊酚的不良反应文献，主要与近年来在临床广泛应用丙泊酚静脉麻醉，以及无痛人工流产、无痛胃肠镜等手术麻醉的开展有关。该结果提示，其他局麻药物的不良反应文献量少并不代表其发生不良反应的概率比丙泊酚低。
3.1神经毒性。局麻药的神经毒性作用临床表现：一是局麻药中枢神经毒性反应；二是局麻药的脊神经毒性反应。局麻药的中枢神经毒性反应是血液内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颇擂、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸心跳停止。
3.2心脏毒性。对于麻醉医生要清楚地了解临床局麻药的毒性反应，警惕患者毒性反应的先驱症状，密切留意心电图的变化，对于出现有神经和心血管毒性反应的患者应该冷静对待，并采取及时正确的方式处理，确保麻醉的安全。
局麻药剂型的研究在近些年取得较大的进展，目前的缓释剂型可以延长局麻药的作用时间、降低其毒性，而表面麻醉剂型的发展使局麻药在临床上的应用更加广泛。
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传统的教学模式普遍采取椎管内麻醉作为教学重点，这就使临床专业学生在麻醉科实习时很容易产生轻视麻醉技术的思想，缺乏对麻醉学内涵的理解。而现代临床麻醉的工作重点在于对病人围术期生理机能的监测、调节与控制，保证病人安全、无痛的顺利完成手术。无论临床专业学生今后从事何种医学工作，麻醉学的气道控制技术、呼吸循环功能的监测控制技术及容量治疗方法和基础生命支持方法等都是非常重要的。因此，我们在实习带教中转变教学重点，强调学生对麻醉学内涵的理解，重点侧重于呼吸循环调控、监测，气道、心肺复苏技术的实践，以提高医学生的临床思维和技能操作能力。
积极开展多媒体教学、模拟教学
麻醉学是一门实践性很强的学科，但临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足[4]。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。
结合临床路径进行带教
临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质[5]。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。
结合循证医学进行带教
循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近年来在现代医学发展过程中产生并迅速兴起的一种新模式，是临床流行病学与临床医学相结合的产物，要求医生负责、明确、深思熟虑地运用已有的最佳临床证据为每一位病人制订临床诊疗方案[6]。它能促进临床医学的发展，使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。教师指导学生针对循证医学的各个环节，有目的、有计划地开展系统训练。教师与学生一起诊察病人，教师根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，让学生给出诊治意见，并询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）；让学生讲解联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的使用方法（让学生熟悉、掌握网络医学技术）；让学生讲解如何对被查阅的文献做批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、查询课本或咨询其他教师（查寻证据）；询问学生有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）；让学生比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）；让学生综合分析问题的答案，并要求其在以后临床遇见类似问题时能进行分析和应用（应用证据）。我们结合循证医学进行临床麻醉带教，按照以上步骤进行启发式教学，有助于提高学生思考问题和解决问题的能力，帮助学生培养良好的临床思维，从而提高教学效果。
关键词：腹腔镜子宫切除术；硬膜外麻醉
腹腔镜手术的实施对患者要求较为特殊[1]，手术中患者机体会受气腹因素影响发生一系列的应激反应，对手术效果影响极大，需要借助于麻醉方式来降低患者的应激反应[2]，提升手术疗效。本文选取我院近年来收治的84例腹腔镜子宫切除术患者作为研究对象，对不同麻醉方式进行了比较探讨，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年7月～2013年7月收治的84例腹腔镜子宫切除术患者作为研究对象，所有患者术前心肺功能良好，排除高血压患者、重度贫血患者及代谢系统疾病患者等。按照患者就诊顺序编号将其随机分为A组与B组，每组42例，A组患者年龄为21～56岁，平均年龄为（45.2±4.3）岁，平均质量为（55.2±5.0）kg；B组患者年龄为22～55岁，平均年龄为（46.2±4.3）岁，平均质量为（58.2±5.0）kg。
1.2麻醉方法 两组患者均择期行腹腔镜子宫切除术，术前行不同的麻醉方式，其中A组患者行单纯全身麻醉，B组患者行硬膜外复合性全身麻醉。A组患者麻醉前30min左右给予0.1g巴比妥与0.3mg东莨菪碱药物常规注射，患者进入手术室后开通静脉通道，连接体征监测仪器，监测患者心率、血压及呼气等指标，对患者行静脉诱导，给予3g/kg芬太尼+0.05mg/kg咪达唑仑+0.4mg/kg依托咪酯脂肪乳+0.1mg/kg维库溴铵静脉注射，待患者全身肌肉放松后给予气管插管，准备工作结束后行腹腔镜手术。B组患者行硬膜外复合性全身麻醉，术前准备工作环节均参照A组，硬膜外复合麻醉环节主要是于患者L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，后置入麻醉管，先取2%的利多卡因3ml行麻醉试验，后进行足量麻醉给药，待患者全身舒展后给予麻醉诱导及气管插管，建立气腹后实施腹腔镜手术。
1.3观察指标 建立气腹后及气腹停止后监测患者MAP、BG、HR及IL-6指标，观察患者机体应激反应[3]；统计记录患者术后苏醒时间与拔管时间，比较两组麻醉术效果。
1.4统计学处理 采用SPSS16.0数据统计软件进行数据处理，计数资料行χ2检验，计量资料记作（均值±标准差），并行t检验，用P
2结果
2.1两组患者麻醉后各时点机体指标变化比较 在建立气腹10min与气腹停止5min时两组患者机体指标变化存在显著差异，其中A组患者机体指标上升幅度明显高于B组，B组患者应激反应较小，组间比较差异显著（P
2.2两组患者腹腔镜术后苏醒时间与拔管时间等比较 B组患者术后苏醒时间与拔管时间均短于A组，两组患者在术后各时间指标比较方面有显著差异（P
3讨论
临床研究发现，腹腔镜手术建立气腹时，患者机体皮质醇及胰高血糖素指标会出现明显上升，极易发生应激性糖代谢障碍[4，5]，机体血糖浓度会出现明显升高。本文数据统计结果显示，对腹腔镜子宫切除术患者行单纯全麻BG指标会出现明显升高，相比于单纯全麻术，硬膜外复合性全麻能够稳定机体指标，改善机体代谢，可见硬膜外复合性麻醉方法血流动力学稳定性更高，应用价值更为显著。从本文临床数据分析结果来看，两种麻醉方法均能引起患者机体应激反应，具体表现为MAP、CRP、BG、HR及IL-6等指标变化，其中MAP、HR指标的变化主要与麻醉后大脑皮质抑制有关，CRP与IL-6指标升高与肾上腺髓质兴奋及神经传导异常等有关。
本文84例临床观察发现，对腹腔镜子宫切除术患者行单纯全麻与硬膜外复合性全麻两种麻醉具有不同的临床效果，其中硬膜外复合性全麻方式应用过程中，患者气腹建立期间机体指标稳定性更强，发生应激发生的几率明显较低，此外，术后患者苏醒时间与拔管时间也明显短于单纯全麻患者，术后苏醒较快，可以在临床上推广应用。
参考文献：
[1]郭琛.不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果[J].北方药学，2013，25（03）：121.
[2]涂其忠.不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果探究[J].中国医药指南，2013，16（09）：170-171.
[3]周颖，张卉，李振英，等.不同麻醉方法对腹腔镜子宫切除术患者血清皮质醇及儿茶酚胺的影响[J].现代生物医学进展，2009，17（14）：2713-2715，2712.
Outside the waist hemp-hard membrane unites the anaesthesia to passthrough skin puncture 125I to implant the treatment prostate cancer
［Abstract］ Objective Outside the discussion waist hemp-hard membrane unites the anaesthe sia（CSEA） in to pass through skin puncture 125I to implant treatment prostate gland cancer the clinical value and the feasibility.Methods 40 examples patients，age 58～81 year old，average 73.5 years old.The ASAⅡ～Ⅳ level stochastically grades CSEA group （B group），each group of 20 examples.A group of arachnoid under cracks pour into the clothcompared to kain 7.5 mg，the horizontal side plan gradually adds 2% outside the hard membrane lidocaine to reach anaesthesia plane T8，B group of conventions reach T8 with the medicine anaesthesia plane.Results A group anaesthetizes the effect quickly，anaesthesia effectsatisfied，not pulls the pain，BP is steady; B group has 8 examples（40%） the patient to appear the anaesthesia to hinder notentire and pulls the pain，the blood pressure drops 30%.Conclusion In the CSEA technique anaesthetizes the effect satidfiedlly，the amountused is small，affects slightly to theblood stream dynamics，is one of old age patient first choice anaesthesia methods，especially impasses through skin puncture 125I to implant the treatment prostate gland cancer in the surgery to be advantageous fou opretion.
［Key words］ outside the waist hemp-hard membrane unites the anaesthesia；125I；prostate cancer
前列腺癌是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤，在欧美等国，其发病率高居男性肿瘤疾病的第二位［1］。据统计，前列腺癌在我国每10万男性人口的发病率已从20世纪60年代的0.48/10万上升到20世纪90年代的2.4/10万［2］。采用微创植入125I微粒治疗前列腺癌是近年来开展的新方法，同时对麻醉也提出了新要求。腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新型麻醉方法，具有腰麻（SA） 和硬膜外麻醉（EA）双重优点；麻醉起效快、作用完全、循环功能稳定。近年来CSEA技术广泛地应用于下腹部和下肢手术中。本文对我院在老年前列腺癌患者的治疗过程中采用EA和CSEA实施手术麻醉，对患者行双侧切除＋会阴经皮穿刺将125I粒子逐层植入前列腺肿瘤组织内的治疗进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例前列腺癌患者，均采用双侧切除＋会阴经皮穿刺将125I粒子逐层植入前列腺肿瘤组织内治疗。年龄58～81岁，平均73.5岁。ASA评分Ⅱ～Ⅳ级，采用随机方法将患者分为CSEA组（A组），EA组（B组），每组20例。A组有12例患者合并循环及呼吸系统疾病、糖尿病，1例骨转移；B组有8例循环及呼吸系统疾病、糖尿病。两组术前均不用药。
1.2 麻醉方法 两组患者术前准备相同，入室后按照常规监测SpO2、BP、ECG，开放静脉。两组常规行硬膜外穿刺，CSEA组选用贝欧特一次性腰麻硬膜外联合穿刺针，选择L3～4间隙硬膜外联合穿刺成功后，经硬膜外针孔用25G腰穿针穿破脊膜抽出针芯，见脑脊液缓慢溢出，缓慢加入0.75％布比卡因7.5 mg，退出腰穿针，硬膜外向头置管3 cm；EA组选择L3～4间隙穿刺，向头置管3 cm；两组平卧后，CSEA组测麻醉平面，根据需要逐加2％利多卡因，EA组常规于硬膜外注入2％的利多卡因。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉阻滞时间 由椎管内给药到切皮时间。
1.3.2 手术时间 由切皮到手术完成时间。
1.3.3 硬膜外局麻药用量 整个手术中硬膜外的局麻药用量。
1.3.4 麻醉效果 优：为患者无牵拉痛，肌肉松弛，手术顺利完成；良：患者有轻微牵拉痛，需加辅助用药完成手术；差：经皮穿刺痛，有明显的牵拉痛，需神经封闭或用辅助药物。
1.3.5 麻黄碱用量 血压下降低于基础血压30 mmHg或收缩压低于80 mmHg，用麻黄碱静注。
1.4 统计学方法 计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，麻醉阻滞时间、手术时间、硬膜外局麻药用量、麻黄碱用量均用U检验处理，见表1，麻醉效果用卡方检验处理，见表2，P＜0.05为差异有统计学意义。 表1 麻醉阻滞时间、手术时间、局麻用药量、麻黄碱用量的比较注：与EA组比较，P＜0.01表2 麻醉效果的比较 注：与EA组比较，P＜0.01
2 结果
两组患者年龄、性别、身高、体重、麻醉前SpO2、BP、HR、ASA评级差异无统计学意义。CSEA组与EA组相比：CSEA组明显增强了麻醉效果，麻醉阻滞时间短，同时也缩短了手术时间，物的用量亦显著减少，麻醉效果更优于EA组，并
且控制了麻醉成本。两组术后随访均未发生头痛、腰痛等并发症。从统计分析（表1和表2）的比较来看，CSEA组与EA组相比有明显的优点。 3 讨论
前列腺癌的治疗方法通常采用根治性前列腺摘除+淋巴结清扫+双侧切除+内分泌治疗以及外照射放疗。这些方法的疗效虽然被国内外医学界认同，但是他给患者带来的痛苦和创伤是巨大的，因为手术的时间长，所以对麻醉时效的要求更高。经会阴皮肤穿刺将125I粒子逐层植入前列腺肿瘤组织内，手术较简单，手术的时间短，麻醉所需的费用明显降低。近年来Criz［3］、Blasko［4］、Beyre［5］3组125I 近距离植入放射治疗前列腺癌的结果显示，5年无瘤生存率结果满意。虽然手术的方法简单了，但是对麻醉的要求更高了。由于交感神经来自T10～L1脊神经，的副交感神经来自迷走神经，麻醉平面要达到T8才能阻滞完全，无牵拉痛。使用单纯一次性腰麻对老年病人而言，不能很好地维持循环功能的稳定；单独使用硬膜外麻醉（EA），局麻药用量大，血压下降明显，麻醉常发生阻滞不全。腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）集中了两者的优点，弥补了各自的缺点，具有起效快、作用完全，在作用时间和阻滞范围均较脊麻或硬膜外单独应用者优［6］；另外，循环功能稳定是保障麻醉患者安全和提高术后康复质量的关键之一，对老年特别是合并重要脏器疾病的患者尤为重要［7］。本文考虑到由于老年人对脊麻敏感性增高，麻醉作用起效快、阻滞平面扩散广、麻醉作用时间延长，药物剂量酌减，布比卡因7.5 mg，再根据每个病人的实际情况，加入少量2％的利多卡因，均可获得良好的麻醉效果。此法用于老年人T8以下手术是安全可靠的，与EA比较有明显的优点。
［参考文献］
1 郭应禄.前列腺增生及前列腺癌.北京：人民卫生出版社，1999，113，160-161，243-244.
2 沈金贵，陆慧萍.125I放射微粒微创植入治疗前列腺癌.中华现代外科学杂志，2005，2（21）：1925-1927.
3 Critz FA，Williams WH，Levinson AK，et al.Simultaneous irradiation for prostate cancer: intermediate results with moden techniques.J Urol，2000，164:738-741.
4 Blasko JC，Grimm PD，Ragde H，et al.Prostate specific antigen based disease control following ultrasound-guided 125I implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma.J Utol，1995，154:1096-1097.
5 Beyer DC，Priestley JB.Biochemical disease-free survival following 125I prostate implantation.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37:559-563.
作为上海乃至全国当前开展针灸疗法，特别是针刺麻醉最广泛的基地――上海曙光医院针灸研究和临床治疗中心，其主要带头人沈卫东教授自研究生阶段起就开始了对针灸机制原理的探索和研究。通过多年的临床探索和科学研究，沈卫东教授带领团队不断地摸索、归纳，结合现代神经学研究的成果，总结出针灸规范化、系统化的基础理论和使用方法，使得这一祖国传统医学技术和诊疗手段更有效地为众多病家造福。
针刺麻醉――神奇的镇痛之术
“很多人接触针灸是从疼痛开始的。”沈卫东教授介绍说，针灸治疗各种疼痛有特殊的效果，譬如头痛、牙痛、腰痛等，常常一两次针灸就能明显缓解症状，针到痛除。
由最初的局部针灸镇痛发展而来的针刺麻醉是我国医学发展史上一项具有原创性的重大医学成就，其有效性已经被大量实践所证实。其不仅为外科手术提供了一种安全、有效、可靠的非药物麻醉方法，也推动了针灸学、神经生理、生物化学、组织化学、神经递质等学科发展，被世界卫生组织确认为我国医学科学研究五项重大成果之一。
上海曙光医院自上世纪70年代开始开展针刺麻醉研究，历经几代人员的努力，已具有雄厚的基础条件与科研实力。2006年，沈卫东和同事共同完成了曙光医院近年来第一例针麻心脏手术的针刺麻醉任务。从此，由沈卫东领衔的针刺麻醉团队便投入大量精力，克服种种困难，在心胸外科、腹部腔镜、脑外科、骨伤科、普外科、五官科等手术中采用针刺麻醉或针药复合麻醉，并运用中医经络理论进行选穴施针，取得了很好的临床实践效果。
“针刺麻醉的优势，归纳为9个字――苏醒快、费用低、保护好。”沈卫东介绍说，它可以被运用在各种手术中，从部位来看，如头颅、口腔、甲状腺、心脏、肺、乳腺、胆囊、输尿管、皮肤等。根据观察，越接近头部的手术用针刺麻醉的镇痛效果越好。由于每个人对针刺的感觉程度不同，耐痛性也不同，所以在选择针刺麻醉术之前必须对患者进行试针和痛阈测定仪的测试，并结合手术类型，选择个体化的针刺方案。
鉴于沈卫东教授及团队的工作成就，中央电视台科学教育频道、中国中医药报、解放日报、新民晚报、新民周刊、德国电视台、星空卫视等媒体均作过专题报道。以针刺麻醉团队为主的针麻镇痛专科被列入上海市卫生局中医特色领先专科，同时还承担了973计划中医理论专项课题项目。2010年，由沈卫东教授引领的曙光医院针刺麻醉研究荣获上海市中西医结合科学技术一等奖。目前，针麻团队进一步开展了针药复合麻醉下肺切除术、心脏手术、颅脑手术、甲状腺手术、乳腺手术、鼻内窥镜术、腹腔镜手术等，这其中，有年仅11岁的行针药复合麻醉下心室缺损修补术的患者，也有来自万里之外的国外患者。
实践证明，针刺麻醉疗法可减少麻醉镇痛用药、促进术后康复、减少医疗费用，具有明显的卫生经济学优势。沈卫东教授以这小小的银针，为无数的患者提供了安全有效的镇痛之术。
稳中求变，脑骨兼治重创新
“除了针刺麻醉，针灸治疗还广泛应用在某些脑病、骨伤病的治疗，并有着非常好的临床效果！”沈卫东兴奋地介绍。
就现今的医学条件而言，脑血管病、脑实质病变、缺氧性脑病、脑性瘫痪等各种原因引起的大脑病变，缺少行之有效的治疗手段。沈卫东教授自研究生开始就从事脑病针灸研究，以智能衰退为相关研究课题，此后又以中风的分期治疗为研究方向，在博士后工作站进行研究工作，通过系统规范的临床研究，针对缺血性中风的康复，提出针灸早期介入治疗――针灸时间窗的观点，并将这一研究成果运用到临床实践中，带领全科医师在脑病方面开展建设性工作，开设了中风专病、小儿脑瘫专病、智能衰退专病、周围神经病变专病、颤症专病等针灸特色脑病门诊。
对于针灸治疗骨伤疾病，沈卫东十分重视临床疗效的提高。
“中医治病，贵在既非因循守旧，又得归本溯源，即变中有稳，稳中求变。”沈卫东灵活运用了其师――中医骨伤名家石印玉“十三科一理贯之”的思想，在临床上以“温阳通督”为治疗原则，运用督脉及其穴位配合温阳中药来治疗颈椎、腰椎等病症取得了很好的临床效果。其自创的“项八针”“腰八针”治疗颈椎病、腰突症，以简捷的取穴和适宜的手法，使大量的患者摆脱了疾病的痛苦。
治未病――银针调衡促健康
现代医学已经认识到，人体的疾病首先起于内在生理功能失衡，并常常以亚健康为主要表现，如慢性疲劳、失眠、耳鸣耳聋、肥胖等。沈卫东教授在临床工作中，以“瘀”立论，以“通”为治，兼及其他，注重调衡来改善亚健康的状态，取得明显的临床效果。如耳鸣耳聋一般认为是肾虚之证，但临床上往往单用补肾之药效果不甚理想，沈卫东教授则以针灸活血通络为主，辅以补肾中药，效果明显。沈卫东教授认为，人体诸多疾病，均由失衡引起，而经络气血失衡致“瘀”致“郁”为诸病之根，凡气、痰、血等失去原先的功能状态或运行受阻则会变生他病。因此，采用针灸的方法，使原本运行欠畅的气血在针灸的作用下恢复活力，达到原有的功能状态，恢复身体的平衡状态，纠正亚健康状态。
小小银针，奥妙无穷。沈卫东教授不满足于现有的成绩，为使针灸更好地发扬光大，目前正在努力建立针灸的临床科研客观评价体系以及针灸治疗疾病的系统规范，将针灸与现代康复技术完美结合，以探索传统医学发展的新型模式。
期待针灸有更光辉的明天！
（沈卫东教授每周二、三上午在曙光医院西院，每周五下午在曙光医院东院有专家门诊；每周一上午在曙光医院西院，每周一、三下午在曙光医院东院有特需门诊）
白内障是我国主要致盲眼病之一，手术治疗是目前白内障复明的唯一有效方法。随着现代眼科显微手术技术的发展和人工晶体植入技术的进步，现代白内障囊外摘除联合人工晶体植入术已成为白内障恢复视力广泛采用的手术之一，除严重的晶状体脱位和半脱位，以及影响晶状体后囊稳定性的原因外，几乎所有的白内障都适合此种手术方法［1］。且治疗费用低，不需要昂贵手术设备，操作方法容易掌握，适合在基层医院推广。但既往手术需行表面麻醉联合球后麻醉或球周麻醉，使手术风险增加，患者接受度下降，严重并发症还可致视力丧失及眼球损坏，表面麻醉可解决此类问题，使白内障手术更趋人性化。 2005年1月~2007年10月我院760例白内障患者进行表面麻醉下囊外摘除联合人工晶体植入术，观察术中耐受程度，手术风险及术后效果。 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月~2007年10月在我院采用表麻下行白内障囊外摘除联合人工晶体植入术治疗白内障患者760例，男423例，女337例；年龄13~92岁，平均53岁。核硬度Ⅰ~Ⅲ级586眼，Ⅳ级174眼。术前视力：光感~0.3。
1.2 麻醉方法 术前1 h复方托品酰胺眼液充分散瞳后，以0.5%爱尔凯因滴眼液行表面麻醉，每5 min点眼1次，共3次，视患者全身情况术前可使用镇静剂。
1.3 手术方法 术前眼球不加压，不做上直肌缝线，开睑器开睑，做以上穹隆为基底结膜瓣，巩膜表面烧灼止血，于上方角膜缘后2 mm切开巩膜1/2厚度，切口长6~7 mm，板层分离至透明角膜内2 mm，用3.2 mm刀穿刺进入前房，注入黏弹剂，连续环形撕囊，充分水分离，将晶状体核旋入前房，用3.2 mm刀向两侧扩大切口，使内口略大于外口，于前房及晶状体核的后部注入黏弹剂，圈匙娩出晶状体核，注吸皮质并抛光后囊膜。囊袋内注入适量黏弹剂，将人工晶体植入于囊袋内，调整人工晶体于理想位置。置换黏弹剂，前房内注入适量灌注液以维持适当的前房深度及适中的眼压，检查切口达水密状态，结膜下注射妥布霉素2万u及地塞米松2 mg。
2 结果
2.1 麻醉效果 麻醉效果分为良好、较好、欠佳。效果良好者共749眼，手术过程中患者无痛觉并能很好地配合手术，眼球固视好。较好者8眼，能与术者较好配合，有轻微胀痛感，眼球固视好，追加表面麻醉可耐受手术。欠佳者3眼，不能与术者配合，有明显痛感，眼球固视较差，需追加其他麻醉。
2.2 并发症 术中发生16例后囊膜破裂，大部分发生于抽吸残留皮质时，个别发生于娩核及植入人工晶体时，破洞均小于后囊膜的1/2，Ⅰ期植入后房型人工晶体，人工晶体位置好，术后未发现晶体明显移位。术中3眼小范围的角膜后弹力层剥脱，未进行处理，术中仔细操作，术后角膜保持透明。术后有9眼角膜水肿较明显，经对症治疗均在1周内恢复，术后无角膜失代偿，亦无人工晶体瞳孔挟持、视网膜脱离等严重并发症。
2.3 术后视力恢复情况 760例手术1周、1个月以及3个月后，视力均有大幅度提高。其中1周后裸眼视力达0.5占93%，0.8以上占7%。1个月后视力达0.8占49%，1.0以上占51%。3个月后视力达0.8占15%，达1.0以上占70%。
3 讨论
3.1 表面麻醉的可行性 表面麻醉剂0.5%爱尔凯因滴眼液单次一滴的起效时间平均为15 s，无痛持续时间平均为20 min。操作熟练者可在10 min左右完成白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，因而可以安全使用眼科表麻剂。表面麻醉的机制是通过结膜表面给药，使药物易于扩散，迅速直接作用于三叉神经眼支所发出的分支［2］，使结膜、巩膜、虹膜无痛，保证了眼内手术的顺利进行。
3.2 表面麻醉的安全性 白内障手术通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉联合球周麻醉或联合球后麻醉达到术中镇痛的效果。球后麻醉可能刺破眼球，尤其是高度近视眼轴较长，常伴有巩膜后葡萄肿，更容易发生眼球穿孔［3］。球周麻醉需要压迫眼球，易引起心-眼反射，同时压迫眼球可引起高度近视眼晶状体悬韧带离断，表面麻醉可以最大限度地减少球周、球后麻醉引起的并发症。尤其对全身患有心血管疾病的患者，增加了手术的安全性。并且表麻手术无须牵引上直肌、压迫软化眼球等步骤，不但缩短了手术时间，而且表面麻醉下手术可以让患者的眼球转动至最佳位，从而获得最佳的手术视野。
3.3 表面麻醉的适应证 表面麻醉不适用于焦虑型患者，对聋哑、儿童、精神异常、语言交流障碍、眼球震颤、精神高度紧张的患者均不易采用表面麻醉，年龄过大，不能充分散瞳，且伴有眼部炎症者应慎用，必要时追加其他麻醉。同时应向患者交代术中不挤眼、不用力咳嗽、不憋气憋尿等注意事项消除患者的紧张心理，使手术顺利完成。
总之，表面麻醉下行白内障囊外摘除联合人工晶体植入术是可行的，并且安全有效，具有较球后、球周麻醉更安全、快捷的优点。
参考文献
1 褚仁远.眼病学.北京：人民卫生出版社，2004，75-76.
【关键词】 麻醉 手术 安全
近年来，伴随外科手术发展迅速，医院手术科室业务量大大增加，我院作为部队医院，近三年手术业务量较过去提高了四五倍之多。手术量的增加，手术难度的加大，无疑给麻醉安全工作提出了更高的要求。
1 影响麻醉安全的因素
1.1 病人因素 ①与年龄有关。例如小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全，对麻醉的耐受性弱于成人，麻醉死亡率常高于成人。②与疾病有关。有些病人本身就有心衰、休克、严重心律失常、内稳态失衡、动脉瘤、脑疝等疾病，这些疾病本身就是造成死亡的原因，自然会增加麻醉风险，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，死亡率相应会高。③与身体状况有关。病人的身体状况在麻醉死亡中占重要地位，对评估麻醉风险意义重大。因此，麻醉医生要根据病人身体状况进行麻醉手术。
1.2 麻醉因素 ①术前准备不足。未全面了解患者病史，在未充分准备的情况下进行手术，或术中风险末考虑相应对策。②方法选择不当。如对休克病人采用硬膜外麻醉，饱胃病人未下胃管就采用静吸复合麻醉等。③操作出现失误。如硬膜外穿刺针或导管误入珠网膜下腔，气管插管误入食道等。④责任心不强。如出现阻滞平面过高、呼吸抑制、气管插管脱管等情况时，麻醉师不在岗，延误抢救时机，术前没有认真检查麻醉机及其管路，致使术中出现麻醉机械故障；错用药物、药物逾量、氧源错误、误输异型血等。⑤自身素质差。一些麻醉人员基础理论低，技能水平低，安全意识差，存在侥幸心理等。
1.3 手术因素 ①时机选择不当。如严重高血压、糖尿病、贫血、心律失常、电解质紊乱等症未予控制和改善；上呼吸道感染、哮喘、低氧血症等症未予治疗，张力性气胸未处理及心梗未超过半年即行择期手术等。②操作有误。过于用力牵拉胃肠或胆囊、长时间压迫重要脏器、翻动或探查心脏、阻断与开放循环，出血不能及时控制、误伤大血管或心内传导系统等。③环境恶劣。过冷过热，声音嘈杂、疲劳手术、精力心散等。④缺少监测。手术室内缺少血压计、心电图机、脉博氧饱度监测仪等。
2 避免麻醉风险发生的措施
2.1要有强烈的安全意识
安全就是生命！麻醉科医护人员要时时刻刻把“安全”两字铭记于心，因为这关系到患者的生命安全和千家万户的幸福。
因此，麻醉医生要牢固树立安全麻醉的意识，手术中要严格规范操作程序，提高麻醉质量，保证手术安全。
2.2要有高度的责任心
责任重于泰山！麻醉医生要热爱本职工作，具有敬业精神。术前应全面了解患者病情，制定完善的麻醉预案，采用合理的麻醉方法，慎重选择麻醉药物，最大程度减轻麻醉对患者的不利影响，要对药品和设备进行认真检查，严防用错药等问题出现；术中必须保证在岗在位，认真观察病情变化，正确有效处理出现的状况，遇到疑难状况要保持冷静，在紧急处理的同时向上级相关部门报告，以免延误病情；术后要留心观察随访，防止因麻醉而出现的并发症或意外情况发生。
2.3要有精湛的技术
麻醉医生自身素质高低是决定手术成败的关键。医术要想很好地为病人服好务，必须技术精湛。因此，麻醉医生除了平时多学习、多思考，掌握扎实的理论基础外，还需要具备丰富的临床经验和熟练的操作能力，通过长期的临床实践，用精湛的技术为病人服好务。
2.4要有专业的设备
麻醉过程中，除医生凭感官来判断病人的变化外，还需要借助专业的设备来综合判断，才能更好地保障工作质量和病人安全。因此，医院必须配备必需的机械和仪器设备。美国麻醉医师协会(ASA)规定的最低标准为，全麻须有心电图、血压计、氧饱和度、吸入氧浓度、呼气末CO2和呼吸频率监测仪，局麻和区域阻滞麻醉应备有心电图、血压计、氧饱和度和呼吸频率监测仪。
2.5要有良好的环境
麻醉过程中，手术环境也会直接影响到病人的安全。手术室应注意保持室内温度(22～26℃)、湿度(45%～65%)适宜、空气新鲜(气压25pa)、灯光透明(300～2000勤克司)而不刺眼、避免日光直接照射和机械噪音(
2.6要有合作精神
许多手术特别是大手术并非一人能够完成，需要手术医生、麻醉医生、手术护士等共同合作才能顺利完成。因此，工作中参与手术的各个成员必须有合作精神，彼此之间应互相尊重、密切配合、形成合力，遇有异常情况应从病人安全出发，各自从本专业角度分析病情，商讨对策，尽快排除险情，确保病人安全。
参 考 文 献
[1]盛卓人.实用临床麻醉学(第3版)[M].沈阳: 辽宁科学技术出版社，1996:428.
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